病史问诊大纲

成人问诊大纲

A 引言

－询问者自我介绍

－说明自己的身份和任务

－对病人有合适的称呼

－询问病人的全名、年龄、民族、住址或工作单位

B 主诉

－用病人自己的语言概括其主要症状或体征及其时间、先提一些简单通俗易懂的一般性问题，如“今天你哪里不舒服？

C现病史

详细记述病人目前的主要问题：

－起病情况（缓急）和患病的时间（你生病多久了？）

－主要症状的特点，包括所在的部位、放射区域（在疼痛为主诉的患者）、性质、发作频度、持续时间、强度、加重或缓解因素

－发作的原因和诱因

－病情的发展和演变（按时间的顺序记录，包括主要症状的发展和其他有关症状的情况）

－伴随症状

－有临床意义的阴性症状

－诊治经过（药物、剂量、疗效等）

－患病以来的一般情况（精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况）－对病史进行归纳、总结及再核实（挑重点）

D过去史

－既往的健康状况

－过去曾经患过的疾病（主要指感染性疾病、传染性疾病，以及和现病有关的疾病）

－手术、外伤、意外事故和预防接种史

－过敏史（对药物、食物及环境因素等）

－对上述病史进行有重点的回顾、核实

E系统回顾

PS：某一系统有两项症状，应详细询问该系统；过去史和现病史中已提及的项目应避免重复；应记录阳性和有临床意义的阴性项目。

－一般情况（素日健康状况如何）

－皮肤（黄染、色素沉着、皮疹、脱屑等）

－造血系统（乏力、头晕、眼花、牙龈出血、鼻衄、皮下出血）

－头部（包块、震颤）

－眼（干涩、痒感、畏光流泪）

－耳（耳鸣、听力下降、闷胀感、分泌物增多）

－鼻（鼻塞、鼻衄等）

－口腔（干燥、溃疡、牙龈增生等）

－咽和喉（咽痛、咽干、声嘶等）

－乳房（疼痛、包块、异常分泌物）

－呼吸系统（慢性咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困难）

－心血管系统（心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区疼痛、血压高、晕厥）－消化系统（返酸、嗳气、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹部包块、便秘、呕血、黑便）

－泌尿生殖系统（腰痛、尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、尿量异常、夜尿增多、浮肿）

－内分泌系统（食量增加、食欲亢进或减退、多汗、多饮、多尿、显著肥胖、毛发增多或脱落）

－骨骼、肌肉、关节（游走性关节疼痛、关节变形、关节痛、关节红肿、肌肉痛、肌肉萎缩）

－神经系统（头痛、头晕、肢体乏力、肢体感觉异常、震颤、记忆力下降、）

－精神状态（幻听、幻觉、失眠、情绪低落或高涨）

－归纳、总结及核实上述信息

F个人史

－社会经历（出生地、曾到过的地区及居留时间、受教育情况、经济状况、居住条件）

－职业及工作条件包括工种、劳动环境、化学药品、放射性物质、工业毒物的接触情况和时间（如疑为病因因素）

-习惯及嗜好：如睡眠、饮食、烟、酒、茶的嗜好（量和时间）、娱乐、其他药物（镇静剂和麻醉毒品）、异嗜物（泥土、头发等）

－婚姻史：婚否、结婚年龄等

－冶游史

－月经及生育史（女性病人）：月经初潮的年龄、月经周期及经期天数、经血量、色和性状、经期症状、末次月经日期或绝经年龄。妊娠与生育次数和年龄；人工和自然流产次数，有无死产、手术产、产褥热；计划生育状况；避孕措施

－归纳、总结及核实上述信息

G家族史

－双亲的年龄及健康状况

－配偶的年龄及健康状况

－兄弟、姐妹的年龄及健康状况

－子女的年龄及健康状况

－家族中是否有人有同样的疾病

PS：1、有无传染病（肝炎、结核）、过敏性疾病、癌症和糖尿病、高血压等

2、有无遗传病（对不明白遗传病含义的患者需要解释）

3、直系亲属死亡者，需要询问死亡原因和死亡年龄

－归纳、总结及核实上述信息