痔临床诊治指南(2006版)

痔 的 围手术 期处理 ： 术 前应 常规作 必 要 的物理 和 实验 室检查 。手术 前 的肠道 准备 可采 用 口服 洗肠 液、 灌肠或 其他 促排 便 等方 式进 行。 术前 可预 防性 使用 抗生 素。 术 后并发 症 的 防治 ： １．出血 ：各 种痔 手 术都 有发 生 出血 的可能 ，部 分 患者 手术 后可有 迟发 性 出血 。应 注意 手术 中严 密 止 血和 术后 观察 ，必要 时需手 术止血 。 ２．尿 潴 留：术 前排 空膀 胱 ，控 制输 液量和 输液 速度 ，选 择合 适 的麻 醉方 式可 预 防尿 潴 留的发 生。 如发 生尿 潴 留可 采用 针刺 关元 、三 阴交 、至 阴穴 ，还 可用耳 压 、中药 内服 的方 法治 疗 ，必要 时导尿 。 ３．疼痛 ：采 用局部黏膜保护剂和使用镇痛 药可减 轻 痔手 术后 疼痛 ，包 括 复方 利 多卡 因、复方 薄荷 脑 、 解 热镇 痛栓 剂 、硝酸 甘 油膏等 黏膜 保护 剂局部 用 药 和 采用 自控 性镇 痛泵 ；中药熏 洗 以活血 消肿止 痛 ，还 可采用 针刺 龈交 、二 白、白环俞 或肛 周 电刺 激治疗 。 ４．肛缘水 肿：坐浴、药物外敷 ，必要时手术处理 。 ５．肛 门直 肠狭 窄：由于痔 术 后有肛 门狭 窄 的可 能 ，手 术 时应注 意保 留肛 管皮 肤 。治疗 措 施包括扩 肛 和肛 管成 形术 。
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中华 胃肠 外 科 杂 志 ２００６年 ９月 第 ９卷 第 ５期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｌ Ｓｕｒ Ｓｅｏｔｅｍｂｅｒ ２００６，Ｖｏｌ ９，Ｎｏ．５
手 术或 手术 治疗 。 （一）一般 治疗 改善饮 食 、保 持 大便 通畅 、注 意肛 门周 围清洁和
坐 浴 等对各 类痔 的治 疗都 是有 效 的。 （二 ）药物 治疗 药物 治疗 是痔治 疗 的重要 方 法 ，Ｉ、Ⅱ度 内痔 患
者 应 首选 药物 治疗。 １．局部 药物 治疗 ：包 括 栓剂 、乳 膏、洗 剂。含 有
角菜 酸黏膜 修 复保护 和润 滑成 分 的栓 剂 、乳膏对 痔 具 有 较好 的治疗 作用 。含 有 类 固醇 衍 生物 的药物可 在 急性期缓 解症 状 ，但 不 应长 期和 预 防性使 用。
２．痔 上黏 膜环 切钉 合 术（ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ ｆｏｒ ｐｒｏｌａｐｓｅｄ ｈｅｍｏｒｒｈｏｉｄ，ＰＰＨ）：用 吻合 器经 肛 门环 形 切 除部 分直 肠 黏膜和 黏膜 下 组织 。适 用于 环状 脱垂 的Ⅲ、Ⅳ度 内痔 和 反 复 出血 的 Ⅱ度 内痔 。 术 后 应 注 意 防 治 出 血 、坠胀 、肛 门狭 窄、感 染 等并发 症 。
常用手 术方 式 ：（１）外剥 内扎创 面 开放 式 （Ｍｉｌｌｉｇａｎ— Ｍｏｒｇａｎ）手 术 ；（２）创面 半 开放 式 （Ｐａｒｋｓ）手术 ；（３）创 面 闭合 式 （Ｆｅｒｇｕｓｏｎ）手术 ；（４）外剥 内扎加硬 化剂 注 射 术 ；（５）环 形痔 切 除术 ，包括 半 闭合 式环形 痔切 除 术 （Ｔｏｕｐｅｔ手术 ）、闭合 式环形 痔切 除术 （ｗｈｉｔｅｈｅａｄ 手 术 ），但 因并 发症 多，目前 临床 已基本 摒弃 。术 中 应 注意合 理保 留皮 肤 桥 、黏膜 桥 的部位 及数 量可 缩 短 创面愈 合 时 间。
三 、痔 的鉴别 诊 断 即使 有痔存 在 ，也应该 注 意 与结 直肠 癌 、肛 管 癌 、息 肉、直 肠 黏膜脱 垂 、肛 周脓 肿 、肛 瘘 、肛裂 、肛 乳 头肥 大 、肛 门直 肠 的性传播 疾病 以及 炎性 肠 病等疾 病进 行 鉴别 。 四 、痔 的 中医辨证 １．风 伤肠 络证 ：大便 滴血 、射血 或带 血 ，血色鲜 红 ，大 便 干结 ，肛 门瘙 痒 ，口干 咽燥。 舌 红、苔 黄 ，脉 浮数 。治 以凉血 止血 。 ２．湿热 下注证 ：便血 色鲜 红 ，量 较 多。肛 门肿 物 外脱 、肿 胀 、灼 热疼 痛或 有滋水 。便 干或 溏 ，小 便短 赤。 舌质 红 ，苔 黄腻 ，脉 浮 数。 治 以清热燥 湿 。 ３．气滞血 瘀证 ：肿 物脱 出肛 外、水肿 ，内有血 栓 形 成 ，或 有嵌顿 ，表面 紫 暗 、糜烂 、渗 液 ，疼 痛剧 烈 ，触 痛 明显 ，肛 管 紧缩。 大便 秘结 ，小便 不利 。舌 质紫 暗 或 有瘀 斑 ，脉 弦或涩 。治 以活血 消肿 。 ４．脾虚 气 陷证 ：肿 物脱 出肛 外，不 易复位 ，肛 门 坠胀 ，排便 乏力 ，便血 色淡 。面 色少 华 ，头 晕神 疲 ，食 少 乏 力 ，少 气懒 言。舌 淡胖 ，苔薄 白，脉 细 弱。治 以益 气升 提。 五 、痔 的治疗 治疗 原则 ：无症 状 的痔无 需治疗 。 治疗 目的重 在 消 除 、减 轻 痔 的症 状 。解 除痔 的症 状较 改变痔体 的大 小更 有意 义 ，应 视为 治疗 效果 的标准 。 医生 应 根 据 患者 情况 、本人 经验和 医疗 条件采 用 合理 的非
· 诊 治 指 南 ·
痔是 常 见、多发 的疾 病 。痔 的治疗 方法 较 多，各 有其 适 应证 、禁 忌证 ，若 治疗 不 当会 发 生较严 重 的并 发症 和 后遗症 。２００６年 ７月 ，在 原《痔 临床诊 治指 南 （草 案 ）》的基础 上 ，中华 医学会外科 学分 会 结直肠 肛 门外科 学组 、中华 中医药学会 肛肠 病专 业委 员会 、中 国中西 医结合 学会 结直 肠肛 门病 专业 委 员会 ，再 次 就 痔 的病理 生理 以及对 痔 的诊疗 方案进 行 了反 复讨 论 ，进 一步修 订 了《痔 临床诊 治指 南（草 案 ）》。
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中华 胃肠 外 科 杂 志 ２００６年 ９月 第 ９卷 第 ５期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔ Ｓｌｌｒｇ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ ２００６，Ｖｏｌ ９，Ｎｏ．５
痔 临床诊治 指南 （２００６版 ）
中华 医学会 外科 学分 会 结直肠 肛 门外科 学 组 中华 中医药 学会 肛肠 病 专业委 员会 中国 中西 医结合 学会 结 直肠肛 门病 专业委 员会
内痔指 检 时 多无异 常 ；对反 复脱 出的Ⅲ、Ⅳ度 内痔 ， 指 检 有 时可触及 齿状 线上 的纤 维化 痔组 织。 肛 管直 肠 指诊 可 以排 除肛 门直肠 肿瘤和 其他 疾 病。
３．肛 门直 肠镜 ：可 以 明确 内痔 的部 位 、大小 、数 目和 内痔表 面 黏膜有 无 出血、水 肿 、糜 烂 等。
２．全 身 药物 治疗 ： 常用 药物包 括 静 脉增 强 剂 、 抗 炎镇 疼 药 。（１）静 脉增 强剂 ：常用 的有 微 粒化纯 化 的黄 酮成份 、草 木犀流 浸 液片 、银 杏 叶萃取 物 等 ，可 减 轻 内痔急 性期症状 ，但 数种 静脉 增 强剂 合用 无 明 显优越 性 ；（２）抗炎 镇痛 药 ：能有效 缓解 内痔 或血 栓 性 外痔所 导致 的疼痛 ；（３）中医 药辩 证 治疗 。
（三 ）硬 化 剂注射 疗 法 黏膜 下层硬 化剂 注射 是 常用 治疗 内痔 的有 效方 法 ，主要适 用 于 Ｉ、Ⅱ度 内痔 ，近 期疗 效显 著。并发症 有局 部疼 痛 、肛 门部 烧灼 感 、组 织坏 死 溃疡 或肛 门狭 窄 、痔血栓 形 成、黏膜 下脓 肿 与硬结 。 外痔及 妊娠 期 痔 应禁用 。 （四）器械 治疗 １．胶 圈套 扎疗法 ：适 用 于各度 内痔 和 混合痔 的 内痔部分 ，尤 其是 Ⅱ、Ⅲ度 内痔伴 有 出血和 ／或脱 出 者 。套 扎部位 在齿状 线上 区域 ，并 发症 有直 肠不 适 与 坠胀 感、疼 痛 、胶 圈 滑脱 、迟 发 性 出血 、肛 门皮肤 水 肿 、血栓 性外 痔、溃疡 形 成、盆 腔感 染等 。 ２．中药线结 扎 ：用 丝 线或 药制 丝线 、纸 裹 药线 缠 扎在 痔核 的根部 ，使 痔核坏 死脱 落 ，创 面经修 复 而 愈 。 ３．物理 治 疗 ：包括 激 光 治疗 、冷冻 疗 法、直 流 电 疗 法和 铜 离子 电化学疗 法 、微 波 热凝疗 法 、红 外线凝 固治疗 等。主要适 应证 为 Ｉ、Ⅱ、Ⅲ度 内痔 。主要 并发 症 为 出血 、水 肿 、创 面愈 合延 迟及感 染 等 。 （五）手 术 治疗 适 应 ：内痔 已发 展 至 Ⅲ、Ⅳ度 ，或 Ⅱ度 内痔 伴 出血 严 重者 ；急性嵌 顿性 痔 、坏 死性 痔 、混 合痔 以及 症 状和体 征 显著 的外 痔 ；非手术 治疗 无 效且 无手术 禁 忌证者 。 痔 的手 术分 为 以下几种 。 １．痔切 除术 ：原 则 上将 痔核 完全 或 部 分切 除 ，
一 、 痔 的分 类 痔分 为 内痔 、外痔 和混 合痔。 内痔是肛 垫 （肛 管血 管垫 ）的支持 结构 、血管 丛 及 动静脉 吻合 发 生 的病 理性 改变 和移位 ；外痔是 齿 状 线远侧 皮 下血 管丛扩 张 、血 流瘀 滞 、血 栓 形成或 组 织增 生 ，根据 组 织的病理 特 点 ，外 痔可分 为 结缔 组织 性 、血栓 性、静脉 曲张 性和 炎性 外痔 ４类 ；混合痔是 内痔和 相应部 位 的外痔 血 管丛 的相互 融合 。 二 、痔 的诊 断 （一）临床 表 现 １．内痔 ：主 要 临床表 现是 出血和 脱 出 ，可并发 血 栓 、嵌 顿、绞 窄及排 便 困难。根 据 内痔 的症状 ，其 严 重程 度分 为 ４度 。Ｉ度 ：便 时带 血、滴 血 ，便 后 出血 可 自行 停止 ；无 痔脱 出。 Ⅱ度 ：常有 便血 ；排便 时有 痔脱 出 ，便 后 可 自行 还纳 。 Ⅲ度 ：可 有便血 ；排便 或 久站及 咳嗽 、劳累 、负重 时有痔脱 出，需用 手还纳 。 Ⅳ度 ：可有便 血 ；痔持 续脱 出或还 纳后 易脱 出。 ２．外痔 ：主 要 临床表 现 为肛 门部 软 组 织 团块 ， 有肛 门不适 、潮 湿瘙痒 或异 物感 ，如发 生血 栓及 炎症 可有疼 痛。 ３．混合痔 ：主要 临床表 现为 内痔和 外 痔 的症 状 同时存 在 ，严 重 时表 现 为环状 痔脱 出。 （二）检查 方 法 １．肛 门视诊 ：检 查有 无 内痔脱 出 ，肛 门周 围有 无静脉 曲张性 外 痔 、血 栓性 外痔及 皮赘 ，必要 时可行 蹲 位检 查。观 察脱 出 内痔 的部位 、大 小和 有无 出血 及 痔黏膜 有 无充血 水肿 、糜烂 和 溃疡 。 ２．肛 管直肠 指 诊 ：是 重要 的检查 方 法。 Ｉ、Ⅱ度