常见血液病-MM

预后
• 自然病程：3-6个月； • MP和VAD为代表的常规化疗方案：3年；
• 新的药物（来那度胺、硼替佐米等）和造血干细 胞移植的应用：5年左右。
并发症的治疗
• 1.骨痛及骨损伤：
• 有化疗条件者首选化疗； • 不能化疗或经化疗疗程仍有局部骨痛、肿块、骨损伤 者可以局部放疗； • 已有严重胸、腰椎溶骨病变或压缩性骨折，有可能损 及脊髓而致截瘫者：限制活动；睡木板硬床；配用矫 正性支架加以保护；必要时外科手术切除病变椎体， 植入人工椎体加以固定。避免发生截瘫。 • 止痛药物应用：根据三阶梯止痛原则。 • 双磷酸盐类药物治疗：帕米膦酸二钠、唑来膦酸。
治疗进展
尽可能达较好缓解， 减低肿瘤负荷 控制疾病进展、 缓解症状 延长生命
靶向药物：硼替佐米、 沙利度胺等
2000至今：5年或以上
造血干细胞移植联合化疗
1984-2000：3-5年
MP、M2、VAD方案化疗 1958-1984：3年
延长生命
不能治疗 20世纪50年代以前：3.5-4.6个月
抗肿瘤治疗
多发性骨髓瘤
概述
• 多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种 起源于浆细胞的恶性肿瘤，其特征是骨髓中单克 隆浆细胞过度增殖，并分泌大量单克隆免疫球蛋 白或其片段（M蛋白），导致血液或尿中存在单克 隆蛋白，以及伴随的器官功能障碍。
概述
发病率占全部血液系统肿瘤的10%
治 疗 现 状
Thank
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缗钱状RBC
浆细胞
相关检查
诊断标准
• 主要标准：
1）组织活检为浆细胞瘤；
2）骨髓浆细胞>30%； 3）血清单克隆免疫球蛋白增高；或尿中单克隆κ 或λ 轻 链增高（本-周蛋白）。
• 次要标准： 1）骨髓浆细胞10%-30%；2）出现单克隆球蛋白，但 低于上述水平；3）正常IgG <6g/L，IgA <1g/L，IgM <0.5 g/L；4）溶骨性病变。
1. 用于初始治疗的一线联合化疗方案
• MPT [马法兰+泼尼松+沙利度胺]方案：4周为一个疗程， 服用至无效或不能耐受，总有效率60-70% 。
• VAD [长春新碱+多柔比星+地塞米松]方案：4周为一个疗 程，总有效率约为70%。 • VTD[硼替佐米+沙利度胺+地塞米松]方案：3周为一个疗程， 总有效率为85%-90%。 • 其他组合的一线化疗方案：MP、BD、MPB、DVD等方案。
临床表现
• 瘤细胞在骨髓增殖与聚集：
贫血；出血； 骨质破坏：骨痛、骨折、高钙血症和神经压迫。
• 瘤细胞分泌大量单克隆免疫球蛋白或轻链：
感染；肾功能减退；高黏滞综合征；出血 • 相关脏器浸润： 淀粉样变性；雷诺现象；POEMS综合征
临床特点
1 2 3 4
高单克隆 免疫球蛋 白或其片 段（M蛋白）
骨质破坏
鉴别诊断
• 反应性浆细胞增多症 ：继发于特殊感染、肝硬化、
系统性红斑狼疮、慢性炎症、HIV等疾病 。
•
可以出现M蛋白的疾病 ：意义未明的单克隆球蛋
白血症；继发性的M蛋白：如HIV、结核、肝炎、 甲亢、妊娠、中轴骨骨折、结缔组织病和自身免疫 病等。 B细胞系受累的克隆性疾病：淀粉样变性、 重链病、非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病等； 慢性冷凝集素综合征（CAS）。
鉴别诊断
• 骨痛和骨质破坏的疾病 ：转移性癌的溶骨性病 变；老年性骨关节炎。 • 特殊类型的MM ：冒烟型骨髓瘤；孤立性浆细胞 瘤；免疫球蛋白轻链淀粉样变性病。
治疗目标
在可耐受的前提下，尽早获得完全缓解（CR）， 可最大程度上降低肿瘤负荷，保持较好的重要脏器功 能，有利于以后的治疗。 获得较好的缓解后，要保证必要的巩固和维持治 疗，以提高缓解持续时间（DOR），延长生存时间 （OS）。迅速缓解症状，并有效控制并发症和治疗安 全性，以提高生活质量。
I期：①Hb>100g/L；②血清钙正常，≤3．0mmol/L(12 mg/d1)；③血清 骨髓瘤蛋白量较低：IgG峰值<50g/L，IgA峰值<30g/L，尿轻链 <4g/24 h；④无骨病灶或骨质疏松，或为孤立性骨浆细胞瘤。同时 满足上述四项者为I期，本期瘤细胞数<0.6×1012/m2体表面积。 II期：不满足I和Ⅲ期的情况。 III期：①Hb<85g/L；②血清钙>3.0mmol/L；③血或尿骨髓瘤蛋白水平高： IgG峰值>70g/L，IgA峰值>50g/L，尿轻链>12 g/24 h；④骨骼检查 中溶骨病损大于3处。至少满足上述一项者为III期。 亚型A：肾功能正常：血清肌酐≤176．8ummol/L(2 mg/d1)。 亚型B：肾功能异常：血清肌酐＞176．8ummol/L(2mg/d1)。
肾功能受 损
贫血
相关检查
• 常规：血象：贫血；尿常规：蛋白（+）； • 生化：1）血清蛋白电泳（γ 峰）、肝功能（球蛋 白增高）、肾功能（异常）；2）LDH、β 2微球蛋 白、白蛋白、C反应蛋白； • 免疫固定电泳：证实为单克隆； • 血轻链、尿轻链测定： κ、λ轻链定量； • X线检查：骨质破坏； • SPECT（全身骨扫描）：发现微小病灶； • 骨髓细胞学：浆细胞比值。
抗肿瘤治疗
2. 用于维持治疗的药物：
• 沙利度胺 + 泼尼松；干扰素；来那度胺。
3. 用于挽救治疗的二线治疗方案：
• • • • • M2[长春新碱+卡莫司汀+马法兰+环磷酰胺+泼尼松]方案； CEP [环磷酰胺+依托泊苷+泼尼松]方案； EDAP [依托泊苷+地塞米松+阿糖胞苷+顺铂]方案； FCP [wenku.baidu.com达拉滨+环磷酰胺+泼尼松]方案； 含新药硼替佐米或来那度胺的一线化疗方案也可用于挽救 治疗
以大于65岁的老年人为主
不可治愈 新的靶向药物 发病机制迄今尚未完全阐明
发病机制
• 多因素、多基因、多步骤改变导致的疾病。 • 电离辐射、慢性抗原刺激、遗传因素、病毒感染、 基因突变可能与MM的发病有关。 • 起源于基因受损的B淋巴细胞。 • 经染色体异常转化成意义未明的单克隆免疫球蛋 白血症（MGUS），其中1/4发展成MM。
造血干细胞移植
1.自体造血干细胞移植：
• 适用于年龄在65岁以下，无重要脏器（心、肝、肾等）功 能不全，对化疗或放疗敏感的患者。虽不能根治MM，但移 植相关死亡率<5%，中位生存期为5年或以上，优于常规化 疗。
2.异基因造血干细胞移植：
• 适用于年龄在50岁以下，一线化疗化疗使病情处于缓解状 态，有HLA相合供者。有可能成为唯一治愈MM的方法。但 因患者年龄大、一般情况差，移植物抗肿瘤效应弱，移植 相关死亡率高（约40%），一般不推荐。
临床分期
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ISS分期(国际分期)
I期：β 2M＜3.5mg/L，且白蛋白≥35g/L，占28%； II期：不满足I期和III期的其他情况，占39%； III期：β 2M＞5.5mg/L，占33%。
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完整诊断：
多发性骨髓瘤（IgG-λ型，D-S IIIA期） 如外周血浆细胞>20%，或>2x10*9/l，诊断为浆 细胞白血病。
并发症的治疗
2.肾脏损害： • 加强支持治疗：补液、利尿、碱化尿液、护肾等。 • 化疗：选用对肾脏无损害的VAD或PAD方案化疗。 • 血液透析治疗。 • 3.高钙血症： • 水化利尿 、降钙素、双磷酸盐类药物、尽早化疗。 • 4.贫血：红细胞输注、EPO治疗。 • 5.感染 ：肺部感染最常见，积极抗感染治疗。 • 6.高粘滞综合征：血浆置换。
满足至少一条主要标准和一条次要标准；或在有症状的侵 袭性患者中，至少满足三条次要标准。
免疫分型
• 依照增多的异常免疫球蛋白类型可分为以下8 型：
IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、 双克隆型、不分泌型。
• 根据轻链类型分为：κ、λ型。
临床分期
• Durie-Salmon分期 （D-S分期）：