淄博市基本医疗保险门诊慢性病资格申请表

编号：淄博市基本医疗保险门诊慢性病资格申请表

门诊慢性病资格申请须知

一、申请材料：

1、《淄博市基本医疗保险门诊慢性病资格申请表》一份，按要求填写并正确选择鉴定病种；

2、住院病历复印件（A4纸）；

3、未住院需提供：

①近期二级以上医院诊断证明书；

②两年内连续治疗的门诊病历复印件；

③近期化验单或检查报告复印件。

二、申请受理时间：

每季度末月（3、6、9、12月）的20至30日，其中恶性肿瘤（包括白血病）、尿毒症、脏器官移植等疾病参保人，可随时申请，节假日除外。

三、注意事项：

1、申请人根据病情最多可选择申请三种慢性病，所选病种与病历资料一致；

2、申请人未按时参加鉴定的，视为自动放弃本次鉴定；鉴定通过的申请人，确认资格后，办理签约等相关事宜。