药历-高血压

药历（高血

压 ） 建立日期： 20**年 4 月 17日

联系地址 ***

手机号 1********

不良嗜好（烟、 酒、药物依赖） 主诉和现病史：

患者*** ，女性， 37岁，因"间断头晕 10年，加重 20天"于 20**年 4月 17日入院 近 20 天患者因工作劳累、情绪紧张出现头晕，伴头痛，程度较前加重，急诊以 " 高 血压 "收入我科。病程中患者无发热，无咳嗽、咯痰，偶有恶心、无呕吐，无尿急、尿 痛，饮食尚可，睡眠欠佳，大便正常。

既往病史：

该患者中年女性，于 10年前体检时发现高血压。 4 年前，患者血压控制欠佳，测血 压偏高，在 170-180/95-100mmHg 间波动，曾于我院门诊就诊后改为酒石酸美托洛尔片

25mg/次，日二次口服，联用左旋氨氯地平片 2.5mg/ 次，日一次口服，患者症状有所缓

解，未监测血压，自行将降压药改为酒石酸美托洛尔片联用厄贝沙坦片

150mg/次，日一

次口服。否认糖尿病病史；否认慢性阻塞性肺疾病病史；浅表性胃炎病史 10 余年，否 认上消化道溃疡及消化道出血病史； 否认肝炎、 结核等传染病病史； 否认手术及外伤史； 否认食物过敏史，有青霉素过敏史。否认吸烟史；否认饮酒史。适龄结婚，配偶体健， 所育子女体健。 既往用药史：

酒石酸美托洛尔片 25mg 日两次口服

左旋氨氯地平片 2.5mg 日一次口服 厄贝沙坦片 150mg 日一次口服

籍贯 ***

民族 汉族

工作单位 ****

身高 (cm)

172

体重

（kg ）

81

体重指数（或 27.3

体表面积）

邮编 1****

家庭电话 住院时间 20** 年 4 月 17 日

出院时间 20** 年 4 月 26 日

建立人： ***

家族史：家族成员均健康，无家族性遗传性传染病史。

个人史及婚育史：生于本地，未到过流行疫区；无烟酒嗜好；无工业粉尘及放射性核物质接触史；无重大精神创伤史。适龄结婚，配偶体健，所育子女体健。

。

药物不良反应及处置史：

青霉素过敏入院诊断及诊断依据：入院诊断：

1. 高血压病3 级

2. 浅表性胃炎诊断依据：

1、患者*** ，女性，37岁，因"间断头晕10年，加重20天"于20**年4月17日入院。

2、既往否认糖尿病病史；否认慢性阻塞性肺疾病病史；浅表性胃炎病史10 余年，

有青霉素过敏史。否认吸烟史；否认饮酒史。

3 、查体：BP 199/120mmHg颈软，颈静脉充盈，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿罗音，心前区无隆起，未触及震颤及心包摩擦感，心率81次/ 分，节律规整，各瓣膜

听诊区未闻及病理性杂音。

4 、辅助检查：心电图显示：窦性心律，大致正常心电图。出院诊断：

1. 高血压病3 级

2. 浅表性胃炎

20**年 4月 18日 入院第二天 患者血压 140/82mmHg, 心率 81 次/ 分，节律规整。 心电图显示：

窦

性

心

律

，

大

致

正

常

心

电

图

。

用药方案

停用天麻素注射液， 改用银杏叶注射液 20ml+0.9%氯化钠注射液 250ml 静脉 滴注 给予阿司匹林肠溶片 0.1g 抗血小板聚集治疗 用药分析

抗血小板治疗，阿司匹林小剂量口服时，具有抑制血小板的聚集以及抗血栓 形成的作用。预防冠状动脉硬化， 应长期给予患者小剂量阿司匹林抗血小板聚集 治疗。高血压患者长期应用阿司匹林应注意： 需在血压控制稳定（＜ 150/90 mmH ）g 后开 始应用，未达良好控制的高血压患者，阿司匹林可能增加脑出血风险。

因患者使用天麻素注射液后有手臂疼痛，改为银杏叶注射液静点，改善微循 环及心脑供血 用药监护

1、阿司匹林肠溶片在服药期间应关注患者出血倾向， 患者患有浅表性胃炎， 建议联合应用 PPI 或 H 2受体阻断剂，在服药前 30min 给予西咪替丁、奥美拉唑、 硫糖铝等，以树立胃屏障而保

护粘膜，观察是否有牙龈出血，身体瘀斑，消化道 出血，黑便等不良反应。 并监测凝血指标、

血小板计数， 出现异常及时调整抗凝、 抗血小板治疗方案。

2、监测患者血压变化。根据结果及时调整用药方案及药物剂量，做到个体 化给药.

签名： *** 20** 年 4月 18日 20**年 4月 20

日 入院第四天

病人现头晕较前缓解。查体： P 80 次/分，BP 147/81mmH ，g 节律规整，双 下肢无浮肿。神经系统查体未见阳性体征。

用药监护

服用琥珀酸美托洛尔缓释片，注意观察心率，心率小于60次/ 分时，减量服用，但不可突然停药，中断治疗一般在7-10 天内逐步撤除.

签名：*** 20** 年4月23日20**年4月24日入院第八天

现病人头晕缓解，近两日有阵发性胸闷气短，与活动无关，吸氧后缓解。查体：P 68 次/ 分，BP 157/95mmHg节律规整，肠鸣音4 次/分，双下肢无浮肿。肺功能测定正常。

辅助检查：动态血压：平均血压158/107mmHg

白天平均压162/109mmHg 夜间平均压138/94mmH。g

用药方案

琥珀酸美托洛尔缓释片，47.5mg 口服

给予氢氯噻嗪片12.5mg 每日一次，口服

用药分析：

患者入院后为高血压3级，现逐渐降压，动态血压提示血压控制欠佳，白天平均心率偏快，加琥珀酸美托洛尔缓释片和氢氯噻嗪片口服观察病情变化，在高血压防治指南中介绍，对于难冶性高血压患者，可以二氢吡啶类钙通道阻滞剂﹢ACEI（或ARB）﹢噻嗪类利尿剂联合基础上加用第四种药物如β受体阻滞剂、螺内酯、可乐定或α受体阻滞剂等。

用药监护

氢氯噻嗪片可致糖耐量降低、血糖、尿糖、血胆红素、血钙、血尿酸、血胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白浓度升高，血镁、钾、钠及尿钙降低。应监测：血电解质、血糖、血尿酸、血肌酶、尿素氮、血压。

签名：*** 20** 年4月24日

20**年4月26日入院第十天

现病人头晕缓解，无胸闷气短等不适主诉。查体：P 78次/ 分，BP 142/85mmHg 一般状态尚可，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无浮肿。神经系统查体未见阳性体征。

患者现头晕缓解，血压控制尚可，可今日出院。

出院教育：

一．出院医嘱

1. 阿司匹林肠溶片（拜阿司匹林）100mg 一日一次，长期。

2. 氟伐他汀胶囊40mg 每晚一次口服，长期。

3. 硝苯地平控释片30mg 一日一次口服，长期；

琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg 一日一次口服，长期；

奥美沙坦酯片20mg/ 次，一日一次口服，饭后服用，长期。

二．出院教育：阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，早饭后口服，观察大便颜色，如有黑、红、柏油样便立即停药；氟伐他汀胶囊调脂，晚上睡前口服，定期复查血脂，肝功；奥美沙坦酯片+硝苯地平控释片+琥珀酸美托洛尔缓释片降压，预防心室重构，每日早饭后服用，服用琥珀酸美托洛尔缓释片需测心率<55次/ 分，将该药物减量，自行检测血压，如血压过低，药物减量。

嘱患者院外注意饮食及休息，低盐低脂饮食，避免疲劳、情绪激动，预防感染，按医嘱服药，