ICU病人的镇痛、镇静讲课讲解材料

2020/6/10
在ICU危重病人中，焦虑和疼痛是其所经历 的常见的不愉快的记忆，但许多原因使危重病人 远远达不到有效的镇静和镇痛，从而影响病人的 生活质量，甚至引起不良反应和并发症，影响病 人的整体预后。
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恰当的镇痛和镇静可提高病人的舒适程度， 减少病人的应激反应，便于特殊的治疗操作。
Machines
Monitors
Movements
Noise（噪音）
Physiotherapy(理疗） Room Temperature
Tracheal Suction （吸痰）
2020/6/10
Parrillo Critical Care Medicine, Second edition, 2001
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• 芬太尼起效快，作用强，欣快感轻，半衰期短，不引起组 胺释放。但长时间用药其“时量相关半衰期”可延长达916h。
• 瑞芬太尼可被非特异性组织酶代谢，突出优点是半衰期极 短(3-5min)，不随连续用药时间的增加而延长。
• 哌替定的代谢产物可在体内积聚而致中枢神经系统兴奋， 一般不用于ICU镇痛。
安定 地西泮 Diazepam (Valium)
பைடு நூலகம்氯羟安定 Lorazepam (Ativan)
用法
2.0-5.0 mg iv q 1-4 h or prn; 可静脉内缓慢滴注到20mg
备注
•重复剂量有蓄积 •活性代谢产物 •对静脉有刺激 •不能与其它药物混合或稀释
1.0-4.0 mg iv , 0.5-2.0 mg ，po bid or tid
19m0 mHg 170 150 130 110 90 70 50
0min
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10min
干预组 对照组
4hr
24hr
焦虑患者心律失常发生率
(%)
100 80 60 40 20
0 0min
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* p<0.05；** p<0.01
*
干预组 对照组
**
10min
4hr
24hr
气管插管、胃管、A/V导管意外拔除
% 50 40 30 20 10 0
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13.99 气管插管
32.6 胃管
气管插管 胃管 V导管 A导管 22.2
5.4
V导管
A导管
Carrion, CCM 2000；28：63
镇静、镇痛药物的选择和应用
一、危重病人镇静、镇痛药物的药代动力学特点 危重病人病理生理变化复杂，重要脏器功能受损
•水溶性/无刺激性
输注
•优秀的顺应性遗忘······
•几乎无蓄积
•呼吸循环影响小
事件令病人深感痛苦的 比例 （%） 78 66 63 60 57 52 47
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引起焦虑－躁动的刺激原
1. 疾病因素：低氧血症；低血压；颅内高压；
2.
疼 痛； 脱水等
3. 2. 环境因素：
Alarms
Disability
Insomnia （失眠） Loss of Loved Ones
焦虑躁动对机体内环境的影响
应激激素
代谢
生理
ACTH 皮质激素 胰高血糖素 肾素 醛固酮 ADH、GH 胰岛素
糖
蛋白质 氮平衡
脂肪
血压 心率、 心律 呼吸
氧耗增加
焦虑可引起细胞因子释放影响机体免疫功能
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焦虑、躁动的后果
1. ICU病人不良感受 2. 导致内环境紊乱、代谢异常，影响 3. 正常治疗 4. 3. 意外情况发生，危及生命 5. 4. 加剧病情、预后不良
，机体组织血供下降，循环和组织中药物转运和释放 过程改变，蛋白结合率等改变使分布容积发生变化， 药物及其代谢产物的清除可能改变，这些因素均影响 了药代动力学特点。
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而器官功能障碍致中枢神经系统病理生理改变，中枢神经 系统对镇静止痛药物的敏感性也可能增高，是影响药效动 力学的因素。加之病人常常同时应用多种治疗药物，使多 种药物之间产生有益或有害的协同、相加或拮抗作用，从 而使药物的作用更加复杂。
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二、镇痛、镇静药物的选择
• 用药原则是根据不同疾病的镇静镇痛特点选择用药， 同时要考虑药物的持续时间。
• 1．阿片类药物 硫酸吗啡价格低，药效高、镇痛作 用强且有欣快感，是ICU中最常用的镇痛药，可间断 注药或连续静滴。但可引起组织胺释放、低血压。危 重病人的常见因素（低蛋白血症、近期手术、感染性 休克等）均可影响其药代动力学特征，尤其是清除过 程明显延迟。
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选择镇静药物的某些策略
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使用镇静剂前应了解的问题
❖躁动的原因
✓疾病的临床表现？
缺氧？休克？代谢因素？感染？伤口？
✓心理因素 ✓管道、大小便
躁动危重病人的镇静应在给予足够镇痛以及处理可逆的 生理原因后实施。
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ICU常用的镇静/催眠药用法及评价
药物名称
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焦虑患者血浆E、NE变化
pmol/ml
10
干预组
9
对照组
8
7
6
5
4
3
2
1
0
NE
E
NE
E
NE
E
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10min
4hr
24hr
焦虑患者皮质醇变化
ng/ml
600 500 400 300 200 100
0 10min
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**P<0.01
干预组 对照组
**
**
此外，ICU中病人全身情况的复杂性使镇静止 痛药和肌松药的应用有别于手术麻醉，因此要
加以注意
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镇痛、镇静治疗对ICU病人的重要性
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ICU病人对不良事件的记忆
不良事件
焦虑 疼痛 缺乏休息 口渴 气管插管 面罩 胃管
事件回忆率（%）
55 40 45 66 38 66 75
•静脉内使用前必须稀释 •作用时间较常（6-8h） •肾脏排泄（肝肾衰不推荐）
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ICU常用的镇静/催眠药的用法及评价
药物名称
用法
备注
咪达唑仑 Midazolam
异丙酚 Propofol
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初始量0.04-0.2 mg iv ,以 •半衰期比Diazepam短
后0.04-1.0 mg/h
4hr
24hr
焦虑患者血糖变化
mmol/l
15 10 5 0
0min
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* p<0.05
干预组
对照组
*
*
10min
4hr
24hr
焦虑患者心率变化
次／分
160
140
120
100
80
60
40
20
0
0min
10min
4hr
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干预组 对照组
24hr
焦虑患者血压变化(收缩压)