简易失语症评定表

南京医科大学康复医学科失语症评定简表
姓名：男/女年龄：岁
发病日期：年月日电话：地址：
职业：文化程度(受教育年数)：
a父b母文化程度、利手：高中低左右
CT/MRI（部位、性质、大小）：疾病诊断：
语言诊断：利手：左/右
瘫痪侧：左/右Brunnstrom分级：手上肢下肢ADL：分感觉障碍：浅/深左/右上/下肢a腱反射亢进/b病理反射：左上下/ 右上下
吞咽障碍：有/无四高：压/糖/脂/重心脏病烟/酒
检查日期：年月日检查者：
一.谈话
你叫什么名字？-------------你多大岁数？-------------你住哪儿？-------------
你（退休前）做什么工作？-------------请简单说说您怎么不好？-------------
系列语言从1数到到21：-------------
总评：哑、刻板重复、非流利型、流利型、中间型、正常
二.复述
门-------------九十五-------------四个四十七-------------百分之八十八-------------
手和窗户-------------狗和机器-------------乌鲁木齐和呼和浩特-------------
一个大花碗扣一个大花活蛤蟆-------------他刚一进门就又下雨又打雷------------- 所机全微他合----------
三.理解
执行命令
1.窗户-------------
2.灯-------------
3.鼻子-------------
4.肩膀-------------
5.进这个房
间的地方-------------6.能躺下睡觉的地方-------------7.鼻子肩膀和下巴-------------8.用右手摸左耳（如右侧瘫改左手）9.拿起钢笔碰一下铅笔-------------10.把纸翻过来，把笔放在下边，把钥匙放在上边-------------
是否题
1.你的名字是…..吗？（说病人名字）-------------
2.这是钢笔吗？-------------
3.你吃过早饭（午饭）吗？-------------
4.这儿是旅馆吗？-------------
5.七月分下雪吗？-------------
6.（马比狗大吗？-------------）
四.命名
1.钢笔-------------
2.耳朵-------------
3.眉毛-------------
4.表带-------------
5.胳膊肘-------------
6.眼镜腿-------------
7.袖子-------------
8.领子-------------
9.拇指-------------10.中指-------------(医生左手食指)
列名：列举蔬菜名称（1分钟）--------个-------------
色命名：红-------------蓝-------------绿-------------黑-------------白-------------黄-------------
天空是-------------草是-------------煤是-------------
少先队员的领巾是-------------冬天下的雪是-------------麦子熟了是------------- 五．阅读（朗读/理解）
1.耳朵-------------/-------------
2.铅笔-------------/-------------
3.房顶-------------/-------------
4.头发-------------/-------------
5.窗户-------------/-------------
6.闭上眼睛-------------/-------------
7.指一下灯-------------/-------------
8.把钢笔放在铅笔上边-------------/-------------
9.苹果是——的（方的、原的、圆的、白的）-------------/-------------
10.解放军带——（枪、抢、墙、呛）-------------/-------------
六. 书写
1.写您的名字-------------
2.手-------------
3.钢笔-------------
4.眼睛-------------
5.打气筒-------------
6.写一句话-------------
（2-6先听写，后抄写）
失语
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不流畅的(0—4) 流畅的(5—10)
(完全性、Broca (传导性、命名性、
性、经皮质混合Wernicke性、
性、经皮质运动性) 经皮质感觉性)
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理解差的(0-3.9) 理解好的(4-10) 理解差的(0—6．9)理解好的(7—10) (完全性、经皮 (Broca性、经皮 (Wernicke性、 (传导性、
质混合性) 质运动性) 经皮质感觉性) 命名性) ___|___ ___|___ ___|___ ___|___
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复述复述复述复述复述复述复述复述
差的好的差的好的差的好的差的好的(完全性)(经混) (Broca)(经运) (Wernicke) (经感) (传导) (命名)。