住院通知单
住入院通知单(最新版)
患者姓名
性别
年 龄
家庭住址（单位）
职业
身份证号码
联系电话
患者家属（监护人）
与患者关系
联系电话
初步诊断
1、（疾病编码： ）
2、（疾病编码： ）
患者病情
1.一般2.急3.重4.危重
入院途径
1.急诊2.门诊3.其他
意外伤害
1.是2.否
医疗付费方式
1.自费2.医保3.其他
入住科室
医师
入院日期
年月日
【注意事项】
1、请您携带此通知单和有效证件（身份证、户口薄）前往收费处办理登记入院手续，办理后请耐心等待主管医生下达医嘱，请您记住您所在的床号，以便查找核对。
2.原则上住院期间是不允许外出的，若您确实有事要外事，必须向当班医务人员说明去向，填写请假单，并在规定时间内返回病房；在院期间，若早上查房，您不在病房，过后请您到医生办公室，向医生汇报你的床号、姓名，并阐述您的病情等，以便医生根据您的病情变化调整用药。
医院住院通知单格式2017
Xxxx医院
住院通知书
尊敬的患者及患者家属：
您好！感谢您来我院就诊。
您在我院治疗期间，我院将本着“以人为本，真诚服务”的理念为您治疗及服务。
在您入院接受治疗前，请您仔细阅读以下内容。
医学是一门不断进步的学科，虽然现今我国已取得了许多医学成就，但是医疗是属于不可控制的高风险，高科技的学科。
在所有疾病当中，存在着许多不可预知因素。
所造成的影响无法预计。
在患者入院治疗期间，请谨遵医嘱，并同时遵守医院相关规章制度，以确保患者，医务人员的生命及财产安全。
感谢您的支持与配合。
本人已阅读上述“医疗风险告知书”，理解医疗服务中所存在的风险，在医疗过程中一旦发生医疗事故及风险，本人同意按照国家法律法规规定下协商处理。
承诺不妨碍医院正常医疗程序，不威胁其他医务人员人身安全。
患者签字：
20 年月日。
入院证 住院通知单
东兰县隘洞镇卫生院入院病人沟通表
床号:暨住院通知单住院号：
备注：
需要复印病历拿去报销的，敬请您及时与您的主管医师说明；3.原则上住院期间是不允许外出的，若您确实有事要外事，必须向当班医务人员说明去向，并在规定时间内返回病房；4.您在住院期间，每天早上的8:00～9:00是查房时间，请您在病房等候，以免您错过最佳诊疗时机，若早上查房时间，您
不在病房，过后请您自行到医生办公室，向医生汇报你的床号、姓名及阐述您的病情等，方能开药打针。
住院病人预交押金情况：
预交金额信息日期预交金额（单位:元）收款人
收据单
备注
夹在农合本患者或患者家属自带。
入院通知单模板
医院医院
住院号：入院通知单住院号：入院通知单
门诊号： 20 年月日 NO 门诊号： 20 年月日 NO
患者姓名：性别：男女年龄：岁职业患者姓名：性别：男女年龄：岁职业
单位或住址：单位或住址：
门诊诊断：门诊诊断：
主要治疗经过：主要治疗经过：
化验及透视结果：化验及透视结果：
医生示指注意事项：隔离＼危急＼轻症＼单价＼自行＼护送。
医生示指注意事项：隔离＼危急＼轻症＼单价＼自行＼护送。
收诊入院医生：印科诊室：收诊入院医生：印科诊室：
该同志已于月日办妥入院手续往科病室治疗请接洽该同志已于月日办妥入院手续往科病室治疗请接洽
（此通知单保存病案）住院处会计印（此通知单保存病案）住院处会计印
入院通知单（住院处留根）入院通知单（住院处留根）
住院号：２０年月日ＮＯ住院号：２０年月日ＮＯ患者姓名：性别：男女年龄：岁职业患者姓名：性别：男女年龄：岁职业须往：科室
收容入院医师：印科诊室收容入院医师：印科诊室。
病危病重通知单
病危（重）通知单
亲属：
患者同志（先生、女士）在我科住院治疗，诊断：
虽然积极救治，但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危（重）通知，尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治，同时向您告知：医院不能事先征得你的同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，在接到“病重（危）通知书”后立即告诉我科。
XXX医院科
医师签名：日期：年月日时分
亲属/监护人签名：日期：年月日时分
与患者关系：
（本通知一式两份，医院、患者亲属各执一份）
病危（重）通知单
亲属：
患者同志（先生、女士）在我科住院治疗，诊断
虽然积极救治，但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危（重）通知，尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治，同时向您告知：医院不能事先征得你的同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，在接到“病重（危）通知书”后立即告诉我科。
XXX医院科
医师签名：日期：年月日时分亲属/监护人签名：日期：年月日时分
与患者关系：
（本通知一式两份，医院、患者亲属各执一份）。
入院通知单
贵州省习水县桑木镇卫生院计生服务站
Guizhou Xishui County Sangmu hospital family planning service station
入院通知单住院号：
合医☑自费□工医□合医号：
姓名：性别：年龄：科别：
家庭住址：身份证号：
联系人姓名：联系电话：与患者关系：
初步诊断：
处理意见：收住院
住院预交金额：300元
医师：住院时间：2018年月日
贵州省习水县桑木镇卫生院计生服务站
Guizhou Xishui County Sangmu hospital family planning service station
新农合住院患者身份信息确认表
患者姓名：性别：年龄：
家庭住址：合医证号：
身份证号：联系电话：
住院科室：床号：入院诊断：
确证依据：身份证□合医证号☑亲戚或朋友□采信他人证明□
第一责任人（医生）：第二责任人（管床护士）：
合医报销人员： 2018 年月日。
入院通知单模板
医院住院号：入院通知单
门诊号：20 年月日NO
患者姓名：性别：男女年龄：岁职业单位或住址：
门诊诊断：
主要治疗经过：
化验及透视结果：
医生示指注意事项: 隔离\危急\轻症\单价\自行\护送。
收诊入院医生：印科诊室：
该冋志已于月
日办妥入院手续往科病室治疗请接洽（此通知单保存病案）住院处会计印
医院住院号：______ 入院通知单
住院号：患者姓名: 须往：
2 0 年月日NO
性别：男女年龄：岁职业科室
入院通知单（住院处留根）
印科诊室
收容入院医师:
入院通知单（住院处留根）
住院号： 2 0 年月日NO 患者姓名：性别：男女年龄：岁职业
收容入院医师：印科诊室。
医院非自愿入院告知书和通知单
护人（或监护人授权的代理人）： 1. 应当同意对患者实施住院治疗。如果您不同意患者住院治疗，将由患者所在单位、村民委员
会或者居民委员会签署并且办理入院手续，同样合法有效。 2. 如果您或者患者对需要住院治疗的诊断结论有异议，不同意实施住院治疗的，您或患者都可
建议收住：
病房
患者手机：接诊医师签名：2 Nhomakorabea3
1
患方陈述：
上述内容我已知晓并理解，我作为患者
的 □监护人，□监护人授权的代理人，郑
重承诺：我向医生所提供的关于患者症状以及伤害/危害行为的信息真实可靠，我：□ 同意患者 非自愿住院治疗；□ 不同意患者非自愿住院治疗。
患者监护人签名：
日期：
年
月
日
监护人授权的代理人声明：我已得到患者监护人
的授权，附委托书。
其他 （二）危险行为及危险性描述（必填，由患方提供）：
□明显的阴性症状等；
以下由监护人（或监护人授权的代理人）填写： 监护人（或监护人授权的代理人）单位或住址：
患者单位或住址：
监护人（或监护人授权的代理人）：
座机：
手机：
监护人（或监护人授权的代理人）及住院人 注意： 1、因病房床位有限，您获得此通知单并不 表明您可以立即入院，而应按登记顺序入 院； 2、您持此通知单，在我院住院处签署《非 自愿住院治疗入院知情同意书》及其他相关 文件后，方可办理入院手续。
XXXX医院非自愿住院治疗入院告知书
本告知书依据《中华人民共和国精神卫生法》和卫生行政管理部门相关配套文件的有关规定
而制定，作为非自愿住院治疗的文件存档。您签署之后，持此告知书连同下联的入院通知单，到
入院通知书
入院告知书尊敬的病友（家属）：感谢您对我院的信任，为了使您（患者）的疾病尽快得到有效、及时的治疗和护理，争取早日康复，请认真听取护士讲解以下内容，希望理解并积极配合！一、病室及人员介绍患者姓名＿＿＿＿＿入住＿＿＿＿＿科室＿＿＿病室＿＿＿床科室主任＿＿＿＿＿主管医生＿＿＿＿＿护士长＿＿＿＿＿二、环境制度介绍1、为了使您有一个舒适、整洁的住院环境，请您不要携带过多用品入病室，请勿使用自备床单、枕套等物品。
保持病室卫生，备品、物品等摆放有序。
2、为了加强保证患者和其他患者的治疗和休息，允许您留的陪护人员需遵守医院和科室相关规定。
3、为了保证安静的休养环境，请勿在走廊、病房大声喧哗、聚餐饮酒、进行娱乐活动，如：麻将、扑克等。
4、为了您和其他患者的健康，请勿在病室及走廊吸烟。
5、为了便于管理，入院后所用物品需交押金的请及时交纳，出院后经护士核查无损坏、污染或丢失，返还押金，否则不予退还。
6、为了患者自身安全和医疗措施的有效落实，在院期间请勿外出留宿。
擅自外出时发生的一切后果均由患者自行负责，如有特殊情况需请假，请与您的主管医生联系并写好假条。
7、如您需要吸氧（或停氧）,请由护士开关并记录时间，请勿私自开关氧气。
8、若住院费用不足，请及时交费，以免贻误治疗。
三、享有知情权1、向病室医务人员了解有关患者的病情、诊断、治疗、护理等情况。
2、如果需要查询医疗费用，请持患者有效证件，疗区护士长处查询详单。
四、注意事项1、为了保证安全，禁止在病房使用电器包括电炉子、电褥子、电饭锅、电热水杯等。
2、妥善保管好您的贵重物品和现金（如金钱、手机、首饰），发生损坏或丢失，后果自负。
3、产科患者请看护好您的宝宝，如若有丢失或坠床等后果自负。
4、为了保证用药安全，请不要自行邀请医院外的医师诊治和擅自使用药物。
5、危重、休克及手术未恢复知觉的患者，未经医护人员允许请勿擅自给患者使用热水袋、热水瓶等以免发生烫伤。
6、为防止发生意外，请不要扒窗台以防坠楼，拖地时请不要下地走动以防跌倒。
入院通知单
检查费
手术
住院经办人:
其它 住院处盖章
合计
）患者签字（ ） ）患者签字（ ） 合作医疗 （ ） 签字（ ）
住院号
、危2、急3、一般 无
门诊医生： （出院时填写）
）患者签字（ ） ）患者签字（ ） 合作医疗 （ ） 签字（ ）
住院号
、危2、急3、一般 无
门诊医生： （出院时填写）
农合（ ）患者签字（ ） 医保（ ）患者签字（ ）
确未参加合作医疗 （ ） 患者签字（ ）
科别:
住院号
姓
名
地
址
门诊诊断
签住时间
性别 年
入院登
入院时间：
年
预交金额：
病区：
床位号：
月 记
月 元
年龄
职业
合作医疗证号码:
病情：1、危2、急3、一般
日
拟收费：
无
门诊医生：
医药费（出院时填写）
日
住院费
西药
检查费
中药
入院通知单
参合患者入院须知： 1、参合患者入院必须提供《合作医疗证》。如确因未带证的需 在3个工作日内提供，否则造成不能正常报销的后果自负。 2、参合患者出院当天必须到医院合医办办理补偿手续，否则造 成不能正常报销的后果自负。
农合（ ）患者签字（ ） 医保（ ）患者签字（ ）
确未参加合作医疗 （ ） 患者签字（ ）
科别:
住院号
姓
名
性别
年龄
职业
地
址
合作医疗证号码:
门诊诊断
病情：1、危2、急3、一般
签住时间
年
月
日
拟收费：
无
入院登记
告病危(重)通知单
盂县中医院
告病危（重）通知单
患者姓名：性别：年龄：科别：病区床号：住院号：
入院时间：住址：联系电话：
目前诊断：
您好，您的亲人目前在我院住院治疗，鉴于：
1 心脑血管病发作突然，预见性差，危害重；
2 病情危重；
病程中可能出现以下一种或几种危重情况：1.心绞痛、心律失常、心力衰
竭、急性心肌梗死、心源性休克、心源性猝死；2.肺性脑病、呼吸衰竭；3. 高
血压危象、高血压脑病、脑出血、脑梗塞；4.糖尿病酮症酸中毒、低血糖性昏迷、
高渗性昏迷；5.感染中毒性休克、过敏性休克；6.弥漫性血管内凝血（DIC）；7.
上消化道出血合并出血性休克；8.多器官功能衰竭；9.其他。
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括
电除颤、心肺复苏、吸痰，药物治疗等措施。
但限于目前我院医疗技术条件，尽
管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。
请患者家属予以理解。
经治医师签名：科主任签名：
通知时间：年月日时分
以上病情已知情，并向其它家属转达。
患者或患者家属签名：与患者关系：
医务处（盖章）
知晓时间：年月日时分
说明：1、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并向患方签名的医疗文书。
2、告知病情时，有多名家属在场，可多人在“患方签名”处签名，也可按照相
关法律规定的顺序由排在前面的家属签名。
3、获知病情的家属有义务向其他家属转告患者的病情。
住院费用催缴通知单
住院费用催缴通知单
病人科室：打印时间：
住院号：姓名：床位号：
尊敬的患者：
截止20 年月日，您的医疗费用已累计支出元，扣减预交的住院押金元，实际已欠我院医疗费用元。
请您在收到本通知单日内到我院住院部交费处补交押金元。
逾期未足额缴纳，医院将给您采取维持生命的一般治疗，由此产生的后果将由您自行承担。
患者/委托代理人已知并理解了上述信息。
患者签字：
委托代理人签字：
签字时间：年月日____时____分
XXXX医院（住院部）
医师签字：
签字时间：年月日____时____分
本通知单一式两份，患者和住院部各执一份。
附：诊疗费用清单。
医保患者住院告知书
医保患者住院告知书
尊敬的参保患者:
为了使您能够更好的享受医疗保险待遇，出院时医疗费用能得到及时报销，现将住院期间医疗保险有关注意事项告知如下：
1、入院时请您提供本人《社会保障卡》或身份证复印件到所住医院住院处办理医保住院登记手续。
2、住院期间，请您仔细核对院方为您提供的每日费用清单，出院时核对住院费用结算清单，注意检查、治疗、药品等收费是否属实，确认无疑后签字。
3、如医院向您提供超过基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施目录范围的项目时，或者因病情特殊需使用体内置放材料或《四川省基本医疗保险药品目录》以外的基本医疗保险不予支付的药品时，医院应事先告知您或亲属个人自费标准和征得您或亲属同意并签字后方可使用，凡未征得您或亲属同意并签字而产生的医疗费用，您或亲属有权拒付。
4、出院时即可办理医保结账，您应在医院结清自付部分的费用。
5、如果您因意外伤害住院，请向院方提供事情发生的时间、地点、起因、过程、结果等详尽说明并做承诺。
6、医保没有住院天数的限制，也没有住院费用达到一定金额要求您提前出院的限制性规定。
如果医院未按上述规定办理或涉嫌有套取骗取医保基金等欺诈骗保的行为，请拨打市医保局投诉电话：XX
XX市医疗保险局
XX年2月。
医院自愿住院申请表和通知单
权
为我的紧急联系人，他/她是我的
申请人（年龄≥18 岁）本人签名：
申请人（年龄＜18 岁）监护人签名：
。 日期： 日期：
年
月日
年
月日
XXXX医院自愿住院治疗入院通知单
姓名： 临床印象： 病情备注：
性别：
年龄：
日期： 病历号：
年月日
通讯处（单位或住址）：
邮编： 本人联系电话： 联系人姓名： 联系人手机：
座机：
住院人注意： 1、因病房床位有限，您获得此通知单并不表 明您可以立即入院，而应按登记顺序入院； 2、您持此通知单，在我院住院处签署《自愿 住院治疗入院知情同意书》及其他相关文件 后，方可自行办理或者由监护人协助办理入院 手续。
建议收住：
病房
接诊医师签名：
XXXX医院自愿住院治疗申请表
本申请表依据《中华人民共和国精神卫生法》和卫生行政管理部门相关配套文件的有关规定而
制定，用于自愿住院申பைடு நூலகம்并存档。您签署之后才能获得下联由医生签署的入院通知单，然后到住院
处办理住院手续。您有任何问题，可以咨询您的接诊医生。
申请人
，身份证号
，现申请到
XXXX医院自愿住院治疗。我承诺在住院期间遵守知情同意文件之医患双方约定，遵守国家的相关法 律法规和XXX院住院规章制度，承诺自愿出院前通知我的经管医生。在出现突发严重躯体疾病、病 情明显变化、发生伤害自己、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为等紧急情况时，我授
住院退费通知单
患者姓名 住院号 住院期间 退费前总费用 退费后总费用
住院退费通知单
患者姓名 住院号 住院期间 退费前总费用 退费疗、化验、 检查、床位) 退费所属日期 科室签名： 患者签名： 退费员签字：
退费总金额 退费类别(药费、 治疗、化验、检 查、床位) 退费所属日期 科室签名： 患者签名： 退费员签字：
科室(盖章)
科室(盖章)
科室(盖章)
科室(盖章)
住院退费通知单
患者姓名 退费总金额 退费类别(药费 、治疗、化验、 检查、床位) 退费所属日期 科室签名： 患者签名： 退费员签字： 住院号 住院期间 退费前总费用 退费后总费用
住院退费通知单
患者姓名 退费总金额 退费类别(药费、 治疗、化验、检 查、床位) 退费所属日期 科室签名： 患者签名： 退费员签字： 住院号 住院期间 退费前总费用 退费后总费用
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
入院须知：办理住院手续前，请详细阅读以下内容：
1. 住院实行实名制，入院后姓名无法更改。
患者或家属必须如实填写个人
相关资料，若用非实名等而造成的各种后果，医院不负任何责任。
2. 住院处按规定收预交金，请妥善保管预收金收据，出院时交回住院处，
凭预交金收据办理出院手续。
3. 参加职工医疗保险，工伤保险、新城镇医疗保险、新型农村合作医疗，
离休人员及享受特殊医疗待遇人员应提供相应证件，并在住院时办理相关
手续。
如因个人原因，未办理相关手续，导致不能报销及享受优惠待遇，
责任自负。
患者或家属签字： 签 字 日 期：
入院通知单 住院号：____________
病人姓名：_________性别：_____年龄：_____住院病区：_______________ 工作单位：______________________住址：____________________________ 门（急）诊诊断：_____________________________________________________ 入院途径：1、急诊 2、门诊 意外伤害： 是 否 医疗付款方式： 1、自费 2、新农合 3、医保 4、其他 预交费用： 元 联系电话： 就诊科室：_____________ 医师：___________
入院时间：_________年______月______日______时______分。