凝血功能障碍患者麻醉处理专家共识
颅脑创伤急性期凝血功能障碍诊治专家共识(2024版)解读PPT课件
整合了多学科的专业意见
该共识汇聚了神经外科、血液科、重症医学科等多个领域专家的智慧，确保了其内容的 全面性和权威性。
颅脑创伤凝血功能障碍诊治的未来趋势
新型抗凝药物的研发与应用
随着医药科技的进步，未来有望出现更多安全、有效的新型抗凝药 物，为颅脑创伤患者提供更多治疗选择。
精准医疗在凝血管理中的应用
通过基因检测、表型分析等手段，实现对患者凝血功能的精准评估 ，从而制定个性化的治疗方案。
多学科协作模式的深化
进一步加强各学科之间的沟通与协作，共同应对颅脑创伤凝血功能 障碍这一复杂问题，提高患者的整体治疗效果。
提高临床医生对共识的认知和应用水平
加强培训与教育
通过举办培训班、研讨 会等形式，向临床医生 普及该共识的核心内容 和精神，提高其理论水 平。
血小板输注
对于因颅脑创伤导致血小板减少或功能异常的患者 ，应及时输注血小板，以预防或治疗出血。
血浆及凝血因子替代治疗
针对凝血因子缺乏或功能异常的患者，可给 予新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物等血液制 品，以纠正凝血障碍。
手术治疗时机与方式选择
早期手术干预
对于具备手术指征的颅脑创伤患者，应尽早进行手术，以 减轻颅内高压、控制出血并降低病死率。
平衡抗凝与抗栓力度
根据患者的具体情况，平衡抗凝与抗栓治疗的力度，既要防止血栓 形成，又要避免过度抗凝导致的出血。
监测凝血功能
在治疗过程中，应定期监测患者的凝血功能，以及时调整药物剂量和 治疗方案。
药物使用注意事项及不良反应监测
严格遵守用药规范
在使用药物治疗时，应严格遵守用药规范，确保用药的安全性和 有效性。
指南与共识 围术期出凝血管理麻醉专家共识(2020版)
指南与共识| 围术期出凝血管理麻醉专家共识（2020版）手术患者出凝血管理是围术期的重要问题。
由麻醉学专家对各类手术患者围术期凝血功能的监测、凝血功能异常的诊断、异常出血及凝血功能障碍的处理等达成共识，内容包括：▪围术期出凝血监测、▪▪输血及药物治疗、▪▪一般及特殊手术患者围术期出凝血管理。
▪特殊患者主要包括抗栓治疗患者、心胸外科、神经外科、骨科和产科手术患者。
通用原则适用于大部分外科手术患者，特殊患者的出凝血管理与通用原则相异之处在各分论中描述。
围术期出凝血监测在考虑为患者选择恰当的围术期出凝血功能监测前，需要详细了解病史并进行恰当的体格检査。
重点关注的病史包括：（1）患者及其家族的出血性疾病史；（2）慢性肝肾功能不全等可能影响出凝血功能的疾病；（3）目前服药情况。
体格检査重点关注出血性疾病相关体征，包括但不限于：紫癜、淤斑、皮下血肿等。
在多数情况下，病史采集及体格检査给患者带来的益处甚至高于传统的APTT、INR和血小板计数等术前检査。
出凝血监测大体可分为：失血量监测在外科医师的参与下，应实时对手术区域进行视觉评估，评估凝血或手术出血的情况。
失血情况作定量测定，包括检査吸引罐、止血纱布和外科引流管。
重要脏器灌注或氧供监测除观察临床症状和体征外，还需监测血压、心率、脉搏血氧饱和度和心电图等。
必要时可行超声心动图、肾功能监测(尿排出量)、脑氧饱和度监测、动脉血气分析和混合静脉血氧饱和度等监测。
出凝血功能检测出凝血功能检测大体可分为：凝血功能检测和血小板功能检测。
对于有出血史或出血性疾病史患者建议术前进行标准实验室检査(SLT)，包括PT、APTT、INR、FIB、D-二聚体等，以评估手术出血风险并调整术前用药。
有条件的情况下，可以联合使用血栓粘弹性检测(VHA)以获得更多信息。
目前可用的VHA包括血栓弹力图(TEG)和旋转血栓弹力图(ROTEM)等。
术中建议在制定了比较恰当的血制品输注阈值的前提下监测VHA以减少红细胞、血小板及血浆的用量。
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理目标地专家共识(2017年版中国麻醉学指南与专家共识)
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2017）王秀丽王庚（共同执笔人）冯泽国江伟李军张兰陈绍辉金善良袁红斌徐懋（共同执笔人）郭向阳（共同负责人）止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内（颅内、眼内或椎管内等）血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。
但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者（创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等），区域麻醉导致血肿的风险增加。
一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。
近年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多。
房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗血栓药。
此类患者接受区域麻醉时，其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险。
对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择很重要。
麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。
不同的患者，药物的代谢亦不同，应注意凝血功能的检查。
熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查，有助于麻醉科医师做出更加合理的选择。
本专家共识参考国内外相关指南，结合心脑血管及深静脉血栓用药和区域麻醉的应用，为抗凝或抗血小板药物治疗患者的区域阻滞管理提供意见，规范围术期的相应管理，供麻醉科医师和相关医务人员参考。
一、常用抗血栓药的基本药理临床常用抗血栓药可分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等。
中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。
各类药物的基本药理作用简述如下。
（一）抗凝血酶药1.间接凝血酶抑制剂①肝素（UFH）：是一种分子量在15 000~18 000 D的粘多糖。
UFH主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用。
其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。
凝血功能障碍患者麻醉处理专家共识
凝血功能障碍患者麻醉处理专家共识首先，对于凝血功能障碍患者，临床医生应该在术前详细了解患者的病情和凝血功能指标。
这包括患者的病史、手术前和手术中的凝血功能指标、凝血因子的检测结果等。
根据这些信息，医生可以判断患者的凝血功能是否存在障碍，以及可能的凝血异常类型。
其次，在麻醉前，应该评估患者是否需要纠正凝血功能障碍。
对于一些严重的凝血功能障碍患者，可能需要进行凝血因子的替代治疗，如新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等。
具体的纠正方案需要结合患者的病情和实际情况来选择。
第三，在麻醉前的处理中，要注意患者是否存在出血风险因素。
例如，患者是否有明显的出血史、手术部位是否易出血等。
如果患者存在出血风险因素，应该在麻醉前尽量减少创伤和出血的可能性。
在手术中，可以采取一些减少出血的措施，如低吸引压麻醉、局部止血药物等。
第四，在麻醉中要注意监测患者的凝血功能指标。
这包括凝血酶时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原等。
根据这些指标的变化，可以及时调整患者的麻醉管理方案。
例如，如果患者的凝血酶时间和APTT明显延长，可能需要适当增加麻醉深度，或者增加凝血因子的补充。
最后，在术后的处理中，要注意监测患者的术后凝血功能恢复情况。
术后凝血功能障碍往往是由手术创伤和组织损伤所致，因此术后凝血功能的恢复需要一定时间。
医生应该密切关注患者的术后凝血功能指标，避免出现术后出血的情况。
综上所述，对于凝血功能障碍患者的麻醉处理，需要医生和麻醉专家之间的合作和共识。
通过详细了解患者的病情、评估患者的凝血功能指标、纠正患者的凝血功能障碍、减少手术中和术后的出血风险等措施，可以提高凝血功能障碍患者的麻醉安全性。
同时，在术后的处理中，及时监测和干预术后凝血功能的恢复，可以避免术后出血的发生。
凝血功能障碍患者区域麻醉与镇痛管理的专家共识
3、直接凝血酶（因子Ⅱa）抑制剂
– 重组水蛭素衍生物（地西卢定、来匹卢定、比伐卢定）：可逆地 抑制游离和结合凝血酶。是肝素替代药物，可用于不稳定型心绞 痛患者行经皮冠状动脉介入的治疗。其较肝素引起大量出血的风 险低。
– 阿加曲班（Argahroban）：阿加曲班是L-精氨酸衍生物，通过可 逆地抑凝血酶催化或诱导的反应，包括血纤维蛋白酶C的活化， 及血小板聚集发挥其抗凝血作用。可延长PT及aPTT。药物消除半 衰期为21min，停药2小时后aPTT可恢复正常。
– 氯吡格雷较阿司匹林延长出血时间。患者可能发生紫癜、鼻衄甚至严 重出血。
3、GPIIb/IIIa抑制剂 如阿昔单抗（abciximab）、依替巴肽 （Epltifibatide）、替罗非班（Tirofiban）。
– 依替巴肽是通过阻止纤维蛋白原、血管假性血友病因子和其它粘连的 配体与GPIIb/IIIa的结合来可逆地抑制血小板聚集。当静脉给药时， 依替巴肽抑制离体血小板聚集呈剂量和浓度依赖性。依替巴肽静脉滴 注停止后血小板聚集抑制是可逆的。
2、ADP受体抑制剂 如氯吡格雷（Clopidogrel，波立维）、噻 氯匹定（Ticlopidin，抵克力得）、普拉格雷、替卡格雷等。
– 氯吡格雷的活性代谢产物选择地抑制二磷酸腺苷（ADP）与其血小板 P2Y12受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPIIb/Ⅲa复合物的活化， 因此抑制血小板聚集。由于结合不可逆，暴露于氯吡格雷血小板的剩 余寿命（大约为（7～10d）受到影响。
4、其他抗血小板药 如双嘧达莫（潘生丁）：双嘧达莫抑制血 小板聚集，高浓度可抑制血小板释放。它往往与阿司匹林 合用于中风的预防和短暂性脑缺血发作的治疗。
（三）纤维蛋白溶解药
这类药物包括链激酶（Streptokinase）、尿激酶(Urokinase)、 瑞 替 普 酶 （ Reteplase ） 、 拉 诺 替 普 酶 （ Laonteplase ） 、 葡 激 酶 （Staphylokinase）、替奈普酶（Tenecteplase）。 1、链激酶
颅脑创伤急性期凝血功能障碍诊治专家共识(2024版)解读PPT课件
未来研究方向和趋势预测
深入研究凝血功能障碍的发病机制
通过基础研究和临床研究相结合，进一步揭示颅脑创伤急 性期凝血功能障碍的发病机制，为治疗提供新思路。
探索新型治疗方法和药物
随着科技的进步，未来有望研发出更加高效、安全的治疗 方法和药物，改善患者的预后和生活质量。
完善多学科协作诊疗模式
进一步推动多学科协作诊疗模式在颅脑创伤急性期凝血功 能障碍诊治中的应用，提高整体诊疗水平。
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症反应。
03
凝血功能障碍与炎症反应的恶性循环
炎症反应和凝血功能障碍可形成恶性循环，导致病情进一步恶化。
血管内皮损伤对凝血的影响
血管内皮损伤
颅脑创伤可导致血管内皮受损，暴露内皮下组织 。
凝血因子激活
损伤的内皮可激活凝血因子，触发凝血反应。
抗凝物质减少
血管内皮损伤还可导致抗凝物质（如肝素）减少 ，进一步加剧凝血功能障碍。
颅脑创伤后凝血因子变化
凝血因子消耗
颅脑创伤后，大量凝血因子 被消耗以止血。
凝血因子合成受阻
由于肝脏等器官受损，凝血 因子的合成可能受到阻碍。
凝血因子活性降低
颅脑创伤后，某些凝血因子 的活性可能降低，影响凝血
功能。
03 诊断方法与评估指标
临床表现与初步诊断
意识障碍
颅脑创伤后，患者常出现不同程度的意识障碍，从嗜睡到深昏迷不 等，可反映病情的严重程度。
列。
危害性大
颅脑创伤可导致患者死亡或严 重残疾，给患者及其家庭带来
沉重负担。
诊疗挑战
颅脑创伤的病情复杂多变，涉 及多个学科领域，诊疗过程中
面临诸多挑战。
凝血功能障碍在颅脑创伤中的重要性
重症患者凝血功能障碍标准化评估中国专家共识
重症患者凝血功能障碍标准化评估中国专家共识一、本文概述凝血功能障碍是重症患者常见的病理生理过程之一，其不仅增加了患者的死亡率，也严重影响了疾病的预后和治疗效果。
由于重症患者的凝血功能障碍涉及复杂的病理生理机制和多种临床疾病，其评估和管理一直是临床工作中的难点和重点。
因此，制定一份针对重症患者凝血功能障碍的标准化评估专家共识，对于提高临床医生的诊疗水平，改善患者的预后具有重要意义。
《重症患者凝血功能障碍标准化评估中国专家共识》旨在结合国内外最新的研究成果和临床实践经验，为重症患者凝血功能障碍的评估提供一套科学、规范、实用的方法和建议。
本共识从凝血功能障碍的定义、分类、评估方法、治疗策略等方面进行了详细阐述，旨在为临床医生提供一份全面、系统的参考指南。
本共识也强调了多学科协作在重症患者凝血功能障碍评估和管理中的重要性，以期通过跨学科的合作，共同推动重症患者凝血功能障碍诊疗水平的提高。
本共识的发布将为重症患者凝血功能障碍的标准化评估提供有力支持，有助于推动我国重症医学领域的临床实践和学术研究向更高水平发展。
二、重症患者凝血功能障碍的流行病学与临床特点凝血功能障碍在重症患者中是一个常见且重要的临床问题，其流行病学特征与多种因素有关，包括患者的基础疾病、病情严重程度、治疗方式等。
在中国，随着医疗技术的不断进步和人口老龄化趋势的加剧，重症患者凝血功能障碍的发生率呈现出逐年上升的趋势。
重症患者凝血功能障碍的临床特点主要表现为出血倾向和血栓形成。
出血倾向可能表现为皮肤黏膜出血、消化道出血、泌尿系统出血等，严重时甚至可能导致颅内出血等致命性出血事件。
血栓形成则可能导致深静脉血栓、肺栓塞、心脑血管事件等严重并发症。
这些临床特点不仅增加了患者的痛苦和经济负担，也给临床治疗和护理带来了极大的挑战。
重症患者凝血功能障碍的流行病学与临床特点表明，对于重症患者的凝血功能进行及时、准确的评估和干预至关重要。
因此，制定标准化的评估方法和治疗策略，提高临床医生和护理人员对凝血功能障碍的认识和处理能力，对于改善重症患者的预后具有重要意义。
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识(2017版我国麻醉学指导与专家共识)
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2017）王秀丽王庚（共同执笔人）冯泽国江伟李军张兰陈绍辉金善良袁红斌徐懋（共同执笔人）郭向阳（共同负责人）止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内（颅内、眼内或椎管内等）血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。
但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者（创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等），区域麻醉导致血肿的风险增加。
一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。
近年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多。
房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗血栓药。
此类患者接受区域麻醉时，其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险。
对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择很重要。
麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。
不同的患者，药物的代谢亦不同，应注意凝血功能的检查。
熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查，有助于麻醉科医师做出更加合理的选择。
本专家共识参考国内外相关指南，结合心脑血管及深静脉血栓用药和区域麻醉的应用，为抗凝或抗血小板药物治疗患者的区域阻滞管理提供意见，规范围术期的相应管理，供麻醉科医师和相关医务人员参考。
一、常用抗血栓药的基本药理临床常用抗血栓药可分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等。
中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。
各类药物的基本药理作用简述如下。
（一）抗凝血酶药1.间接凝血酶抑制剂①肝素（UFH）：是一种分子量在15 000~18 000 D的粘多糖。
UFH主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用。
其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。
40 应用抗凝或抗血小板药物患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识
应用抗凝或抗血小板药物患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2020）马亚群王庚（共同执笔人）王秀丽冯泽国米卫东（负责人）李军陈绍辉张兰张孟元拉巴次仁罗艳郭向阳（负责人）郭永清徐懋（共同执笔人）袁红斌章放香舒海华一、处理总则应用抗凝或抗血小板药物（抗栓治疗）患者拟实施区域麻醉与镇痛管理时，应注意遵循以下原则：1.衡量患者基础疾病是否必须行抗栓治疗：如果不继续使用该类药物，引起血栓栓塞的风险是否会对患者预后产生严重影响，由此决定继续现有治疗方案或使用桥接方案；2.抗凝及抗血小板治疗是否增加外科手术的出血风险：如果为低出血风险手术，可以不考虑抗栓药物引起的出血风险；如果为高出血风险手术或闭合腔隙手术（如眼底手术、颅内手术、经尿道前列腺电切术）应重视出血风险，以及出血引起闭合腔隙内压力增高而导致的后续问题；3.判断抗凝及抗血小板药物对麻醉可能产生的影响：出血可导致神经压迫、失血性休克等一系列并发症发生风险增高，麻醉医师需根据手术类型及患者基础疾病、抗栓用药方案选择合适的麻醉方式；4.针对特殊患者，围术期抗栓治疗方案应由心内科、血液科、药剂科、外科及麻醉科等多学科医师共同讨论制定。
二、椎管内血肿引致神经损伤的发病率及危险因素椎管内血肿是围术期使用抗栓药物时需要着重考虑的严重并发症之一。
严重的椎管内血肿定义为椎管内出血并引起脊髓神经功能障碍症状，是蛛网膜下腔或硬膜外麻醉罕见但可能导致灾难性后果的并发症。
文献报道每150 000例硬膜外麻醉及每220 000例蛛网膜下腔麻醉的严重椎管内血肿的发生率均小于1。
最常见的血肿出现在硬膜外腔，这可能与硬膜外静脉丛血管丰富有关。
以下因素会增加椎管内血肿的发生率：接受静脉（intravenous injection, IV）或皮下（subcutaneous injection, SC）（普通或低分子量）肝素治疗者；接受血管外科手术时静脉给予肝素者；凝血功能障碍或血小板减少症者，椎管内麻醉前后使用抗血小板药物（阿司匹林、吲哚美辛、噻氯匹定）、口服抗凝剂（苯丙香豆素）、溶栓剂（尿激酶）或葡聚糖治疗者；椎管内麻醉穿刺置管困难者；脊髓或脊柱相关结构存在异常、高龄等。
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉和镇痛管理的专家共识(2017版我国麻醉学的指南和专家共识)
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2017）王秀丽王庚（共同执笔人）冯泽国江伟李军张兰陈绍辉金善良袁红斌徐懋（共同执笔人）郭向阳（共同负责人）止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内（颅内、眼内或椎管内等）血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。
但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者（创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等），区域麻醉导致血肿的风险增加。
一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。
近年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多。
房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗血栓药。
此类患者接受区域麻醉时，其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险。
对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择很重要。
麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。
不同的患者，药物的代谢亦不同，应注意凝血功能的检查。
熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查，有助于麻醉科医师做出更加合理的选择。
本专家共识参考国内外相关指南，结合心脑血管及深静脉血栓用药和区域麻醉的应用，为抗凝或抗血小板药物治疗患者的区域阻滞管理提供意见，规范围术期的相应管理，供麻醉科医师和相关医务人员参考。
一、常用抗血栓药的基本药理临床常用抗血栓药可分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等。
中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。
各类药物的基本药理作用简述如下。
（一）抗凝血酶药1.间接凝血酶抑制剂①肝素（UFH）：是一种分子量在15 000~18 000 D的粘多糖。
UFH主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用。
其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。
颅脑创伤急性期凝血功能障碍诊治专家共识(2024版)解读PPT课件
物理预防
采用间歇性充气加压装置 、弹力袜等物理措施，促 进下肢静脉回流，降低深 静脉血栓形成风险。
其他相关并发症防范和处理建议
肺部感染预防
加强呼吸道管理，定期翻身拍背、吸 痰，保持呼吸道通畅，降低肺部感染 发生率。
泌尿系统感染防范
注意会阴部清洁，导尿管定期更换， 并进行膀胱冲洗，以减少泌尿系统感 染机会。
义，也是当前临床研究的热点和难点。
02
颅脑创伤急性期凝血功能障碍概 述
定义与分类
颅脑创伤急性期凝血功能障碍是指颅脑受到外力损伤后，在急性期内出现的凝血系统异常，表现为 出血倾向或凝血障碍。
定义
分类
根据凝血功能异常的类型，可分为低凝状态、高凝状态及纤溶亢进等。
发病原因及危险因素
发病原因
颅脑创伤后，脑组织损伤、血脑屏障破坏、颅内压增 高等因素均可导致凝血系统异常。此外，手术、输血 、感染等医源性因素也可能诱发凝血功能障碍。
04
治疗方案及策略探讨
药物治疗选择原则与注意事项
早期使用止血药物
在颅脑创伤急性期，应尽早使用止血 药物以控制出血，避免进一步损伤。
选用合适药物
根据患者的具体情况，选用作用迅速 、疗效确切且副作用小的止血药物。
监测药物反应
在使用止血药物期间，应密切监测患 者的反应和凝血功能指标，及时调整
药物剂量。
的认知和理解。
康复训练指导
根据患者具体情况，制定个性化的 康复训练计划，包括运动训练、认 知训练等，以促进患者全面康复。
用药与饮食指导
告知患者及家属正确的用药方法和 注意事项，以及合理的饮食搭配， 为患者的康复提供有力支持。
生活质量评估指标介绍
日常生活能力评估
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手术治疗指征和术式选择
手术指征
颅内血肿量较大、中线结构移位明显 、脑室受压等，需及时行手术治疗以 挽救患者生命。
术式选择
根据患者病情及影像学表现，选择合 适的手术方式，如开颅血肿清除术、 去骨瓣减压术等。
术中注意事项
手术过程中需轻柔操作，避免造成二 次损伤；同时需严密止血，防止术后 再出血等并发症的发生。
02 颅脑创伤后凝血功能障碍 病理生理
凝血系统变化概述
凝血系统激活
颅脑创伤后，组织因子释放和血 管损伤导致凝血系统迅速激活， 形成凝血酶，促使纤维蛋白凝块
生成。
凝血因子消耗
随着凝血过程的进行，凝血因子（ 如纤维蛋白原、血小板等）大量消 耗，可能导致凝血功能障碍。
纤溶系统亢进
颅脑创伤后，纤溶酶原激活物释放 ，纤溶系统被激活，纤溶酶作用增 强，可分解纤维蛋白凝块，进一步 影响凝血功能。
炎症反应与凝血功能关联
炎症反应激活
颅脑创伤引发炎症反应，炎症介质（如白细胞介素、肿瘤 坏死因子等）释放，与凝血系统相互作用，共同参与止血 与血栓形成过程。
凝血系统对炎症的影响
凝血过程中的某些产物（如凝血酶、纤维蛋白等）可进一 步激活炎症反应，形成恶性循环，加重颅脑损伤。
抗炎与抗凝治疗的重要性
在颅脑创伤治疗中，抗炎与抗凝治疗同样重要，需平衡两 者关系，以减轻炎症反应对凝血功能的不利影响。
03 诊断方法与评估指标
临床表现与初步筛查
意识障碍评估
通过格拉斯哥昏迷评分（GCS）等工具快速评估患者意识状态， 初步判断病情严重程度。
神经系统检查
观察患者瞳孔变化、肢体活动及感觉异常等，以发现潜在的颅脑 损伤迹象。
病史采集
详细询问患者或家属关于创伤发生的时间、原因、过程等，为后 续诊断和治疗提供重要线索。
凝血功能障碍患者区域麻醉与镇痛管理的专家共识
凝血功能障碍患者区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2014）中华医学会麻醉学分会王秀丽王庚（执笔人）冯泽国江伟张兰绍辉金良徐懋郭向阳（负责人）目录常用抗凝药的基本药理常用凝血功能检测指标使用抗凝药行区域麻醉的风险评估及建议近年来，区域麻醉，尤其是外周神经阻滞在临床应用上发展很快。
同时，随着心脑血管疾病发病率的升高，平时服用抗凝药物预防血栓的患者也越来越多，其造成的凝血异常增加了区域麻醉的风险。
本专家共识参考国内外相关指南和众多麻醉专家的临床经验，结合近年来预防及治疗心脑血管及深静脉血栓的用药趋势和区域麻醉的应用趋势，给予密切结合临床的建议，供各位麻醉医生和相关医务人员参考。
在凝血功能正常的患者，区域麻醉导致严重并发症的概率很低。
但对于使用抗凝药的患者，区域麻醉导致血肿的风险有所增加。
一旦发生椎管内血肿或深部血肿，可能造成严重的不良后果。
如截瘫、神经损伤、大量失血、压迫气管等。
对于围手术期使用抗凝药的患者，应用区域麻醉的时机很重要。
麻醉医生应该掌据常用抗凝药的基本药理，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。
但不同的患者对药的的代谢有区别，所以凝血功能检查也很重要。
结合抗凝药的药理和凝血功能的检查指标有助于麻醉医生做出更加正确的选择。
一、常用抗凝药的基本药理临床常用抗凝药可分抗血酶药，抗血小板药及纤维蛋白溶解药。
中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。
下面简述各类药的基本药理作用。
（一）抗凝血酶药1、间接凝血酶抑制剂(1)肝素（UFH）：主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对活化的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ凝血因子的抑制作用。
其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成：阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，从而妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。
可被鱼精蛋白中和而失去抗凝活性。
UFH在低剂量（≤5000U）使用时即可抑制Ⅸa，因此监测活化部分凝血活酶时间（aPTT）可以了解其抗凝程度。
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉和镇痛管理的专家共识(2018年版我国麻醉学指南和专家共识)
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2017）王秀丽王庚（共同执笔人）冯泽国江伟李军张兰陈绍辉金善良袁红斌徐懋（共同执笔人）郭向阳（共同负责人）止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内（颅内、眼内或椎管内等）血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。
但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者（创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等），区域麻醉导致血肿的风险增加。
一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。
近年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多。
房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗血栓药。
此类患者接受区域麻醉时，其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险。
对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择很重要。
麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。
不同的患者，药物的代谢亦不同，应注意凝血功能的检查。
熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查，有助于麻醉科医师做出更加合理的选择。
本专家共识参考国内外相关指南，结合心脑血管及深静脉血栓用药和区域麻醉的应用，为抗凝或抗血小板药物治疗患者的区域阻滞管理提供意见，规范围术期的相应管理，供麻醉科医师和相关医务人员参考。
一、常用抗血栓药的基本药理临床常用抗血栓药可分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等。
中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。
各类药物的基本药理作用简述如下。
（一）抗凝血酶药1.间接凝血酶抑制剂①肝素（UFH）：是一种分子量在15 000~18 000 D的粘多糖。
UFH 主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用。
其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。
应用抗凝或抗血小板药物病人接受区域麻醉专家共识护理课件
评估病人情况
了解病人是否正在使用抗 凝或抗血小板药物，以及 药物的种类、剂量和持续 时间。
告知风险
向病人和家属详细说明接 受区域麻醉的风险，特别 是与抗凝或抗血小板药物 相关的风险。
调整药物
根据医生的建议，在术前 适当暂停或调整抗凝或抗 血小板药物的剂量。
术中护理
监测出血情况
在手术过程中密切监测病人是否 有出血的迹象，以及出血量的大
及时处理并发症
如发现病人出现血栓形成或出血等并 发症，应及时报告医生并采取相应的 治疗措施。
04
应用抗凝或抗血小板药物的病人 接受区域麻醉的并发症处理
出血并发症
出血
在应用抗凝或抗血小板药物的病 人接受区域麻醉后，应密切观察 病人是否有出血症状，如皮肤瘀
斑、牙龈出血、鼻出血等。
血肿
区域麻醉可能导致局部血肿形成 ，影响手术效果和病人恢复。
通过实验室检查了解病人的凝 血功能、肝肾功能等情况。
病史询问
详细了解病人的既往病史、用 药史、过敏史等情况。
体格检查
对病人进行全面的体格检查， 了解病人的身体状况。
风险量表评估
采用相关风险量表对病人进行 评估，以确定病人的风险等级
。
03
应用抗凝或抗血小板药物的病人 接受区域麻醉的护理策略
术前准备
随着医学研究的不断深入和临床实践 经验的积累，应定期更新护理实践指 南，以适应新的医学发展和临床需求 。
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应用抗凝或抗血小板药物病人接受 区域麻醉专家共识护理课件
目录
• 区域麻醉与抗凝/抗血小板药物的相互作 用
• 应用抗凝或抗血小板药物的病人接受区域 麻醉的风险评估
• 应用抗凝或抗血小板药物的病人接受区域 麻醉的护理策略
凝血功能障碍患者麻醉处理专家共识
你现在学习的是第16页，课件共22页
值得注意的是：
• 1、阿司匹林
---大量研究证明：单独服用阿司匹林不增加施行椎管内麻醉的风险 ---未停用阿司匹林的患者行椎管内麻醉时，应该尽可能减少穿剌次数和损伤，密切监
测周围神经功能 ---谨慎起见，择期手术患者在术前可停用阿司匹林7d
• 围术期使用抗凝药者，区域麻醉的时机很重要
你现在学习的是第2页，课件共22页
目目 录录
➢常用抗凝药的基本药理 ➢常用凝血功能检测指标 ➢使用抗凝药行区域麻醉的风险评估及建议
你现在学习的是第3页，课件共22页
内皮损伤生理性止血示意图
ADP
血小板
激活
胶原
TXA2
血小板 聚集
组织
因子
凝血酶IIa 纤维蛋白原 纤维蛋白
你现在学习的是第7页，课件共22页
2、抗凝血酶药
（1）间接凝血酶抑制剂
--- 肝素（UFH）： 主要通过与抗凝血酶Ⅲ结合，增强后者对Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ因子的抑制作用。可被鱼 精蛋白中和 ---低分子肝素（LMWH）： 具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性和较低的抗凝血因子Ⅱa活性 ---选择性因子Xa抑制剂：磺达肝癸钠、利伐沙班（拜瑞妥）
你现在学习的是第5页，课件共22页
IIa
纤维蛋白原
纤维蛋白
血小板 激活
一、常用抗凝药的基本药理
临床常用抗凝药可分 抗血小板药 抗凝血酶药 纤维蛋白溶解药 中草药和抗抑郁药
你现在学习的是第6页，课件共22页
1、抗血小板药
（1）NSAIDS 常用药物为阿司匹林，不可逆抑制COX的合成，从而 抑制血栓素A2的生成及抑制血小板聚集
3、纤维蛋白溶解药
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转变为活性的纤维蛋白溶酶，引起血栓内部崩解和血栓表面 溶解。
（2）尿激酶
内源性纤维蛋白溶解系统，能催化纤溶酶原
形成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循
环中的纤维蛋白原。
4、中草药
• 如丹参、银杏、人参可能会引起出血 ----不可逆地抑制血小板聚集、活化，并具 有纤溶活性 • 虽然目前没有良好的对照研究为其提供确凿 证据，但临床医生应警惕这些药物可能的出 血风险
• 4、肝功能障碍 • 5、大量输血
总
结
在越来越多的患者因为并存的疾病需要于围手术 期进行抗凝和（或）抗血小板治疗
麻醉医生应该 ----了解药物对凝血功能造成的影响 ----结合患者的个体情况 ----认真权衡风险与收益 为患者选择最佳的麻醉方法及时机
• 5、ADP受体抑制剂
如氯吡格雷，行区域麻醉前应停用至少7d，噻氯匹定需停药14d。
• 6、溶栓/纤溶药物
出血的风险极高，应避免椎管内麻醉
特殊病理情况：
• 1、创伤
由于组织创伤、休克、血液稀释、低温等，常伴凝血功能障碍。 拟行区域麻醉时应对凝血功能障碍进行评估，慎重选择拔除导管时间
• 2、败血症
一、常用抗凝药的基本药理
临床常用抗凝药可分 抗血小板药 抗凝血酶药
纤维蛋白溶解药
中草药和抗抑郁药
1、抗血小板药
（1）NSAIDS 常用药物为阿司匹林，不可逆抑制COX的合成， 从而抑制血栓素A2的生成及抑制血小板聚集 （2）ADP受体抑制剂 如氯吡格雷（波立维）、噻氯匹定； 氯吡格雷较阿司匹林延长出血时间 （3）GPIIb/IIIa抑制剂 如阿昔单抗（abciximab）、依替 巴肽（Epltifibatide）、替罗非班（Tirofiban）。
神经损伤、大量失血、压迫气管等）
• 围术期使用抗凝药者，区域麻醉的时机很重要
目 录 目 录
常用抗凝药的基本药理
常用凝血功能检测指标 使用抗凝药行区域麻醉的风险评估及建议
内皮损伤生理性止血示意图
血小板 激活 血小板 聚集
ADP
胶原
TXA2
凝血酶IIa 组织 因子 凝血 瀑布
纤维蛋白原
纤维蛋白
2、抗凝血酶药
（3）维生素K拮抗剂（AVKs） • 常用药物：华法林 • 通过抑制肝脏维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、 Ⅹ的合成发挥作用 • 需要监测INR，停药5～7d后其抗凝作用消失 • 大多数手术可以在INR1.4时进行，术前需停药至少 4～5d
3、纤维蛋白溶解药
（1）链激酶
外源性纤溶系统激活剂，使纤维蛋白溶酶原
值得注意的是：
• 2、普通肝素
---无论是皮下预防还是静脉治疗，都应在行椎管内麻醉前停用
4h并监测aPTT正常。 ---在血管及心脏手术中，腰麻或硬膜外置管后短时间内静脉应 用普通肝素较为常见： 遵循指南建议时间，置管后4h可恢复肝素治疗，停药4h后可
撤管。期间严密监测是否有进展为椎管内血肿的指征，保持高度
警惕。
值得注意的是：
• 3、低分子肝素（LMWH）
行区域麻醉前，预防剂量的LMWH需停药至少12h， 治疗剂量的LMWH需停药至少24h， 麻醉后的12h内不继续LMWH治疗。
• 4、华法林
阻滞前4～5d停用，使INR降低到1.4以下 若INR﹥1.4但患者需要及早手术，可口服小剂量（1～2mg）维生素K， 使INR尽早恢复正常。
---选择性因子Xa抑制剂：磺达肝癸钠、利伐沙班（拜瑞妥）
已批准用于骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防
2、抗凝血酶药
（2）直接凝血酶抑制剂
--- 重组水蛭素衍生物（来匹卢定、比伐卢定）： 可逆地抑制凝血酶，是肝素替代药物，可用于不稳定型心绞
痛患者行经皮冠状动脉介入的治疗，较肝素引起大量出血的
风险低。 ---阿加曲班：可逆地抑制凝血酶催化 ---达比加群：是强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂
值得注意的是：
• 1、阿司匹林
---大量研究证明：单独服用阿司匹林不增加施行椎管内可能减少穿剌次数和损伤， 密切监测周围神经功能 ---谨慎起见，择期手术患者在术前可停用阿司匹林7d • 另外一些ACS与PCI后的患者需用双联抗血小板治疗 （阿司匹林加氯吡格雷；金属裸支架4周，药物洗脱支架6～12个月）。 取决于外科手术的紧急程度和患者发生血栓和出血的风险，需要多学科（心 脏专科医师、麻醉医师、血液科和外科医师）选择优化策略 如未停药则应避免椎管内麻醉。
通过监测凝血指标， 评估患者区域麻醉的风险性
三、使用抗凝药风险评估和建议
• 使用抗凝药时，可导致患者不同程度凝血功能异常 • 出现血肿是该类患者拟行区域麻醉的主要风险
• 需重点考虑两个时间点： ---阻滞前抗凝药停药时间 ---阻滞后抗凝药再次用药时间（表13-2） • 拔除硬膜外导管出血的风险不亚于穿剌风险， 拨管前需停药时间及拨管后再次用药时间可分别参考 阻滞前需停药时间及阻滞后用药时间，必要时结合凝 血功能的检查做出选择
凝血酶原II
血液凝固
Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-428
凝血机制
内源性凝血系统
外源性凝血系统
XIIa
XIa
VIIa - III
IXa VIIIa
Va
Xa
血小板 激活
IIa
纤维蛋白原 纤维蛋白
（4）其他抗血小板药 如双嘧达莫（潘生丁）：双嘧达莫 抑制血小板聚集，高浓度可抑制血小板释放
2、抗凝血酶药
（1）间接凝血酶抑制剂
--- 肝素（UFH）：
主要通过与抗凝血酶Ⅲ结合，增强后者对Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ因子的抑制
作用。可被鱼精蛋白中和 ---低分子肝素（LMWH）：
具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性和较低的抗凝血因子Ⅱa活性
凝血功能障碍患者 区域麻醉与镇痛管理专家共识 （2014）
前
言
• 区域麻醉(外周神经阻滞) 发展快
• 随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗凝药物
的患者增多，凝血异常增加了区域麻醉的风险
---凝血功能正常者，严重并发症的概率低
---使用抗凝药者，血肿的风险增加
一旦发生椎管内血肿或深部血肿，可能造成严重的不良后果（截瘫、
败血症的不同时间可能出现高凝或低凝状态。此类患者，严禁行 椎管内麻醉（硬膜外脓肿和脑膜炎的发生率增加）
• 3、尿毒症
慢性尿毒症患者定期透析时常使用肝素。对该类患者术前需关注血小 板数量和凝血功能。必要时进行肝素拮抗。 除Ⅷ因子之外的所有凝血因子均在肝脏中合成，拟行区域麻醉之前需 评估肝功能状态和凝血功能。 大量输血时因为血液稀释和消耗凝血因子导致凝血功能障碍。施行区 域麻醉前需评估凝血功能
二、常用凝血功能监测指标
1、凝血酶原时间（PT） 外源性凝血因子的一种过筛试验 2、PT的国际化比值（INR） INR是凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI次方（ISI：国际敏 感度指数）。采用INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性。目前 国际上强调用INR来监测口服抗凝剂的用量。 3、活化部分凝血活酶时间（aPTT） 内源性凝血因子的一种过筛试验，由于 aPTT的高度敏感性和肝素的作用途径主要是内源性凝血途径，所以aPTT成 为监测普通肝素首选指标。 4、血小板计数（PLT） 血小板计数＞50×109L，可耐受手术麻醉 血小板计数＜50×109/L时，皮肤粘膜紫癜，手术麻醉后可能出血； 血小板计数＜20×109/L时，常有自发性出血