第四篇诊断步骤与病历书写
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第十九章
诊断步骤 临床思维方法
主讲： 谢国建
诊断是临床医生的最基本的临床活动 进行分析综合，逻辑推理的过程 只有正确的诊断，才有正确的治疗 从现在开始，毕生努力完善的过程
一、诊断步骤
（一）搜集资料
病史采集： 真实、完整 体格检查： 边查边问、边想边查 实验室及特殊检查： 合理选择、正确判断
例一：1.风湿性心脏病 例一：1.风湿性心脏病 二尖瓣狭窄及关闭不全 心力衰竭Ⅲ度（心功能不全Ⅳ 心力衰竭Ⅲ度（心功能不全Ⅳ级） 心房纤颤 2.慢性扁桃体炎 （双侧） 2.慢性扁桃体炎
例二：1.慢性支气管炎 例二：1.慢性支气管炎 2.阻塞性肺气肿 2.阻塞性肺气肿 3.慢性肺原性心脏病 3.慢性肺原性心脏病 心力衰竭度（心功能不全级） 4.肺性脑病 4.肺性脑病 5.龋齿 5.龋齿
（二） 分析判断过程中注意的问题
1. 现象与本质 症状体征检查结果都是疾病的临床现象 不同的疾病可有相同的症状或体征 同一疾病亦可有不同的症状与体征
2.局部与整体 2.局部与整体 一个症状或体征既可是局部病变 也可能是系统或全身性病变在局部的表现 两者可以互相转变 两者可以互相转变 3.共性与个性 重视疾病的特殊性，也要 3.共性与个性 重视一般性 4.动态的观点 疾病也以它特定的规律发 4.动态的观点 展变化
（一）入院病历
姓名 单位 性别 职业（工种） 年龄 住址 婚姻 入院日期 籍贯（省、市、县） 记录日期 民族 病史叙述者
主诉 ：主要症状 + 时间 现病史：主要症状的发生、发展 变化 过去史：健康状况，曾患疾病，药物过 敏及手术外伤史 系统复习 传染病史×××××××××× 传染病史×××××××××× 呼吸系统××××××××× 呼吸系统×××××××××
（五）门诊病历
一般情况 过敏史 就诊时间 主诉 现病史 既往史 体检 初步诊断
（四）病史小结（阶段小结）
对住院时间达一个月的病人，要定期做 出阶段小结，包括阶段病情和诊治情况， 目前病人的情况及诊疗上存在的问题，必 要时重新修订诊疗计划
（六）交接班记录
交接班记录应简明扼要介绍入院情况 ， 交接班记录应简明扼要介绍入院情况， 目前的主要病情及诊疗中注意事项， 目前的主要病情及诊疗中注意事项，计划 进行而未能完成的诊疗计划 接班记录紧接交班记录后书写，要向患者 接班记录紧接交班记录后书写， 直接了解病情，复习病历及治疗情况， 直接了解病情，复习病历及治疗情况，进 行体格检查，病情演变，诊疗中存在问题， 行体格检查，病情演变，诊疗中存在问题， 诊疗计划
（七）转科记录
内容包括： 一般项目：姓名、性别、年龄等） 一般项目：姓名、性别、年龄等） 入院情况：简要病史、重要体征、 入院情况：简要病史、重要体征、检查结果 初步诊断：治疗经过、病情变化、 初步诊断：治疗经过、病情变化、转科理由 转科诊断：目前病情、治疗情况、 转科诊断：目前病情、治疗情况、注意事项
（3）新诊断或原诊断修改的根据，病情特 殊变化的判断，处理及后果 （4）主任医师、主治医师及其他上级医师 查房巡诊或会诊时意见，应详细如实的加 以记录 （5）行政领导的重要指示，患者家属或单 位负责人所提供的重要事项
（6）一切手术诊疗记录，应有术前小结 （讨论）手术记录（包括手术步骤、手术 的主要所见、病人术中情况）及术后 （7）每一阶段检查或治疗后的小结，交接 班记录 （8）患者出院、转院或死亡时，应总结入 院后的病情演变，诊疗工作的经验教训， 记录出院时情况，最后诊断及嘱咐
（二）综合资料，初步诊断
归纳整理： 归纳整理： 去粗取精，去伪存真，由表及里 分析综合： 医学理论和临床经验 初步诊断： 进一步诊断的前提，治疗的方向
（三）验证或修正诊断
病情发展、变化 新的检查结果 治疗效果
二、临床思维方法
临床实践 反复细致的问诊、体检、诊疗操作 科学思维 将疾病的一般规律用于判定特定个体 疾病的逻辑推理的过程
1. 2. 3. 4. 5. 6. 实事求是 “一元论” 一元论” 先考虑常见病多发病 首先考虑器质性疾病 先考虑可治性疾病 简化思维程序
（三）常见误诊漏诊的原因
1. 2. 3. 4. 病史资料不完整、不确切 检验结果有误 先入为主，主观臆断 医学知识不足，临床经验缺乏
三、临床诊断
根据以上分析判断，比较典型的疾病往 往可以作出诊断 对于比较复杂的疾病， 列出可能产生这 些异常现象的疾病 排除一些证明不足的疾病，找出一个或 两个可能性最大的疾病作出初步诊断， 再以此为根据进行治疗并提出进一步检 查的措施
病历是记录疾病发生、发展、转归和诊疗 病历是记录疾病发生、发展、转归和诊疗 经过的医疗记录。包括入院病历、入院记 经过的医疗记录。包括入院病历、入院记 录、病程记录、手术记录、转科记录和出 院记录等
一、病历的重要性
医疗教学科研的原始资料，也是法律文件 诊断、治疗、预后判断及预防的重要依据 再患病时协助诊断和治疗的重要参考资料 病历编写是培养临床医生的重要环节 ，是 医生最主要的基本功之一
（三）诊断内容
完整的诊断应反映病人全部疾病 病因诊断 病理形态诊断 病理生理诊断 疾病的分型分期诊断 并发症诊断 伴发病的诊断
多种疾病，则应分清主次、顺序排列，主 要疾病写在前面，次要疾病依次写在后面： 本科疾病写在前面，他科疾病写在后面 在发病机理上与主病有关的病称为并发症， 列于主病之后；与主病无关而同时存在的 病称为伴发病，排列在最后
二、病历书写要求和注意事项
真实客观 格式规范 语言精炼，用词准确，条理清晰 全Βιβλιοθήκη Baidu系统
注意事项： 一律用蓝墨水钢笔书写，字体端正 清楚，不得随意涂改、伪造、撕毁、挖补、 剪贴
三、病历书写的内容及格式
入院病历 入院记录 病程记录 交接班记录 会诊记录 手术记录 门诊病历 各种辅助检查及治疗 的记录（如化验记录 单、手术记录单、治 疗单等） 转出或转入记录 出院记录 死亡记录
诊疗计划 1.×××× 1.×××× 2.×××× 2.×××× 3.×××× 3.×××× 最后诊断
初步诊断 1.(本科主要疾病) 1.(本科主要疾病) 2.(本科次要疾病) 2.(本科次要疾病) 3.(他科疾病) 3.(他科疾病) 住院医师签名/ 住院医师签名/实习医师签名 1.(本科主要疾病) 1.(本科主要疾病) 2.(本科次要疾病) 2.(本科次要疾病) 3.(他科疾病) 3.(他科疾病) 住院医师签名/ 住院医师签名/实习医师签名
有的疾病一时既查不清病因， 这时可以 根据其主要症状，暂写症状待查，并注明 初步考虑的疾病 发热等查：肠结核？肠伤寒 血尿待查：尿路结石？膀胱肿瘤
（四）最后诊断－确诊
随着病情的发展演变，疗效的观察、对 疾病的认识应不断地深入，如病情与初 步诊断不符应及时修 步诊断不符应及时修正或补充诊断
第二十章 病历书写
（二）入院记录
首次病程记录书写要求 1.摘要记述一般资料 1.摘要记述一般资料 2.主诉 2.主诉 3.简要现病史、重要的既往史 3.简要现病史、重要的既往史 4.体检 4.体检 5.诊断及简要诊疗计划 5.诊断及简要诊疗计划
（三）病程记录书写要求
（1）自觉症状，病情变化，体检及化验的 重要发现，诊治工作进行情况及对病情的 分析 （2）中医辩证施治情况，如证型改变、方 药变换，中医的观察分析等
（一）方法
透过现象看本质 由症状到疾病 抓主要矛盾 分清主次 由一般到特殊 客观全面 避免片面、主观
（一）疾病的发生与发展是急性或慢性 （二）有哪些主要症状和异常体征、说明 哪些病理和功能变化 （三）根据主要症状和体征，判断疾病发 生在哪一系统与部位及其发展情况
（二）临床思维的基本原则
个人史 婚育史 月经史 家族史
体格检查
体温 脉搏 血压 一般状况 皮肤粘膜 浅表淋巴结 头颅及器官 颈部 呼吸 胸部 肺、心 腹部 腹腔、肝、胆、脾、 肾、膀胱 肛门外生殖器 脊柱四肢 神经系统
实验室及器械检查
小 结
简明扼要地综合病史要点，阳性体检结果， 重要的阴性结果及有关的化验及特殊检查 结果————诊断依据 结果————诊断依据
（一）建立诊断时应注意的原则
1.一元论：最好能用一个诊断来解释全部 1.一元论：最好能用一个诊断来解释全部 临床现象， 可有两种或几种疾病同时存 在，但分清主次，先后排列 2.诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病 2.诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病 或流行病， 亦不能忽略少见病 3.应首先考虑器质性疾病 3.应首先考虑器质性疾病
诊断步骤 临床思维方法
主讲： 谢国建
诊断是临床医生的最基本的临床活动 进行分析综合，逻辑推理的过程 只有正确的诊断，才有正确的治疗 从现在开始，毕生努力完善的过程
一、诊断步骤
（一）搜集资料
病史采集： 真实、完整 体格检查： 边查边问、边想边查 实验室及特殊检查： 合理选择、正确判断
例一：1.风湿性心脏病 例一：1.风湿性心脏病 二尖瓣狭窄及关闭不全 心力衰竭Ⅲ度（心功能不全Ⅳ 心力衰竭Ⅲ度（心功能不全Ⅳ级） 心房纤颤 2.慢性扁桃体炎 （双侧） 2.慢性扁桃体炎
例二：1.慢性支气管炎 例二：1.慢性支气管炎 2.阻塞性肺气肿 2.阻塞性肺气肿 3.慢性肺原性心脏病 3.慢性肺原性心脏病 心力衰竭度（心功能不全级） 4.肺性脑病 4.肺性脑病 5.龋齿 5.龋齿
（二） 分析判断过程中注意的问题
1. 现象与本质 症状体征检查结果都是疾病的临床现象 不同的疾病可有相同的症状或体征 同一疾病亦可有不同的症状与体征
2.局部与整体 2.局部与整体 一个症状或体征既可是局部病变 也可能是系统或全身性病变在局部的表现 两者可以互相转变 两者可以互相转变 3.共性与个性 重视疾病的特殊性，也要 3.共性与个性 重视一般性 4.动态的观点 疾病也以它特定的规律发 4.动态的观点 展变化
（一）入院病历
姓名 单位 性别 职业（工种） 年龄 住址 婚姻 入院日期 籍贯（省、市、县） 记录日期 民族 病史叙述者
主诉 ：主要症状 + 时间 现病史：主要症状的发生、发展 变化 过去史：健康状况，曾患疾病，药物过 敏及手术外伤史 系统复习 传染病史×××××××××× 传染病史×××××××××× 呼吸系统××××××××× 呼吸系统×××××××××
（五）门诊病历
一般情况 过敏史 就诊时间 主诉 现病史 既往史 体检 初步诊断
（四）病史小结（阶段小结）
对住院时间达一个月的病人，要定期做 出阶段小结，包括阶段病情和诊治情况， 目前病人的情况及诊疗上存在的问题，必 要时重新修订诊疗计划
（六）交接班记录
交接班记录应简明扼要介绍入院情况 ， 交接班记录应简明扼要介绍入院情况， 目前的主要病情及诊疗中注意事项， 目前的主要病情及诊疗中注意事项，计划 进行而未能完成的诊疗计划 接班记录紧接交班记录后书写，要向患者 接班记录紧接交班记录后书写， 直接了解病情，复习病历及治疗情况， 直接了解病情，复习病历及治疗情况，进 行体格检查，病情演变，诊疗中存在问题， 行体格检查，病情演变，诊疗中存在问题， 诊疗计划
（七）转科记录
内容包括： 一般项目：姓名、性别、年龄等） 一般项目：姓名、性别、年龄等） 入院情况：简要病史、重要体征、 入院情况：简要病史、重要体征、检查结果 初步诊断：治疗经过、病情变化、 初步诊断：治疗经过、病情变化、转科理由 转科诊断：目前病情、治疗情况、 转科诊断：目前病情、治疗情况、注意事项
（3）新诊断或原诊断修改的根据，病情特 殊变化的判断，处理及后果 （4）主任医师、主治医师及其他上级医师 查房巡诊或会诊时意见，应详细如实的加 以记录 （5）行政领导的重要指示，患者家属或单 位负责人所提供的重要事项
（6）一切手术诊疗记录，应有术前小结 （讨论）手术记录（包括手术步骤、手术 的主要所见、病人术中情况）及术后 （7）每一阶段检查或治疗后的小结，交接 班记录 （8）患者出院、转院或死亡时，应总结入 院后的病情演变，诊疗工作的经验教训， 记录出院时情况，最后诊断及嘱咐
（二）综合资料，初步诊断
归纳整理： 归纳整理： 去粗取精，去伪存真，由表及里 分析综合： 医学理论和临床经验 初步诊断： 进一步诊断的前提，治疗的方向
（三）验证或修正诊断
病情发展、变化 新的检查结果 治疗效果
二、临床思维方法
临床实践 反复细致的问诊、体检、诊疗操作 科学思维 将疾病的一般规律用于判定特定个体 疾病的逻辑推理的过程
1. 2. 3. 4. 5. 6. 实事求是 “一元论” 一元论” 先考虑常见病多发病 首先考虑器质性疾病 先考虑可治性疾病 简化思维程序
（三）常见误诊漏诊的原因
1. 2. 3. 4. 病史资料不完整、不确切 检验结果有误 先入为主，主观臆断 医学知识不足，临床经验缺乏
三、临床诊断
根据以上分析判断，比较典型的疾病往 往可以作出诊断 对于比较复杂的疾病， 列出可能产生这 些异常现象的疾病 排除一些证明不足的疾病，找出一个或 两个可能性最大的疾病作出初步诊断， 再以此为根据进行治疗并提出进一步检 查的措施
病历是记录疾病发生、发展、转归和诊疗 病历是记录疾病发生、发展、转归和诊疗 经过的医疗记录。包括入院病历、入院记 经过的医疗记录。包括入院病历、入院记 录、病程记录、手术记录、转科记录和出 院记录等
一、病历的重要性
医疗教学科研的原始资料，也是法律文件 诊断、治疗、预后判断及预防的重要依据 再患病时协助诊断和治疗的重要参考资料 病历编写是培养临床医生的重要环节 ，是 医生最主要的基本功之一
（三）诊断内容
完整的诊断应反映病人全部疾病 病因诊断 病理形态诊断 病理生理诊断 疾病的分型分期诊断 并发症诊断 伴发病的诊断
多种疾病，则应分清主次、顺序排列，主 要疾病写在前面，次要疾病依次写在后面： 本科疾病写在前面，他科疾病写在后面 在发病机理上与主病有关的病称为并发症， 列于主病之后；与主病无关而同时存在的 病称为伴发病，排列在最后
二、病历书写要求和注意事项
真实客观 格式规范 语言精炼，用词准确，条理清晰 全Βιβλιοθήκη Baidu系统
注意事项： 一律用蓝墨水钢笔书写，字体端正 清楚，不得随意涂改、伪造、撕毁、挖补、 剪贴
三、病历书写的内容及格式
入院病历 入院记录 病程记录 交接班记录 会诊记录 手术记录 门诊病历 各种辅助检查及治疗 的记录（如化验记录 单、手术记录单、治 疗单等） 转出或转入记录 出院记录 死亡记录
诊疗计划 1.×××× 1.×××× 2.×××× 2.×××× 3.×××× 3.×××× 最后诊断
初步诊断 1.(本科主要疾病) 1.(本科主要疾病) 2.(本科次要疾病) 2.(本科次要疾病) 3.(他科疾病) 3.(他科疾病) 住院医师签名/ 住院医师签名/实习医师签名 1.(本科主要疾病) 1.(本科主要疾病) 2.(本科次要疾病) 2.(本科次要疾病) 3.(他科疾病) 3.(他科疾病) 住院医师签名/ 住院医师签名/实习医师签名
有的疾病一时既查不清病因， 这时可以 根据其主要症状，暂写症状待查，并注明 初步考虑的疾病 发热等查：肠结核？肠伤寒 血尿待查：尿路结石？膀胱肿瘤
（四）最后诊断－确诊
随着病情的发展演变，疗效的观察、对 疾病的认识应不断地深入，如病情与初 步诊断不符应及时修 步诊断不符应及时修正或补充诊断
第二十章 病历书写
（二）入院记录
首次病程记录书写要求 1.摘要记述一般资料 1.摘要记述一般资料 2.主诉 2.主诉 3.简要现病史、重要的既往史 3.简要现病史、重要的既往史 4.体检 4.体检 5.诊断及简要诊疗计划 5.诊断及简要诊疗计划
（三）病程记录书写要求
（1）自觉症状，病情变化，体检及化验的 重要发现，诊治工作进行情况及对病情的 分析 （2）中医辩证施治情况，如证型改变、方 药变换，中医的观察分析等
（一）方法
透过现象看本质 由症状到疾病 抓主要矛盾 分清主次 由一般到特殊 客观全面 避免片面、主观
（一）疾病的发生与发展是急性或慢性 （二）有哪些主要症状和异常体征、说明 哪些病理和功能变化 （三）根据主要症状和体征，判断疾病发 生在哪一系统与部位及其发展情况
（二）临床思维的基本原则
个人史 婚育史 月经史 家族史
体格检查
体温 脉搏 血压 一般状况 皮肤粘膜 浅表淋巴结 头颅及器官 颈部 呼吸 胸部 肺、心 腹部 腹腔、肝、胆、脾、 肾、膀胱 肛门外生殖器 脊柱四肢 神经系统
实验室及器械检查
小 结
简明扼要地综合病史要点，阳性体检结果， 重要的阴性结果及有关的化验及特殊检查 结果————诊断依据 结果————诊断依据
（一）建立诊断时应注意的原则
1.一元论：最好能用一个诊断来解释全部 1.一元论：最好能用一个诊断来解释全部 临床现象， 可有两种或几种疾病同时存 在，但分清主次，先后排列 2.诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病 2.诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病 或流行病， 亦不能忽略少见病 3.应首先考虑器质性疾病 3.应首先考虑器质性疾病