疼痛

《临床医学概论》症状学讲稿

第四节疼痛（pain）

疼痛是机体组织受到损坏的刺激所引起的反应，也是内脏疾病的反映。对机体的正常生命活动有保护作用。

一．分析疼痛要注意的几个方面：

1.疼痛发生的部位：

⑴疼痛最明显的部位往往就是病变所在。皮肤及皮下组织的外伤，炎症等因素所致疼痛，定位最明显。

⑵由于内脏疾病所疾病所引起的牵涉痛及放射痛、其病变部位往往位于离疼痛很远的地方。如心绞痛可放射至左上肢内侧；肝脏、胆囊疾病时，除患部发生疼痛外，还可在右肩部出现牵涉痛。

2.疼痛发作的特点：由于引起疼痛的原因不同，各种疼痛有着各自的特点。如：

⑴溃疡性疼痛：有周期性（每年秋末初冬）；节律性（餐前半小时发作，进餐后缓解）。

⑵肾绞痛：突然发作的剧烈疼痛。

⑶胆道蛔虫：疼痛突发，历时数分钟而止，间歇期安静，以后反复发作。

3.疼痛的性质与强度：

⑴性质：疼痛的性质可被描述成多种多样。可为刺痛、刀割样痛、烧灼样痛、胀痛、绞痛、搏动样痛等。

⑵强度：强度轻重不一，可以隐隐作痛，也可为剧烈疼痛或持续性疼痛，阵发性加剧。

⑶注意：①疼痛的严重程度不代表病变的严重程度，疾病的预后，取决于原发病本

身性质。如胆道蛔虫病：症状重，预后好;心绞痛：疼痛可不严重，但病变

性质严重。

②疼痛程度逐渐加剧或失去原有规律时要有警惕,这些情况提示病情加剧

或恶化。如：肝癌，胃癌……

4.诱发与缓解因素:了解疼痛的诱发及缓解因素,有助于疼痛的病因诊断.如:

⑴与呼吸有关的疼痛，多考虑由呼吸系统疾病引起。

⑵与吞咽有关的疼痛，多考虑由于口、咽、食道的疾病所引起。

⑶胆道疾病的疼痛，多因进食高脂餐而引起。

⑷心血管系统疾病所引起的疼痛，多为劳累及情绪激动所引起，停止运动，去除诱因，服用扩张冠状动脉的药物可缓解。

⑸十二指肠溃疡的疼痛，多在餐前空腹时发生，进食或服用碱性药物可缓解。

5.疼痛的伴随症状：了解疼痛的伴随症状，可以帮助考虑引起疼痛的原发病是某一脏器。如：腰痛伴血尿，考虑泌尿系统结石；

胸痛伴咳嗽、发热，考虑有胸膜炎、肺炎。

二、胸痛：指由于内脏器官疾病所引致的胸痛。

判断胸痛的重要性在于判断是否为内脏器官病变所引起。胸痛的剧烈程度不一定与疾病的严重情况一致。

㈠、胸壁疾病所致胸痛的特点：

1、疼痛常固定于病变所在部位。患部常有明显的红、肿、热、痛及压痛。

2、胸廓活动时疼痛加剧。如在呼吸、咳嗽等动作时。

3、常见的疾病如：带状疱疹、非化脓性肋软骨炎、肌炎、皮炎等。

㈡、胸腔内脏器官疾病所致胸痛：

1、心血管系统疾病所致胸痛的特点：

⑴多位于胸骨后，心前区，少数在剑突下，并可向左肩部放射。

⑵常因为体力活动，情绪激动而诱发或加剧，休息可减轻或停止。

⑶常见的疾病为：心绞痛、心肌梗塞、心包炎、心肌炎、胸主动脉瘤等。

心绞痛：是由于冠状动脉供血不足致心肌缺血缺氧而引起的疼痛。（肌肉缺血是引起疼痛的最主要原因）

特点：位于胸骨后，心前区，少数剑突下的压榨性疼痛；可放射至左肩，沿左上臂内侧放射至左第4.5指尖；疼痛一般持续数秒钟至数分钟，一般不超过30分钟；多因运动、情绪激动、饱餐、寒冷而诱发，休息或服用扩张冠状血管的药物可缓解，发作时可伴有窒息感或恐惧感。常易发生心绞痛的疾病是冠心病和高血压病。

诊断：靠典型症状及发作时的心电图。

2. 呼吸系统疾病所致胸痛的特点：

⑴咳嗽或深呼吸可使胸痛加剧。

⑵胸壁局部无压痛。

⑶多伴有咳嗽和原发病的症状和体征。如咯血、肺部啰音、胸膜摩擦音等。

⑷体检和X线胸部检查可发现原发病。

常见疾病为：胸膜炎、气管、支气管、肺组织的炎症或肿瘤。

3. 食道纵隔疾病所致胸痛：胸痛多与吞咽有关。

可通过食道钡餐、胃镜、CT等检查手段找到原发病。

三、腹痛：

可由腹部或腹外器官疾病所引起，病变性质可为器质性或功能性。由于引起腹痛的原因复杂，诊断时需要详细询问病史及认真全面的体格检查。有时需要剖腹探查才能确诊。

临床上可分为急性腹痛和慢性腹痛。

㈠急性腹痛：

特点：起病急，病情重，变化快。内、外、妇、儿科疾病均可引起急性腹痛。内外科疾病引起的急性腹痛又称“急腹症”。

1、腹腔脏器的急性炎症所致的急性腹痛：可有局限性的或弥漫性的压痛，还可伴有发热、白细胞增高、核左移。

⑴急性胃肠炎：剧烈腹痛伴有恶心、呕吐、腹泻等。

⑵急性胆囊炎：右上腹持续性疼痛、阵发性加剧，可因高脂餐而诱发，向右肩部放射，检查可见右上腹部有压痛，反跳痛，肌紧张。莫非氏（Murphy）征阳性有诊断价值。

⑶急性胰腺炎：位于中上腹部，左上腹或脐部的剧烈疼痛，向腰背部呈束带状放射。诱因为酗酒、暴饮暴食。疼痛性质为隐痛、钝痛、刀割样痛，阵发加剧，伴恶心、呕吐。查体：中上腹部和左上腹有压痛、反跳痛、肌紧张。如为出血坏死性胰腺炎，可有全腹压痛、肌紧张，确诊靠血、尿淀粉酶检查。

⑷急性阑尾炎：转移性右下腹疼痛。检查右下腹麦氏点有压痛、反跳痛。

2、急性腹膜炎：化学物质的刺激如胃液、肠液、胆汁均可引起。最常见的是由胃肠穿孔所引起。

特点：①突然发生的剧烈持续腹痛。

②体位改变、深呼吸、咳嗽均可使病人疼痛加剧。

③疼痛定位明显，病变部位压痛、反跳痛、肌紧张、严重者板状腹。

④胃肠穿孔时气体进入腹腔到达膈下，使肝脏表面有气体，肝浊音界缩小或消失。X线透视可见膈下有游离气体。

⑤肠鸣音消失。

3、腹腔脏器的阻塞或扭转：

阵发性腹痛伴右腹胀、呕吐、排气停止。体检时可见胃肠蠕动波或肠型，可触到包块。

4、内脏破裂：腹痛同时有压痛、反跳痛、肌紧张。但程度无内脏穿孔严重。其他突出的表现为失血的表现。如：进行性血红蛋白下降、血压下降、出现休克等。

如遇有外伤史的病人，多考虑肝脏、脾脏破裂。如为已婚妇女有停经史，要特别主义异位妊娠破裂出血。

5、胸腔疾病的牵涉痛：如肺炎、胸膜炎、肺梗塞、心肌梗塞等，疼痛可向腹部放射，应注意加以鉴别。

㈡慢性腹痛：

特点：起病缓慢，病程长，或在急性腹痛后迁延变为慢性腹痛。

1、胃及十二指肠溃疡：

特点：①病程长、反复发作。

②周期性发作。常在秋季初冬发作，诱因多为精神紧张、饮食不当等。

③节律性：十二指肠溃疡—餐前痛（饥饿痛），进食后或服用碱性药物可缓解。

胃溃疡—餐后半小时至1小时疼痛，至下一餐前缓解。

④确诊靠胃镜。

2、慢性胃炎：

疼痛常位于上腹部，呈慢性经过、反复发作、缺乏溃疡病疼痛的规律性。确诊靠纤维胃镜和活组织检查。

3、肠道寄生虫：确诊—大便内找到寄生虫卵。

4、慢性胆囊炎：右上腹部疼痛，常因高脂餐而诱发。

5、慢性盆腔炎：疼痛部位在下腹部。

6、肿瘤的压迫与浸润：疼痛的部位视肿瘤所在的部位所定。