第四篇诊断步骤与病历书写

合集下载

2024年病历书写（二篇）

2024年病历书写第一条病历，系指在医疗活动过程中，由医务人员所撰写的文字、符号、图表、影像、切片等各类资料的综合体，涵盖门(急)诊病历与住院病历两类。

第二条病历书写，指的是医务人员在执行问诊、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动时，收集相关资料，并对其进行整理、归纳、分析及总结，以形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

第四条病历书写应使用蓝黑墨水或碳素墨水，对于需复写的病历资料，则可使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

若病历为计算机打印，则需符合病历保存的相关要求。

第五条病历书写原则上应使用中文。

对于通用的外文缩写及无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可使用外文。

第六条病历书写应严格遵循医学术语，文字需工整，字迹清晰，表述需准确，语句需通顺，标点需正确。

第七条在病历书写过程中，若出现错字，应使用双线划去该错字，同时保留原记录清晰可辨，并注明修改时间及修改人签名。

严禁采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹。

上级医务人员有责任审查并修改下级医务人员书写的病历。

第八条病历应按照既定内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，需经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员则需由医疗机构根据其专业能力进行认定后，方可书写病历。

第九条病历中的日期和时间应统一使用阿拉伯数字书写，并采用____小时制记录。

第十条对于需患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人签署知情同意书。

若患者不具备完全民事行为能力，则应由其法定代理人签字；若患者因病无法签字，则应由其授权的人员签字。

在紧急抢救情况下，若法定代理人或被授权人无法及时签字，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。

若因实施保护性医疗措施而不宜向患者说明情况，则需将相关情况告知患者近亲属，并由其签署知情同意书，同时做好记录。

若患者无近亲属或近亲属无法签署同意书，则由患者的法定代理人或关系人签署同意书。

产科病历书写范文(精选8篇)

产科病历书写范文(精选8篇)产科病历书写范文第4篇1．现病史（1）水肿：出现的时间、部位及进步次序。

（2）腰痛或膀胱区痛苦：程度、性质、放射部位及与其他症状的干系。

（3）血尿：同泌尿外科病历。

（4）有无尿量、尿色异常，有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状。

（5）有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。

（6）以往用药状况：激素（种类、剂型、剂量、疗程、疗效），细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗状况。

2．过去史有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤史，有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。

3．家族史有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。

4．体格检查（1）一般状况：体重、血压（注明体位，必要时测四肢血压）。

（2）皮肤：色泽，有无水肿（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素镇定、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。

（3）头颈部：有无头皮水肿、眼睑水肿，角膜、结膜、巩膜、视力、听力状况，耳廓有无尿酸结节，呼吸气味，有无鼻窦压痛和龋齿，口腔粘膜有无发疹和溃疡，扁桃体大小，颈静脉有无怒张。

（4）心、肺：心尖搏动位置，心界大小，心率、心律，各瓣膜听诊区的心音性质，有无杂音、奔马律和心包摩擦音；两肺呼吸音性质。

（5）腹部：肾脏大小（双手合诊），有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛，脾脏大小，有无挪动性浊音，血管性杂音的部位、性质和传导性。

（6）其他：有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛，有无关节畸形、肿胀、压痛、积液，有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形、骨骼压痛等。

产科病历书写范文第5篇1．现病史（1）对腹痛病人务必鉴别有无外科急腹症存在，包括出血、感染、梗阴、脏器破裂等状况；腹痛发生的时间、发病诱因和缓急，痛苦部位、性质（阵发性或持续性、锐痛、钝痛、绞痛、放射痛）、程度和缓解因素，有无转移性痛苦；有无呕吐及其与痛苦的联系，呕吐物的性质和气味；有无食欲不振、恶心、暖气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等；注意腹痛与发热的联系及痛苦与月经的联系。

病历书写鉴别诊断的要求

病历书写鉴别诊断的要求全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：病历书写是医生诊断和治疗的重要工具，正确的病历书写可以帮助医生进行准确鉴别诊断，提高诊疗的效率和质量。

在书写病历时，医生需要遵循一定的规范和要求，以确保病历内容清晰完整，能够准确反映患者的病情，方便其他医护人员参考和沟通交流。

下面就是病历书写鉴别诊断的要求。

病历书写需要包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、职业等，这些信息可以帮助医生更好地了解患者的病情背景，有助于诊断和治疗。

还需要包括患者的主诉、现病史、既往史、个人史和家族史等内容，这些信息可以为医生提供重要线索，帮助进行鉴别诊断。

病历书写需要详细记录患者的病情表现，包括症状的起病时间、发展过程、影响范围和程度等。

对于病情的描述要客观准确，避免使用模糊的词语和感性描述，要力求精准地记录患者的症状表现，有利于医生进行科学分析和诊断。

在书写病历时，需要详细描述患者的体格检查和实验室检查结果，包括体温、血压、心率、呼吸、生命体征以及各项血液、尿液、影像学检查等。

这些检查结果是诊断和鉴别诊断的重要依据，要尽可能准确记录，不漏报、不误报，避免对医生诊断造成影响。

对于医生进行病情鉴别诊断，病历中需要有比较完整的诊断思路和过程记录。

对于病情的鉴别诊断需要有严密的逻辑推理，要根据患者的主诉、检查结果、病程变化等信息，进行科学分析和推测，确定最可能的病因和诊断，避免盲目给出诊断结论，确保诊断的准确性和可靠性。

在书写病历时，需要注意用语规范和书写规范，避免错别字、漏字、潦草无章等情况。

病历是医疗记录的重要组成部分，要认真对待，保持书写的清晰整洁和统一规范，以便其他医护人员能够快速准确地理解病历内容，确保医疗工作的顺利开展。

第二篇示例：病历书写是临床医生日常工作中非常重要的一项任务，而病历书写中的鉴别诊断更是医生在诊治病人过程中的核心内容之一。

良好的病历书写能够为医生提供更准确的诊断依据，为患者提供更科学的治疗方案。

诊断方法与病历书写

（三）入院病历的格式与内容
1、入院病历 2、一般项目（general data） 3 、病史格式 4、体格检查 5、实验室及器械检查 6、摘要 7、拟诊讨论 8、诊疗计划 9、初步诊断 10、签名
病历格式
一般项目

入院病历
姓名性别民族籍贯现住址入院日期病史叙述者年龄省职业婚姻市（县）记录日期可靠程度

首次病程记录、上级医生查房记录、交接班记录、会诊申请和会诊记录、病例讨论记录、转科（转出或入）记录
–
手术相关文件：

手术同意书、术前小结、手术记录、手术后病程记录
– 各种辅助检查及治疗的记录 – 出（转）院记录，或死亡记录
（如化验记录单、手术记录单、治疗单等）
三.病历编写(3)
(二）病历编写的重要意义：医疗——是全部医疗工作的资料总和和真实记录，
（generaldata）
填写注意： 1、真实 2、准确 3、完整 4、不能缺项

病
史

主述： —————————————————— ——————。现病史： ————————————————— ——————————————————————— 。既往史； ————————————————— ———————————————————。个人史：（包括月经史、婚育史）—————— ——————————————————————。家族史：————————————————— —————————————————————。
病情资料应具备的特点：真实性，全面性，系统性
（二）分析、评价、整理资料
1、分析——各种临床资料
2、评价——资料的真实性、可信性

诊断方法与病历书写

2、病历的种类：
– 门诊的病历、住院的病历
诊断方法与病历书写
三.病历编写(2)
3、住院的病历包括的常用医疗文件：
护士记录：体温表、特别护理记录、特殊观察记录、长期医嘱、临时医嘱医生记录： –完整病历（233页）又叫住院病历 – 入院记录或再入院病历（记录） – 病程记录：
l 首次病程记录、上级医生查房记录、交接班记录、会诊申请和会诊记录、病例讨论记录、转科（转出或入）记录
2. 急性左心衰（并发症）
3 .胃溃疡（伴发病，次要疾病）
4 .肠蛔虫（伴发病，次要疾病）
并发症诊断，在发病机理上与主病有关的病
伴发病诊断，与主病无关而同时存在的病
诊断方法与病历书写
完整诊断举例2
例二： 1.慢性支气管炎 2.阻塞性肺气肿 3.慢性肺原性心脏病 4.肺性脑病 5.龋齿
诊断方法与病历书写
诊断方法与病历书写
二.病情资料的收集、整理与分析（3）
(四）.作出初步诊断
1.建立诊断的基本原则 ①实事求是的原则 ②一个病来解释原则；
③首先考虑常见病、多发病、流行病；也不能忽略少见病
④首先考虑可治病；
⑤首先考虑器质性疾病
⑥简化思维程序的原则（排除法）
2. 要求完整诊断：
①病因诊断；
②病理解剖学诊断；
第二节病历书写
诊断方法与病历书写
三.病历编写(1)
（一）病历的定义、种类和内容
1、病历的定义：
– 是医务人员在全部医疗活动中收集和形成的资料的总和。也是全部医疗工作的真实记录。（文字、符号、图表、影象、切片等资料）
– 它反映病情演变、转归和诊疗情况的全过程，是正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。

诊断方法与病历书写

2.病历内容要真实，完整，准确，重点突出，条理清楚，语句通顺，文字精练，字迹工整，标点符号正确，不得随意涂改。 3.病历格式要规范，一律按规定格式书写。 4.病历及各种记录单内的每一个项目都必须填写完整，不得遗漏。
三）：入院病历的格式与内容 1.入院病历 2.一般项目（general data）病历（前半部分）格式：
5.现病史（history of present illness）现病史包括以下七点内容： ①起病情况与患病时间； ②主要症状的特点（部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧的因素等）； ③病因与诱因； ④病情的发展与演变； ⑤伴随症状； ⑥诊治经过； ⑦病程中的一般情况。
6.既往史（过去史）（past history）记录从出生到此次患病以前的情况，包括： ①过去一般健康情况；是否体弱多病？劳动力如何？ ②传染病史、地方病史、寄生虫病史； ③预防接种及传染病接触史； ④外伤及手术史； ⑤过敏史； ⑥系统回顾。
眼：———————————————— —————————。耳：———————————————— —————————。鼻：———————————————— —————————。口：———————————————— —————————。颈部：——————————————— ————————————。
四）.作出初步诊断作出初步诊断
1.建立诊断的注意点： ①用一个病来解释的观点（原则）； ②首先应考虑常见病、多发病、流行病； ③首先考虑可治病； ④根据病情和具体条件来决定治疗方针； ⑤首先考虑器质性疾病。 ⑥避免先入为主，主观臆断
2.初步诊断的要求：完整诊断的内容包括 ①病因诊断； ②病理解剖学诊断； ③病理生理学诊断（包括功能诊断） ④ 疾病的分型与分期 ⑤并发症 ⑥伴发病（合并症）

抑郁症精神检查病历书写模板

抑郁症精神检查病历书写模板全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：抑郁症是一种常见的心理疾病，临床上对抑郁症的诊断主要依赖于医生的临床观察和患者的自述。

而为了更准确地了解患者的病情和精神状态，医生经常需要进行一系列的精神检查。

下面将介绍一份关于抑郁症精神检查病历书写模板，以帮助医生更好地记录和评估患者的病情。

一、基本信息姓名：性别：年龄：家庭地址：联系电话：入院时间：初诊时间：医生姓名：二、主诉患者主诉通常是患病以来的不适或者困扰，需要详细记录患者的主诉内容。

三、现病史1. 抑郁症发病时间：2. 主要症状及持续时间：3. 诱因及加重因素：4. 既往治疗经过：5. 伴随症状（焦虑、失眠、食欲不振等）：四、个人史和家族史1. 个人史（吸烟、酗酒、药物史等）：2. 家族史（抑郁症、精神疾病等）：五、身体检查1. 精神状态：（包括意识、注意力、记忆、思维、情绪等）2. 神经系统检查：3. 心理测查：（如HAMA、HAMD等评估量表）六、专科检查根据患者病情需要进行相应的专科检查，可包括神经内科、心脏内科、内分泌科等。

七、辅助检查1. 实验室检查：（如血常规、生化指标、激素水平等）2. 影像学检查：（如头部CT、MRI等）八、诊断及治疗计划1. 诊断：抑郁症2. 分类：单相抑郁症、双相抑郁症、抑郁症谱系障碍等3. 治疗计划：（药物治疗、心理治疗等）以上是关于抑郁症精神检查病历书写模板的内容，希朝这份模板可以帮助医生更好地记录和评估患者的病情，为患者提供更好的治疗和照顾。

希望患者能够尽快康复，重回健康的生活轨迹。

第二篇示例：抑郁症是一种常见的心理问题，会给患者带来严重的身心困扰。

为了确诊和治疗抑郁症，医生通常会进行一系列的精神检查，以了解患者的症状和病史。

在进行抑郁症精神检查时，医生需要记录患者的详细信息，以便进行准确的诊断和有效的治疗。

以下是一份关于抑郁症精神检查病历书写模板，供医生参考：病历号：_____________初步诊断：抑郁症病史：诊断依据：身体检查：心理状态检查：检查结果：辅助检查：诊断意见：抑郁症治疗方案：随访计划：第三篇示例：抑郁症是一种常见的精神障碍，患者常常表现出情绪低落、失去兴趣、睡眠障碍等症状。

病历书写鉴别诊断的要求

病历书写鉴别诊断的要求全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：病历书写是医生在诊疗过程中非常重要的一环，不仅是记录患者病情和治疗过程的工具，更是医生进行鉴别诊断的重要依据。

病历书写的规范与准确性直接影响到医疗质量和患者的治疗效果，医生在书写病历时必须要符合一定的要求。

病历中应该包括患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。

这些信息是区分每个患者的重要标志，也是医生进行准确诊治的第一步。

还需要包括患者的主要症状和病史，包括既往病史、家族史等，这些信息可以帮助医生找出患者的病因和诊断方向。

病历中需要详细描述患者的既往诊疗情况，包括就诊时间、就诊医院、诊断结果、治疗方案等。

这些信息可以帮助医生了解患者的病情发展和治疗效果，避免重复检查和药物使用，减少患者的经济负担和治疗风险。

医生在书写病历时应该遵循一定的格式和书写规范，包括清晰、整洁、规范、易读。

采用正楷字书写，避免错字和涂改，不使用简化字和口语化表达。

要注意符号的使用和排版的布局，使病历信息清晰明了，方便医生阅读和理解。

在书写诊断时，医生必须要准确、全面地记录患者的主要症状、体征和实验室检查结果，以及医生对患者病情的鉴别诊断和治疗方案。

诊断必须要客观、科学，并且要有根据，避免主观臆断和片面推测，不得轻易给患者下出重大诊断，更不应该盲目治疗。

医生在书写病历时应该注重隐私保护，不得随意泄露患者的隐私信息，包括姓名、病史和检查结果等。

在书写病历过程中，要注意规范使用患者的真实姓名和病历号码，避免造成患者的不便和困扰。

病历书写是医生进行鉴别诊断和治疗的重要工具，医生在书写病历时必须要准确、全面、规范，并注重隐私保护。

只有做到这些要求，医生才能更好地为患者提供安全、有效的医疗服务，保障患者的健康和权益。

【2000字】第二篇示例：病历书写是医生诊断和治疗患者疾病的重要工具，而鉴别诊断则是确定患者病情的关键。

良好的病历书写对于医生的诊断和治疗都有着至关重要的作用。

诊断步骤与病历书写

二、病历书写要求和注意事项
• • • • 真实客观格式规范语言精炼，用词准确，条理清晰全面系统
• 注意事项：一律用蓝墨水钢笔书写，字体端正清楚，不得随意涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴
三、病历书写的内容及格式
• • • • • • • 入院病历入院记录病程记录交接班记录会诊记录手术记录门诊病历 • 各种辅助检查及治疗的记录（如化验记录单、手术记录单、治疗单等） • 转出或转入记录 • 出院记录 • 死亡记录
（一）方法
• • • • 透过现象看本质由症状到疾病抓主要矛盾分清主次由一般到特殊客观全面避免片面、主观
（一）疾病的发生与发展是急性或慢性（二）有哪些主要症状和异常体征、说明哪些病理和功能变化（三）根据主要症状和体征，判断疾病发生在哪一系统与部位及其发展情况
（二）临床思维的基本原则
（六）交接班记录
• 交接班记录应简明扼要介绍入院情况，目前的主要病情及诊疗中注意事项，计划进行而未能完成的诊疗计划 • 接班记录紧接交班记录后书写，要向患者直接了解病情，复习病历及治疗情况，进行体格检查，病情演变，诊疗中存在问题，诊疗计划
（七）转科记录
• 内容包括：一般项目：姓名、性别、年龄等）入院情况：简要病史、重要体征、检查结果初步诊断：治疗经过、病情变化、转科理由转科诊断：目前病情、治疗情况、注意事项
（二）综合资料，初步诊断
• 归纳整理：去粗取精，去伪存真，由表及里 • 分析综合：医学理论和临床经验 • 初步诊断：进一步诊断的前提，治疗的方向
（三）验证或修正诊断
• 病情发展、变化 • 新的检查结果 • 治疗效果
二、临床思维方法
• 临床实践反复细致的问诊、体检、诊疗操作 • 科学思维将疾病的一般规律用于判定特定个体疾病的逻辑推理的过程

诊断方法与病历书写

病理诊断法
总结词
通过病理组织学检查来诊断疾病的方法。
详细描述
医生通过手术或穿刺获取患者的病理组织，进行组织学检查，观察细胞形态、结构等变化，以确定病变的性质和程度。病理诊断法对于肿瘤等疾病的诊断具有重要意义。
心理诊断法
总结词
通过心理评估和测试来诊断心理疾病的方法。
详细描述
医生利用心理评估工具和测试方法，如自评量表、他评量表、心理测验等，评估患者的心理状态和功能，以确定是否存在心理障碍或疾病。心理诊断法对于精神疾病的诊断具有重要作用。
。
清晰
病历书写应条理清晰，语言简练，重点突出。
规范
病历书写应遵循医学术语，使用统一的格式和
标准。
病历的质量控制
病历审核
医生完成病历书写后，应由上级医生或科主任进行审核，确
保病历质量。
病历修改
如发现病历书写有误或需要补充信息，应及时修改或补充。
病历存档
完成审核的病历应及时存档，以便日后查阅和使用。
诊断方法与病历书写
THE FIRST LESSON OF THE SCHOOL YEAR
汇报人：可编辑
2024-01-11
目录CONTENTS
• 诊断方法概述 • 常见诊断方法 • 病历书写规范 • 病历在医疗中的作用 • 病历书写的注意事项
01
诊断方法概述
诊断的定义与目的
诊断的定义
诊断是医生根据患者的病史、症状、体征及辅助检查结果，综合分析后确定患者所患疾病及其病情严重程度的过程。
辅助检查
根据患者的病情和医生的判断，选择相应的实验室检查、影像学检查等辅助检查手段。
做出诊断
医生根据综合分析的结果，做出初步诊断或鉴别诊断，并制定相应的治疗方案。

问诊、病历书写、诊断步骤

（六）个人史
包括社会经历、职业及工作条件、习惯及嗜好、冶游史等。
问诊、病历书写、诊断步骤
（七）婚姻史（八）月经史及生育史
初潮年龄
行经期月经周期
末次月经或绝经时间
（九）家族史
问诊、病历书写、诊断步骤
第三章特殊情况的问诊技巧
问诊、病历书写、诊断步骤
（一）缄默与忧伤（二）焦虑与抑郁（三）多话与唠叨（四）愤怒与敌意（五）多种症状并存
问诊、病历书写、诊断步骤
咯血
出血前伴有喉部痒感、胸闷、咳嗽。出血后除非咽下才有黑便。
呕血
出血前有上腹不适、恶心、呕吐等。
出血后常有黑便。
问诊、病历书写、诊断步骤
6. 诊治经过
包括既往诊断情况、检查结果、治疗经过等。
7. 病程中的一般情况
包括精神、体力、睡眠、饮食与大小便的情况。
问诊、病历书写、诊断步骤
1. 起病情况及患病的时间 2. 2. 主要症状特点 3. 病因与诱因 4. 病情的发展和演变 5. 伴随症状 6. 诊治经过 7. 病程中的一般情况
问诊、病历书写、诊断步骤
主诉寒战、发热、右胸痛三天现病史患者四天前因淋雨受凉后全身不适，
出现咽痛。次日晨出现畏寒、寒战，约半小时后觉发热、头痛，测体温39度，伴有咳嗽和右上胸痛，咳嗽及深呼吸时加重。自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。昨日再次出现寒战、高热，体温最高达39.5，咳嗽、胸同痛加剧，并咳出少量铁锈色痰，今来我院就诊。病后食欲下降，尿量减少，色黄，大便干结，睡眠差。
问诊、病历书写、诊断步骤
（六）文化程度低下或语言障碍（七）重危、晚期患者（八）残疾患者（九）老年人（十）儿童（十一）精神疾病患者

问诊、病历书写、诊断步骤

问诊、病历书写与诊断步骤
目录
• 问诊的重要性 • 问诊技巧 • 病历书写规范 • 诊断步骤 • 常见问题与处理
01 问诊的重要性
建立医患关系
问诊是医生与患者之间的首次交流，良好的问诊过程有助于建立互信的医患关系，为后续治疗打
下基础。
问诊过程中，医生应态度亲切、耐心倾听，让患者感到舒适和信
任。
医生应通过问诊了解患者的症状、病史、家族史等，为后续诊断提
供依据。
收集病史
问诊的一个重要目的是收集患者的病史，包括现病史和既往史。
通过询问患者的生活习惯、家族史、用药情况等，医生可以全面了解患者的健康状况。
收集到的病史信息有助于医生判断疾病的性质、严重程度和发展趋势。
诊断的初步方向
疗方案，提高治疗效果。
辅助检查选择
辅助检查是医生在诊断过程中，为了进一步确诊或排除某些疾病而进行的各种实验室检查和影像
学检查。
辅助检查的选择需要根据患者的具体情况和医生的临床经验进行
判断。
辅助检查有助于医生更加准确地判断病情，为治疗提供更加可靠
的依据。
05 常见问题与处理
患者不合作
总结词：耐心沟通总结词：简化语言总结词：尊重隐私
封闭式问题
针对具体症状或病史进行提问，有助于医生获取确切信息。
问诊顺序与深度
问诊顺序
按照病情发展顺序询问，有助于医生了解疾病演变过程。
问诊深度
根据患者描述逐步深入询问，挖掘更多细节，有助于医生做出准确诊断。
问诊中的非语言沟通
观察患者表情、体态
保持眼神接触
通过观察患者的表情和体态，医生可以获取更多关于病情的信息。
定期对病历进行审核和评估，发现问题及时整改。

诊断步骤与病历书写

病历书写的基本要求
16.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动 (如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
诊断步骤与病历书写
诊断方法的重要性
没有正确的诊断，就没有正确的治疗。那种问病发药、头痛医头、脚痛医脚的庸医作风不可仿效。丰富的医学知识，熟练的临床技能、正确的思维方法。掌握这些方法，可以防止误诊、漏诊、提高诊断水平。
诊断步骤
1. 收集临床资料
①病史（客观而详细的病史资料对诊断由极大的帮助的甚至可以解决半数以上的诊断问题） ②体格检查（在问诊基础上进行全面系统又重点深入的体检，可解决大部分临床诊断问题） ③实验室检查与辅助检查(在问诊及体检的基础上选择适当的辅助检查，使临床诊断更及时而准确)
临床思维的两大要素
①临床实践：通过各种临床实践活动，如病史采集、体格检查、诊疗操作等，细致而周密地观察病情发现问题，分析问题，解决问题。
②科学思维：这是对具体的临床问题比较、推理、判断的过程，在此基础上建立疾病的诊断。临床医生得到的资料越翔实，知识越渊博，思维过程就越快捷，越切中要害，越接近实际，也就越能尽早作出正确的诊断。
病历书写的基本要求
12.凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。
13.规范使用汉字，简化字、异体字以《新华字典》为准，不得杜撰，消灭错别字。双位以上的数字一律用阿拉伯数字，一位数字一律用汉字。 14.度量单位必须用法定计量单位。

病历书写制度（大全五篇）

病历书写制度（大全五篇）第一篇：病历书写制度病历书写制度一．病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载,员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据,是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、夯析、整理后形成的医疗活动记录。

它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质,为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据,医务人员必须以严肃认真、实事是医务人求是的科学态度书写病历。

二．病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历病历书写的基本要求如下:(一)住院病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水(整份病历应尽量保持同一颜色,需要复写除外),门(急)诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔。

(二)病历书写应使用中文和医学术语(部分可用外文缩写)。

尚无正式译名的外文可用外文原名,药名使用中文书写,确无译名时方可使用拉丁文或英文书写。

简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教育部联合公布的《简化汉字总表》之规定书写, 不得自行杜撰。

数字一律使用阿拉伯数字书写。

(三)各项记录必须有完整日期。

统一使用公历,按“年、月、日”顺序填写.必要时注明时刻。

时刻的书写采用24小时制。

(四)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整,文字工整,字迹清晰,标点正确,书写过程出现错字时,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

重点突出,逻辑性强,应用双线划在错字上,(五)病案首页和各种表格记录的栏目,必须逐项认真填写,不得遗漏.无内容者划“/”.每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。

(六)病历应按规定内容书写,并由医务人员签全名.1．实习、试用期医务人员书写的病历,应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。

2．进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况,经分管主任(副主任医师认定后书写病历。

(七)上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。

标准门诊病历书写

标准门诊病历书写全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：标准门诊病历书写是医生每天都要面对的一项重要工作。

正确、清晰、完整地书写病历不仅是医务人员的职责，也是为了确保患者的诊疗和治疗信息可以顺利传递和保存。

下面我们来详细介绍一下关于标准门诊病历书写的要求和注意事项。

一、门诊病历的基本组成标准门诊病历通常包括以下几个部分：1.基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等基本信息。

2.主诉：患者自述的症状和不适，通常由医生直接记录患者的主诉内容。

3.现病史：患者当前就诊的病情表现、症状持续时间、发生频率等。

4.既往史：患者以往的健康状况、手术史、病史等。

5.家族史：患者家族中存在的遗传性疾病、家族病史等。

6.个人史：患者的生活习惯（如吸烟、饮酒、运动情况）、社会心理因素等。

7.体格检查：医生对患者进行的现场检查，包括常规体格检查和专科检查。

8.辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、生理学检查等。

9.诊断：医生对患者的疾病进行鉴别诊断和确诊。

10.治疗方案：包括药物治疗、手术治疗、康复指导等。

11.随访计划：包括患者的复诊时间、复查项目等。

以上是标准门诊病历的基本组成，医生在书写病历时需要确保每个部分都能清晰、完整地表达患者的诊疗信息，便于后续医疗人员参考和处理。

二、标准门诊病历书写的要求1.规范性：门诊病历书写必须符合医学术语和医学常规表达方式，不能使用不规范或生僻的词语。

2.清晰性：医生在书写门诊病历时必须字迹清晰、要素齐全，避免潦草、忽略或模糊的情况发生。

3.准确性：医生在书写门诊病历时必须准确记录患者的病情表现、检查结果、诊断意见和治疗方案，避免错误或误导性信息。

4.完整性：门诊病历应该包含患者的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和随访计划等全部内容，不能有遗漏或缺失的情况。

5.连续性：在书写门诊病历时应该按照时间顺序逐步完善，保证每一次就诊的病历都能有所记录，并能对患者的病情发展进行追踪。

诊断步骤与病历书写诊断步骤

诊断步骤与病历书写诊断步骤诊断步骤与病历书写诊断步骤在临床实践中,正确的诊断就是预防与治疗疾病的重要依据。

诊断过程就就是医务人员对疾病从现象到本质,从感性到理性的认识,又从理性认识再回到医疗实践中去的反复验证的过程。

因此,形成正确的诊断,不仅需要医学专业知识,而且要有正确的思维方式。

一、资料的搜集整理与分析调查研究,搜集资料就是诊断疾病的第一步。

对疾病的认识,首先就要了解疾病与体征,以及进行必要的辅助检查。

正确的诊断来源于周密的调查研究。

询问病史、体格检查、实验室检查与器械检查等都就是对疾病进行调查研究与搜集资料的手段。

在搜集资料过程中,应注意其真实性、系统性与完整性, 防止主观臆断与片面性的倾向。

对于搜集的原始资料须要归纳整理,进行“去粗取精,去伪存真,由表及里”的思索,加以综与、分析与推理,分清主次, 找出它们之间的内在联系与规律,从而得出以下几个概念。

（一）疾病的发生与发展就是急性或慢性;（二）有哪些主要症状与异常体征、说明哪些病理与功能变化;（三）根据主要症状与体征,判断疾病发生在哪一系统与部位及其发展情况。

二、分析判断得出初步诊断根据以上分析判断,比较典型的疾病往往可以作出诊断,再继续观察病情变化与治疗情况进一步验证。

对于比较复杂的疾病,要依据病人主要症状与体征,以及化验结果, 罗列出可能产生这些异常现象的疾病,然后用辩证唯物的观点进行分析、比较。

排除一些证明不足的疾病,找出一个或两个可能性最大的疾病作出初步诊断,再以此为根据进行治疗并提出进一步检查的措施。

（一）建立诊断时应注意以下几个原则1、最好能用一个诊断来解释全部临床现象。

如有两种或几种疾病同时存在,则不应受此限制, 但须将所患疾病分清主次,先后排列。

要实事求就是,如实反映客观存在的疾病。

2、诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病或流行病, 但亦不能忽略少见病。

3、当器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时,应首先考虑器质性疾病,在未能完全排除器质性疾病以前,不可轻易作出神经官能性疾病的诊断,以免造成误诊或漏诊。

一份完整内科住院病历范文(优选8篇)

一份完整内科住院病历范文(优选8篇)一份完整内科住院病历范文第1篇现病史是指患者本次疾病的发生、演化、诊疗等方面的具体状况，应当按时间挨次书写。

内容包括发病的主要症状特点及其进展变化状况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等状况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。

询问病史要按系统逐项进行。

体检要仔细认真进行，按诊断学入院记录的要求书写好。

重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等。

颈反抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查状况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。

病理反射的检查。

如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情状况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。

一份完整内科住院病历范文第2篇吴锡坤如玛丽医院门诊病历书写格式及内容要求一、门诊病历书写的一般要求1、门(急)诊病历内容：包括门(急)诊病历首页、(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

2、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、诞生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

4、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

5、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和帮助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

6、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和帮助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

7、急诊病历书写就诊时间应当详细到分钟。

诊断学大纲(临床医学专业)

诊断学教学大纲绪论一、教学目的与要求：1、掌握问诊、体格检查、实验室检查以及必要的器械检查等方法；2、熟悉诊断学的任务，正确认识健康与疾病。

第一篇问诊一、教学目的与要求：1、了解问诊的重要性；2、掌握问诊的主要内容和方法。

第四章常见症状一、教学目的与要求：1、了解症状分析对诊断疾病的重要作用；2、掌握常见症状原因、发生机理、临床表现及临床意义。

（一）发热1、了解发热的定义 2、了解发热的发生机制的分类 3、掌握发热的病因与分类 4、发热的分度及临床过程及特点 5、重点掌握各种热型及相应临床意义6、发热的伴随症状（二）水肿 1、掌握水肿的定义、发生机制、常见病因。

2、掌握常见水肿的临床特点。

3、熟悉不同原因水肿的鉴别要点。

重点讲叙水肿的病因、临床特点。

（钟一鸣）（三）咳嗽、咳痰1、咳嗽的保护意义 2、咳嗽的发生机制 3、咳嗽的病因 4、咳痰的发生机制及意义 5、咳嗽咳痰的临床表现 6、咳嗽咳痰的伴随症状（四）咯血1、咯血的定义及与咯血的区别〈重点掌握〉2、咯血的病因与机制 3、临床表现 4、咯血的伴随症状及须掌握相关疾病（五）胸痛1、掌握胸痛病因诊断的重要性 2、掌握问诊要点 3、熟悉常见病因重点讲叙临床表现。

（六）呼吸困难1、呼吸困难的定义及表现 2、呼吸困难病因 3、呼吸困难的发生机制及临床表现 4、伴随症状及相关疾病（七）心悸 1、掌握心悸的定义、常见病因、伴随症状 2、掌握问诊要点 3、了解发病机理（八）呕血1、呕血的概念及常见病因 2、呕血的临床表现 3、呕血病人问诊要点（九）便血1、黑便及隐血的概念、常见发病原因 2、黑便特点与出血部位的关系（十）腹痛1、了解急性腹痛与慢性腹痛的常见病因 2、腹痛的发生机制及内脏性腹痛、躯体性腹痛、牵涉痛的特点（十一）黄疸1、慨述；2、胆红素的正常代谢；3、黄疸的分型；4、辅助检查；5、伴随症状；6、问诊鉴别要点。

（十二）血尿、尿频、尿急、尿痛1、血尿：定义、病因、临床表现、伴随症状及血尿的问诊要点；2、尿频、尿急、尿痛：定义、原因、伴随症状（十三）意识障碍1、病因2、发病机制3、临床表现4、伴随症状5、问诊要点第二篇体格检查第一、二章基本检查法、一般检查法一、教学目的与要求：1．掌握望诊、触诊、叩诊、听诊的基本方法。

病例书写_精品文档

16
诊断书写要求
➢ 病名要规范，书写要标准 ➢ 选择好第一诊断 ➢ 病历中疾病诊断的顺序可按传统习惯先后排
列，一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面。
17
诊断书写要求
有些疾病一时难以明确诊断，临床常用主要症状或体征的原因待诊作为临时诊断。发热原因待查肺炎？急性白血病？血尿原因待查尿路感染？尿路结核？
14
临床思维方法
（五）临床思维误区
➢病史不准确 ➢检查误差 ➢主观臆断 ➢医学知识不足，缺乏临床经验 ➢其他：病情表现不典型、诊断条件不具备、
复杂的社会原因等
15
临床诊断的内容和格式
内容：
病因诊断(明确提出致病原因）病理解剖诊断（部位、性质、细微结构）病理生理诊断（机体机能变化）分型与分期并发症的诊断伴发疾病的诊断
26
主诉
➢定义：
患者就诊最主要的症状、体征及持续时间
➢要求：
简明扼要，20字左右一般不用诊断用语，不能用病名代症状要用医学术语，不照搬患者的言词
➢内容：
1．感觉异常：如头痛、腹痛、发热、咳嗽 2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3．身体某部形态异常：水肿、腹部膨隆 4．其他：消瘦、食欲不振
27
特殊情况：
➢外院所作检查，应注明医院名称及检查日期。
37
病史摘要
➢病史要点。 ➢体格检查、实验室及器械检查的阳性结果
及具有鉴别意义的阴性结果。 ➢字数不超过300字。
38
诊断
初步诊断 1、 2、
/实习医师签名
39
病案
主诉：咳嗽发热3天
现病史要点： 1、什么时候开始咳嗽，有无诱因。 2、咳嗽的性状，单声咳或连声咳、阵发性或