曼荼罗电子病历
专业电子病历与His电子病历的区别11
电子病历产品提供商分析一、电子病历产品产生的背景分析2000年，中国的医院信息化建设已经初见成效，多数医院已经形成了以财务、经济数据流为主的（）系统建设。
系统主要针对门诊挂号、收费、药房、住院登记、住院收费、住院发药等工作，实现经济、财务、药品、耗材的管理。
很多医院在系统完善后意识到临床诊疗是医院工作的重中之重，而患者在院治疗的临床信息在系统中很少采集和体现。
电子病历厂商在这个阶段营运而生。
二、电子病历厂商分类（专业电子病历与电子病历）早期开发电子病历的厂商，我们可以称之为专业电子病历，代表性厂商包括：嘉和、海泰、安博维、曼荼罗。
四家厂商也是电子病历产品的行业领跑者。
二十一世纪前后，专业电子病历厂商开始利用（扩展标记语言）技术，进行病历数据化采集，即原有文本病历无法实现数据检索，通过技术结构化的病历可以实现数据检索功能。
2005年开始，原来的厂商发现电子病历的应用价值和市场需求，开始逐步开展电子病历研究。
代表性厂商包括：东华、东软、杭创、天健、众邦、金仕达等。
我们可以称之为电子病历。
三、电子病历的缺陷电子病历的专业化和专科化程度普遍偏低，原因是其电子病历产品是架构在院系统基础上的。
系统搭建系统架构时没有考虑后续临床方面的应用，所以盲目的在原有基础上建立电子病历功能，是电子病历的致命伤。
特别是2005年后，电子病历内涵发生重大变化，诊疗过程管理、医疗安全、医疗质控管理、高端科研等电子病历的深入应用很难在其产品架构中体现。
所以从专注程度来分析，目前中国电子病历厂商分为专业电子病历和电子病历两种。
专业电子病历的优势体现在以下几点：1、从业时间长，用户积累多，产品完善程度远远高于电子病历（医生对于系统的用户体验说明产品的成熟程度和易用性）2、电子病历数据基础，模板数量和专科化程度不可同日而语（医生书写是否顺手，系统应用性是否符合用户的习惯）3、电子病历深入应用，高级应用(系统的扩展性)4、电子病历的国际标准方面的符合程度（多数的国家标准的制定都是由专业电子病历厂商参与的）电子病历在以上问题方面的欠缺直接导致了，医生不认可软件功能，写病历效率和质量不高，质量管理得不到有效提高，科研工作无法提取有效数据，评审检查无法通过等。
曼荼罗电子病历 PPT课件
两项关键技术体现价值
独有的后结构化技术可对病历进行细致的、 专业的结构化处理，使得病历内容的内在 含义为计算机“理解”，实现监控和利用
专门的中间件技术可实现与HIS、LIS、 PACS、合理用药等外部系统的连接，确 保临床信息的完整性
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电子病历授权机制
— 通过权限映射的方式来实现电子病历使用 者的授权
可以与医嘱关联，参照指定医嘱项出现的时间，进行病历段 落或病历内容的检查根据临床路径自动对医疗行为进行提示
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根据单病种规范诊治指南，提供诊断助决策辅和知识库
质控项目
不规范用语监控 内容雷同率判别 前后一致性检查 病历段落缺漏、时效与顺序检查 病历内容缺漏 医疗权限控制 签名合理性检查 诊断合理性判断 治疗方案合理性判断/临床路径
最高特殊权限 临时阅读权限 签字权限 文档查封权限 医疗小组权限 三级责任签名 文档修改历史 文档标注或批注 文档归档权限 质量控制权限 病案调用权限 会诊权限 处方权限
特殊药品处方权限
诊断权限
诊断审核权限
医学证明书权限
疾病报告权限
诊断编码权限
双签字权限
只读权限
试点示范医院” ✓ 参与卫生部国家科技攻关计划“电子病历示范应用” ✓ 参与卫生部国家电子病历规范制定 ✓ 承担无锡市医管中心区域协同医疗共享平台的建设 ✓ 企业通过ISO9001质量体系认证 ✓ 产品获得江苏省优秀软件产品奖、江苏省高新技术产品证书
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电子病历的核心价值
电子病历的概念在不断发展中
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电子病历后结构化处理
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产品家族
以电子病历为基础，公司已逐渐构建起一整套软件产品 家族，形成了覆盖医疗卫生系统各个层面的完整的信息 支撑体系：
电子病历结构化
曼荼罗软件有限公司
叶凯
结构化电子病历
� 《电子病历基本架构与数据标准（试行）》：电子病历以居 民个人为主线，将居民个人在医疗机构中的历次就诊时间、 就诊原因、针对性的医疗服务活动以及所记录的相关信息有 机地关联起来，并对所记录的海量信息进行科学分类和抽象 描述，使之系统化、条理化和结构化。
数据组 标识符 S.04.006 S.04.007 S.04.008 S.04.009 S.04.010 S.04.011 S.04.012 S.04.013 S.04.014 S.05 S.05.001 S.05.002 S.05.003 S.06 S.06.001 S.06.002 S.06.003 S.07 S.08 S.08.001
数据组名称
过敏史 用药史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史 生育史 家族史 危险因素暴露史 检查 检查申请 检查报告 影像检查报告 医学检验 检验申请 检验报告 检验标本 诊断 操作 手术
电子病历临床文档数据组列表
21 S.02.002 22 S.02.003 23 S.02.004 24 S.02.005 25 S.02.006 26 S.02.007 27 S.02.008 28 S.02.009 29 S.02.010 30 S.03 31 S.03.001 32 S.04 33 S.04.001 34 S.04.002 35 S.04.003 36 S.04.004 37 S.04.005
�数据元标准：数据元是电子病历数据标准化的最小单 元，包括简单数据元（存在于有明确边界的复合数据结 构之外）和复合数据元（作为一个符合数据结构的成员 之一）两种类型，二者的区别取决于语境。数据元的命 名以及相关属性定义必须符合统一的标准化规则，才能 进行无歧义的信息交换和协调运作。针对电子病历信息 模型中的74个数据组，本标准共制定数据元450个 （包括复合数据元）、90个数据元值域代码表。
DRG综合管理评价系统功能参数
DRG综合管理评价系统功能参数一、建设背景DRG（Diagnosis Related Groups）译作“疾病诊断相关分组”，主要特点是以病例的诊断和（或）操作，作为病例组合的基本依据，综合考虑了病例的个体特征如年龄、主要疾病、并发症和伴随病，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个组（DRG）中。
在未引入DRG之前，医院考核主要包括出院病人数、科室收入、平均住院日、次均费用、药占比、死亡率等常规指标，科室组之间、科室之间、主诊组之间均没有可比性，对相同岗位人员，由于病例构成的差异更加难以考核。
DRG综合管理评价系统将实现医院经营管理、服务流程、医疗服务能力、医疗效率、医疗质量等各方面进行全面系统、科学客观的监管和评价。
二、建设目标提高医院在DRG支付改革的精细化管理水平，医院需要夯实病案首页数据基础，提升数据质量，因为这一点直接影响DRG分组结果是否入组且入对组。
1.对通过病案质控审核的病例进行实时分组、预测分组及同病组分析。
2.通过病案首页质控管理，实现对病案首页数据完整性和逻辑性的规则校验，对病案首页存在的问题进行筛选、统计与分析，提升DRG入组率。
3.通过DRG评价进行横向与纵向多维度医院经济运行评价指标体系，进行客观的评价，及提供监管预警、绩效分配相关参数，并发现异常问题，为评价改进提供数据参考。
4.通过DRG结算管理，使医院预先评估DRG付费给医院带来的冲击、思考未来应对方案，提前做好DRG病组的控费管理和临床路径的优化管理。
5.出院病历在病案归档前，对病案进行质控，并预测病历结算费用，最终上传医保。
6.同时支持CHS-DRG和CN-DRG两个分组器，并进行相关数据分析。
三、功能参数四、接口模块。
曼荼罗电子病历PPT
台，区域疾病监测系统
面向临床科研人员：DoqLei病案统计与数据挖掘系统
面向患者：“医患通”患者关怀服务平台
临床科研统计分析系统
可对整份病历病历的内容进行分析，进行多个轴
向的临床统计
提供循证医学资料，为临床路径的制定与调整提
供依据
可用于医疗管理、疾病监测和临床科研
临床路径管理
病案管理
DoqLei电子病历的实施
项目经理均具备医学专业背景，并具备在两家以上三甲综
合医院实施电子病历的实际经验 合作，能够实现快速全院部署 院的具体需求，体现专科特色
注重技术与业务的高度融合，与医院信息科和医务科紧密
兼顾通用性与个性化，既符合病历书写规范，又可满足医
循环培训课程确保医护人员在短时间内掌握日常操作电子
最高特殊权限 临时阅读权限 签字权限 文档查封权限 医疗小组权限 三级责任签名 文档修改历史 特殊药品处方权限 诊断权限 诊断审核权限 医学证明书权限 疾病报告权限 诊断编码权限 双签字权限
文档标注或批注
文档归档权限 质量控制权限 病案调用权限
曼荼罗“电子质控”体系
通过对医疗信息抽取、异构数据集成等技术难点
的研究，实现“医院全面质量管理与单病种质量 控制、过程控制与回顾评价、单一机构质量管 理与区域质量管理的功能一体化”
式，实现实时、智能、全过程管理
支持实时的医疗信息监控改变传统的事后管理模
可以在单个医疗机构和区域医疗卫生主管部门两
不影响医生做任何的决定
医生本人可以在病历保存前依照医院统一设定的质控点，主
动对病历进行质控检查。医院的病案质量管理人员利用软件， 每天可以随时对全院已归档或尚未归档的病案进行批量检查， 提高管理的主动性和及时性 落或病历内容的检查根据临床路径自动对医疗行为进行提示
曼荼罗电子病历系统
曼荼罗电子病历系统曼荼罗电子病历简介曼荼罗软件有限公司M a n d a l a T S o f t w a r e C o r p o r a t i o n曼荼罗软件有限公司 ? 2007 版权所有保留所有权利概述无锡曼荼罗软件有限公司，是一家由海外归国软件工程师和国内医务工作者联合创办的专业医学软件公司，总部位于中国无锡国际科技合作园内，是通过江苏省软件企业认定的公司。
“曼荼罗”，取自佛教用语，意为象征宇宙的几何图形或坛场，用于帮助沉思和探索。
这个名称喻示着公司孜孜不倦的创新精神和严谨的科学态度。
公司致力于临床医疗软件的研发，将信息学和医学深度结合，为国内的医疗机构提供先进的临床信息解决方案。
DoqLei电子病历是公司的旗舰产品。
不同于现有的面向计费的医院业务管理信息系统(HIS)，DoqLei电子病历是面向医疗的临床信息系统，在国内同类软件中处在领先水平。
该软件借鉴了大量国外软件的设计规范和优点，并且通过大胆创新，采用了大量非传统解决途径，用以解决病历的全结构化和临床数据集成等难题，使得电子病历多方面的价值得以体现: 作为一个完整的临床信息系统解决方案，DoqLei电子病历为医护人员提供了一个完整的工作平台，并为提高病历质量、提升医政管理水平提供了有效手段;作为医院处理临床信息的核心平台，DoqLei电子病历可与医院其它软件系统实现无缝连接，将医院现有的各个信息系统整合成为一个整体;作为一个智能的临床信息源，DoqLei电子病历具备强大的统计分析和数据挖掘功能，并能够和公共卫生信息系统紧密衔接，这将在疾病控制和科研教学等宏观层面上大有作为。
2002年至今，先后有优秀的软件设计师、程序员、海外留学归国人员、资深医学顾问等加入研发队伍。
该软件在省、市级的演示会上得到多位专家肯定，现已被上海、无锡等地的多家大中型医院采用，同时获得2006年度江苏省优秀软件产品奖(金慧奖)、江苏省高新技术产品证书、省科技进步奖等奖项。
妇幼保健院emr系统安全等级保护定级报告
电子病历系统（EMR）网络安全等级保护定级报告**市妇幼保健院2018年 11 月一、电子病历系统（EMR）描述（一）电子病历系统（EMR）是江苏曼荼罗软件股份有限公司开发的信息系统，于2018年4月上线运行，目前该系统由信息科负责运行维护，信息科是该信息系统的业务主管部门，**市妇幼保健院为该信息系统定级的责任单位。
电子病历系统（EMR）网络结构主要包括：外部接入区、核心交换区、服务器区、楼层办公接入区和安全运维区。
1、外部接入区：外部接入区主要实现医院核心交换区与外联网络、医保专线等的线路互联和数据交换。
外联网络出口依次部署了一台光电调制解调器（华为W0-07型）和两台防火墙（华为USG6000和网御星云防火墙PowerV-850），华为防火墙（USG6000）设置了严格的接入访问控制策略，实现外联网络的数据安全，网御星云防火墙（PowerV-850）部署了入侵防御模块，对进出数据进行检测和防御。
医保出口部署了视频会议终端接入器（华为TE20）、路由器（睿易RG-NBR6120-E）等设备与医保专线的线路互联。
2、核心交换区：主要提供应用系统、数据库、终端等重要设备的互连和数据交换功能。
部署了一台核心交换机（华为S5720），配置了相应的vlan策略，并通过核心交换机连接医院外部接入区、服务器区和楼层办公接入区等。
3、服务器区：服务器区部署了医院两台系统服务器，主要用于部署HIS系统、LIS系统、电子病历系统（EMR）的软件应用（其中HIS系统和LIS系统共用一台服务器），以及系统的数据存储，同时**市公安局通过公安专网接入HIS服务器实现对数据的提取使用。
4、楼层办公接入区：医院综合楼2层、5层、8层分别部署了三台楼层汇聚接入交换机（华为S2700），保证办公楼终端对业务系统和服务器的访问。
5、安全运维区：安全运维区直接与核心交换区相连，部署了日志审计设备、通软终端安全管理系统、容灾备份系统和网络版防病毒软件，其中部署的日志审计设备实现对网络安全设备等审计记录的保护，通软终端安全管理系统将医院内所有终端进行入网和mac绑定，提高其内部网络的安全性和可靠性。
专业电子病历与His电子病历的区别
电子病历产品提供商分析一、电子病历产品产生的背景分析2000年，中国的医院信息化建设已经初见成效，多数医院已经形成了以财务、经济数据流为主的 his （ hospital in formation system ）系统建设。
His系统主要针对门诊挂号、收费、药房、住院登记、住院收费、住院发药等工作，实现经济、财务、药品、耗材的管理。
很多医院在his系统完善后意识到临床诊疗是医院工作的重中之重，而患者在院治疗的临床信息在his系统中很少采集和体现。
电子病历厂商在这个阶段营运而生。
电子病历厂商分类（专业电子病历与 his电子病历）早期开发电子病历的厂商，我们可以称之为专业电子病历，代表性厂商包括:嘉和、海泰、安博维、曼荼罗。
四家厂商也是电子病历产品的行业领跑者。
二^一世纪前后，专业电子病历厂商开始利用xml （扩展标记语言）技术，进行病历数据化采集，即原有文本病历无法实现数据检索，通过xml技术结构化的病历可以实现数据检索功能。
2005年开始，原来的his厂商发现电子病历的应用价值和市场需求，开始逐步开展电子病历研究。
代表性厂商包括：东华、东软■创、天健、众邦、金仕达等。
我们可以称之为his电子病历。
His 电子病历的缺陷His 电子病历的专业化和专科化程度普遍偏低，原因是其电子病历产品是架构在院 his 系统基础上的。
His 系统搭建系统架构时没有考虑后续临床方面的应用，所以盲目的在原有 his 基础上建立电子病历功能，是 his 电子病历的致命伤。
特别是2005 年后，电子病历内涵发生重大变化，诊疗过程管理、医疗安全、医疗质控管理、高端科研等电子病历的深入应用很难在其产品架构中体现。
所以从专注程度来分析，目前中国电子病历厂商分为专业电子病历和 his 电子病历两种。
专业电子病历的优势体现在以下几点：1 、从业时间长，用户积累多，产品完善程度远远高于 his 电子病历（医生对于系统的用户体验说明产品的成熟程度和易用性）2、电子病历数据基础，模板数量和专科化程度不可同日而语（医生书写是否顺手，系统应用性是否符合用户的习惯）3、电子病历深入应用，高级应用（系统的扩展性）4、电子病历的国际标准方面的符合程度（多数的国家标准的制定都是由专业电子病历厂商参与的）His 电子病历在以上问题方面的欠缺直接导致了，医生不认可软件功能，写病历效率和质量不高，质量管理得不到有效提高，科研工作无法提取有效数据，评审检查无法通过等。
目前国内主流电子病历厂商及产品分析
目前国内主流电子病历厂商及产品分析北京嘉和美康优点：1、嘉和电子病历V6.0 利用了公司新一代JH Framework技术框架，实现病历内容结构化，分解各专科特殊病历内容，定义结构化颗粒度，支持结构化选择与自由文本相结合的录入方式，用户完全可自定义各类特色专科病历模板。
2、公司有军队背景，开发实力强，功能模块完善。
市场：301 首都医科大学附属北京天坛医院、北京大学第三医院、卫生部北京医院、北京中日友好医院、北京朝阳医院、天津市宝坻区人民医院、烟台毓璜顶医院（青岛大学医学院附属毓璜顶烟台医院）、武汉大学中山医院（原武汉军工总医院）、湖北省妇女儿童医院（湖北省妇幼保健院）、胜利油田中心医院、西安交通大学第二医院...................缺点：目前还没发现架构：C/S数据库：ORACLE开发工具：.NET沈阳东软：优点：1、东软是中国第一家上市场的软件企业，2、基于语义的临床数据检索3、一元化数据管理4、引进电子签名和保留修改，实现无纸化市场：昆明医学院附属第一医院、云南省肿瘤医院、东莞市场人民医院、广州市第十二人民医院、海南农垦医院、武汉大学中南医院、武汉中心医院、浏阳市人民医院、上海市岳阳医院、南京妇幼保健院、苏州大学附属第一医院、昆山市中医医院，山东省千佛山医院.......................缺点：暂时没发现，楼下请补充架构：C/S、C/S/S 、B/S数据库：ORACLE\DB2开发工具： .NET&c#重庆中联优点：1、与zlhis绑定使用，支持数据结构化输入与控制2、病历内容以数据库的方式进行保存，检索方便3、支持导入历史病历及自动引入。
4、在中小型医院中的占比比较高。
缺点：电子病历格式一直比较弱，病历的定义，编辑的方便性、编辑和输出格式的灵活性一直没有更好的体现。
市场：湖北省肿瘤医院、大连医科大学附属第二医院、广西民族医院......................架构：c/s v/b数据库：ORACLE南京海泰优点：1、临床医生工作站2、数量庞大的在线应用客户群。
用《中国老年人潜在不适当用药判断标准》(2017年版)分析我院老年病科80岁以上老年人用药情况
云南医药2021年第42卷第1期•67•穴，可以达到对肾、肾经及人体由下到上的整体性调节和整体性治疗作用，确保下肢静脉血液的良好循环，促使患肢肿胀、疼痛等症状的消失叫此外配合冰敷治疗，使局部血管收缩，血流速度减慢，血流量减少，血液黏度增加［8］,有助于血液凝固，控制出血，同时使局部血管壁通透性降低，渗出减少；降低局部细胞的活力和代谢，抑制炎症扩散，该方法经济学及便捷性高，在临床中应用以达到降温、止痛、止血、减轻炎症水肿和渗出的目的［9］,该治疗方案有效改善局部水肿的情况，同时对于提高患者的生活质量促进愈合有利［10］o 本次研究之中，干预后，实验组患者术后开始活动时间及术后1周的肿胀度低于对照组患者，日常生活能力评分优于对照组，表明应用艾灸涌泉穴联合冰敷具有一定的优势及效果。
综上所述，对下肢骨折术后肿胀的患者进行艾灸涌泉穴联合冰敷治疗，可以促进创面愈合及康复，与传统治疗比较，更加安全高效，值得在临床进行大范围的推广和普及。
［参考文献］［1］马越群.冰敷结合关节持续被动活动仪治疗下肢骨折后膝关节僵直的应用效果分析［J］.现代诊断与治疗,2019,30(12):2087-2089.［2］温惠芬，李琼仲,方刚妹，等.艾灸联合穴位贴敷对髋关节置换术后患肢肿胀、VAS评分的影响研究［J］.湖南中医药大学学报,2019,39(01):64-67.［3］王晓燕，张雁，彭前玉.康复训练结合冰袋冰敷在膝关节功能障碍病人中的应用效果［J］.全科护理,2018,16(33): 4172-4174.［4］鲁娟，邵成燕,薛志鹏，等.中医特色护理措施辅助保守疗法对老年肱骨外科颈骨折早期康复效果的影响［J］.新中医,2019,51(7):285-288.［5］余兰芳，曾燕玲,莫桂英，等.涌泉灸箱的制作及其施灸对下肢骨折患者的消肿作用［J］.中医临床研究,2018,10(31):32-34.［6］温惠芬，李琼仲,方刚妹，等.艾灸联合穴位贴敷对髋关节置换术后患肢肿胀、VAS评分的影响研究［J］.湖南中医药大学学报,2019,39(1):64-67.［7］葸英博，宋宗惠.冰硝散外敷配合涌泉穴艾灸缓解阳虚水泛型心力衰竭患者下肢水肿［J］.护理学杂志,2018,33(15):38-39+43.［8］李义稳，付红英,张永春，等.肌内效贴联合冰敷辅助治疗四肢创伤骨折切开复位内固定术后患肢肿痛的应用效果［J］.骨科,2020,11(3):244-248.［9］魏成金.冰敷辅助治疗下肢骨折术后早期肿胀的临床观察［J］.世界最新医学信息文摘,2017,17(04):155.［10］肖彩红.探讨艾灸涌泉穴在下肢骨折术后消肿的临床应用［J］.内蒙古中医药,2016,35(17):144.•调查分析•用《中国老年人潜在不适当用药判断标准》(2017年版)分析我院老年病科80岁以上老年人用药情况梁月琴，王重娟，王梅，李仲昆(昆明医科大学附属延安医院药学部，云南昆明650051)关键词：潜在不适当用药；老年人；合理用药中图分类号：R951文献标志码：B文章编号：1006-4141(2021)01-0067-04潜在不适当用药(potentially appropriate medication,PIM)是指药物有效性尚未确立和(或)药物不良事件的风险超过预期的临床获益，同时缺少较安全的可替代药物。
病案管理系统功能参数
病案管理系统功能参数1总体规划为整体推进医院信息化建设进程，本此招标立足医院现有信息化基础，以卫生计生委相关业务规范、数据标准和建设指南为依据，并根据医院的实际需求规划，采购病案管理系统，要求产品能满足医院信息化的建设要求。
投标方应严格执行国家有关软件工程的标准，保证系统质量，系统具备完整、准确、详细的开发文档资料，应用设计符合国家及医疗卫生行业的相关标准、规范和医院自身的发展规划，遵循现行的或即将发布的涉及病案管理系统的国家法律法规。
系统满足卫生部《电子病历试点工作方案》、《病历书写规范》、《电子病历基本规范（试行）》、《中医电子病历基本规范（试行）、《电子病历系统功能规范(试行)》、《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》及《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案（1.0版）》。
医院信息化项目建设将以信息化的可持续发展为原则，以病人为中心、兼顾经济和临床两大主线，以提高医院经济、社会效益，提高医院科学管理水平，提高医生医疗水平，提高医院医疗、服务质量为基本点，带动医院医、教、研全面发展，实现医院全面信息化运营，建设路线始终朝实现数字化医院方向发展。
2设计原则2.1系统的先进性从医院的实际需求出发，对此次系统工程进行全面规划，采用现代化的理念和技术，对系统的设计做到合理化、科学化，达到低投资、高效益；建成系统先进、适应未来发展，并具有强大的发展潜力。
2.2系统的可靠性此次系统是一个实际使用的工程，其技术是相对成熟的。
应当充分利用现代最新技术、最可靠的成果，以便该系统在尽可能长的时间内与社会发展相适应。
2.3系统的可维护性系统建成后满足一是易于故障的排除，二是系统人性化管理，日常管理操作简便。
2.4系统的安全性此次系统采用多种手段防止各种形式与途径的非法破坏，建立健全各种保证措施，使系统处于正常运行。
系统需在应用层面提供对数据的保护，保护数据的完整性、保密性、抗抵赖性；需提供所见即所得的痕迹管理功能。
电子病历中引用检验报告
电子病历中引用检验报告前言在手工书写病历时，医生时常会将病人所做检验的结果摘抄至病历，常用的病历是入院病历和出院病历，用于表示辅助描述病人当前病情特征或历次检验结果特征对比；卫生部2010年出版的《病历书写基本规范》的住院病历例子中就有对使用检验结果的示例；电子病历引用检验结果也应按照手工书写时的要求，并成为常态。
导读一病历中引用检验的原因二病历中如何引用检验1 检验信息解释2 检验引用范例三同行实现方法比较总结一病历中引用检验的原因病历引用检验并非直接全文报告引用，检验报告作为病人诊疗过程中的一份记录，会随病人其它病历一并归档病案；所以引用检验的真实目的是为表现病情某些方面异常，同时如果发生医疗纠纷，要以以此证明患者就诊期间的各项生理指标情况，表明医方已对相关指标做过关注。
比如，通常因感冒入院或就诊时，医生都会要求抽无名指血查血常规，血常规共24项检验指标，各项指标在不同的病症场合应用，并且有不同的表现作用，以“白细胞计数”为例，在感冒时，白细胞计数低于正常值最大可能是病毒性流感，白细胞计数增高偏离正常则表明是细菌性感冒。
细菌是真正的细胞，有自我繁殖能力，显微镜可见；病毒极小，附着于细胞并进入细胞后增殖，需电子显微镜可见（这也是病毒性流感可轻易通过空气传播且不易被杀死的原因）。
病因不同，症状和治疗方法也不同，病毒性流感冒以常见的是喷嚏、清鼻涕、扁桃体急性发炎为症状，多采用抗生素（青霉素、阿莫西林）输液；而细菌性感则常见为嗓子疼、咳嗽、浓痰，多使用口服消炎药（阿司匹林、乙酰螺旋霉素、布洛芬－芬必得就含有该成份）。
由此可见检验报告并不需要全部引入病历中，而是引用部份指标，表明患者部份生理指标异常，用此作依据，并可以用此参考开展诊疗计划；同时病历中引用指标在某此场合下可以达到医疗举证的作用，用以证明患者就医期间，医方对患者的某方面病情予以过关注和核实。
比如肾功中的尿素偏高，将尿素结果值引入病历中，以辅助描述可能的病理性疾病（肾病晚期、肾衰、结石等）。
曼荼罗电子病历 PPT课件
曼荼罗软件有限公司
MandalaT Software Corporation
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公司背景介绍
专业从事电子病历研发的软件公司，具备多年国际和国内 行业经验
信息学与医学的深度融 产品成熟稳定，模块齐全，拥有自主知识产权 精心研发，自主创新，靠产品与服务赢得信任
✓ 产品在上海、江苏、江西、河北等地的多家大中型医院投入全院使用 ✓ 客户医院无锡市中医医院2008年被卫生部评为全国首批20家“数字化
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两项关键技术体现价值
独有的后结构化技术可对病历进行细致的、 专业的结构化处理，使得病历内容的内在 含义为计算机“理解”，实现监控和利用
专门的中间件技术可实现与HIS、LIS、 PACS、合理用药等外部系统的连接，确 保临床信息的完整性
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电子病历授权机制
— 通过权限映射的方式来实现电子病历使用 者的授权
15
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电子病历后结构化处理
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产品家族
以电子病历为基础，公司已逐渐构建起一整套软件产品 家族，形成了覆盖医疗卫生系统各个层面的完整的信息 支撑体系：
面向医护人员：DoqLei电子病历系统 ，DoqLei移动床边护理系统、 临床路径应用
面向医院管理者：DoqLei病案质量控制系统，“旗手”综合查询系 统
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医患沟通系统
医患通为一个网络服务平台，通过手机短信，以及其他民用 通信手段，提供医患双向沟通，属于医院的客户关系管理系 统，改变现有的直线型医患关系，实现环形的医患沟通关系， 即：就诊-回访-医患交流-复诊循环医疗路线。
同时，医患通的日常功能，可以为客户提供便捷，直观的信 息指导服务，解决日常服务中遇到的工作复杂、效率较低、 人工紧缺等问题，提高工作效率。
河北省人民医院电子病历系统实施方案
河北省人民医院电子病历系统项目实施方案目录一、项目实施人员组织安排 (3)1、省人民医院 (3)2、曼荼罗 (3)二、项目实施进度安排 (4)(一)总体安排 (4)(二)进驻医院进行项目实施之前，需医院准备事项 (4)(三)项目实施准备阶段.............................................................................. 错误！未定义书签。
1、曼荼罗 (4)2、省人民医院 (4)(四)项目初步实施阶段.............................................................................. 错误！未定义书签。
(五)项目全面实施阶段.............................................................................. 错误！未定义书签。
(六)验收...................................................................................................... 错误！未定义书签。
三、项目实施配合事项 (7)1、项目实施信息科配合事项 (7)2、项目实施医务科配合事项 (7)3、项目实施护理部配合事项 (8)四、项目实施应急解决方案 (8)1、灾难恢复 (8)2、数据备份 (9)五、附件 (10)附件二：电子病历系统客户端及打印机配置需求 (10)附件三：电子病历外部数据读取需求 (11)1、病人基本信息 (11)2、住院费用信息 (13)3、住院医嘱 (14)4、检验信息 (15)5、外部图像程序集成方案说明 (16)附件四：电子病历质控说明 (19)附件五：电子病历书写规范(初稿) (23)附件六：电子病历医院需求文档（医务科） (25)1、项目实施需求 (25)2、项目实施进度安排表 (27)附件七：电子病历医院需求文档（信息科） (27)附件八：电子病历医院需求文档（护理部） (29)一、项目实施人员组织安排1、省人民医院2、曼荼罗二、项目实施进度安排(一)总体安排项目分为以下两大阶段进行实施：1、全院信息系统数据融合，住院电子病历系统(医生、护士)、电子病历质量控制系统，院内会诊功能；2、门急诊医生电子病历系统、移动护理实施、临床路径和院感监控上报实施。
无锡曼荼罗DoqLei电子病历系统
临床科研统计分析系统
可对整份病历病历的内容进行分析，进行多个轴 向的临床统计
提供循证医学资料，为临床路径的制定与调整提 供依据
可用于医疗管理、疾病监测和临床科研
临床路径管理
路径表单定制 路径表单与病历内容一致性控制 路径执行情况提醒 路径执行情况统计
移动查房
病历归档权限：可由系统自动或由管理人员手工对 病历进行归档处理，归档后的病历只能进行浏览
病历封存权限：病历封存后，病历医护人员不得随 意修改, 自动封存时间可由医院管理部门自定义
超级权限：在法律许可范围内的最高系统权限
曼荼罗“电子质控”体系
通过对医疗信息抽取、异构数据集成等技术难点 的研究，实现“医院全面质量管理与单病种质量 控制、过程控制与回顾评价、单一机构质量管 理与区域质量管理的功能一体化”
进入电子病历系统，自动绘制体温单 床边进行护理评估，形成评估单
可以执行对单个病种的内容监控 病历质量检查任何时候都可以进行，检查结果是建设性的，
不影响医生做任何的决定 医生本人可以在病历保存前依照医院统一设定的质控点，主
动对病历进行质控检查。医院的病案质量管理人员利用软件， 每天可以随时对全院已归档或尚未归档的病案进行批量检查， 提高管理的主动性和及时性 可以与医嘱关联，参照指定医嘱项出现的时间，进行病历段 落或病历内容的检查根据临床路径自动对医疗行为进行提示 根据单病种规范诊治指南，提供诊断助决策辅和知识库
试点示范医院” ✓ 参与卫生部国家科技攻关计划“电子病历示范应用” ✓ 参与卫生部国家电子病历规范制定 ✓ 承担无锡市医管中心区域协同医疗共享平台的建设 ✓ 企业通过ISO9001质量体系认证 ✓ 产品获得江苏省优秀软件产品奖、江苏省高新技术产品证书
电子病历的核心价值
电子病历质控_曼荼罗软件
单份病历质控界面示例
批量病历质控界面示例
电子病历权限控制
医疗组权限控制：同一医疗组（病区）的医生或者护士之 间的病历可以互相浏览，并且可以续写，以解决值班状态 下病历书写问题
电子病历是医院临床医疗信息化的基础与核心
现有人工病案质控机制的局限
通常等病人出院、病案归档后进行病案抽查，对于 病案中的问题无法及时发现，及时纠正，属于事后 管理
病案质量检查需要对病案进行人工翻阅，工作量很 大，只能检查到有限数量的病案
尽管有医院有统一的病案质量检查标准，但由于检 查过程完全靠人执行，难免差错
基于电子病历的医பைடு நூலகம்质量控制
曼荼罗软件有限公司
MandalaT Software Corporation
公司简介
专业从事医学软件研发的公司 涵盖医疗信息采集、集成、存储、监控、挖掘在内
的完整的软件产品体系 信息学与医学的深度融合
✓ 产品在江苏、上海、江西、河北等地的多家大中型医 院投入全院使用
✓ 客户医院无锡市中医医院2008年被卫生部评为全国首 批20家“数字化试点示范医院”
✓ 参与卫生部国家科技攻关计划课题“电子病历示范应 用”
质控是电子病历的重要应用
电子病历的概念在不断发展中
核心价值不单纯在于病历的无纸化存储和电子 化记录，电子病历应当支撑和推动医疗质量控 制、循证医学、临床路径、疾病监测等方面的 前所未有的发展
病历浏览权限控制：医生、护士之间浏览权限控制，或者 会诊期间病历临时浏览权限控制
病历修改权限控制：同一医疗组的上级医生可修改下级医 生书写的病历，并保留修改痕迹
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曼荼罗
MandalaT Software Corporation
公司背景介绍
专业从事电子病历研发的软件公司，具备多年国际和国 内行业经验
信息学与医学的深度融 产品成熟稳定，模块齐全，拥有自主知识产权 精心研发，自主创新，靠产品与服务赢得信任
✓ 产品在上海、江苏、江西、河北等地的多家大中型医院投入全院使用 ✓ 客户医院无锡市中医医院2008年被卫生部评为全国首批20家“数字化
病历归档权限：可由系统自动或由管理人员手工对 病历进行归档处理，归档后的病历只能进行浏览
病历封存权限：病历封存后，病历医护人员不得随 意修改, 自动封存时间可由医院管理部门自定义
超级权限：在法律许可范围内的最高系统权限
Hale Waihona Puke 曼荼罗“电子质控”体系通过对医疗信息抽取、异构数据集成等技术难点 的研究，实现“医院全面质量管理与单病种质量 控制、过程控制与回顾评价、单一机构质量管 理与区域质量管理的功能一体化”
支持实时的医疗信息监控改变传统的事后管理模 式，实现实时、智能、全过程管理
可以在单个医疗机构和区域医疗卫生主管部门两 个层面得到应用，构建医疗质量管理网络，实现 对医疗行为的实时监控和对医疗质量评价的决策 支持
曼荼罗“电子质控”功能
可以使用病历质量控制设计器，通过各种逻辑的组合，由医 院自定义完整的、可扩展的临床病历质量控制体系
电子病历授权机制
— 通过权限映射的方式来实现电子病历使用 者的授权
最高特殊权限 临时阅读权限 签字权限 文档查封权限 医疗小组权限 三级责任签名 文档修改历史 文档标注或批注 文档归档权限 质量控制权限 病案调用权限 会诊权限 处方权限
特殊药品处方权限 诊断权限 诊断审核权限 医学证明书权限 疾病报告权限 诊断编码权限 双签字权限 只读权限 三级病历模板控制权限 文档修改时间控制 值班权限变更 转科权限交接 病历权限授权链
进入电子病历系统，自动绘制体温单 床边进行护理评估，形成评估单
电子病历权限控制
医疗组权限控制：同一医疗组（病区）的医生或者 护士之间的病历可以互相浏览，并且可以续写，以 解决值班状态下病历书写问题
病历浏览权限控制：医生、护士之间浏览权限控制， 或者会诊期间病历临时浏览权限控制
病历修改权限控制：同一医疗组的上级医生可修改 下级医生书写的病历，并保留修改痕迹
临床科研统计分析系统
可对整份病历病历的内容进行分析，进行多个轴 向的临床统计
提供循证医学资料，为临床路径的制定与调整提 供依据
可用于医疗管理、疾病监测和临床科研
临床路径管理
路径表单定制 路径表单与病历内容一致性控制 路径执行情况提醒 路径执行情况统计
移动查房
质控项目
不规范用语监控 内容雷同率判别 前后一致性检查 病历段落缺漏、时效与顺序检查 病历内容缺漏 医疗权限控制 签名合理性检查 诊断合理性判断 治疗方案合理性判断/临床路径
电子病历后结构化处理
产品家族
以电子病历为基础，公司已逐渐构建起一整套软件产品 家族，形成了覆盖医疗卫生系统各个层面的完整的信息 支撑体系：
可以执行对单个病种的内容监控 病历质量检查任何时候都可以进行，检查结果是建设性的，
不影响医生做任何的决定 医生本人可以在病历保存前依照医院统一设定的质控点，主
动对病历进行质控检查。医院的病案质量管理人员利用软件， 每天可以随时对全院已归档或尚未归档的病案进行批量检查， 提高管理的主动性和及时性 可以与医嘱关联，参照指定医嘱项出现的时间，进行病历段 落或病历内容的检查根据临床路径自动对医疗行为进行提示 根据单病种规范诊治指南，提供诊断助决策辅和知识库
试点示范医院” ✓ 参与卫生部国家科技攻关计划“电子病历示范应用” ✓ 参与卫生部国家电子病历规范制定 ✓ 承担无锡市医管中心区域协同医疗共享平台的建设 ✓ 企业通过ISO9001质量体系认证 ✓ 产品获得江苏省优秀软件产品奖、江苏省高新技术产品证书
电子病历的核心价值
电子病历的概念在不断发展中
核心价值不单纯在于病历的无纸化存储和电 子化记录，电子病历应当在医疗质量控制、 临床路径、疾病监测、科研教学等方面发挥 重要作用
电子病历是医院临床医疗信息化的基础与核 心
DoqLei电子病历应用目标
提高临床医疗的效率和质量
为医生护士提供高效完整的日常工作工作环境 有助于规范医疗行为,实现医疗文档质量控制
医疗信息的共享
临床信息的集成平台，盘活信息资源 临床医护工作协同平台，促进诊疗流程的优化
为医疗管理服务
支持实时的医疗信息监控 改变传统的事后管理模式，实现实时、智能、全过程管理
符合无纸化、无胶片化的要求 可方便调阅历次就诊病历 可方便调阅各种医学资料 有利于实行医疗行为控制与管理 可在床边完成医嘱下达及记录上级医师
查房等 便于电子病历价值的最大程度发挥
移动床边护理系统
电子病历的延伸 扫描腕带条形码识别病人 现场在图形化界面中快速输入数据，避免转抄 通过无线局域网获取病人基本信息、历史护理 数据、医嘱、费用信息、其他医疗文件等 床边采集的生命体征等数据通过无线局域网
面向医护人员：DoqLei电子病历系统 ，DoqLei移动床边护理系统、 临床路径应用
面向医院管理者：DoqLei病案质量控制系统，“旗手”综合查询系 统
面向卫生主管部门：区域医疗卫生数据中心，区域协同医疗服务平 台，区域疾病监测系统
面向临床科研人员：DoqLei病案统计与数据挖掘系统 面向患者：“医患通”患者关怀服务平台
提供完整、准确、可用的信息源
全面支持临床科研项目、实时疾病控制、流行病分析等 能为相关行政部门宏观管理和研究机构提供丰富的原始数据
两项关键技术体现价值
独有的后结构化技术可对病历进行细致的、 专业的结构化处理，使得病历内容的内在 含义为计算机“理解”，实现监控和利用
专门的中间件技术可实现与HIS、LIS、 PACS、合理用药等外部系统的连接，确 保临床信息的完整性