史上最全综述：锁骨骨折一篇搞定！！

史上最全综述：锁骨骨折一篇搞定！！

【概述】

锁骨骨折的发生率为每10万人中30～60人，其中男女比例约为2∶1，占所有骨折的5%～10%，占肩关节损伤的44%。锁骨是人体最早发生骨化的骨骼，其骨化从胚胎第5周开始，而且是唯一通过膜内成骨方式骨化的长管状骨。原始骨化中心位于锁骨的中部，负责5岁以内锁骨的生长。在锁骨的内外端各存在一个生长骺板，但往往只有内侧的骨化中心可通过X线被观察到。内侧骺板负责锁骨长度生长的80%，其骨化中心通常要到13～19岁才开始出现，而到22～25岁才与锁骨融合。因此在临床上对年轻患者作出胸锁关节脱位的诊断时一定要注意与锁骨内侧骨骺损伤相鉴别。

【功能解剖】

锁骨从前面观察近似于直线，但从上方观察为S形，外侧弯曲凸向背侧，内侧弯曲凸向腹侧。其横截面沿着长轴不断变化，外1/3呈扁平状，以适应肌肉和韧带的牵拉；到了中1/3变为管状，直径减小而皮质厚度加大、骨质较其他部位更为致密，以适应轴向的压力与拉力并对其下方的血管神经形成保护；内1/3呈菱形，通过坚强的韧带组织与胸骨和第一肋骨相关节（图1）。解剖学研究由于中外1/3在形态上的变化造成锁骨在此处最为薄弱。另外，此处位于锁骨下肌止点外侧，缺乏肌肉韧带的保护，是骨折最易发生的部位，而临床的观察也证明了这一点。

图1 锁骨形态

A．上面观；B．前面观；C．横截面

锁骨的主要生理功能有：①为上肢提供力量与稳定；②参与肩关节运动；③提供肌肉附力点；④保护血管神经（图2）；⑤呼吸功能；

⑥美观。另外，这一类女性患者常常会有患侧胸罩吊带滑脱的困扰。

图2 锁骨对神经血管的保护作用

【损伤机制】

对于成人的锁骨骨折，既往认为锁骨骨折最常见的致伤机制为手掌过伸位摔倒所致，但Stanley等对122例锁骨骨折的病例研究结果发现这种受伤机制在锁骨中段骨折中只占到6.3%，在锁骨远端骨折中只占到5.9%，在全部患者中，最为常见的致伤机制来自作用于肩关节的直接外力导致，而通常无明显移位或仅轻度移位。

手掌过伸位摔倒的情况下，往往是由于摔倒后继发的外力冲击导致骨折的发生。另一类间接暴力导致的骨折是外力作用于肩部，使得锁骨与第一肋骨撞击，导致在锁骨中1/3形成螺旋形骨折。此外随着近年来交通事故的频发，由于在车祸中强力撞击，安全带在肩部形成作用力的支点，常导致锁骨中部横形或斜形的骨折，人们将之称作安全带骨折。可能是因为创伤的暴力通常较大，这一类骨折较通常的锁骨骨折更容易发生不愈合。

【分型】

Allman 1967年将锁骨骨折分为3型：Ⅰ型为中1/3骨折，约占所有锁骨骨折中的80%；Ⅱ型为外1/3骨折，占15%；Ⅲ型为内1/3骨折，占5%。Neer将锁骨远端骨折定义为位于斜方韧带内侧边缘以外的骨折，进一步将其分为喙锁韧带完整和韧带损伤、骨折明显移位的不同亚型。

1990年Craig在Neer分型的基础上，对锁骨骨折进行了较为详细的分类，到目前为止是被应用得最为广泛的分型方法：Ⅰ型为中1/3骨折，Ⅱ型为外1/3骨折，其中Ⅱ型又分成5种类型：

（1）韧带间骨折，通常无明显移位或仅轻度移位（图3）。

图3 韧带间骨折

（2）喙锁韧带内侧骨折，其中又根据韧带的完整性分为A亚型（锥状韧带和斜方韧带完整，附着于远骨折端）和B型（锥状韧带断裂而斜方韧带完整）（图4、图5）。

图4 喙锁韧带内侧骨折的A亚型

A．示意图；B．X线表现。锥状韧带和斜方韧带完整，附着于远骨折端

图5 喙锁韧带内侧骨折的B亚型

A．示意图；B．X线表现。锥状韧带断裂而斜方韧带完整

(3）锁骨远端关节面的骨折（图6）。

图6 锁骨远端关节面的骨折图

（4）喙锁韧带与锁骨骨膜相连，骨折近端向上方移位（图7）。

图7 喙锁韧带与锁骨骨膜相连，骨折近端向上方移位

（5）粉碎性骨折，喙锁韧带仅与碎骨片相连（图8）。

图8 粉碎性骨折

Ⅲ型为内1/3骨折，也分成五型：①轻度移位；②韧带断裂，骨

折移位；③关节内骨折；④骨骺分离；⑤粉碎骨折。

此外，还有Robinson分型，这是基于对1000例锁骨骨折的临床观察所作出的分类方法，与预后密切相关。Ⅰ型为内1/3骨折，Ⅱ型为中1/3骨折，Ⅲ型为外1/3骨折，再根据移位程度分为移位不足100%的A亚型和超过100%的B亚型。其中内1/3和外1/3骨折又根据是否涉及关节面进一步划分（图9、图10）；而中1/3又根据骨折严重程度进一步划分，简单骨折以及楔形粉碎为1型，节段或粉碎为2型（图11）。

图9 Robinson分型，Ⅰ型骨折图

图10 Robinson分型，Ⅲ型骨折

图11 Robinson分型，Ⅱ型骨折

【诊断】

锁骨骨折后症状及体征明显，较易作出诊断。典型的体征为胸大肌牵拉患侧肩关节下沉、前屈并内旋，健肢托住患肘以对抗重力作用，头侧向患侧，下颌转向健侧以放松胸锁乳突肌的牵拉（图12）。

图12 锁骨骨折典型临床表现

锁骨骨折可以合并：①其他部位的骨折，如肩胛骨（漂浮肩）、

肋骨、胸锁、肩锁、肩胛胸壁关节脱位；②肺部损伤；③血管损伤，包括锁骨下动静脉、颈内静脉，有时也可合并腋动脉、肩胛上动脉损伤；④臂丛神经损伤，常为尺神经损伤。因此在体检时应注意是否合并其他部位的损伤以避免漏诊。

1．锁骨中段骨折前后位X线片可明确锁骨是否存在骨折，但由于锁骨的解剖形态，单靠一张前后位片很难正确判断骨折的移位情况。为明确骨折的短缩、移位与成角，需要加另一方向上的线片以助判断，通常建议管球向尾侧倾斜45°，向头侧进行拍照。Rowe建议拍片时应包括肱骨上1/3、肩胛骨以及肺野以利排除合并损伤。

2．外1/3骨折锁骨外1/3骨折通常需要拍摄创伤系列X线片，包括标准的肩关节正位、肩胛骨侧位以及腋位线片。Neer推荐投照三种角度X线片：①双腕悬吊10磅（约4.5kg）重物投照双肩关节前后位片，如与正常侧对比显示患侧喙突到内侧骨折端之间距离加大，提示存在韧带损伤（图13）；②肩胛骨侧位片可显示内侧骨折向后方移位，外侧骨折端向前方移位；③与前者呈90°自后向前投照，或者患侧肩关节内收，肘关节越过身体中线进行前后位投照，此时如存在韧带损伤，肩关节会相对锁骨向前内侧半脱位，锁骨的远骨折端位于近折端下方。