人工气道的管理

人工气道的管理

第一节气管插管病人的口腔护理

准备用物：治疗碗内备棉球（或是一次性口腔护理刷），倒入适量生理盐水（口腔护理液应根据病人不同的情况而选择），弯止血钳、压舌板、手电筒各一，备长20cm、宽1.2cm胶布两条、寸带一根，吸痰器及吸痰管、50ml针筒一付，此项操作由两名护士共同完成。

记录气管插管距门齿刻度，向病人解释口腔护理的目的，取得病人配合。

彻底吸痰，用5ml一次性注射器将气管插管气囊内的气体抽空后，再注入气体8ml～10ml。

一名护士固定好气管插管及牙垫，去掉固定气管插管的寸带、胶布，嘱病人慢慢张口，将牙垫移至到病人一侧磨牙，并将气管插管轻轻偏向牙垫。另一名护士做该侧口腔护理（方法同昏迷病人口腔护理）。同法将牙垫及气管插管移至病人另一侧磨牙，再行另一侧口腔护理。

如果病人口腔痰液多而粘稠，确保插管的气囊充足，可以用50ml针筒抽取口腔护理液，直接注入口腔内，由另一护士用吸痰管吸引，一边注射一边吸直至口腔清洁。

口腔护理完毕后，擦净面部胶布痕迹，胶布交叉固定气管插管，并用寸带固定。

注意事项：

⑴口腔护理前，气囊一定充满气体，以防口水顺气管插管流入下呼吸道造成肺部感染。

⑵至少两名护士同时完成，切记一名护士一定要固定好气管插管。如病人出现恶心。

嘱病人轻咬牙垫，同时做深呼吸。

⑶固定插管前，检查气管距门齿刻度是否准确。

⑷如病人不能很好地配合，不宜用此方法行口腔护理，以防脱管发生危险。

第二节气道湿化

呼吸道粘膜的结构

气道粘膜可分为3层：细胞层、溶胶层、凝胶层。

细胞层主要由纤毛细胞、杯状细胞、基细胞等组成。每个纤毛细胞约有200根左右的纤毛，规则摆动，频率为17-25次/秒。其活动受，ATP、细胞的温度、溶胶层和凝胶层的深度以及机械阻力等因素的影响。

溶胶层厚约5-6µm、粘度较低、纤毛沐浴其中。厚度的维持取决于：水的蒸发和凝结，细胞的分泌和吸收，离子的主动转运以及纤毛的向心运动等因素。

凝胶层由杯状细胞及粘液腺等分泌产生，黏度大，并不一定连续，主要黏附异物，其流变学的改变直接影响纤毛的运输速度。

上呼吸道的功能

上呼吸道的功能：加温、加湿、过滤。

一、基本概念：

绝对湿度，指一定体积气体中含有的水的质量。

相对湿度，指一定温度下，一定量的气体饱和状态时含水量的百分数。

二、气道管理中要重视气道湿化：

气体湿化不足可以引起：

1.破坏气道纤毛和粘液腺。

2.假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化。

3.基膜破坏。

4.气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性。

5.细胞脱落。

6.粘膜溃疡。

7.气道损伤后反应性充血。

最终导致粘膜纤毛清除功能受损，小气道塌陷，肺不张。损伤的程度与无湿化气体通气时间成正比。

三、过度湿化则可以造成：

1.湿化器温度过高，可以引起气道粘膜温度过高或烧伤，导致肺水肿和气道狭窄。

2.如果吸入的气体没有加热，但呼吸道给予大量水分，会由于需要蒸发消耗热量导致体温下降、体液负荷增加、粘膜纤毛的清除功能减退及大量粘液需要清除，超过粘膜纤毛的清除能力。

四、机体可以耐受的湿化程度：

机体可以耐受的湿化程度很难确定。健康人正常情况下，等温饱和分界线（即吸入气体达到37℃和100%饱和的位置）刚好在气管隆突以下。对吸氧、机械通气等病人而言，理想的湿化是在同样的位置重新建立等温饱和分界线。但不是所有情况下都是必需的。

维持正常粘膜纤毛功能可能需要绝对湿度为>33g/m3.

五、常用的湿化装置：

理想的湿化器应当具有以下特点：

1.吸入气管的气体温度为32-36℃，含水量含水量33-43g/m3，（43g/m3即37℃时湿度为100%）

2.在较大范围的气体流量内，气体的湿度和温度不受影响，特别是高流量气体通气时。

3.容易使用和保养。

4.多种成分混合的气体都可以湿化。

5.自主呼吸和控制通气都可以使用。

6.具有自身安全机制和报警装置，防止温度过高、过度脱水和触电。

7.本身的阻力、顺应性和死腔不会对自主呼吸造成负面影响。

8.吸入的气体能保持无菌。

第三节气囊管理

压强=压力÷面积。气切套管以及气管导管目前均使用低压、高容的轻质气囊，尽管压力能够分散至气管壁的较大面积，减少了压力损伤的风险，但不能完全避免发生。气囊的充气容量达到最小的气道阻塞容量即可，否则过度充气将导致气管黏膜壁的损伤。防止气囊式气切套管造成的压力创伤，气囊压力应保持在15—25cmH2O(10--18mmHg)。

气囊充气技术：当气囊充气时（IPPV或能自主呼吸但存在误吸危险的病人），用10ml注射器以0.2—0.5ml的增量将气体注入气切套管气囊中，同时将听诊器置于甲状软骨下检查有否漏气杂音（在正压通气患者可听见），当确认无漏气杂

音后，回抽0.5—1.0ml空气直至听到漏气音，再按上述步骤充气至无漏气杂音听到。

压力检测：可用指尖压在外部指示球囊上检测气囊压力，但此方法检测的压力是不精确的。推荐使用手动压力测量表检测气囊压力，它可显示施加在气管壁上的气囊压力。

当施加在气管壁上的压力超过20-30mmHg将使毛细血管阻塞。为减少灌注受阻，组织坏死及气管狭窄，气囊充气压不可超过25mmHg。气囊压力过高将导致气管黏膜损伤，而压力过小意味着气囊不能对气管壁有效封闭，这将使病人存在误吸危险，或因严重的漏气导致通气不足。

第四节气管插管或气管切开病人吸痰的技术

（一）目的：

1.维持呼吸道通畅。⒉防止异物吸入。⒊避免肺部并发症发生。

（二）用物准备

吸引器或中央控制系统之吸引器、氧气供给设备、简易呼吸囊与氧气连接（必要时用）、粗细合适的无菌吸痰管数根、无菌的生理食盐水、无菌手套、消毒石蜡油、听诊器。

（三）吸痰的指征：

1呼吸音粗糙。⒉咳嗽。⒊气道压力升高。

（四）步骤：

1.吸痰前：

(1)先洗手。

(2)向病患解释吸痰的目的及步骤。

(3)以手呈杯状，给予病患拍打背部，以利痰液排出。

(4)协助病患采半坐卧位，头侧一方。

(5)吸痰前给予100%氧气使用，以提高血液中氧气的含量，降低吸痰时可能产生缺氧的情形。

2.吸痰时：

(1)检查吸引器，调整适当的压力。成人的压力在80～120mmHg。小孩的压力在60～80mmHg。

(2)打开无菌的生理食盐水瓶盖。

(3)打开无菌的吸痰管，暴露吸痰管的接头即可。

(4)戴上无菌手套，连接吸痰管，打开吸引器，试吸生理盐水。

(5)用另一手将呼吸机管道接口与气管插管脱开，置于管架上，按下ALARMSILENCE以减少噪音。

(6)将吸痰管放入气管内插管或气切套管中，放入时勿压住控制孔，完全放入后再交替按住及放开控制孔，（若有阻力则勿强行插入，应找出阻力的原因），以拇指及食指旋转吸痰管自下往上慢慢向外拉出。

(7)一次吸痰后立即接上呼吸机或进行气囊通气，重复吸引不超过4次。中间间隙3分钟。

(8)气管内插管或气切套管抽干净后，再抽吸鼻腔及口腔内的分泌物。

(9)抽吸完后，吸痰管抽吸少量的清水，以清洁吸引管子的内壁。

(10)接上呼吸机，关掉抽吸器。

(11)肺病听诊呼吸音有无改善。