《山东省病历书写基本规范》 (2010年版)

《山东省病历书写基本规范》

(2010年版)

与病历有关的法律、法规及规章、标准

◆法律《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令1999年5月1日)

《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令2010年7月1 )

◆法规《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令2002年9月1日)

◆部门规章

● 卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号2010年3月1日)

《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号2002年9月1日)

《卫生部关于下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号2002年1月1日)

《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号2007年5月1日)

《医院处方点评管理规范(试行) 》(卫医管发〔2010〕28号)

《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔2008〕45号,2009年1月1日)

●山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范(2010年版》(鲁卫医字[2010]105号) ● 医院：病历检查评分标准病案奖罚规定病房病历管理规定案科病历管理规定

病历概念

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。它是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料；病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为病案。

不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历资料，如入院证、申请单和病理切片、X线片。

病历价值

反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人隐私

反映医疗质量（病历质量是医疗质量的文字体现）

反映学术水平

反映管理水平

为医、教、研提供基础资料

为医院管理、政府决策提供医疗信息

判定法律责任的依据

付费凭据

体现医疗发展史

病历单纯为医院管理、医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出

病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自患者及社会的挑剔以及法律法规的约束

病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点

病历意义

培养医师思维的基本方法，提高业务水平的途径

检验临床医师实际工作能力的标准之一，它体现书写者工作态度、责任心、知识水平、实践经验、表达能力、文字修养、法律意识、病历书写管理制度的理解执行情况。

《山东省病历书写基本规范（2010年版）》：共九章

病历书写基本要求

门（急）诊病历

入院记录

病程记录

知情同意书

书写要求、格式和示例

处方(医嘱)、辅助检查报告单

病案首页

医疗专科病历书写的重点要求

病历管理及质量控制

附录

一、病历书写基本要求

1、病历书写基本原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。

客观存在、不以人的意志为转移；

真实查询、综合分析、医学表达；

准确提炼、表达充分；

及时书写相关文书，符合要求；

完整周全记录；

规范书写，符合法律、法规、规章、标准。

病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人

员书写完成。

2、用笔颜色：

蓝黑墨水、碳素墨水：所有病历。

蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。

红色墨水笔：“取消” 医嘱签名、药敏皮试(+)、体温单；未再规定“过敏药物、上级医师修改补充病历”必须用红笔。

门急诊病历不能用圆珠笔。

3、文字：

使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

4、规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

5、修改：在错字上划两道横线，保持原字清楚可辨，修改人签名、签日期，严禁“刮、粘、贴、涂、盖”。

6、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

修改范围：

修改时限：及时

7、权限：按规定由相应医务人员书写、签名，入院记录、首程、转科记录、交接班记录、死亡讨论等须由执业医书写；手术记录、知情同意书应由术者或一助。试用、实习人员书写→本机构注册执业医师审阅、修改、签名；

进修医师→由医疗机构认定；

病程记录内容超过半行、未超半行，医师签名应在下一行、同一行签名。

模仿/代签名是不允许的；

8、日期和时间

使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。

一般记录至年、月、日、时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟

书写方式：2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-4-20, 14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20

不再使用am、pm记录方式

与医疗行为相符

9、时限

门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。

抢救记录：抢救结束后6小时内

首次病程记录：8小时内

入院记录、出院(死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录：24小时内

上级医师首次查房记录：48小时内

死亡病例讨论记录：一周内

阶段小结：每个月

病程记录：最长不超过3天

化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历

病案首页：24小时内

10、页码：

门（急）诊病历、住院病历。

病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确。