静脉留置针输液法 20120302

第16章静脉输液和输血法

第一节静脉输液技术（静脉留置针的使用）

静脉留置针作为头皮钢针的换代产品，其应用是目前静脉输液发展的必然趋势。留置针的外套管（导管）使用光滑柔软的聚氨酯（Vialon万珑）或硅胶材质，生物相容性高，在血管内呈漂浮状态，对血管壁刺激性小，不易发生血栓性静脉炎，且输液时肢体活动不受明显影响，可减少液体外渗和静脉穿刺次数。由于持续保留静脉通道的通畅，非常有利于抢救和治疗，使静脉输液更加方便，减轻了护士的工作量。因此，临床广泛用于输液时间长、输液量较多的病人以及老人、儿童、躁动不安的病人、输全血或血液制品的病人，需做糖耐量试验以及连续多次采集血标本等病人。

案例11-5病人，男性，60岁，退休工人，今晨起床后发现口齿不清、左上肢麻木，即刻来院门诊，经头颅MRI检查，诊断：右基底节脑血栓形成，收住神经内科。既往未发现高血压病史。查体：T36℃，P82次／分，R20次／分，BP146／96mmHg，意识清，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。入院后第二天，病人主诉剧烈头痛，呕吐一次呈喷射状，查：视神经盘水肿。医嘱：20%甘露醇125ml iv gtt.bid。

问题：

1.该病人应选择何种针头输液为宜？操作要点和注意事项有哪些？

2.留置期间的健康宣教内容有哪些？

3.若护理不当，最易发生的并发症有哪些？为什么？如何预防和处理？

一、静脉留置针概述

（一）静脉留置针的结构

静脉留置针又称静脉套管针，有密闭式和开放式两种类型。其基本结构为金属的不锈钢针芯、软的外套管及塑料针座3部分。密闭式留置针尚有延长管、肝素帽、针翼等结构（图11-45）。穿刺时利用锐利的针芯将外套管一起刺入血管中，并将外套管完全送入血管后，撤出针芯，仅将柔软的外套管留在血管中进行输液。某些静脉留置针也可用于动脉置管。

（二）静脉留置针的种类

静脉留置针为一次性使用，常用类型有密闭式和开放式留置针。

1.密闭式留置针 有直型和Y 型，撤出针芯后血液不外溢，直型和Y 型分别有1个和2个输液通路；密闭式留置针另有撤出的针芯自

动回缩至保护套内的安全型留置针、有2个单向开放阀片的防逆流留置针

和正压无针连接式留置针等，其功能日趋完善，使用日益方便、安全。

2.开放式留置针 有笔杆式留置针（带翼、不带翼）和加药壶型留置针（图11-46）。开放式留置针由于撤出针芯后血液外溢，不但影响病人心理，还容易引起医院感染，故临床应用日趋局限。

链接：防逆流留臵针

在密闭式留臵针外套管内壁附加了一个类似心脏瓣膜的单向活瓣—2片能开口的阀片

（图11-47

），可有效防止血液逆流至留臵针内引起导管堵塞，提高臵管和封管的成功率、延长留臵时间、减少导管并发症，故临床应用日趋广泛。

（三）静脉留置针的规格及其临床应用 静脉留置针由细到粗有24G 、22G 、20G 、18G 四种规格，见表11-19。临床常根据输液速度、病人年龄、静脉条件

图11-46 开放式静脉留置针

图11-45 静脉留置针的结构（密闭式、Y 型）

图11-47 防逆流静脉留置针的原理-阀片

等选择留置针。在不影响输液速度的前提下，宜选用细而短的留置针，以减小对静脉壁的刺激。

表11-19 静脉留置针的规格及其临床用途

国际型号

国内型号

临床用途

针座颜色

24G 5﹟ 细小且脆的静脉，小儿常规输液

黄色 22G 7﹟ 小且脆的静脉，儿童常规输液，成人输液 蓝色 20G 9﹟ 常规输血，常规手术，成人常规输液

粉红色 18G

12﹟

常规输血，常规手术，大剂量输液，快速输液

绿色

二、静脉留置针操作程序

静脉留置针输液，是在密闭式周围静脉输液的基础上对输液针头的改进。因此，基本操作程序两者基本一致。由于静脉留置针的特点，其操作方法、要领和注意点等有一些特殊要求。

（一）操作步骤 以密闭式静脉留置针为例 见表11-20

评估

同密闭式周围静脉输液法。静脉留置针穿刺宜选择

粗、直、弹性好、血流丰富、清晰易见、避开关

肘正中静脉，下肢的隐静脉（新生儿）等外周静脉穿刺置管，尽量选择前臂掌侧中间部位。

准

备

①操作者 同密闭式周围静脉输液法。 ②病人

同密闭式周围静脉输液法。

③用物 另备型号合适的静脉留置针1套及无菌透明敷贴（规格6cm ×7cm ）。封管需另备5ml~10ml 注射器1付，12500 U 肝素钠1支及生理盐水250ml ，或10ml 生理盐水1支。另备胶布1~2条。 ④环境

同密闭式周围静脉输液法。

实 施

①查对备物 同静脉输液1~5，并嘱病人清洗穿刺部位皮肤。

②连接、排气

再次查对药液无误后将输液瓶挂于输液天轨上，排尽头皮针内空气。部分打开留置针外包装，显露肝素帽，插入头皮针至斜面进入肝素帽，排尽肝素帽和留置针内空气，关闭调节器，将头皮针插至根部，挂妥。

③消毒皮肤 第一次消毒穿刺部位皮肤，直径8cm （大于所用

透明敷贴面积），待干。打开透明敷贴外包装，并在其中一条纸质胶布上注明置管日期和时间，必要时戴一次性手套。再次消毒。

④ 转松

针芯 去除护针帽，检查针尖和外套管尖端完好。转动针芯以松解针芯和外套管，并使针尖斜面向上，再次排气。

⑤ 穿刺、 送管

核对无误，嘱病人握拳，左手绷紧皮肤，右手持针翼（蝶形针翼夹住两翼）， 一般于静脉上方进针，针头与皮肤呈15°~30°缓缓地直刺静脉，见回血后

以5°~10°推进0.2cm 左右。一手固定留置针，一手退出针芯约

0.5cm 后固定针芯，将外套管全部送入静脉，松止血带，嘱病人松拳，打开调节器。

⑥

撤针、 固定

抽出针芯，确认输液通畅，以75%乙醇消毒皮肤和针翼（避开针眼），皮肤干燥后用透明敷贴密闭式固定留置针，以写有留置时间的胶布U 留置针延长管，使肝素帽高于外套管头端，再妥善固定头皮针，取出止血带和治疗巾。

⑦调速、记录 脱手套，调节滴速，再次查对无误，在输液巡视卡上记录时间、滴速并签名。

⑧整理、宣教 协助病人取舒适卧位，整理床单位，告知病人及家属注意事项。

⑨处理用物 推治疗车回污物处置室，按院感要求处理用物、规范洗手、记录。

⑩加强巡视 观察有无局部和全身的异常表现。

⑾正压封管

确认病人输液完毕后实施封管。关闭调节器，取下胶布，将头皮针拔出少许至只留针尖斜面在肝素帽内，将头皮针与输液器分离，连接抽有5ml 肝素钠封管液的注射器，先以脉冲方式推注4ml 左右封管液，再以一手稳妥固定肝素帽，边拔头皮针边快速推注封管液，使推药速度大于拔针速度（正压封管）。用夹子夹闭留置针硅胶管近针头端。

⑿健康教育 完成封管后详细告知病人注意事项。

⒀再次输液

核对无误，常规消毒肝素帽及其周围皮肤，松开夹子，将抽有生理盐水的注射器连接输液头皮针，刺入肝素帽内，抽到回血后推注5ml 生理盐水，分离注射器，将头皮针与输液器紧密衔接进行输液，也可直接将输液头皮针插入肝素帽内再次输液。打开调节器，酌情调节滴速再次输液。

⒁停液拔管

核对，小心揭开胶布和无菌透明敷贴，常规消毒皮肤和穿刺点，关闭调节器，置无菌输液贴于穿刺点上，轻压穿刺点，迅速拔出套管针，重按2

整理

进针点至无出血（按压时间长于一般头皮针）。在污物处置室按院感要求处理用物、规范洗手、记录。

操作后评价落实医生的输液治疗计划，减少穿刺次数，减少导管并发症，降低病人费用，减轻护士劳动强度，减少针刺伤。

链接：正压封管前脉冲式冲管法

在正压封管前先采用推一下停一下的脉冲式冲管法，可使封管液在导管内形成小漩涡，有利于把残留药物冲洗干净，避免刺激局部血管，减少化学性静脉炎的发生。

2.健康教育护理人员在完成封管后，必须根据病人的年龄、个性、家庭环境、文化程度等，给予有针对性的健康宣教。

（1）密切观察置管局部情况若发现红、肿、热、痛或导管滑出甚至脱落等异常情况，应联系护士及时处理。

（2）保持穿刺部位清洁干燥留有静脉留置针的肢体避免被水沾湿，如需要洗脸或洗澡时用塑料纸将局部严密包裹，若不慎沾湿、出汗太多或透明敷贴卷边、松脱应及时告知护理人员处理。

（3）防止回血堵塞导管留置肢体尽量避免用力活动、提取重物和长时间下垂，穿刺部位上方衣物（如袖口）避免太紧，睡眠时不要压迫穿刺血管，以免造成留置血管内压力增高。

（4）防止意外拔管患儿封管后必须告知家长看护好孩子，意识不清等不合作病人，可酌情约束另一上肢，以免自行拔管。更衣时注意不要将导管勾出或拔出，置管侧衣袖应先穿、后脱。

3.注意事项

（1）使用静脉留置针时，必须严格执行无菌技术操作规程；正确选择留置针，能满足输液治疗的情况下，用最短、最细的导管留置。

（2）下列情况宜首选留置针输液：①每天输液量>1000ml。②输液时间>6小时。③输液疗程在2~14天。下列情况禁用留置针：输入强刺激性药物、胃肠外营养液、pH值低于5或高于9的液体或药物，以及渗透压大于600mOsm/L的液体。

（3）再次输液前先试抽回血，再用无菌的生理盐水冲洗导管。如无回血且冲洗有阻力，应考虑导管堵塞，应拔出静脉留置针，禁止用力推注以“冲通”留置针。

（4）外周静脉留置针一般可保留3 ~4天（72~96h），最长不超过7天，留置期间密切观察穿刺局部情况和生命体征变化，如有异常及时拔管并予相应处理。

（5）封管用稀释肝素液的配制方法：肝素钠12500 U /支，一般稀释成10 U~100 U /ml，临床最常用50 U /ml，即12500 U肝素钠稀释于250ml生理盐水中，每次用量3~5ml。对于血小板减少症、血友病和肝肾功能不全等不宜使用肝素的病人可使用5~10ml生理盐水封管。

（6）静脉留置针穿刺送管失败的常见原因（图11-48）

1）针芯斜面未全部进血管见到回血未进针少许，外套管尚未进血管，送管后即将针芯推出血管至浅层皮下，送管阻力大，试抽无回血，并可见皮下血肿。

2）针芯斜面一半穿透对侧血管壁见到回血再进针少许时角度过大所致，送管阻力大，试抽可有回血，试注药液有痛感。

3）针芯刺破血管进入深部组织见到回血再进针少许时角度过大所致，送管阻力大，试抽无回血。

图11-48 留置针穿刺送管失败的3种常见原因

链接：选择输液工具的原则

根据美国静脉输液护理学会（INS）制定的2006版《输液治疗护理实践标准》，输液工具的选择原则如下：

1.输液疗程在1天以内，液体量不多，无刺激性药物、毒性药物输注时可选用头皮针。

2.躁动不安病人的输液疗程有时虽然短，但应选用留臵针以确保安全输液。

3.每天输液量>1000ml或输液时间>6小时或疗程在2~14天，应首选留臵针。

4.疗程在14~30天首选深静脉导管（颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉）。

5.疗程在30天以上或输注刺激性药物、毒性药物者应首选PICC。

6.疗程在2天以上需要快速输注者或输注刺激性药物者应首选CVC。

三、静脉留置针常见的并发症

静脉留置针虽然在较大程度上减轻了病人痛苦，也减少了护理人员工作量。但是，护理人员必须正确实施置管操作，加强护理，避免护理不当所致并发症给病人带来的不必要痛苦。静脉留置导管最常见的并发症有静脉炎、导管堵塞、渗出与组织坏死。

（一）静脉炎

1.分类常见静脉炎有化学性、细菌性、机械性、血栓性和拔针后静脉炎，前2类最常见。化学性静脉炎与药物的PH、渗透压、稀释程度、外渗和静脉内血流量有关。

2.原因和预防

（1）置管时间过长，长期使用同一静脉置管是静脉炎最常见的原因。因此置管时间一般不应超过7天，刺激性强的药物留置时间一般不超过3天；还应正确选择静脉，有计划更换置管部位，从远心端至近心端穿刺，合理保护静脉。

（2）置管时无菌操作不严是导致静脉炎的医源性因素，操作中除严格遵守无菌原则外，可采用穿刺前后及拔针前的“三消法”[1]：穿刺前常规消毒皮肤，透明敷贴固定前追加消毒皮肤和针翼，拔针前再常规消毒皮肤和穿刺点一次。另

外，每周一次消毒置管局部皮肤并更换透明敷贴，更换敷贴时顺静脉回流方向除去敷料。这些措施能有效防止细菌性静脉炎。

（3）化疗药物、静脉高营养液等渗透压高、刺激性强的药物长期输注，对静脉壁的刺激极易引发静脉炎。因此强刺激性药物尽量充分稀释后缓慢滴注、输注前后生理盐水冲洗导管，多瓶输液时强刺激性药物应先输入。

3.临床表现

置管血管上行见一条红线，局部发红、肿胀、热感、疼痛，严重时有脓液流出或伴畏寒、发热等全身症状。

4.处理

（1）静脉留置针置管期间，应密切观察。每次输液前后，均应检查穿刺部位及静脉走行方向有无红肿、热感，在敷贴表面沿导管走向触摸，观察有无触痛等异常，必要时拔管。

（2）停止在病变侧肢体输液，并抬高、制动患肢，严禁按摩患处。

（3）局部每天2次用50%硫酸镁溶液湿热敷或95%乙醇湿敷。

（4）必要时遵医嘱予下列措施：每天一次超短波理疗，如意金黄散兑清茶水局部外敷等中药治疗，抗生素治疗。

链接：静脉炎分级标准

根据美国静脉输液护理学会( INS) 制定的《输液治疗护理实践标准》，静脉炎分4级：

1 级：输液部位发红伴有或不伴有疼痛；

2 级：输液部位疼痛伴有发红和/ 或水肿；

3 级：输液部位疼痛伴有发红和/ 水肿，条索样物形成，可触摸到条索状的静脉；

4 级：输液部位疼痛伴有发红和/ 水肿，条索状物形成，可触及的静脉条索状物长度> 1 英寸，有脓液流出。

（二）导管堵塞

1.原因和预防

（1）未能正确选择封管液、封管液量过少、封管方法不正确等，都可导致导管堵塞。因此，必须采用脉压冲管、正压封管，必要时使用可来福正压接头或正压无针连接式留置针。

（2）封管期间病人活动过度等一切导致置管静脉内压力增高的因素，都可促使血液返流、凝固，致导管堵塞、置管失败。因此，必须在正压封管后对病人和家属进行切实有效的健康教育，保证病人在封管期间的自我护理良好；可下地活动的病人不在下肢留置导管；不在置有静脉留置针的肢体上端测量血压和使用止血带等。

（3）静脉高营养输液后导管冲洗不彻底致营养液堵塞导管。因此必须彻底冲洗；若多瓶输液，不宜将营养液安排在最后输注。

2.临床表现和处理

导管堵塞后必然表现为溶液不滴或滴速过慢，只能拔除留置针，严禁以注射器用力推注，以免将导管内凝固的血栓推进血管，造成肺栓塞等严重后果。

链接：可来福

正压接头（无针密闭输液接头）

你相信不用头

皮针也能输液吗？让新型的可来福正压接头（图11-49）回答你：“我能行！”

可来福接头，由外壳、矽质帽及穿刺导管组成（图11-50），

图11-49 可来福正压接头

图11-50 可来福正压接头内部结构

图11-51 正压无针连接式留置针

有多个通道，接头的阴性端可旋转锁住注射器、输液器或输血器的阳性端，可用于任何血管内臵管病人输液、输血等治疗，有效减少留臵针堵管、感染及针刺伤等；阳性端可旋转锁住留臵针。目前已有将可来福接头与留臵针一体化设计的正压无针连接式留臵针（图11-51）。拔下注射器时，会自动产生一个正压把连接管内的液体向前推，防止血液返流，再次输液时用75%酒精消毒。

（三）渗出、组织坏死

1.原因和预防

（1）血管选择不当、进针角度过小、固定不牢、外套管未完全送入血管内等任何操作不当，都可能导致置管后液体渗漏和局部渗血，因此护士在置管过程中必须正确把握每一个操作要点，如进针角度合适、导管妥善固定等，还应避免在关节部位置管。

（2）使用抗凝药物的病人引起凝血功能异常亦为局部渗血的原因，因此必须正确评估病人的凝血功能，必要时用生理盐水封管。

2.临床表现和处理

轻者局部肿胀、疼痛，重者局部组织坏死。应拔除导管，更换部位重新置管，肿胀局部用硫酸镁湿热敷。

另外，静脉留置导管还可能引起皮下血肿、导管脱出、静脉血栓形成和导管相关感染等不良后果，只要护理人员严格遵守操作规程，病人密切配合，定能在最大程度上减轻这些并发症对病人的损害，增进健康。

案例11-5分析

1.该病人由于需长期输液，而且一天输液2次，因此最好选用静脉留臵针输液。

2.操作要点：除了严格遵守查对制度和无菌原则外，尚需加强以下几点：①该病人能下地活动，故不能在下肢臵管。②加强穿刺局部皮肤消毒，可采用穿刺前后及拔针前的“三消法”。③每次输液结束后正确封管，采用脉冲式冲洗后边拔边退针的正压封管。④臵管后需对病人进行健康教育，确保病人理解并落实应注意的问题，以防止堵管等不良后果。

3.最易发生的并发症有静脉炎、导管堵塞、渗出及组织坏死，原因、预防和处理详见上文。

链接：2006版《输液治疗护理实践标准》和2009版《输液治疗护理实践指南与实施细则》（图11-52）

2006版《输液治疗护理实践标准》，于2005年4月由美国静脉输液护理学

会INS制定。

2006年12月，中华护理学会静脉输液治疗护理专业委员会出版了《标准》。2007年4月，中华护理学会向全国各地医院推荐。《标准》主要包括输液治疗护理专业性实践和输液治疗护理实践标准两部分内容。

2009年10月，该委员会出版了与之相适应的《输液治疗护理实践指南与实施细则》，内容包括输液治疗护理绪论、输液治疗护理实践指南、输液治疗操作实施细则和附录四部分。该《标准》和《指南》是目前我国静脉治疗参照的依据。

四、其他静脉置管技术（一）颈外静脉穿刺置管术

颈外静脉穿刺置管术是经颈外静脉将中

心静脉导管插入至上腔静脉近右心房处（腋

中线第3~4肋间），用于输液和测量CVP等

的静脉置管技术。颈外静脉为颈部最大的浅

表静脉，行径表浅，位置恒定，易于穿刺（图

11-53）。临床常用于下列病人：需长期输

液而周围静脉不易穿刺者；周围循环衰竭需

测中心静脉压者；大量失血失液，需扩充血

容量，提高血压者；长期静脉内滴注高渗药

物、强刺激性药物或进行静脉内高营养治疗

的病人；心跳骤停插入心脏起搏导管者。

图11-52 《输液指南与实施细则》

图11-53 颈外静脉穿刺

1.操作流程 见表11-21

表11-21 颈外静脉穿刺插管输液法操作流程

操作流程

操 作 要 点

沟通

②病人

同静脉留置针，使用普鲁卡因局部麻醉者应询问普鲁卡因过敏史，并做过敏试验。

③用物 同密闭式周围静脉输液法，另需：①无菌中心静脉导管包：中

肝素帽。②配套无菌物品：5ml 注射器、手套、注射器、治疗巾、洞巾、碘伏、镊子、纱布、中单、透明敷贴。③遵医嘱备局部麻醉剂，无菌生理盐水。

④环境 同静脉留置针。

实 施

①备物核对 同密闭式输液法1~5。

②安置体位 协助病人去枕仰卧，头偏向对侧，肩下垫薄枕，取下颌角和锁骨上缘中点连线的上1/3处，颈外静脉外侧缘为进针点（图11—56）。

③消毒铺巾 穿刺者站于穿刺部位顶侧，选择穿刺点，常规消毒皮肤，范围15cm ×15cm 左右。打开穿刺包，戴无菌手套，铺洞巾。

④局部麻醉 由助手协助，穿刺者用5ml 注射器抽吸麻醉剂，在穿刺部位行局部麻醉。

⑤穿刺送导丝 助手以手指按压颈静脉三角处，使静脉充盈。穿刺者左手绷紧穿刺点上方皮肤，右手持穿刺针与皮肤呈45°角进针，进皮肤后压低为25°角沿静脉方向穿刺，可边进针边回抽。见回血立即用一手拇指按住针栓，另一手持导引钢丝从针孔送入。必要时刺破皮肤后用扩张器扩张管腔。

⑥退针抽丝 固定导丝，退出穿刺针，插入中心静脉导管20cm 左右至上腔静脉，抽出导丝，抽到回血，撤去洞巾，接肝素帽，插入头皮针，打开调节器输液。

⑦固定记时 用无菌透明敷贴密闭式固定导管（必要时将导管缝合于皮肤上），胶布固定头皮针或输液器，在胶布上注明置管时间。⑧后续操作

同静脉留置针输液法。

操作后 评价

病人理解输液目的，积极配合输液，自护良好；护士落实医生的输液治疗计划，达到预期治疗效果，无导管相关并发症发生。

2.注意事项

（1）穿刺点较低者注意有无气胸，一旦发生气胸，立即拔管按气胸处理。

（2）避免穿刺部位出现血肿，尤其是凝血机制差者，必要时压迫局部至无出血或加压包扎。

（3）术后2~3天注意有无针孔渗血、渗液；严密观察有无气血栓及静脉炎等并发症。 （二）PICC （图11-54）

经外周插管的中心静脉导管，也称“外周静脉植入中心静脉置管”（Peripherally Inserted Central Catheters ，PICC ）是由外周静脉穿刺插管，其顶端定位于上腔静脉的置管术。由于PICC 导管头部位于中心静脉，血流量大，药物输入后被“血管内稀释”，避免化疗药物对外周血管的破坏和对局部组织的刺激。同时还能减少病人反复穿刺的痛苦，有效提高护理质量及工作效率。90年代后期引进我国并逐渐在临床应用，是一种方便、有效、安全的置管技术。常用于化疗、胃肠外营养等需静脉输注高渗性、强刺激性药物，为病人提供中、长期静脉输液治疗。

1.操作流程 见表11-22

表11-22 PICC 操作流程

操作流程

操 作 要 点

沟 通

图11-54 PICC 穿刺部位和置管深度

署知情同意书。

③用物 PICC 无菌包1个，内置：治疗巾1块、洞巾1块，75%乙醇棉签1包（3支），碘伏棉签1包（3支），无菌输液贴、大棉球5个、纱布至少5块（其中一块小纱布），20ml 注射器1个，穿刺针（金属针芯外包脱卸式导入鞘），PICC 导管（内有金属支撑导丝，外有保护套和可卸式夹子，连输液器接头），10cm ×12cm 透明贴膜、固定翼、外固定器，镊子1把，皮尺1根。 无菌止血带1。

其它必需品：无菌无粉手套2副、清洁治疗巾、消毒止血带、无菌生理盐水1瓶，50 U /ml 肝素钠稀释液1瓶，安尔碘1瓶、棉签1包、正压接头、弯盘1个、笔。必要时备无菌手术衣1件。

治疗车1辆，车下用物同静脉输液法。

④环境 同颈外静脉穿刺插管输液法。

实 施

①查对备物 同颈外静脉穿刺插管输液法。

② 安置体位 与身体呈90°（图11—57），卷袖，铺清洁治疗巾。于肘关节上方扎止血带，选择静脉，松止血带。 ③ 测量长度和臂围 初步打开PICC 无菌包左右两边，取皮尺测量置管长度，从穿刺点至同侧胸锁关节，再向下至第3肋间（或从穿刺点至对侧胸锁关节，再加1~2cm ），置管长度右侧38~49cm ，左侧43~56cm ；测量术侧上臂臂围（肘窝上10cm 处），记录。

④ 脱脂消毒

打开PICC 无菌包，戴无菌手套，在病人手臂下铺无菌治疗巾以建立无菌区，用75%乙醇棉签清洁脱脂3次（第1遍顺时针，第2、3遍逆时针），范围：以穿刺点为中心，上下直径20cm ，两侧至臂缘，待干后用碘伏棉签消毒3次，方法、范围同上。

⑤ 铺巾冲管

穿无菌衣（必要时），更换无菌手套，铺治疗巾和洞巾，与PICC 无菌包包布形成一个完整无菌区。将干纱布若干放于便于取用的洞巾上，备无菌输液贴，在助手协助下抽取肝素盐水后将注射器与支撑导丝连接，预冲导管，修剪前端修剪式导管；剥开导管头端的保护套并用纱布保护，置导管于合适处。

⑥ 穿刺送

管撤导丝

助手在无菌巾下扎止血带。穿刺者松解针芯，嘱病人握拳，左手固定、绷紧皮肤，右手以15°~30见回血后压低角度再进2mm 左右，右手保持针芯位置，将导入鞘向前推进1~2cm 。助手松止血带，嘱病人松拳。穿刺者左手食指、中指轻压导入鞘头端皮肤，右手撤出穿刺针，插入导管，缓慢、匀速推进导管至25cm 转向穿刺侧，使下颌尽量靠近肩部，插至预测长度时嘱病人头部恢复原位，用20ml 生理盐水脉冲式冲管，确认通畅后置注射器于合适位置，左手压穿刺点上方皮肤以固定导管，右手撤出导入鞘并将其与导管分离，将

记录

导管与导丝的金属柄分离，缓慢撤出支撑导丝放入锐器收集盒内。必要时修剪导管长度并安装、锁定连接器。

⑦

固定封管

清洁穿刺点周围皮肤后用1cm ×2cm 小纱布压迫穿刺点，在距

穿刺点1cm 的导管上安装固定翼，用无菌胶布将导管“S ”撤洞巾，一条胶布在透明贴膜下方交叉蝶形固定，外固定器固定导管。夹闭小夹子，连接肝素盐水注射器和正压接头并排气，撤生理盐水注射器，连接正压接头，打开小夹子，正压封管，撤去小夹子。固定导管末端。

⑧ 整理记时宣教 撤臂下治疗巾等用物，脱手套，置于治疗车下层。记录置管时间。请病人尝试活动置管上肢。协助病人取舒适卧位，整理床单位。再查对，详细宣教。

⑨用物处置 护士推治疗车回污物处置室，按院感要求分类处理用物，规范洗手、记录。

⑩ 确认管端

拍片观察，确认导管头端位于预定位置——上腔静脉的下1/3到右心房的连接处，并排除气胸，记录。

①置入导管长度、X 线胸片显示的导管位置；②导管型号、规格、批号。③所穿刺静脉名称、臂围。④描述穿刺过程：是否顺利、病人有无不适主诉等。

操作后评价

同颈外静脉穿刺插管输液法。

2.健康教育

（1）护士首先告知病人和家属注意下列事项：

1）适度活动 携带PICC 不影响从事一般性的日常工作、家务劳动，但须避免置管上肢不能提过重的物品。

2）避免浸湿 可淋浴，浴前用塑料保鲜膜缠绕肘弯处2~3圈，上下用胶布贴紧，淋浴后检查贴膜下有无浸水，避免盆浴、游泳等。

3）防止脱落 更换衣服必须小心保护导管，必要时改良患侧衣袖为脱卸式和敞开式；敷料外面套上松紧适宜且有弹力的织品，可有效避免导管脱出。

（2）护士还需教会病人及其家属监测、处理以下情况：

1）出血 是穿刺术后最常出现的并发症。处理：立即压迫穿刺处10~15分钟；3天内尽量减少屈肘动作。

2）手肿胀 定期测量术侧上臂臂围，发现异常抬高置管手臂；进行握拳→松拳→握拳，连续数次；手握热毛巾，促进上肢血液回流。

3）严禁高压注射CT、MRI检查时所需要的加强给药易造成导管破裂，应避免在PICC的导管中进行此类注射。

4）更换透明贴膜和接头的时间置管术后24小时至72小时须更换透明贴膜一次；穿刺处无异常者每周更换贴膜及正压接头一次。

3.注意事项

（1）PICC是由持证专科护士完成的中心静脉置管术，护士应熟练操作技术，减少送管困难、置管过深、渗血水肿等置管相关问题。

（2）严格遵守操作规程，加强置管后护理，减少导管堵塞、导管异位（异位于颈内静脉或无名静脉、右心房）、甚至导管脱出、感染等并发症。

（3）PICC可以置管1周至1年，甚至可更长。因此必须充分重视正确固定和保持干燥、防止脱出等意义，切实做好病人和家属的健康宣教，保证病人住院期间和带管出院以后的自我监测和护理效果，并加强随访。

（4）下列情况禁用PICC：缺乏外周静脉通道，穿刺部位有感染或损伤，插管途径有放疗史、血栓形成史、外伤史、血管外科手术史，接受乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫的术后患侧，上腔静脉压迫综合症。

由于PICC是静脉留置针的升级技术，许多并发症（如导管堵塞、静脉炎等）和护理要点相似，故此处不再赘述。

（三）深静脉置管技术

深静脉置管术，是经多处深静脉途径将中心静脉导管插入至上、下腔静脉近右心房处的静脉置管技术。最常用的穿刺静脉有：锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉，操作要点见表11-23。置管操作的适应症、准备、步骤、注意事项等基本与颈外静脉穿刺置管、PICC相似。但是，由于深静脉解剖位置较深，体表无法看到穿刺静脉，故穿刺要求和难度均明显高于上述置管技术，需经过严格培训的专业人员才能完成。插管过程中应注意避免气胸、血胸、血肿、气栓、感染等并发症。

表11-23三种途径深静脉置管的操作要点

置管途径穿刺体位穿刺点进针要点

锁骨下静脉（首选）头低肩高位或

平卧位，头转

向对侧

用1%甲紫划出胸锁乳突肌的锁骨头外侧缘

与锁骨上缘所形成的夹角，该角平分线之

顶端或其后0.5cm处为经锁骨上穿刺的穿

刺点（图11-55）

针尖指向胸锁关节，进针

角度约30°~40°、深度

2.5 ~4cm

颈内静脉仰卧，头低

20°~30°，头

转向对侧≤

40°（多取右

侧穿刺）

于锁骨中内1/3处确定胸锁乳突肌胸骨头与

锁骨头交汇点，即颈动脉三角处，操作者

用左手食指触颈动脉搏动点并推向内侧，

该点向外旁开0.5~1.0cm为穿刺点（图

11-56）

针尖指向同侧乳头（胸锁

关节的下后方），进针

角度约45°~60°

股静脉仰卧，穿刺侧

臀部垫高，

髋部外展

45°并屈膝

90°—“蛙状

体位”

股静脉在股三角区，在腹股沟韧带下方紧靠

股动脉内侧，如在髂前上棘和耻骨结节之

间划一联线，股动脉走向和该线的中点相

交，股静脉在股动脉的内侧0.5cm处（图

11-57）

在股动脉搏动点内侧

0.5cm处垂直刺入；

或在腹股沟下方1~3cm

处，以30°~45°角刺入，

向搏动点内侧刺入

图

11-55 锁骨下静脉穿刺图

11-56 颈内静脉穿刺

图11-57 股静脉穿刺

图11-58 植入式静脉输液港（侧面观）

（四）植入式静脉输液港﹙PORT﹚技术及护理

1.植入式静脉输液港概述

又称植入式中央静脉导管系，是一种可植入皮下，长期留置在体内的静脉输液装置，主要由注射座（由穿刺隔、侧壁和基底、储液槽及缝合孔构成，其中穿刺隔为厚达2cm的硅胶隔，可耐受无损伤穿刺针2000次的穿刺）和静脉导管组成（图11-58），结构与外观酷似微型的听诊器胸件。外科医师与麻醉师在手术室内经锁骨下静脉（次选颈内静脉）穿刺置管后把导管送入上腔静脉，导管的另一端和穿刺座相连埋置于胸壁皮下组织中，并缝合固定，病人体表可触摸到圆形穿刺座。可用于输注各种药物、补充液体、营养支持治疗、输血、采集血标本等，尤其适用于需输注化疗药物及TPN或其他高渗性液体输入的病人。需要输液时，将无损伤针头经皮肤垂直刺入注射座，即可直接将各种药物输送到中心静脉，可作为病人永久性输液通道。它具有以下优点：①减少反复静脉穿刺的痛苦和难度；②防止刺激性药物对外周静脉的损伤；③增加病人日常生活自由度：不需换药，可以沐浴,提高病人的生活质量。

2.植入式静脉输液港的护理

（1）术后护理

观察生命体征，有无呼吸困难、血气胸、出血、心律失常等术后并发症；X线确定导管末端位置；保持伤口敷料清洁、干燥；观察局部有无肿胀、感染、血肿、局部疼痛、浆液囊肿，如发现上述情况，应及时更换敷料，予抗感染、对症治疗；7天可拆线，并观察伤口愈合情况。

（2）穿刺操作要点

洗手，轻触、确认位置，消毒直径10~12cm→再次洗手，开无菌换药包及无菌无损伤穿刺针套件、20ml注射器→戴无菌手套，持注射器抽吸生理盐水→以穿刺点为中心，螺旋状消毒3次，直径15cm，待干→以生理盐水预冲无损伤穿刺针套件→以非穿刺手触诊，找到穿刺座，确认穿刺座边缘→非穿刺手拇指、食指、中指固定穿刺座，呈等边三角形，将穿刺座拱起→无损伤针自三指中心部位垂直刺入穿刺隔，直达储液槽底部，禁止倾斜或摇摆针头，避免针尖刺入输液港侧壁（穿刺动作轻柔，感觉有阻力不可强

行进针，以免针尖形成倒钩）→注射、给药前应抽回血确认位置（若抽不到回血，可注入 5ml生理盐水，使导管在血管中飘浮起来后再回抽）。

（3）注意事项

1）必须使用无损伤针（也称不成芯针：含一个折返点，避免成芯作用，即针尖的斜面不会切削穿刺隔膜）穿刺输液港的穿刺隔。

2）冲洗导管、静脉注射给药时必须使用大于10ml的注射器，防止小注射器压强过大，损伤导管、瓣膜或导管与注射座连接处。

3）抽血、输血、输注高粘滞性药物后应立即用脉冲手法冲洗导管后再接其他输液。

小结本节主要介绍留臵针的概况、操作要点和常见并发症，简介PICC 等其他6种臵管技术。

（1）静脉留臵针是经改良的输液针头，临床根据病人年龄、病情、血管条件和药物性质等选择密闭式或开放式留臵针，在24G、22G、20G、18G四种规格中尽量选择细且短者，目前已有不少新颖针型供临床选用。

（2）留臵针使用中需加强以下几点：①正确选择臵管部位和静脉。②“三消法”强化皮肤消毒。③封管液和量正确，落实正压封管。④充分健康教育，防止病人因素所致并发症。

（3）加强护理，预防静脉炎、导管堵塞、渗出/组织坏死等并发症，及时判断并正确处理导管相关并发症。

自测题

A1型题

1．留在静脉内输液用的是静脉留置针的哪部分

A．针翼B．金属针芯C．软质外套管D．塑料针座E．延长管和肝素帽2．静脉留置针堵塞，下列正确的处理方法是

A．挤捏留置针延长管B．拔除导管C．用注射器回抽

D．将外套管拔出或送进少许E．注射器抽稀释肝素液强行冲通

3．静脉留置针保留时间一般为

A．1~2天B．2~3天C．3~4天D．4~7天E．7~14天

4．下列哪项不是静脉留置针的优点

A．输液时肢体活动不受明显影响B．在一定程度上减少护理工作量

C．减少静脉穿刺次数，减轻病人痛苦D．有利于每天输液结束后病人的活动

E．保留静脉通道有利于抢救和治疗

5．为了充分清除导管内的药液，正压封管前推注4ml左右封管液的手法是A．脉冲式推药B．快速推注C．缓慢推注

D．边拔针边快速推注E．不用推药直接拔管

6．关于正压封管，错误的说法是

A．目前临床已有不必肝素液封管的可来福正压接头等升级产品

B．据病情选择封管药物和液量，高血压病人液量可略大

C．冲管不彻底可致化学性静脉炎

D．正压封管的主要目标是防止局部感染、静脉炎等并发症

E．封管技术要求高，拔针瞬间必须推药速度大于拔针速度

7．下列只有静脉留置针输液才需要的用物是

A．开放式静脉留置针B．注射盘及盘内输液用物C．无菌透明敷贴

D．肝素封管液E．肝素帽

8．在下列输液准备中，属于静脉留置针输液特有的准备是

A．护士规范洗手、戴口罩B．病房空气中无过多的尘埃飞扬

C．病人了解自己的治疗方案D．嘱病人先排尿

E．备型号合适的静脉留置针及无菌透明敷贴

9．不同类型的留置针、不同的护士、不同的静脉，静脉留置针的穿刺手法和过程各异，不必强求一致，但是下列绝对错误的说法是

A．在静脉上方以15°~30°缓缓地直刺静脉

B．见回血后压低角度推进0.2cm左右

C．稍退针芯和送外套管入静脉几乎可同步

D．开放式留置针撤针芯前必须按压外套管头端皮肤

E．不管哪型留置针，在撤针芯前、后松止血带都可行

10．为了减少细菌性静脉炎的发生，静脉留置针置管期间必须加强局部消毒，下列哪项不是“三消法”的消毒要求

A．选择静脉后用2%碘酊消毒