2015阜南县贫困户登记表
入户调查表(建档立卡贫困户)【模板】
入户调查表（建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：户主姓名：
2
附件2
入户调查表（非建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：农户姓名：
3
等群体。
调查人：调查时间：
4
附件3
黄坊乡贫困空壳村调查表乡
行政村：
5
6
附件4
建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表
注：1.有多名挂钩帮扶责任人的，以第一责任人为主；帮扶责任人入户走访时，应提前与贫困户联系，不得影响挂包联系对象的正常生产生活；
2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总，于下一月5号前发至乡扶贫办。
3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。
7
附件5
建宁县黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表
注：1.各村根据驻村帮扶情况填写，乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。
2.错退是指已脱贫人口与“一达标、两不愁，四保障”的标准要求有差距。
3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。
8。
建卡贫困户基本信息表(模板)
鲁光明 刘道碧 刘维兵
1 1 5
鲁光明 刘道碧 刘维兵 李建玉 刘毅 刘海 刘小春
2
何清池
2
何清池 向春
一般农 户 一般农 户 一般农 户 一般农 户 一般农 户 一般农 户 一般农 户 低保户 低保户 低保户 一般农 户 一般农 户 一般农 户 一般农 户 一般农 户 一般农 户 一般农 户 一般农 户
2
陈敬碧
5
陈敬碧 龙永平 华琼君 龙山兴 龙玉玲
2
李堂友
3
李堂友 唐先秀 李琴
2
陈进
4
陈进 卜云翠 陈福 陈红
2
向以春
5
向以春 李建慈 向春平 向婷 向以清
2
刘先恒
3
刘先恒 赵英翠 刘晓林
2
程光云
3
程光云
江明菊
女
配偶
2017
序 社 号 别 户主姓
名
残疾 与户 家庭成 身份证号 证后 人数 性别 主关 员姓名 码 两位 系 数
是否 是否 政治 文化 在校生 健康 劳动 现役 享受 面貌 程度 情况 状况 技能 军人 低保
上年务工所在 地
上年 务工 务工企业名称 工种 时间
联系电话
是否 参加 养老 保险
是否 是否 其他 参加 贫困户 主要致 军烈 致贫 大病 属性 贫原因 属 原因 保险
一般农 户 一般农 户 一般农 户 低保户 低保贫 困户 一般贫 困户 一般贫 困户 一般贫 困户 因学 因学 因学 缺劳力 因病 因灾 因灾 因灾
是否 是否 政治 文化 在校生 健康 劳动 现役 享受 面貌 程度 情况 状况 技能 军人 低保
上年务工所在 地
上年 务工 务工企业名称 工种 时间
贫困户登记表 样表
此表为贫困户最初识别时应填写的原始表格，所有情况按照进入之时的情况填写。
贵州省贫困户登记表一、基本情况家庭地址：市（州）县（市、区、特区）镇（乡）行政村村民小组（按挂帮名册填写）户主姓名：联系电话：开户银行：银行账号：（此处按实际情况填写，账号填写一折通）A1识别标准（单选）：□国家标准□省定标准（统一填写国标）A2计划生育户（单选）：□计生户□非计生户（按实际情况填写）A3贫困户属性（复选）：□扶贫户□扶贫低保户□低保户□五保户（按贫困户属性，一般贫困户及一般农户勾选扶贫户，低保户勾选低保户，五保户勾选五保户）（一）家庭成员情况序号A4姓名A5性别A6公民身份号码A7与户主关系A8民族A9文化程度A10在校生情况A11健康状况A12劳动能力A13务工状况A14务工时间A15是否参加新型农村合作医疗A16是否参加城乡居民基本养老保险1 户主2此处应按进入之时家庭成员情况填写，填写方式与信息采集表基本相同，可参考“贫困户信息采集表指标解释”。
34567（二）收支情况年度2013 2014 2015 说明（四）生产条件情况G4退耕还林面积（亩）A17家庭年人均纯收入（元）此项填写进入年度一栏即可。
A26牧草地面积（亩）G1务工收入（元）A27水面面积（亩）G2生产经营性收入（元）G5商品用经济作物面积（亩）G3是否有贷款（元）G6生产用房面积（平方米）A18各类补贴（元）A28牲畜数量（头）A18a领取计划生育金（元）（五）参与产业化组织情况A29是否参加扶贫互助资金组织：□是□否A18b领取低保金（元）A30投入互助资金金额（元）A18c领取城乡居民基本养老保险（元）A31是否参与农业合作组织：□是□否A18d报销医疗费（元）A32从产业中收益（元）A18e大额医疗救助（元）G7龙头企业带动收益（元）A18f生态补偿金（元）（六）生活条件情况A33主要燃料类型: □柴草（农作物秸秆,干畜粪）□煤炭□清洁能源□无炊用行为□其他（）（三）住房情况A19住房面积（平方米）A20房屋主要结构（单选）:□钢筋混凝土□砖混材料□砖瓦砖木，砖、石窑洞□竹草土坯、土窑洞□其他（无房户A20填"0",A21,A22栏不填）A34是否通同生活用电: □是□否A35饮水是否困难: □是□否A21建房时间（年份）A36 饮水是否安全: □是□否A22主要住房是否危房G8距离村主干路（公里）A23易地扶贫搬迁情况：□已搬迁□需搬迁□其他G9入户路类型：□普通人行道路□普通泥土公路□砂石公路□水泥路面公路□沥青路面公路（四）生产条件情况A24耕地面积（亩）A24a有效灌溉的耕地面积（亩）A37有无卫生厕所：□有□无G3b田（亩）A38是否通广播电视：□是□否G3c土（亩）A39拥有耐用消费品情况（多选）: □洗衣机□电冰箱/冰柜□彩色电视机□空调□热水器□计算机□自行车□助力车□摩托车□三轮或四轮农用车□家用汽车□农机具□固定电话□手机A25林地和桑园、茶园、果园面积（亩）填表人：联系电话：户主签字：填表时间：年月日此页各项按照农户基本情况填写即可，填表人及联系电话为上一帮扶责任人，户主签字处一定让农户本人签字手印，填表时间与“1-2独山县贫困户申请书”时间相同。
教育扶贫建档立卡贫困家庭学生资助申请表
该生系我校在校学生，在校期间：
应享受资助，资助金额元。
请予以资助。
审核人：
（盖章）
年 月 日
就读学校所属中心校
审核意见：
审核人：
（盖章）
年 月 日
户籍所在地乡镇（街道）扶贫办审核意见：
审核人：
（盖章）
年 月 日
县教育局资助中心
审核意见：
审核人：
（盖章）
年 月 日
备注：此表一式三份，就读学校、户籍所在地中心校、村（居）委会各存档一份。
教育扶贫建档立卡贫困家庭学生资助申请表
姓名
性别
身份
证号
1寸相片
就读
学校
就读
学段
就读
年级
就读
学校
所在地
市县
乡镇（街道）
户主
姓名
户主身份
证号码
户主
编码
粮补卡
家庭详细地址
家庭主要成员
姓名
年龄
与本人关系
身份证号
联系电话
申请
理由
本人属临泉县乡镇（街道）村建档立卡贫困户，请予审核。
学生或学生家长签字： 年 月 日
贫困户登记表样表
贫困户登记表样表本页仅作为文档页封面，使用时可以删除
This document is for reference only-rar21year.March
此表为贫困户最初识别时应填写的原始表格，所有情况按照进入之时的情况填写。
贵州省贫困户登记表
一、基本情况
2
此页各项按照农户基本情况填写即可，填表人及联系电话为上一帮扶责任人，户主签字处一定让农户本人签字手印，填表时间与“1-2独山县贫困户申请书”时间相同。
3
二、致贫原因分析
三、帮扶责任人
四、帮扶计划
4
五、实施的帮扶项目
5
六、帮扶成效
七、脱贫评估（__此处为实际脱贫时间，未脱贫农户先不填，具体收入数额应与3-2、黔南州贫困户收支台帐统一____年）
填表人：联系电话：户主签字：填表时间：年月日
填表人及联系电话为上一帮扶责任人，户主签字处一定让农户本人签字手印，填表时间与“1-2独山县贫困户申请书”时间相同。
6。
建档立卡贫困户调查登记表格模板
调查登记表附表--建水县农民家庭2016年年人均纯收入核算表
<本核算表作为《建水县建档立卡贫困人口调查登记表》的附表由调查人入户时进行填写,需单独签字认定
农户编号：〔 - - - 户主__
户主签字〔按手印
若户主不在：则其他成员签字〔按手印
若农户全家不在县域内：则实地走访后,通过形式访谈农户,由第三方证明人签字〔按手印
具体情况说明：
为享受扶贫支持故意分户、并户,不符合贫困对象识别的
具体情况说明：
优亲厚友、徇私舞弊、弄虚作假、提供虚假家庭收支情况,隐瞒家庭真实生产生活条件,故意转移家庭财产的
具体情况说明：
本人明确表示不愿意接受帮扶且提供书面证明的
具体情况说明：
家庭成员中出现的死亡人员、服刑人员、失踪人员、与户主不共享开支或收入的〔嫁出、上门女婿〔出、其他识别不精准的非本户家庭成员
元/头、只等
元
㎡
月
元/月
元
亩
公斤
元/公斤
元
头、只等
头、只等
元/头、只等
元
㎡
月
元/月
元
土地流转情况
林地流转情况
其他生产经营活动
〔简述
其他生产经营活动总收入： 元/年
土地流转面积
流转时间
流转金额
收入
林地流转面积
流转时间
流转金额
收入
亩
年
元/年.亩
元
亩
年
元/年.亩
元
亩
年
元/年.亩
元
亩
年
元/年.亩
元
帮扶人
姓名
调查登记人签字
精准扶贫贫困户登记表表模板
纯收入（兀）：（不填，系统曰动计算）
人均可支配收入（兀）：（不填，系统曰动计算）
单位地址：
填表人：联系电话：
户土签字:填表时间:年月日
附件2
贫 困户 登记表
一、基本情况
省（区、市丿市（地、州、盟丿县（市、区、旗丿镇（乡丿村组
序号
姓名
性别
证件类^
（标号）
证件号码
-与丿丄—关系
出生日期
民族
'在校生■八 况
务工状况
健康情况
文化程度
劳动能力
务工时间
现U役^军/、
（是、
—
户丄
2
3
4
5
6
联糸电话:开户银行:银行卞号:
识别标准•□国家标准□省定标准□市定标准
其他致贫原囚详情:
备注：证件类型~:居氏身份证（身份证）、中国人氏解放军军官证（军官证）、残疾人证在校生状况~:所在年级、字前教育或非在校生
务工状况：乡镇内、乡镇外、县外省内、省外、其他健康情况：健康、长期慢性病、患有大病、残疾劳动能力：普通劳动力、技能劳动力、丧失劳动力、无劳动力
二、生产生活条件
生产条件:~
贫困户丿禹性：□贫困户□低保户□五保户□低保贫困户□一般农户
是否军烈丿禹：□是□否
主要致贫原因（单选丿•□因7内□因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳力 □缺资金 □交通条件落后□曰身发展动力不足
其他致贫原因（最多可复选两坝）：□因病□因残 □因字 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技木 □缺劳力 □缺资金 □交通条件洛后—□曰身友展动力不足 □其它~
财产性收人（兀）：
转移性收人（兀）：（不填，系统曰动计算）
【优质文档】贫困户登记表-范文模板 (10页)
本文部分内容来自网络整理所得，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即予以删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑修改文字！ ==贫困户登记表《贫困户登记表》指标说明《贫困户登记表》A1—A40指标在本次贫困户建档立卡时采集201X年数据，帮扶责任人填写201X年6月确定的数据，其他指标为信息化建设时采集完善，并开发专门的业务模块，201X年1月份采集。
一、基本情况家庭住址：省(区、市) 市(地、州、盟) 县(市、区、旗) 镇(乡) 村组户主姓名：联系电话：开户银行：银行账号：A1识别标准(单选)：□国家标准□省定标准□市定标准只选一项，在选项前的□中打“√”。
A2贫困户属性(可复选)：□扶贫户□低保户□五保户扶贫户和低保户，可复选，表示“扶贫低保户”;“五保户”不能与前两项复选;在所选项前的“□”中打“√”。
A3主要致贫原因(复选)：□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足□其它选择最主要的原因1-2项，其中“因学致贫”是指因家中子女上学导致贫困。
A4姓名：填写家中成员的姓名，以本人身份证登记的名字为准，如无身份证，则以户口簿上登记的名字为准。
A5性别：填写“男”或“女”。
A6公民身份号码或残疾证号码：(必填)采用二代身份证或户口簿提供的身份证号码(18位)填写。
无证者需经当地公安户籍部门甄别并出具身份证号码证明，方可填入系统。
如本人持有中华人民共和国残疾人证(二代)，直接填写二代残疾人证号码(第二代《残疾人证》采用全国统一编码，由1 8位身份证号加1位残疾类别代码和1位残疾人等级代码共20位代码组成)。
A7与户主关系：户主、配偶、之子、之女、之儿媳，之女婿，之孙子、之孙女、之外孙子、之外孙女、之父、之母、之岳父，之岳母、之公公、之婆婆，之祖父，之祖母、之外祖父，之外祖母，其他。
A8民族：以本人身份证登记的民族为准，如无身份证，则以户口簿上登记的民族为准。
2015年秋期义务教育阶段留守学生登记表
2015年秋期六年级一班义务教育阶段留守学生登记表
2015年秋期六年级一班义务教育阶段留守学生登记表
2015年秋期六年级一班义务教育阶段留守学生登记表
2015年秋期六年级一班义务教育阶段留守学生登记表
2015年秋期六年级一班义务教育阶段留守学生登记表
2015年秋期六年级一班义务教育阶段留守学生登记表
2015年秋期六年级一班义务教育阶段留守学生登记表
2015年秋期六年级一班义务教育阶段留守学生登记表
2015年秋期六年级一班义务教育阶段留守学生登记表
2015年秋期六年级一班义务教育阶段留守学生登记表
2015年秋期六年级一班义务教育阶段留守学生登记表
2015年秋期六年级一班义务教育阶段留守学生登记表。
贫困户就业补助申请表模板
贫困户就业补助申请表模板贫困户就业补助申请表
一、基本信息
1.1 申请人姓名：
1.2 身份证号码：
1.3 性别：
1.4 年龄：
1.5 联系电话：
二、家庭情况
2.1 家庭成员姓名及关系：
2.2 家庭人口数：
2.3 家庭收入情况（包括各种补贴、津贴等）：
三、就业情况
3.1 就业意愿及计划：
3.2 就业能力及技能情况（如有）：
3.3 已就业情况（如有）：
四、申请原因
4.1 申请补助的原因及金额需求：
4.2 具体用途及计划（如购买设备、培训等）：
五、其他材料
5.1 身份证复印件：
5.2 户口簿复印件或居住证明：
5.3 收入证明（如有）：
5.4 就业意愿书或计划书（如有）：
六、声明与签名
本人声明以上填写内容真实有效，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
签名：_________________________
日期：_________________________。
贫困户建档立卡登记表
领取低保金（元）
有无卫生厕所
领取养老保险金（元）
是否加入农民合作社
生态补偿金（含退耕还林，草原生态奖补等）（元）
入户项目名称
家庭生产性支出（元）
入户项目资金数
四、帮扶情况
帮扶单位（组织）
帮扶责任人
帮扶措施
贫困户距脱贫线
还差（元）
精准脱贫政策资金
需求（元）
藏桂乡--村“两委”
产业、医疗、社保兜底脱贫
扶贫工作组
1
2
3
4
5
三、生产生活条件
耕地面积（亩）
主要燃料类型：□柴草、□煤炭□清洁能源□其它
林地面积（亩）
家庭年纯收入（元）
林果面积（亩）
家庭年人均纯收入（元）
饮水是否安全
全家工资性收入（元）
是否通生活用电
全家生产经营性收入
是否通广播电视
各类补贴（元）
住房面积（平方米）
领取计划生育金（含“少生快富”和“奖励扶助”）（元）
贫困户建档立卡登记表
一、基本情况
家庭住址：市（地）县（市）镇（乡）村组
户主姓名：联系电话：开户银行：银行账号：
识别标准（单选）：□国家标准□省定贫困户□一般农户
主要致贫原因（单选）：因病□因残□因学□因灾□思想落后□缺土地□缺水□缺技术□缺劳力□缺资金□其他
其它致贫原因（复选）：□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳力□缺资金
□交通条件落后□自身发展动力不足□其他
致贫原因描述：
二、家庭成员信息表
序号
姓名
性别
公民身份号码或
残疾证号码
与户主关系
民族
文化程度
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- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
饮水是否安全
□是□否
财产性收入（元）
五保金（元）
有效灌溉面积（亩）
是否通生活用电
□是□否
计划生育金（元）
低保金（元）
林地面积（亩）
是否通广播电视
□是□否
生产经营性收入(元)
养老保险金（元）
退耕还林面积（亩）
与村主干路距离
（公里）
其他转移性收入(元)
生态补偿金（元）
林果面积（亩）
入户路类型
序
号
姓名
公民身份证号码或
残疾证号码
性
别
与户主
关系
民
族
文化
程度
在校
生状
况
劳动
技能
务工
状况
务工
时间
（月）
是否
现役
军人
健康
状况
政治
面貌
是否参
加新农
合
是否参
加新农
保
是否参
加城镇
职工养
老保险
1
户主
2
3
4
5
6
二、生产生活条件三、收入、卫计信息
是否加入农民合作社
□是□否
饮水是否困难
□是□否
工资性收入（元）
转移性收入（元）
□扶贫移民□避灾移民□生态移民
是否列入当年规划
□是□否
搬迁方式
□行政村整体搬迁□自然村整体搬迁□贫困户个别搬迁
安置方式
□分散安置□集中安置
分散安置方式
□买商品房□自建房□投亲靠友
安置地点
□县城□乡镇□村内□村外
□县外
搬迁可能存在的困难
□缺乏资金□搬迁后找不到工作□搬迁后生活没着落
□其他
五、帮扶责任人
□泥土路□砂石路
□水泥路□沥青路
生产经营性支出
（元）
牧草地面积（亩）
住房面积
（平方米）
水面面积（亩）
是否危房户
□是□否
卫计信息
是否ห้องสมุดไป่ตู้生产用电
□是□否
危房级别
□A□B□C□D
是否独生子女户
□是□否
主要燃料类型
□柴草□干畜粪□煤炭□清洁能源□其他
是否双女户
□是□否
四、易地扶贫搬迁信息
是否搬迁户
□是□否
搬迁类型
阜南县贫困户登记表
一、基本情况
家庭住址：安徽省阜阳市阜南县____________乡（镇）____________村_____________组
户主姓名：联系电话：开户银行：银行账号：
识别标准（单选）：□国家标准
贫困户属性：□一般贫困户□低保户□五保户□低保贫困户
主要致贫原因：□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
序号
姓名
性别
证件号码
单位名称
隶属关系
联系电话
单位地址
1
2
3
填表人：联系电话：户主签字：填表时间：年月日