病因病机学说

病因病机学说

史上最牛内经课（四）：病因病机学说

作者：熊继柏

熊继柏，湖南中医药大学教授，主讲《内经》课，并主讲过《难经》、《金匮要略》、《温病条辨》和《中医内科学》。先后8次被湖南中医药大学评为优秀教师、教学效果好的老师和学生最喜爱的老师，近几年来更是赴北京、上海、广州、深圳、香港等全国20多所中医药院校、医院讲学、会诊，听众逾万人，是一位真正的名师。

四、病因病机学说

《素问·至真要大论》中讲：“审察病机，无失气宜”“谨守病机，各司其属”。张景岳有一个注解：“机者，要也，变也，病变所由出也。”这是对病机这个词的含义最准确的解释。要，就是关键；变也，疾病的变化；由，就是疾病的原由，疾病的来由，也就是我们今天讲的疾病的原因。出，疾病的去向，它的变化、发展、走向。这里讲了四个内容，疾病的关键，疾病的变化，疾病的原由，疾病的去向。这四个内容，在《内经》里面概括为病机。我们后世，把病因作为一大项进行了发挥，和病机学说一起就发展为病因病机学说。病因从什么时候开始明确发展呢？从张仲景就开始了。《金匮要略》一开头就讲：“千般疢难，不越三条。一者经络受邪入脏腑，二者四肢九窍血脉相传壅塞不通，三者房室金刃虫兽所伤”。这不就讲了三条吗？陈无择把这三条归结为三因：内因、外因、不内外因，其实他只是个总结而已。张仲景的讲法又是从哪里来的？是从《内经》来的。《内经》既讲了病因，又讲了病机，讲了发病观，还讲了病变传变，讲了很多内容，我们现在来地看看。

（一）病因

《素问·调经论》讲：“夫邪之所生也，或生于阴，或生于阳。其生于阳者，得之风雨寒暑。其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。”我们前面不是讲了阴阳学说吗？《内经》不论讲什么，都是以阴阳为纲，所以病邪也是阴阳两纲。属于阳邪的是什么呢？是风、雨、寒、

暑，其实就是六淫。很多地方都讲了，只是说法不一样。《素问·至真要大论》讲：“百病之所生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。”风寒暑湿燥火的特异变化，就是虚邪贼风，也就是高士宗曾经注解的“四时不正之气”。我们现在称之为六淫，就是外邪。“生于阴者”，阴邪，阴邪就是内邪，内邪是什么呢？“饮食居处，阴阳喜怒”。饮食，生活起居，男女之间的，情志方面的，这都是属于内因，称为阴邪。《素问·调经论》就把病因分为两种，一种是外邪，一种是内邪；一种是阳邪，一种是阴邪。《素问·阴阳应象大论》进一步论证了这个问题：“喜怒伤气，寒暑伤形”。寒暑就是指六淫，六淫伤的是什么呢？伤的是形体。喜怒指的是情志，情志伤的是什么呢？伤脏气。《灵枢·百病始生》也讲：“喜怒不节则伤脏”。这就符合了《调经论》的讲法，阴邪是内邪，阳邪是外邪。湿和风，在《灵枢·百病始生》中又分阴阳，各自所伤部位不同，风雨伤上部，冷湿之邪伤下部，这是《内经》一贯的说法，风邪伤上，湿邪伤下。

《内经》还有一个理论，不论什么事，只要是过度，都可以得病，比如劳逸过度，房事过度。《素问·经脉别论》里面讲：“生病起于过用”，过用就是过度的耗用。什么事情都不能过度，都要适可而止，都要适度。我讲个事给大家听。新化县有一个副县长，亚急性的肝坏死，在湘雅医院附二医院住院，已经没救了。那里的教授要他来找我看看。六个人在湘雅二医院用一个担架把他抬到我的门诊上，我一看那人已经奄奄一息。我说：“给你开点药吃试试看啊，我也没把握。”就开了药让他回去服。第二次来我的门诊，他是扶着他老婆走来的，第三次来，他是自己大摇大摆走进来的。第四次，他来了，我说“你还喝酒不？”“现在喝不了很多了。”我说：“还喝好多啊？”“喝斤把”。现在他还喝斤把，原来他喝好多你想想看。我说：“我告诉你啊，你如果要命，你就不要喝酒，你如果硬是不要命，你就喝酒。”我话说得很直了。他回去了，后来还到我这来过两次，一直情况很好。每次我都问他“喝酒没？”“没有！”第二年，新化县的卫生局长到我这来看病，我说“你那个县长呢？”“县长死了。”“什么时候死的？”“上个月死的。”“不是好了吗？怎么死了呢？”“喝酒啊！”

我说“不是不喝酒了吗？”“照样喝！谁都管不住，他偷偷摸摸喝，一餐喝一斤”。你说这不是不要命吗？这不就是“生病起于过用”吗？由此及彼。饮食、劳动、男女之间的房事、情志过度，无论哪一项，只要是过度，都会生病啊。这句话是非常经典的，这真的是《内经》经典的文章啊。“生病起于过用”，这句话一点不假。

另外还有一个五劳所伤。《素问·宣明五气篇》讲：“久思伤血、久卧伤气、久坐伤肉、久立伤骨、久行伤筋。”伤的是哪？伤的是五脏。为什么伤的是五脏呢？你仔细琢磨一下，血肉筋骨气伤久以后就会进一步伤脏的。现在的人打麻将，坐在那里日以继夜，伤不伤人？伤人的。现在的富贵病特别多，过去没有的好多病，现在也出现了。大家恐怕比我更清楚。这是第一点，讲的病因。

（二）发病

《内经》认为，人体发病与否，取决于两个方面的作用，一个方面是邪气，二个方面是正气。两者之间，起主导作用的是正气。不论有什么邪气侵袭，只要“正气存内，邪不可干”，包括疫病。这个话出自《素问·刺法论》：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”瘟疫来了，只要“正气存内”，就“邪不可干”。这就告诉我们啊，人体的发病与否，固然是两个方面的作用，但是决定因素是正气。这一点，正是我们中医的独到的认识。所以中医特别注重顾护正气啊。《内经》还说：“邪之所凑，其气必虚”。邪气之所以侵犯人体，人体的正气一定虚。所以虚人就容易受病啊。“气之强盛者”——正气很盛的人，往往不受病。《灵枢·百病始生篇》讲了一个“两虚相得，乃客其形”。这是关于发病。

（三）伏邪

伏邪，又称为伏气。这个伏气，见于温病，其实理论呢，是源自《内经》。我们《温病学》里面，有风温、有春温、有暑温、有湿温、有伏暑、有秋燥、有冬温。这些是根据不同的季节命名的。其中，春温和伏暑就称为伏气温病。什么叫伏气温病呢？冬天感受的寒邪，当时没有发病，这种邪气已经进入体内，到了春天，借那个春生之气，伺机而发。发病的特点跟风温不一样，开始有一点点外感的症状，紧

接着就是内热亢盛，这就是春温。属于什么病呢？伏气温病。伏暑，夏天感受的暑湿，当时没有发病，入秋借秋凉之气引动而发，开始有点秋燥症状，紧接着就是暑湿昌厥。这种发病情况，温病学家称为伏邪发病。这个理论从哪儿来的呢？从《内经》来。《素问·生气通天论》中讲：“春伤于风，邪气留连，乃为洞泄。”邪气留连，就是停留不去，变化了，不是风病了，是洞泄、泻痢；夏伤于暑，到秋天，就可以发痎疟，邪气流连四个字简略了；秋伤于湿，可以发为痿厥；冬伤于寒，到了春天发温病。这就是《内经》最早的伏气学理论。这个理论啊，属于我们病因病机学里面的一大特点。

（四）辨证

我们中医的辨证法则很多，有八纲辨证、脏腑辨证、经脉辨证，《伤寒论》有六经辨证，《金匮要略》有脏腑经络先后辨证，温病学里面还有卫气营血和三焦辨证。这些辨证法则的起源是哪儿呢？也是《内经》。

《内经》最早的辨证是三个，第一个是八纲，第二个是脏腑，第三个是经脉。张仲景的六经辨证哪儿来的呢？《内经》。《素问·热论》不是提出来六经吗？张仲景的脏腑辨证哪儿来的呢？《内经》。《内经》里面首先就提出来了脏腑辨证，什么病都要以五脏来划分。八纲辨证，后世提出来的，怎么也是来源于《内经》呢？我们看看《内经》的原文就清楚这一点了。《素问·调经论》：“阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒”。大家把这四句话叠起来写，“阳虚则外寒”写第一行，“阴虚则内热”写第二行，“阳盛则外热”写第三行，“阴盛则内寒”写第四行。我们读一读，四句话的开头第一个字：阳、阴，第二个字，虚、盛，就是虚、实。接着后面的第三个字是内、外，第四个字：寒、热。看到没有？阴阳、虚实、内外、寒热。内外是什么？表里啊。八纲不就出来了吗？所以八纲辨证的起源是《黄帝内经》。

（五）病机

《素问·举痛论》讲：“百病生于气也”。气，就是气机紊乱，这就涉及到病机了。后面都是讲的气，比如“怒则气上”等等。哪一个