直胆高于总胆，你万万想不到马蜂蜇伤能有多严重？

直胆高于总胆，你万万想不到马蜂蜇伤能有多严重？

作者：广西南宁马山县人民医院韦丽亚罗晓成

马蜂又称“胡蜂”或“黄蜂”，是一种分布广泛、种类繁多、飞翔迅速的昆虫。雄蜂腹部7节，无螫针。雌蜂身上有一根有力的长螫针，在遇到攻击或不友善干扰时，会群起攻击，可以致人出现过敏反应和毒性反应，胡蜂毒刺上无毒腺盖，可对人发动多次袭击或蜇刺人。蜂蜇伤属夏秋季常见急危重症，多由野外群蜂蜇伤引起。

近日，我们实验室就遇到了一例马蜂蜇伤病人的奇怪结果。

血清外观是溶血的，但又与平日所见的溶血不同，有些近黑色的。我们复查两次，直胆就是高于总胆，间胆负数。怎么办呢？这样的结果怎么发？

和医生联系得知，患者为60岁女性，因马蜂蜇伤致全身多处红肿疼痛8小时急诊入院。蜇伤主要位于头面部，双下肢等，患者感蜇伤处疼痛明显，伴头晕眼花，胸闷、呼吸困难等不适，临床当即使用激素、利尿、消肿、抗过敏等治疗。

考虑到患者病情急重，我们请示了上级医师后，暂时不发肝功能的报告。将其他项目结果迅速回报临床，以便于临床医师及时处理和抢救。

当天下午18时患者病情加重，出现呕血、昏迷，导尿管见茶色尿，气管可吸出大量淡红色痰液。体温监测不出，P40次/分，BP48/40mmHg，瞳孔反映迟钝，于住院2小时后抢救无效死亡。

诊断：

（1）蜂蜇伤中毒；

（2）多器官衰竭、中毒性休克，急性肾衰、心衰、凝血功能障碍。

讨论

马蜂蜇伤在山区农村秋天季节常见，蜂蜇伤尤其是群蜂蜇伤常出现严重中毒症状，表现为溶血、横纹肌溶解、急性肾功能衰竭、中毒性脑病、中毒性肝病、严重变态反应及全身中毒症状而致死。患者来院时往往病情严重危急，若不及时抢救治疗，常导致死亡。蜂蜇伤目前尚无特异性治疗，病死率较高，大多主张早期应用血液净化及糖皮质激素治疗。

1、蜂蜇伤的发病机制与蜂毒对人体的毒害作用及机体的过敏反应有关。蜂毒的成分主要有组胺、血清毒、儿茶酚胺、黄蜂激肽素、磷脂酶A、磷脂酶B、透明质酸酶、蛋白酶、胆碱脂酶、蜂毒多肽等。磷脂酶及蜂毒多肽可造成红细胞及横纹肌溶解，从而导致血红蛋白及肌红蛋白尿，造成急性肾小管坏死，引发急性肾功能衰竭；组胺、透明质酸酶等与机体的过敏反应及神经、心肌、肝脏等多器官损伤密切相关。

2、主要实验室表现：马蜂蜇伤后大部分患者均出现黄疸、肝肾功能损害、心肌损害、凝血功能障碍等；白细胞计数、降钙素原等炎症性指标明显增高；血尿素氮、肌酐异常升高；大部分患者出现溶血性

贫血，血小板下降等，可出现高钾、低钠等电解质紊乱。

3、溶血的影响：溶血可使ALT、AST、总蛋白、清蛋白等测定结果明显升高，总胆红素、Cr、TC、TG及GLU明显降低。原因主要有：

（１）红细胞的内液和外液浓度相差大，细胞内浓度明显高于血清的生化检验指标ALT、AST等，溶血后上述物质释放到血清中，导致测定结果偏高；

（２）血红蛋白红色对比色分析法的干扰，如血红蛋白能将胆红素氧化成胆绿素，使血清胆红素降低，同时溶血后，各细胞成分溶解于血清中，增加了血清体积，血清中UREA及GLU等物质浓度相对下降，测定结果将低于真实值；

（３）溶血标本中血红素中的正铁离子，可被试剂中的氧化剂氧化成为黄色的高铁血红素，对两点比色法造成干扰；当红细胞外血红蛋白达到一定程度可造成TP、ALB测定值增高；

（４）血红蛋白还可以竞争性地抑制分析物与试剂中的反应物结合，使测定结果低于实际值[1]。

4、马蜂蜇伤主要致死原因：

（1）溶血毒素引起溶血及肌溶解致急性肾衰竭；

（2）神经毒素致脑水肿、中毒性脑病；

（3）毒蜂引起喉头水肿、肺水肿、过敏性休克；

（4）群蜂蜇伤致严重多脏器损伤及功能衰竭；

（5）大面积感染致败血症[2]。而过敏性休克、急性呼吸窘迫综合征是蜂蜇伤患者早期死亡的重要原因。据文献报道[3]，蜂毒中毒最常损害的器官及程度依次为：肾脏、肝脏、心脏，其次为血液、消化道、呼吸系统、脑。

5、马蜂蜇伤后救治措施：

对于马蜂蜇伤后的救治措施主要包括局部治疗和全身治疗两个方面：

（1）局部治疗主要在于通过去除残留毒刺减少毒素的迸一步摄入，伤口局部清洁消毒降低继发感染率，利多卡因封闭治疗缓解疼痛，蛇药片外敷消除局部肿胀等。

（2）激素的治疗及抗过敏药物，糖皮质激素有抗毒、抗炎、抗免疫、抗过敏、抗休克、抗溶血和提高机体应激能力等作用，早期静脉给以激素可以提高人体对各种毒素的耐受性，减轻炎症反应。

（3）血液透析治疗有研究表明以“血液灌流（HP）+血液透析（HD）”为主的血液净化治疗是目前ICU综合救治重度蜂蜇伤的重要手段之一[4]。HP+HD能有效清除存在于体循环中的毒素及炎症介质，阻断蜂毒素触发的全身炎症反应综合征，预防多器官功能衰竭。

近年来随着退耕还林政策的实施，蜂蜇伤的发病率不断增加。我县地处山区，每年夏秋季引起的群蜂马蜂蜇伤患者时有发生。本文中的患者便是独自到地处偏僻山里劳作被马蜂群袭，回家后并未引起重视，未及时到医院就医。加强对农村科普、卫生知识的宣传教育，讲解马蜂蜇伤的危害性、严重性和正确的处理措施，加强个人防护，不要随意去捣蜂窝，特别是群蜂蜇伤后不要掉以轻心，应及时前往医院救治，以免延误抢救的最好时机。

【参考文献】

1.张勇军, 郭越文. 标本溶血对常规生化检验结果的影响[J]. 检验医学与临床, 2013, 10(10):1239-1240.

2.张文韫, 倪军, 俞东容, et al. 3例马蜂蜇伤致急性肾衰竭的护理心得及预后分析[J]. 中国中西医结合肾病杂志, 2016, 17(8):724-725.

3.何阳杰. 血液透析与血液透析灌流防治蜂蜇中毒致多器官功能衰竭的临床观察[J]. 中国中西医结合急救杂志, 2012, 19(1):54-55.

4.温玉, 敬春兰. 血液透析联合血液灌流治疗马蜂蜇伤患者疗效评价[J]. 中国中西医结合急救杂志, 2009, 16(6).

编辑：十一审校：柒柒