口腔健康问卷调查表

口腔健康问卷调查表
基本信息
1. 性别 [单选题] *
○男
○女
2. 独生子女 [单选题] *
○是
○否
3. 民族 [单选题] *
○汉族
○少数民族
4. 年龄 [单选题] *
○18~21
○22~24
○24+
5. 每月生活费 [单选题] *
○<1000
○1000~2000
○2000+
口腔健康习惯
6. 父母对口腔健康是否重视 [单选题] *○是
○否
7. 是否定期医院检查牙齿 [单选题] *○是
○否
8. 刷牙频率 [单选题] *
○<2次/d
○≥2次/d
9. 每次刷牙时间 [单选题] *
○＜1min/次
○1~2min/次
○≥2min/次
10. 是否掌握正确刷牙方式 [单选题] *○是
○否
11. 是否使用含氟牙膏 [单选题] *
○是
○否
12. 使用牙线的频率 [单选题] *
○每天
○经常
○偶尔
○从不
13. 使用牙签的频率 [单选题] *
○每天
○经常
○偶尔
○从不
14. 你认为牙线和牙签哪个更好 [单选题] *○牙线
○牙签
15. 餐后是否漱口 [单选题] *
○是
○否
16. 咀嚼口香糖或槟榔的频率 [单选题] *○从不
○偶尔
○经常
17. 牙刷多久更换一次 [单选题] *
○半年及以上
○三个月
○一个月
○一星期
口腔健康状况
18. 是否戴过牙套或进行牙齿矫正 [单选题] *○是
○否
19. 牙龈是否经常出血 [单选题] *
○是
○否
20. 使用碳酸或者含糖饮料 [单选题] *
○每天
○经常
○偶尔
○从不
21. 是否补过蛀牙 [单选题] *
○是
○否
22. 蛀牙的补牙数 [单选题] *
○0
○1~3
○＞3
23. 口腔溃疡的频率 [单选题] *
○经常
○偶尔
○从不
○就没好过
24. 发病时是否及时就医 [单选题] *○是
○否
25. 是否有智齿 [单选题] *
○是
○否
○不知道
26. 是否拔除过智齿 [单选题] *
○是
○否
27. 是否定期洗牙 [单选题] *
○是
○否
28. 口腔医院离家的距离 [单选题] *○远
○较远
○较近
○近
口腔健康认证
29. 是否会主动了解牙齿相关的知识 [单选题] *
○是
○否
30. 通过什么途径了解 [多选题] *
□医生
□家长
□电视网络媒体
□科普读物
□其他 _________________
31. 口腔卫生对于全身健康 [单选题] *
○几乎无关
○有一些关系
○非常相关
32. 含糖饮料或甜食是否会引起龋齿等牙齿危害 [单选题] *○是
○否
33. 是否了解过种牙、补牙、镶牙等 [单选题] *
○是
○否
34. 是否知道预防蛀牙的一些方法 [单选题] *
○是
○否
35. 含氟牙膏是否可以预防蛀牙 [单选题] *
○否
36. 窝沟封闭是否可以预防蛀牙 [单选题] *
○是
○否
37. 牙菌斑是否是蛀牙的发病原因 [单选题] *
○是
○否
38. 牙龈炎时刷牙会出血 [单选题] *
○是
○否
39. 使用牙线是否可以保持口腔卫生 [单选题] *
○是
○否
40. 牙周疾病是否会造成牙齿脱落 [单选题] *
○是
○否
41. 刷牙是否可以预防牙病 [单选题] *
○是
○否
42. 你觉得漱口是清洁牙齿最有效的方法吗 [单选题] *○是
43. 你觉得洗牙会损伤牙齿吗 [单选题] *
○会
○不会
44. 你觉得人老掉牙是自然规律吗 [单选题] *○是
○否
45. 掉牙后是否应该及时镶牙 [单选题] *
○是
○否
46. 是否了解口腔癌 [单选题] *
○是
○否
47. 嚼槟榔是否会导致口腔癌 [单选题] *
○是
○否。