住院通知单

入院须知：办理住院手续前，请详细阅读以下内容：

1. 住院实行实名制，入院后姓名无法更改。患者或家属必须如实填写个人

相关资料，若用非实名等而造成的各种后果，医院不负任何责任。

2. 住院处按规定收预交金，请妥善保管预收金收据，出院时交回住院处，

凭预交金收据办理出院手续。

3. 参加职工医疗保险，工伤保险、新城镇医疗保险、新型农村合作医疗，

离休人员及享受特殊医疗待遇人员应提供相应证件，并在住院时办理相关

手续。如因个人原因，未办理相关手续，导致不能报销及享受优惠待遇，

责任自负。

患者或家属签字： 签 字 日 期：

入院通知单 住院号：____________

病人姓名：_________性别：_____年龄：_____住院病区：_______________ 工作单位：______________________住址：____________________________ 门（急）诊诊断：_____________________________________________________ 入院途径：1、急诊 2、门诊 意外伤害： 是 否 医疗付款方式： 1、自费 2、新农合 3、医保 4、其他 预交费用： 元 联系电话： 就诊科室：_____________ 医师：___________

入院时间：_________年______月______日______时______分