特殊患者的限制性输血策略
[指南]限制性输液
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限制性输液液体治疗是围手术期重要的治疗手段,也是争论最多的问题之一｡不合理的液体必然导致液体正平衡､全身水肿和体质量增加,导致术后并发症发生率的升高｡目前,关于围手术期补液有两种观点:一种认为术前禁食禁水致患者出现血容量不足,术中麻药应用使血液重新分布及手术创伤均导致有效血容量减少,因此主张术中充分甚至大量补液,此为传统输液观点,已被普遍接受并应用于临床中;（即开放性液体治疗策略）另一种观点认为围手术期应限制性输液,原因之一是手术造成体内大量激素分泌,导致水钠潴留,另外限制液体的输入可减少出血量,已有临床试验证实其优越性,并逐渐受到国内外学者的重视。
在创伤性休克领域限制性输液已形成较为系统的理论,临床上广泛得到应用并取得了良好疗效,但在择期手术中的研究与应用相对较少。
（限制性输液及在此基础上提出的目标导向液体治疗的理念）历史回顾：60余年来,围术期液体治疗经历多次重大改变｡20世纪50年代提出的限制性补液的观点,认为术中应激产生的代谢反应,可通过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用,引起水钠潴留以维持体液平衡,保持内环境稳定｡因此,强调围手术期应适当限制液体补充量,避免机体液体负荷过重｡1961年,Shires等以“第三间隙”学说为基础提出了“开放性液体治疗策略”｡围手术期的输液量应包括:(1)由于术前禁食､肠道准备､术中失血和失液等引起的绝对血容量不足的需要量;(2)神经阻滞或使用麻醉药物,引起外周血管扩张及由于血管内膜屏障功能受损,血管内液体向第三间隙转移导致的相对容量不足的需要量;(3)围手术期的生理需要量｡输液量应保证充足,以助于保持有效的循环血容量,这就是所谓的开放性液体治疗的理论基础｡但不论是Moore的限制性补液､还是Shires的开放性液体治疗策略,均输注晶体太多,且以固定的目标做为治疗目的,很少考虑个体化的需要｡Lowell等在90年代初发现入住外科ICU48 h后,40%的患者血管外液体过量(定义为体质量增加超过术前10%)｡液体负荷过量患者死亡率高(31.6%比10.3%),且死亡率随着体重的增加还会进一步增加｡由于外科患者液体负荷增加伴随着围手术期并发症发生率与死亡率的增加,近年来又重提围手术期限制性液体治疗｡直到2002年Lobo等再次提出了“限制性输液”,此理论才重新被重视｡尽管限制性输液在改善肺功能和氧合方面优于常规输液,但限制性输液有可能发生亚临床的低循环血量和器官功能不全,特别是肾功能衰竭,导致住院时间延长和围手术期死亡率增高｡所以,限制性液体治疗仅能减少围手术期液体量,有可能在改善患者肺功能的同时,不得不损伤其他脏器功能（如心、脑、肾）｡基于围手术期液体治疗数十年的发展,2001年,Rivers等提出了GDT（目标导向液体治疗）的理念｡限制性补液的优势根据国内外学者对择期手术应用限制性输液的研究,围手术期限制性输液较传统输液有以下优势:(1)维持较佳的微循环灌注,利于组织的生长愈合、器官功能的稳定。
特殊输血管理制度
特殊输血管理制度1目的规范特殊情况下的输血应对措施，规范开展临床输血工作，防范输血风险。
2.范围本文件的执行部门/科室为临床科室、输血科、医务部等；执行人员主要包括临床医师、护士、输血科工作人员及医务部相关管理人员。
适用于特殊输血工作。
3.术语、缩略语和定义常规输血：指符合我院规定的输血流程的临床输血过程,即患者在输血前签署《输血治疗知情同意书》，完成感染筛查和输血相容性检查，当抗体筛查阴性时，接受ABO及RhD血型相同、交叉配血试验结果相合的异体输血；患者抗体筛查阳性时，接受ABo 及RhD血型相同、无阳性抗体对应抗原、交叉配血试验结果相合的异体输血。
特殊输血：指因特殊情况，未完全满足常规输血流程要求的临床输血过程。
其中输血前无法签署《输血治疗知情同意书》等归为管理类特殊输血管理；无法完成输血相容性检查、无法输注AB0∕RhD同型血等特殊情况的输血归为技术类特殊输血管理。
ABO疑难血型：指ABo血型鉴定时出现不符合ABo血型系统抗原-抗体规则的试验结果，无法明确判定ABO血型的情况。
相容性输血(Compatib1eb1oodtransfusion)：指患者体内无针对输入血液血型抗原的抗体，输入患者体内的血液亦无针对患者血型抗原的抗体。
4.目标特殊情况下患者输血应对措施得当，流程规范。
5.职责、权限和相互关系5.1临床科室负责根据患者临床状况评估是否实施特殊输血；按要求报批特殊输血。
5.2输血科负责特殊情况时为临床提供特殊输血建议，对临床医师提交的技术类特殊输血申请进行技术审批和备案记录。
5.3医务部负责管理类特殊输血审批、备案。
6.工作程序6.1在条件许可时，所有患者输血均应实施常规输血。
在特殊情况且延误输血将危及患者的生命安全时，遵循生命权第一原则，可实施特殊输血，但必须经相关部门审批、备案，特殊输血审批流程。
6.1.1出现以下特殊情况时实施管理类特殊输血，由医务部负责审批、备案医务部重点审核其合规性，临床医师在输血治疗知情同意书上说明，入病历保存。
特殊输血应急预案
一、背景特殊输血是指在常规输血治疗中，由于患者病情复杂、血型特殊或输血材料有限等原因，需要采取特殊措施进行输血治疗。
为确保特殊输血过程中的安全，预防和处理可能出现的风险，特制定本应急预案。
二、适用范围本预案适用于医院内所有特殊输血治疗，包括但不限于以下情况：1. 患者血型特殊，如稀有血型、ABO血型不兼容等；2. 患者有输血史，存在输血反应史或过敏史；3. 输血材料有限，如血小板、血浆等；4. 患者病情危重，需紧急输血。
三、组织机构及职责1. 成立特殊输血应急处理小组，负责制定、实施和监督本预案的执行；2. 小组成员包括：输血科主任、主治医师、护士长、检验科主任、药剂科主任等；3. 小组职责：制定特殊输血方案、指导临床医生进行输血治疗、处理输血反应、上报相关领导及部门。
四、应急预案1. 病情评估（1）临床医生评估患者病情，确定是否需要特殊输血治疗；（2）输血科医生对患者的血型、输血史、过敏史等进行详细调查。
2. 输血方案制定（1）根据患者病情、血型、输血史等制定个性化的输血方案；（2）输血科医生与临床医生共同商讨，确定输血材料、输血速度、输血途径等。
3. 输血准备（1）输血科医生根据输血方案，提前准备好输血材料，包括血型、血液制品、输血器具等；（2）检验科对输血材料进行严格检测，确保输血安全。
4. 输血过程（1）临床医生在输血科医生的指导下进行输血治疗；（2）护士密切观察患者病情，记录输血过程中出现的症状和体征；（3）如出现输血反应，立即停止输血，并按照本预案进行紧急处理。
5. 输血反应处理（1）过敏反应：给予抗过敏药物，如肾上腺素、氢化可的松等；（2）发热反应：给予退热药物，如对乙酰氨基酚等；（3）溶血反应：给予抗溶血药物，如碳酸氢钠等；（4）细菌污染：立即停止输血，更换输血材料，给予抗生素治疗。
6. 信息上报（1）临床医生将输血反应情况及时上报输血科和护理部；（2）输血科将输血反应情况上报医院相关领导及部门。
特殊情况紧急抢救输血预案
特殊情况紧急抢救输血预案1. 背景介绍特殊情况下，如严重创伤、大手术、出血等紧急情况，输血是一种常用的治疗手段。
为了保证输血过程的安全与高效，制定紧急抢救输血预案至关重要。
2. 输血预案的目的紧急抢救输血预案的目的是规定在急需输血时的操作流程和应急措施，以确保患者在最短的时间内获得合适的输血治疗，降低因输血延误而导致的风险。
3. 预案制定原则- 确保安全性：抢救输血预案的制定应以患者安全为首要考虑，包括输血前的准备工作、输血程序的规范执行、输血期间的监测与评估等。
- 提高效率：预案应包含一系列的操作流程，旨在减少时间延误，提高抢救输血的效率。
- 科学性与全面性：预案应基于最新的医学知识和临床经验，覆盖各种常见和急性血液疾病的治疗需求，并考虑不同患者群体的特殊情况。
4. 预案内容4.1 紧急通知与召集机制当发生特殊情况紧急抢救输血的需求时，首先需要及时通知相关医务人员，并启动输血预案。
通知方式可以包括电话、手机短信、网络平台等，确保信息的及时传递和接收。
4.2 输血现场准备为了提高紧急输血的效率，现场准备工作至关重要。
包括准备输血所需的血制品、输血设备与器材的摆放，并确保其在最佳运行状态。
同时，现场还应配备专业的输血护理人员，并准备好输血监测所需的仪器和设备。
4.3 患者评估与预处理在输血前，应对患者进行全面的评估，包括血型与配型、血常规、凝血功能等指标的检测，并评估患者的输血风险。
根据评估结果，进行合理预处理，以降低输血相关并发症的发生。
4.4 输血程序执行根据患者的具体情况和医生的医嘱，在首次输血前进行交叉配血，确保输血的安全性。
在输血过程中，严格按照操作规程执行，包括输血速度、输血量的控制、输血时的监测等。
4.5 输血风险的控制与应对在输血过程中，存在一定的风险，如输血反应、感染等。
为了降低这些风险，应严密监测患者的生命体征，并及时应对输血反应发生时的处理方法。
同时，输血后的护理工作与观察也十分重要。
特殊情况紧急抢救输血推荐方案草案说明
只有制定“特殊情况紧急抢救输血方案”, 才能规范处理五个怎么办,协调三个环节
4. 临床输血一线医技人员面临的五个棘手问题，
能从政策、法规中找到答案吗？
就以ABO血型为例来分析：
⑴ 目前的政策、法规性文件
《临床输血技术规范》的回答是：
①《规范》第十五条：
《推荐方案》是讨论“特殊情况”紧急抢救输血， 不是讨论一般紧急抢救输血。
“特殊情况”是同时具备两个要件时： 1.输血科定不出血型，或没有同型血； 2.病人需要立即输血抢救生命； 《推荐方案》是讨论这种情况怎么办?
二. 为什么要制定《推荐方案》？
㈠ 为了临床输血安全有效，预防医疗纠纷 ⒈《临床输血技术规范》明确规定输血前
要作多项辅助试验，才能正确判定 ABO血型，输血科完成这些辅助试验，快则几小 时，长则几天。
病人命悬一线，定不出血型就不敢 输血，急诊抢救， 病人万一在等待鉴定ABO血 型期间死亡，发生医疗纠纷，怎么办？
这就需要医生和输血科有一个共同遵循 的：
《特殊情况紧急抢救输血方案》
② 病人垂危，抢救争分夺秒， ABO血型虽然清楚， 正巧血库没有病人需要的ABO同型血， 等待血站采集送来同型血期间发生
我就按部就班，
先鉴定清楚ABO血型，再输血，
鉴定出--
最快也必需要花两小时以上才能
--ABO血型，
病人在急诊室等了两小时，
没有输一滴血而死亡。
告到法院，怎么办？
② 医院血库刚巧没有ABO同型血，
送ABO
即便立即电话联系血站火速
同型血，
通堵塞；
在大城市：意外情况，或交
血站送来ABO同型血要两小时，
办？
危重症患者限制性输血策略的临床效果
危重症患者限制性输血策略的临床效果发布时间：2022-09-28T10:08:02.488Z 来源：《医师在线》2022年13期作者：叶静[导读] 目的：采用对比研究，分析开放性输血和限制性输血叶静江阴市人民医院江苏江阴 214400【摘要】目的：采用对比研究，分析开放性输血和限制性输血，以此来分析危重症患者治疗过程中限制性输血的临床应用效果。
方法：选取2020年1月至2022年1月作为本次研究的主要研究阶段，在该阶段内筛选本院收治的危重症患者共计50例，根据输血方式的不同将其分为对照组和实验组。
其中对照组25例患者应用开放性输血，实验组25例患者采用限制性输血。
对比两组患者经过治疗后的恢复时间、输血情况、不良事件发生情况。
结果：经过输血治疗之后，两组患者的恢复时间、输血情况对比无统计学意义，P＞0.05；实验组患者的输血量和输血费用均低于对照组，差异具有统计学意义，P＜0.05；两组患者的不良事件发生率对比无统计学意义，P＞0.05。
结论：针对危重症患者采用开放性输血花费较大，对于资金不足的患者采用限制性输血更优，不仅不会影响恢复效果和不良事件发生情况，而且可以降低资金的消耗，值得临床推广。
关键词：限制性输血；开放性输血；危重症引言危重症患者主要是指疾病已经发展到危险阶段，并且患者的生命体征不稳定，器官系统开始衰竭，需要及时进行抢救，避免休克甚至死亡。
目前针对危重症患者的抢救主要采取机械通气、快速止血、及时输血等方案，其中针对出血较为严重的患者，及时的输血，能够补充血容量，增强血液携带氧气的能力，从而保障患者的生命得以延续[1]。
鉴于此，本研究采用对比研究，分析开放性输血和限制性输血，以此来分析危重症患者治疗过程中限制性输血的临床应用效果。
现在详细报告如下。
1.资料和方法1.1一般资料选取2020年1月至2022年1月作为本次研究的主要研究阶段，在该阶段内筛选本院收治的危重症患者共计50例，根据输血方式的不同将其分为对照组和实验组。
特殊情况紧急抢救输血推荐方案
特殊情况紧急抢救输血推荐方案特殊情况的紧急抢救输血方案需要根据不同情况进行制定。
以下是几种常见的特殊情况的输血推荐方案：1. 出血性休克出血性休克是指因为失血导致循环衰竭和代谢障碍的一种紧急症状。
此时需要紧急输血，推荐方案如下：（1）红细胞悬液红细胞悬液是血液成分之一，含有丰富的血红蛋白，可有效提高红细胞数量和携氧能力。
对于急性失血性休克患者，应该优先选择输红细胞悬液。
（2）新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆含有大量凝血因子，可以有效控制失血引起的出血倾向。
如果患者出现明显凝血障碍或者大出血的情况，可以选择输注新鲜冰冻血浆。
2. 产科出血产科出血是指分娩后大出血的情况，这种情况下需要及时采取措施进行紧急输血。
推荐方案如下：（1）红细胞悬液产后出血的患者往往会出现贫血现象，此时应该优先选择输红细胞悬液，以快速补充红细胞数量和提高携氧能力。
（2）新鲜冰冻血浆如果患者出现凝血酶原时间延长或者凝血酶原活动度下降的情况，可以考虑补充新鲜冰冻血浆以恢复凝血功能。
3. 骨髓抑制在化疗和放疗等治疗中，由于恶性肿瘤的侵袭，可能会导致患者的骨髓功能抑制，此时需要输血以维持生命。
推荐方案如下：（1）血小板血小板是血液中的血小板细胞，负责血栓形成和止血作用。
如果患者出现血小板减少的情况，应该优先选择输血小板来控制出血。
（2）白蛋白白蛋白可以帮助患者维持血容量和血浆蛋白浓度，防止水肿和低蛋白血症等不良反应。
如果患者因为骨髓抑制导致贫血严重，可以选择输白蛋白。
4. 自体输血自体输血是指在需要手术的患者中，在术前采集自体血液，术中术后进行自体输血。
这种方式可以有效减少输血引起的免疫反应和传染病感染风险。
推荐方案如下：（1）自体红细胞悬液自体红细胞悬液是指在术前采集患者自身的血液，经特殊处理制成的悬液，可以用于术中术后的自体输血。
不过需要注意的是，自体输血的数量和频率一般应该控制在一定范围内，以免引起其他不良反应。
（2）自体血小板术前采集的自体血液也可以制成自体血小板，用于术中术后的自体输血。
围术期输血指征
围术期输血指征1、输红细胞(1)红细胞制品:浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、少白红细胞、辐照红细胞等,每单位红细胞制品中红细胞含量相当于200ml全血中红细胞含量(2)输入指征:建议采用限制性输血的策略,血红蛋白＞100g/L 的患者围术期不需要输红细胞,血红蛋白在70~100g/L之间,根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高以及有无活动性出血等因素决定就是否输红细胞;以下情况需要输红细胞:A、血红蛋白＜70g/L;B、术前有症状的难治性贫血患者:心功能Ⅲ~Ⅳ级,心脏病患者(充血性心力衰竭、心绞痛)及对铁剂、叶酸与维生素B12治疗无效者;C、血红蛋白低于80g/L并伴有症状(胸痛,体位性低血压、对液体复苏反应迟钝的心动过速或充血性心脏衰竭)的患者,应该考虑输注红细胞D、术前心肺功能不全、严重低血压或代谢率增高的患者应保持相对较高的血红蛋白水平(80~100g/L)以保证足够的氧输送;E、对于围术期严重出血的患儿,建议血红蛋白维持高于80 g/L的水平(3)临床工作可按下述公式大约测算浓缩红细胞补充量。
成人:浓缩红细胞补充量 =(Hct预计×55×体重—Hct实际测定值×55×体重)／0、60。
小儿:红细胞补充量=(Hb预计—Hb实际测定值)×体重×5 (Hb单位为mg/dl)2、浓缩血小板(1)血小板制品:手工分离血小板、机器单采血小板(2)输注指征:用于血小板数量减少或功能异常伴异常渗血的患者。
A、血小板计数＞100×109/L,不需要输血小板;B、术前血小板计数＜50×109/L,应考虑输注血小板(产妇血小板可能低于50×109/L而不一定输注血小板);C、血小板计数在(50~100)×109/L之间,应根据就是否有自发性出血或伤口渗血决定就是否输血小板;D、如术中出现不可控性渗血,经实验室检查确定有血小板功能低下,输血小板不受上述指征的限制;E、血小板功能低下(如继发于术前阿斯匹林治疗)对出血的影响比血小板计数更重要。
临床紧急输血策略
临床紧急输血策略临床紧急输血策略是指在血液系统紧急失血的情况下，为患者提供及时有效的输血策略，以迅速恢复血容量、血液循环和氧合功能，保障患者的生命安全。
以下将综合考虑输血指征、输血目标和输血产品的选择，详细介绍临床紧急输血策略。
一、输血指征：1.急性大量失血导致的休克：对于出现休克的患者，应立即评估其失血量和休克程度，如果估计失血量超过体重的20%，则需要迅速输血来维持血容量。
2.血液凝血功能严重障碍：对于凝血功能障碍或急性凝血功能异常的患者，如广泛出血、DIC等，及时输注新鲜全血或血小板悬浮液进行校正。
3.高程性缺氧：高海拔缺氧或严重肺部疾病导致的缺氧患者，在评估氧合功能时应注意，如动脉血氧饱和度低于90%，可考虑输注红细胞悬浮液。
4.伴有迅速丧失自主呼吸的患者：如颅脑创伤、严重中毒、药物过量等导致呼吸抑制或衰竭的患者，考虑输注红细胞悬浮液维持氧供。
二、输血目标：1.维持血容量：对于急性大量失血导致的休克，输血的首要目标是恢复或维持足够的血容量，确保组织器官灌注。
2.恢复血液循环：除维持血容量外，还应根据患者具体情况评估循环功能，包括心率、血压、中心静脉压等指标，通过输血调整血流动力学指标以改善循环功能。
3.维持氧合功能：对于出现高程性缺氧或伴丧失自主呼吸的患者，输血的目标是提高氧合功能，改善组织器官的氧供。
三、输血产品的选择：1. 红细胞悬浮液：红细胞悬浮液是输血的主要组成部分，含有丰富的血红蛋白，可有效提高患者的氧合功能。
一般情况下，根据患者的血红蛋白浓度和临床情况，输注约20ml/kg的新鲜全血或红细胞悬浮液。
2.血小板悬浮液：对于凝血功能障碍或急性凝血功能异常的患者，输注血小板悬浮液有助于纠正凝血异常和控制出血。
一般情况下，根据血小板计数和临床情况，输注10-20个单位/千克的血小板悬浮液。
3. 新鲜冷冻血浆：新鲜冷冻血浆富含凝血因子，可以用于校正血液凝血功能障碍。
一般情况下，输注10-20ml/kg的新鲜冷冻血浆。
特殊情况下的输血治疗
特殊情况下的输血治疗在特殊情况下，输血治疗是一种常见的医疗手段。
输血治疗可以补充人体所需的血液成分，帮助患者恢复健康。
然而，有一些特殊情况下的输血治疗需要额外的注意和预防措施。
本文将详细探讨在特殊情况下的输血治疗相关的问题。
首先，针对输血治疗的特殊情况之一是妊娠期输血治疗。
在怀孕期间，一些妇女可能会出现贫血症状。
这时，输血治疗可以用于提高母体和胎儿的血液供应。
然而，在进行妊娠期输血治疗时，需要注意以下几点：1.确保输血合适：妊娠期输血治疗需要根据患者的具体情况来调整输血量和输血速度。
医生需要综合考虑患者的血红蛋白水平、体重、孕周、以及可能的胎儿反应等因素，确保输血治疗的合理性和安全性。
2.防止感染传播：在进行妊娠期输血治疗时，需要严格遵守无菌操作和感染预防措施，以防止患者感染血液传播性疾病。
医务人员应佩戴适当的防护服，确保血液制品的质量和安全性。
3.监测胎儿反应：在进行妊娠期输血治疗时，医生需要密切监测胎儿的心率和胎动等指标，以及母亲的血压和心率等指标。
如发现胎儿不适或者患者出现任何异常情况，应立即停止输血并采取相应的处理措施。
儿童输血治疗是另一个特殊的情况。
在儿童进行输血治疗时，需要特别注意以下几点：1.血型配对：儿童输血治疗需要进行血型鉴定和血型配对，以确保输血的血液和患者的血液相容。
错误的血型配对可能导致输血反应和其他严重的并发症。
2.输血速度：儿童的生理状况和器官功能可能较成人更为脆弱。
因此，在进行儿童输血治疗时，需要采用适当的输血速度，以避免输血过快或过慢导致的不良反应。
3.注意过敏反应：儿童可能对输血血液中的一些成分产生过敏反应。
医生需要注意观察儿童在输血过程中是否出现过敏症状，如发热、皮疹、呼吸困难等，并及时采取相应的处理措施。
另一个特殊情况下的输血治疗是老年人输血治疗。
随着年龄的增长，老年人的免疫功能和全身状况可能下降，需要在进行输血治疗时特别注意以下几点：1.避免过负荷：老年人往往器官功能衰退，容易承受不住大量输血。
国内外输血指南解读
第二十六页，共五十七页。
血小板输注无效
▪ 要有2次以上的血小板输血疗效均差时， 才能诊断血小板输注无效
▪ 主要原因是免疫性和非免疫性 ▪ 免疫性：妊娠史、HLA或HPA同种免疫、
ABO血型不相容、药物相关血小板抗体 ▪ 非免疫因素：感染、抗生素和抗真菌药物、
第三十一页，共五十七页。
一些凝血因子的特性
凝血因子
Ⅰ Ⅱ Ⅴ Ⅶ Ⅷ Ⅸ Ⅹ Ⅺ Ⅻ ⅩⅢ
血浆水平（mg/ml）
2~4×109 120 10
1 0.05 4 Leabharlann 6 40 20半衰期 （h)
90~120 65~100 15~25
5 10 20~25 40~65 45~65 50~60 150~200
第四页，共五十七页。
细那么
▪ 急性冠脉综合征患者Hb ＜80g/L ▪ 病情稳定的患儿Hb ＜70g/L ▪ 严重烧伤患者维持Hb100g/L ▪ 重度海洋性贫血维持Hb(95~105)g/L ▪ 原来健康的年轻患者，即使失血量达40%，
只用晶体液复苏也能成功
第五页，共五十七页。
何时使用非限制性输血？
第三十九页，共五十七页。
大失血DIC处理指南
▪ PT、APTT显著延长，纤维蛋白原小于 1.0g/L，血小板显著减少，高度提示DIC
▪ D-二聚体对于早期诊断具有一定价值 ▪ 应经常进行血小板计数、纤维蛋白原、
的损伤，血小板＞100×109/L ▪ 血小板功能异常，如心肺旁路、肾功能不
全、抗血小板治疗，需要根据经验输Plt
第三十八页，共五十七页。
大失血处理指南
▪ 应经常进行凝血功能的实验室监测 ▪ 纤维蛋白原水平首先降低，当失血量到达
危重病人的输血PPT课件
4
红细胞生成不足
大部分危重病人表现为典型的 功能性铁缺乏症，血清铁(Fe) 、 总铁结合力(TIBC)以及Fe/ TIBC偏低， EPO缺失且网织红细胞对EPO反应 迟钝。已有证据表明危重病人的 贫血是一种骨髓增生低下性贫血， 类似于慢性病性贫血
14
血小板输注指征
具有正常造血功能的病人，血小板 减少所导致的出血危险性比较低；
同等程度的血小板减少病人，伴有 血小板功能异常（如尿毒症）或凝 血异常者会有更高的出血风险；
对血小板生成减少而消耗增加的病 人（如发热、DIC）出血风险更大
15
美国临床肿瘤协会建议限制性血 小板输注阈值为10×109/L； 有败血症、使用抗生素或并存止 血异常时，癌症治疗指南建议输 注阈值可提高到20×109/L
输注FFP有过敏反应、输血相关性 急性肺损伤（TRALI）和输血相关 性循环超负荷
21
19
FFP的输注指征
用于FFP输注指征的国际标准化比值 （INR）一般为1.5～2,但最理想的阈 值还不明确
目Байду номын сангаас输注指南通常的指定剂量为 15ml/kg
对于大多数因凝血病而出血的危重
病人，FFP的推荐输注量无法纠正凝
血缺陷状态
20
FFP输注的利弊
对于没有活动性出血的病人，FFP 不适用于纠正低血容量或逆转超治 疗量的华法林作用
16
目前，血小板计数>50×109/L 被 认为能承受大多数手术，在大 多数研究中，血小板输注发生 在计数为<50×109/L
17
新鲜冰冻血浆(FFP)的输注
一项回顾性调查显示
115名内科ICU病人，国际标准化比值
输血指征与限制性输血
7
限制性输血与开放性输血比较
限制性输血(restrictive transfusion) 开放性输血(liberal transfusion)
Hebert 等对838例患者进行了研究 (N Engl J Med.1999,340:409-17)
2020/1/25
卢 荣 限制性输血
8
重症监护病人输血需求 ——多中心、随机、对照临床研究
输输血血指指征征与与限限制制性性输输血血
2020/1/25
福建省肿瘤医院输血科 卢荣
卢 荣 限制性输血
1
输血指征 （Transfusion Trigger）
输血指征是核心 限制性输血，好处多 开放性输血，危害大
2020/1/25
卢 荣 限制性输血
2
我国输血指征
我国输血指征的第一部法规：《临床输血 技术规范》 1.Hb>100g/L不必输血 2.Hb<70g/L应考虑输浓缩红细胞 3.Hb<70~100g/L根据病情决定 4.出血量>30%可输入全血 卫医发[2000]184号文件
卢 荣 限制性输血
4
美国麻醉医师协会（ASA）成分输血指南
(1996)
红细胞 一般用于Hb<60g/L，很少超过 100g/L
FFP 一般用于PT/PTT>1.5倍对照值 血小板 一般用于血小板计数<50,000，很
少超过100,000 冷沉淀 一般用于出血和纤维蛋白原 <80mg%及血管性血友病对去氨加压素无
Hb (g/L)
120 110 100
90 80 70 60 50 40 30 20 10
0 0
2020/1/25
开放输血指征 严格限制指征
特殊疾病患者输血治疗
肝移植输血治疗（1）
新鲜冰冻血浆（FFP）：剂量可为10～ 20ml/kg体重
单采血小板的输注 红细胞的输注 ：一般血红蛋白(Hb)＜
70g/L以下时，即应考虑输血
肝移植中单采血小板的输注
对于肝移植，若血小板计数＜50×109/L 需进行治疗性血小板输注，同时必须纠 正其它疾病因素，如血容量不足、低体 温和贫血等
死亡三联症与大量出血、大量输血以及所输 注的血液成分密切相关
死亡三联症通常在输入16单位血液后，仍无 法控制出血时发生
采用正确治疗方案可以降低死亡三联症 在输血过程中，要对这些并发症保持高度警惕
并及时处理 从总体上权衡利弊进行治疗对于良好的预后非
常关键 在大量输血中，使用重供者与受者的ABO血型是相合的 现在，在供体紧缺的情况下，也进行ABO血型不相
合的肝脏移植
肝移植中的血清学问题：可能产生同种抗体、 直接抗球蛋白试验(DAT)阳性
许多患者在肝移植前已经输过很多血液制品 与供肝一起移植到受者体内的供者淋巴细胞可能
继续存活并在受者体内继续产生抗体： 供者来源的红细胞抗体常发生在ABO血型不合的
枸橼酸堆积和钙离子络合物增加，从而引起离子 性低血钙，血液动力学改变和心肌抑制
因此在肝恢复功能前，可适当补充钙以避免低血 钙发生
肝移植时指导输血的实验室指标
血细胞比容(Hct)指导红细胞输注 血小板计数指导血小板的输注 凝血酶原时间(PT)和活化部分凝血酶时间(APTT)指导新鲜
特殊疾病患者输血治疗
急性失血及大量输血 肝移植患者输血 弥散性血管内凝血(DIC)患者输血 新生儿及儿童输血 围手术期患者输血
内科患者输血 - 慢性贫血 - 溶血性贫血 - 严重肝病 - 心功能不全 - 老年患者等输血
特殊情况紧急抢救输血推荐方案
特殊情况紧急抢救输血推荐方案中国医师协会输血科医师分会中华医学会临床输血学分会第一部分：“特殊情况紧急抢救输血推荐方案”（以下简称“推荐方案”）及相关说明一、“推荐方案”应用范围⒈ ABO疑难血型患者紧急抢救输血⒉ ABO同型血液储备无法满足需求时患者紧急抢救输血⒊ RhD阴性患者紧急抢救输血⒋交叉配血不合和/或抗体筛查阳性患者紧急抢救输血二、“推荐方案”启动指征由各种原因导致患者失血性休克或严重贫血，不立即输血将危及其生命，且在紧急输（备）血过程中出现下列情况之一者，本着抢救生命为第一要义的原则，立即启动“推荐方案”程序。
⒈采取各种措施，输血科（血库）血液储备仍无法满足患者紧急抢救输血的需要。
⒉输血科（血库）在30分钟内无法确定患者ABO或RhD血型和/或交叉配血试验不合时。
三、“推荐方案”启动流程⒈输血科（血库）工作人员根据患者输血前血型血清学试验结果及血液库存情况，凡符合“推荐方案”启动指征1.2条中任何一条，立即向临床科室负责医师说明情况。
⒉临床科室主治医师及以上人员根据患者病情和输血科（血库）反馈信息，判定符合“推荐方案”启动指征，双方协商后决定启动“推荐方案”程序。
⒊输血科和临床科室分别将患者病情上报医院医务管理部门审批或总值班备案后，立即启动“特殊情况紧急抢救输血程序”。
四、“推荐方案”医学文书要求⒈特殊情况紧急抢救输血申请单（以下简称“紧急抢救输血申请单”）：在常规“输血申请单”基础上增加启动“特殊情况紧急抢救输血”的原因。
⒉特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书（以下简称“紧急抢救输血治疗知情同意书”）：在常规“输血治疗知情同意书”基础上增加以下内容：⑴紧急抢救输血原因；⑵紧急抢救输血处理方案，特别是相容性输血；⑶输血治疗后可能发生溶血性输血反应；产生不规则抗体；RhD阴性患者产生同种免疫反应后再输血问题；育龄期女性患者非同型输血后可能产生HDN 的风险，例如：RhD阴性育龄妇女输注RhD阳性红细胞后，可能出现流产、死胎、新生儿溶血病（女童患者成年后风险同上）等。
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特殊患者的限制性输血策略（一）急性冠脉综合征患者的限制性输血1.贫血对急性冠脉综合征患者的影响贫血是急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者常见的合并症，在年老患者中发病率约为13%～40%，贫血不论是在住院前即存在还是在住院期间发生均为ACS高病死率独立预测因素。
有实验报道贫血导致ACS患者住院病死率增加四倍，一年后出现心肌梗死的风险增加两倍以上。
（1）贫血对心肌氧运输量的影响：贫血对组织氧运输量的影响是通过对氧含量的直接影响实现的。
尤其在基础状态下心肌氧摄取率已经很高的情况下，贫血时增加供氧储备的能力是非常有限的。
贫血能增加肾上腺素能神经紧张性，增加了心肌氧耗，因而促进了心肌缺血的发生。
而且，贫血还导致了出血并发症风险的增加，合并有贫血者比血红蛋白水平正常的急性冠脉综合征患者，出血并发症的发生率要增加两倍以上。
综上所述，这些因素可构成一个恶性循环，从而促进了心肌氧运输量供需失衡的发展。
（2）贫血对心力衰竭的影响：慢性贫血导致容量扩张，促进了心力衰竭的发生。
通过减少组织氧合，贫血能增加全身血管阻力，导致肾素－血管紧张素－醛固酮系统和交感神经系统激活，随后导致容量扩张。
随着时间的推移，液体潴留增加了心脏负荷，导致心室重构，包括肥厚和扩张。
（3）贫血对凝血功能和炎症的影响：贫血还与一系列炎性反应有关，包括促进细胞因子和红细胞生成素释放，从而引起内皮细胞功能异常，加速粥样硬化形成，触发斑块不稳定以及产生促凝血状态。
尽管冠状动脉疾病患者身上出现的慢性炎性反应会导致贫血以及红细胞生存率的下降，贫血随后促进了红细胞生成素的释放，红细胞生成素可激活血小板，诱导纤溶酶原激活物抑制剂－1的产生。
这种不良反应的级联反应可加速冠状动脉疾病的进展。
2.输血对急性冠脉综合征患者的影响理论上，输血通过增加对缺血心肌的氧运输量可能对ACS患者有利，但同样可能导致患者出现输血反应、感染、循环超负荷、TRALI、免疫抑制等。
Rao等在对24112例ACS患者研究后，认为ACS患者输血组比不输血组住院期间病死率及心肌梗死率高。
最近一项小样本的随机对照队列研究比较了ACS患者限制性输血和非限制性输血临床转归的影响，结果显示采取非限制性输血策略（血红蛋白靶浓度100～110g/L）的ACS患者与采取限制性输血策略（血红蛋白靶浓度80～90g/L）相比，入院时间更长，再发心肌梗死、新出现慢性心力衰竭或原有慢性心力衰竭加重风险更高。
3.急性冠脉综合征患者的限制性输血目前并没有得出最佳输指征的共识意见。
尽管如此，Michael等对先前相关的实验共包括290 847例患者，进行了综合分析得出结论认为：血红蛋白＜80g/L时输血可使患者病死率下降；血红蛋白＞110g/L进行输血可能有害；血红蛋白在80～110g/L是否需要输血尚不能确定。
然而在解读这些结论时必须注意研究的时间。
最大的一项提示血红蛋白＞110g/L进行输血可能有害的实验是2001年发表的，当时关于实施更加保守输血策略的相关实验刚刚出现，采用保守的输血策略并没有得到广泛的赞同；另外随着时间的推移，输血的安全性已得到了加强，这与当时的试验条件已大不相同，有待大型临床试验进一步明确。
（二）神经系统疾病重症患者的限制性输血1.贫血对脑功能的影响急性贫血时，全身调节反应包括心排血量和血流、心指数、心率、心排血量、氧摄取率都增加以维持足够的氧运输量。
由于大脑的高代谢率，正常的脑功能依赖于足够、持续的氧运输量，中度的氧运输量下降即可导致脑缺氧。
而血红蛋白浓度是脑氧运输量的主要影响因素，贫血可对脑代谢率产生负面影响。
大脑能通过自身调节过程，在灌注压大范围波动的情况下维持脑血流的恒定。
即便动脉压出现了下降，脑血流也可维持稳定。
而当等容性稀释造成急性贫血时，脑血流优先于其他器官出现代偿性增加，这与贫血时的氧含量、血黏度的下降成反比，从而维持了对脑组织的氧运输量稳定。
贫血时脑组织氧运输量的提高可能主要通过脑血管扩张实现的。
红细胞内的血红蛋白在贫血时可能作为一种氧感应器，释放血管扩张剂如一氧化氮、ATP调节血流。
这就造成红细胞对局部组织缺氧立即产生一种反馈反应，增加血流，从而根据局部需要增加对组织的氧运输量。
有对健康志愿者的研究认为当血细胞比容接近0.42时，氧运输量和脑血流达到最佳，但最近有研究证实脑功能在血红蛋白水平接近50～70g/L时仍能保持正常，这对上述假设提出了质疑。
这些发现提示正常脑组织对贫血的适应机制只有在非常低的血红蛋白水平时才可能被压制。
2.输血对脑功能的影响目前缺乏有效数据支持输血有利于组织对氧的吸收。
神经系统疾病重症患者常规局部脑组织氧分压监测可用来评估红细胞对组织氧合的效应。
近期有两项研究通过测量局部脑组织氧分压证明大部分创伤性脑损伤及蛛网膜下腔出血患者输血后增加了脑氧合。
有趣的是输血后局部脑组织氧分压的增加与脑灌注压无关，而是与血红蛋白浓度的增加成正比，与基础脑氧合成反比。
因此，贫血和低局部脑组织氧分压（＜15mmHg）更可能受益于红细胞输注，这就提示基础脑氧合作用是决定输血效应的一个重要因素。
综上所述，红细胞内的血红蛋白可充当缺氧时的氧感受器，通过释放血管扩张剂一氧化氮和ATP以增加血流及对组织的氧运输量。
库存血对于增加氧合作用的功效已经遭到质疑，因为这样的血2，3－DPG、ATP含量低，红细胞变形能力差。
实验模型显示红细胞储存时间超过2周可对功能毛细血管密度及微循环造成负面影响，从而导致改善组织氧合的作用受到限制。
相反，新鲜红细胞在缓解微循环缺氧负面效应方面更加有效。
储存在全血中的白细胞分泌细胞因子和其他一些物质加重了红细胞的储存损伤。
红细胞和白细胞储存在一起同样增加了红细胞对人类血管的黏附性。
目前已经知道血浆游离血红蛋白浓度随着红细胞储存时间的延长而增加，游离血红蛋白与内皮细胞合成的一氧化氮相结合，从而使内源性一氧化氮减少导致不合适的血管收缩。
所有这些机制可进一步损害微循环的脑血流，尤其对于创伤性脑损伤的患者更易受到损害。
3.神经系统疾病重症患者的限制性输血神经系统疾病重症患者包括蛛网膜下腔出血患者、急性缺血性休克患者以及创伤性脑损伤患者，这类人群对输注红细胞的需求很大。
尽管这样，但有关贫血和红细胞对神经系统疾病重症患者临床结局的影响的证据却研究的很少。
一些研究蛛网膜下腔出血患者、急性缺血性休克患者或创伤性脑损伤患者的观察性试验已经显示：输血与临床转归不佳直接相关。
然而在所有的对危重患者输血的研究中，神经系统疾病重症患者所占的比例低于10%，因此关于输注红细胞对这类患者的影响很难做出结论。
神经系统疾病重症患者最佳输血指征也没有明确。
许多医学中心的创伤性脑损伤患者常以血红蛋白浓度达到近似100g/L为输血目标。
高级临床生命支持推荐输注红细胞作为输注晶体液后的液体复苏选择。
由于没有前瞻性的随机试验比较创伤或神经系统疾病重症患者限制性和非限制性输血方案，因此上述推荐可能适用于一般的创伤患者，但不一定适用于特定的神经系统疾病重症患者。
（1）蛛网膜下腔出血患者的限制性输血：输血与蛛网膜下腔出血期间不良临床转归显著相关。
日本进行的一项大型队列研究显示输血史是蛛网膜下腔出血导致死亡的一项独立危险因素。
这些结果近期被另外一些大型队列研究所证实，其中包括了9651例患者随访14年，结果证实前期的红细胞输注与致命的颅内出血风险增加三倍直接相关。
一项对441例蛛网膜下腔出血患者的回顾分析显示，住院期间红细胞输注是症状性血管收缩和最差预后的独立危险因素。
该作者认为储存的红细胞可通过消耗局部的一氧化氮从而导致更多的血管出现痉挛。
输血并没有保护患者并代偿贫血的不良影响，反而因输血出现的并发症预后更差。
因而有研究发现贫血与输血均增加了发生蛛网膜下腔出血的风险，同时也增加了蛛网膜下腔出血后的病死率。
（2）急性缺血性休克患者的限制性输血：对急性缺血性休克患者的急性管理策略中并不包括输血治疗，但有关血细胞比容与急性缺血性休克的关系已被广泛研究。
血细胞比容是机体整个血黏度的主要决定因素，而且在血黏度和脑血流之间存在着反比关系。
急性缺血性休克患者存在着更高的血细胞比容和血黏度，以及更高的红细胞弹性和聚集性。
患者发生急性缺血性休克时，血细胞比容的增高可恶化脑分界不清区域血流淤滞，增加局部血栓形成的风险。
高血细胞比容与急性缺血性休克后颈动脉粥样硬化、单侧脑梗死以及更大的梗死面积有关，同时还与急性缺血性休克后早期高病死率以及致残有关。
同蛛网膜下腔出血一样，既往输血史和围手术期输血与急性缺血性休克的形成有关。
日本协作组完成的一项队列研究连续10年随访了88 312例没有休克病史的健康个体，以研究急性缺血性休克的危险因素，发现红细胞输注史是急性缺血性休克的一个危险因素。
因此急性缺血性休克患者应要精确控制血红蛋白水平。
低血细胞比容可能导致氧运输降低，高血细胞比容则增加了血黏度损坏了微循环，这些迟发效应可因输注库存血而加重。
基于一项数学模型，100g/L的血红蛋白浓度被建议作为急性缺血性休克患者的合理输血指征。
在获得新的实验结果前，保持血细胞比容为中等程度范围，最有利于急性缺血性休克患者的预后。
（3）创伤性脑损伤患者的限制性输血：急性缺血性损伤是以脑氧运输量和氧耗失衡导致脑组织缺氧为特征，脑自身调节机制受损。
急性缺血性损伤患者发生不可逆组织损伤的临界脑血流阈值更高，可达15ml/（100g·min）。
与纠正贫血相比，通过增加脑血流和氧运输量使得脑氧运输量达到最佳以避免低氧损害更为重要。
创伤性脑损伤患者的输血指征目前还不明确。
有证据支持将血红蛋白水平设定在70g/L作为创伤性脑损伤患者的输血指征较为合理，与其他较高的输血指征相比，如血红蛋白100g/L为输血阈值，在改善脑代谢和脑氧供方面，限制性输血组并不劣于非限制性输血组。
但创伤脑损伤患者可能存在创伤性凝血病，可以肯定的是，严重贫血会加重创伤性凝血病，因此，也有人建议对于这类患者应积极地将血细胞比容提高到0.30以上。
（三）心脏手术患者的限制性输血1.输血在心脏手术中的作用输注红细胞是心脏手术患者常见的治疗方法。
10多年前美国和英国心脏手术患者进行输血的比例在25%～95%。
尽管输血的绝对比例及差异随着时间的推移而出现下降，但是更大的差异是由各个医疗机构及输血的医师所决定的。
输血的比例及差异同样提示许多输血是不必要的。
这种差异的原因之一就是缺乏高质量的证据以帮助医师做出输血的决定。
随着越来越多的证据表明输血可增加住院发病率和病死率，医师们在输血前需要衡量输血带来的益处以及面临的风险变得越来越重要。
对于输血所带来的危害，以往的担心主要集中在病毒、细菌感染，以及输血反应上。