病史问诊大纲
问诊病历书写模板
问诊病历书写模板患者信息•姓名：•年龄：•性别：•联系方式：•就诊日期：主诉患者描述自己的主要症状（例如：头痛、发热、咳嗽等），以及症状出现的时间和持续时间。
病史既往病史•是否有过重大疾病（例如：心脏病、高血压等），并请填写疾病的具体名称和诊断时间。
•是否有过手术史，包括手术的类型和时间。
过敏史•是否对药物、食物或其他物质过敏，以及过敏的具体情况。
家族病史•是否有家族中有重要疾病的人（例如：癌症、糖尿病等），请填写疾病的具体名称和亲属的关系。
现病史患者描述症状的详细内容，包括以下方面：主要症状患者当前主要的不适症状，以及与主诉是否一致。
伴随症状患者是否有其他伴随症状，例如头晕、恶心、乏力等。
症状变化患者症状的发展和变化过程，例如是否逐渐加重或缓解。
影响日常生活情况症状是否影响患者日常生活，例如工作、学习、睡眠等。
相关诊断和检查是否进行过相关的诊断和检查，包括实验室检查、影像学检查和其他特殊检查等，并请填写检查结果。
体格检查结果请医生记录患者体格检查的结果，并描述异常的体征。
初步诊断根据患者的主诉、既往病史、现病史和体格检查结果，医生首先进行初步诊断，并进行详细阐述。
辅助检查根据初步诊断结果，医生是否需要进一步进行辅助检查（包括实验室检查和影像学检查等），并请填写检查项目和结果。
诊断意见根据患者的病史和检查结果，医生最终下达诊断意见，并进行详细描述。
治疗建议根据诊断结果，医生给出患者的治疗建议，包括药物治疗、手术治疗和康复训练等，同时要注明用药方法、剂量和疗程等。
随访计划根据患者的病情和治疗方案，医生制定随访计划，包括随访时间、随访方式和随访内容等。
注意事项医生向患者提醒一些需要注意的事项，包括饮食注意、日常生活方式调整和药物使用注意事项等。
以上是一个问诊病历书写的模板，根据实际情况，医生可以根据模板中的各部分内容进行填写和补充。
问诊病历的书写对于医生记录患者病情、制定治疗方案和进行随访非常重要，希望医生们能够严谨认真地书写病历，为患者提供更好的医疗服务。
(完整版)问诊模板
问诊模板
一、主诉患者就诊的主要原因及持续时间（最明显的症状和体征）
二、现病史
1、起病情况：患病时间、起病急缓、前驱症状、可能的病因和诱因
2、主要症状特点：症状出现部位、性质、持续时间、程度以及影响加重与缓解的因素
3、病情的发展和演变：主要症状的变化和新症状的出现
4、伴随症状：伴随症状出现的时间、特点、演变
5、诊疗经过：何时何地就诊及做过何种检查
6、记载与鉴别诊断相关的阴性资料
7、一般情况：目前食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变
三、既往史
1、预防接种和传染史
2、药物和过敏史
3、手术和外伤史输血史
4、过去健康情况及疾病的系统回顾
四、个人史
1、出生地和居留地
2、生活习惯和嗜好（烟酒的量和年限）
3、职业和工作环境条件
4、婚姻、月经、生育史
五、家族史
1、父母、兄弟姐妹的健康情况
2、有无遗传病、高血压、糖尿病等。
病史采集问诊模板
病史采集问诊模板800字一、基本信息1. 姓名：XXX2. 年龄：XX岁3. 性别：男/女4. 身高：XXcm5. 体重：XXkg6. 职业：XX（请提供具体职业）7. 居住地：XX二、家族史1. 家族中是否有人患有心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病？2. 您的家族中是否有人出现过心脏不适、胸闷、胸痛等不适症状？3. 您的父母或兄弟姐妹是否患有心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病？三、现病史1. 请描述您目前的主要症状：有无心悸、胸闷、胸痛、头晕、乏力、气短等症状？症状的频率和持续时间如何？2. 这些症状是在什么情况下发生的？比如运动、情绪激动、睡眠中、饥饿时等。
3. 您的症状是否有规律性，比如在特定的季节或时间出现？4. 您的症状是否影响您的日常生活和工作？如果有，请详细描述。
5. 您是否曾就医并接受过治疗？如有，请提供医生的诊断和治疗方案。
6. 您的饮食和运动习惯如何？是否有不良的饮食习惯或缺乏运动？7. 您是否曾有过其他疾病，如高血压、糖尿病等，并已得到控制？8. 您是否经常感到焦虑、紧张、失眠等情绪问题？9. 您是否吸烟或吸二手烟？是否有酗酒或滥用药物的习惯？四、既往史1. 您过去是否曾患有其他疾病，如感冒、咳嗽、胃炎等？2. 您过去是否曾因其他疾病就医并接受过治疗？如有，请提供医生的诊断和治疗方案。
3. 您是否曾经进行过体检，包括心电图、血压、血糖等检查？如有，结果如何？4. 您是否有过晕厥或短暂性意识丧失的情况？如有，请描述发生的情况及就医情况。
5. 您是否曾有外伤史，包括车祸、跌倒等，并接受过相关治疗？6. 您是否曾有过心脏手术或介入手术史？如有，请提供手术详情。
7. 您是否有家族遗传性疾病史，如家族性高胆固醇血症（familial hypercholesterolemia）等。
五、个人史和环境史1. 您出生和成长的家庭环境如何？有无特殊的家庭氛围或事件对您的健康产生影响？2. 您的工作环境如何？有无特殊的工作压力或职业病的风险因素？3. 您是否经常接触二手烟或其他有害物质的环境？4. 您在饮食方面是否有特殊的偏好或习惯？是否有不健康的饮食习惯？5. 您的生活方式如何？是否有规律的运动习惯或保持健康的生活习惯？6. 您是否经常感到疲劳或乏力？如有，是否通过休息和睡眠得到缓解。
问诊提纲
泌尿系统：蛋白尿、血尿、尿量、有无尿路刺激症症状。
心血管系统：有无高血压、心衰表现。
肝硬化：肝炎史、饮酒史、某些传染病史。
内分泌：有无甲状腺机能低下、原醛等表现。
其他：与月经、更年期、年龄的关系。
（四）少尿
一、记录尿量，判断是否少尿。
二、少尿的原因：
记录入量，有无呕吐、腹泻，出汗量，有无严重创伤、消化道出血。
三、有意义的阴性症状
四、诊治经过及治疗反应
1.抗生素，包括抗结核药物等
2.激素
3.非甾体累解热镇痛药
五、病后一般情况
食欲,体力,体重变化，精神和睡眠，大小便等
六、相关病史：
1.旅行史,传染病接触史
2.药物应用史,过敏史
3.创伤、手术、流产史
4.不洁性生活史
5.结核病等传染病史
6.其它病史：结缔组织病、糖尿病、甲亢、肿瘤等
三、诱因：
过敏因素、感染、运动、药物、外伤。
四、家族史
注意：鉴别真性/假性血尿。
（二）尿道刺激征
一、特点：
性质、程度、持续时间、发作频率。
二、伴随症状：
血尿，发热，腰痛，尿道口分泌物，结石，前列腺肥大。
三、诱因：
排尿习惯，不洁性交史，尿路结石，肾脏疾病，妇科疾病。
（三）浮肿
一、浮肿的特点：
浮肿的部位、程度、是否可凹性、与体位有无关系、是否有胸水、腹水。
（二）发热伴有皮疹
1.是否有使用药物史和既往药物过敏史
2.是否伴有其他疾病，如结缔组织病、结核病史
3.既往是否有皮疹性传染病史（因多可获得持久性免疫，再发者少见）
4.相关的流行病学史：年龄、季节、居住周围有无皮疹性疾病流行
5.皮疹的特点：出疹和发热的关系（先后）、出疹时间及皮疹消失的时间、出疹的顺序、分布的部位、皮疹的形态及大小、皮疹的颜色和压之是否退色、有无搔痒和脱屑等
19种症状病史采集问诊内容（5篇范例）
19种症状病史采集问诊内容（5篇范例）第一篇：19种症状病史采集问诊内容病史采集诱因：着凉、淋雨、劳累、饮食、药物、外伤、情绪、手术、感染发热:程度、热型、有无畏寒或寒战。
皮肤粘膜出血:皮肤出血点的颜色、部位、数量，有无瘙痒。
有无其他部位出血。
疼痛：部位、性质、程度、持续时间、加重或缓解因素咳嗽、咳痰：性质、程度、加重或缓解因素；有无咳痰，痰的性质、痰量及气味。
喀血：痰中带血的量和颜色。
此处喀血的急缓、性状和量。
呼吸困难：发病的缓急，是吸气性还是呼气性，是阵发性还是持续性，与活动、体位的关系，有无夜间阵发性呼吸困难，加重或缓解因素。
心悸：持续时间，发作时情况，是否突发突止，加重或缓解情况。
水肿：发生的缓急、程度，开始水肿的部位，与体位的关系，是否为凹陷性及对称性，又无颜面部水肿，加重或缓解因素。
恶心与呕吐：发生的时间、频率、呕吐物气味、形状、量，加重或缓解因素。
呕血与便血：次数及量，呕吐物的颜色。
是否混有食物。
便血次数，大便性状及量。
腹泻与便秘：发作时每日腹泻及粘液血便次数、量、形状，有无里急后重。
发作频度及持续时间。
多久排便1次、量、性状，有无费力感、间断或持续性、肛周情况。
黄疸：黄染发生的速度、程度及大小便颜色。
消瘦:体重下降的程度与速度。
无尿、少尿与多尿：出现的时间，尿量、尿色变化，有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难。
尿频、尿急与尿痛：排尿频率、每次排尿量，有无尿急。
尿痛具体位置、性质、出现的时间。
血尿：发现的时间，与腰痛的关系，是否有肉眼血尿或伴有血丝、凝血块。
眩晕：发作的时间、频率、性质及持续时间，加重或缓解因素。
抽搐与惊厥：肢体抽动部位和抽动次数，持续时间，发作时有无意识障碍、大小便失禁，发绀。
伴随症状:有无呼吸困难，有无发热、乏力、盗汗，有无头昏、头痛，有无反酸、嗳气，有无腹泻、腹胀、腹痛，有无尿频、尿急、尿痛，有无关节痛第二篇：病史采集----问诊病史采集----问诊2011-09-06 10:51 |(分类:默认分类)第一节医患沟通的基本原则与技巧医患沟通是为了满足医患关系、医疗目的以及医疗服务情景的需要所进行的特定的人际交流。
病史问诊要点-范本模板
腹痛（年龄），部位(转移性有下腹），放射部位，性质（持续疼痛阵发性加剧）伴随症状：恶心呕吐,发热，皮肤黄染，尿色加深胆囊炎:主诉:右上腹痛+伴发热+黄疸+时间现病史：诱因（油腻进食,饱餐，① 腹痛的部位（右上腹、阵发性绞痛、程度、放射到右肩、及缓解疼痛的方式② 发热：体温多少，是否持续发热，有无寒战③ 消化道：恶心、呕吐、便秘、腹泻黄疸、瘙痒诊治经过(到什么医院，做过什么检查），追问病史(你以前有过类似的症状，是否做过B超，有无胆结石,有没有感染)诊断：急性胆囊炎1。
中年女性，肥胖，既往胆囊炎或胆结石史，右上腹痛3天伴黄疸或发热3天2。
查体(记得问老师要查体纸条）：巩膜有无黄染，肝区叩痛，Murphys症（只写阳性体征）3。
辅助检查：B超4.实验室检查白细胞增高,肝酶升高，鉴别诊断：1。
溃疡穿孔：无溃疡史，无上腹规律性疼痛.查体不见腹膜刺激征。
立位平片可资鉴别。
2.肝右叶脓肿：寒战高热史，肝区叩击痛.3.右下胸膜炎：无咳嗽咳痰，跟呼吸体位无关，胸片可明确诊断治疗：1.一般治疗:休息，禁食，胃肠减压，营养支持，水电解质酸碱平衡紊乱2.药物:解痉止痛，消炎利胆抗生素（三代头孢，甲硝唑,消胆胺）3。
检测生命体征4.必要时手术阑尾炎：主诉：转移性右下腹痛（有的病人一开始只摸脐周，你除了这痛还有别的地方痛吗）+时间现病史：诱因：路边餐馆吃饭腹痛:始于上腹，移向脐部，转移局限在右下腹。
加重时间胃肠道症状：恶心呕吐（胃内容物）,腹泻（水样，胡洋，啥颜色，有无脓血），有无里急后重全身症状:发热（度数，天数),寒战，黄疸（门静脉炎)阴性症状：否认(停经阴道流血史，停止排便排气，泌尿结石史，否认溃疡病史)诊治经过:服药后不能缓解诊断依据：1。
男性，54岁，急性起病,转移性右下腹痛5天。
2.阳性体征：发热，腹部固定压痛，反跳痛。
3。
实验室检查:白细胞增高诊断：急性阑尾炎（有无化脓性）鉴别诊断:1.溃疡穿孔:无溃疡史，无规律腹痛史。
病史-问诊
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病史-问诊
含过去史及个人史、家族史：
了解病人既往健康情况，曾患过何病，作过何种治疗。
素有肝阳上亢者，可引起中风。
素有胃病、癫痫、哮喘、痢疾等，均易复发。
个人和生活起居习惯，饮食嗜好，妇女的孕产情况对病情会有一定影响医学教|育网搜集整理，对患传染性和遗传性疾病者，询问病人的家族史，有助于诊断。
附：十问歌
一问寒热二问汗，三问头身四问便。
五问饮食六问胸腹，七聋八渴俱当辩。
九问旧病十问因，再兼服药参机变。
妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。
再添片语告儿科，天花麻疹全占验。
病史问诊内容
病史问诊内容在进行病史问诊时，医生通常会询问患者一些基本信息，以便全面了解病情。
以下是一些常见的病史问诊内容：1. 个人信息：医生会问患者的年龄、性别、职业、婚姻状况等基本信息。
这些信息可以帮助医生更好地了解患者的生活环境和可能的风险因素。
2. 主要症状：医生会询问患者当前的主要症状，比如疼痛的位置、程度、出现的频率等。
这些信息可以帮助医生初步判断病情的严重程度。
3. 病史：医生会询问患者的既往病史，包括曾经患过的疾病、手术史、过敏史等。
这些信息可以帮助医生了解患者的整体健康状况以及可能的风险因素。
4. 家族史：医生会询问患者的家族史，包括一些与遗传有关的疾病，如高血压、糖尿病、癌症等。
这些信息可以帮助医生判断患者是否存在遗传疾病的风险。
5. 用药史：医生会询问患者目前正在使用的药物，包括处方药、非处方药和补充剂等。
这些信息可以帮助医生判断患者是否存在药物相互作用或者药物引起的副作用。
6. 生活习惯：医生会询问患者的一些生活习惯，比如饮食、运动、吸烟和饮酒等。
这些习惯与患者的健康状况密切相关，可以帮助医生了解患者是否存在不良生活习惯的风险。
7. 心理状况：医生会询问患者的心理状况，包括是否有焦虑、抑郁、失眠等心理问题。
这些信息可以帮助医生判断患者是否存在心理健康问题，并在治疗过程中给予相应的关注和支持。
在病史问诊过程中，医生还可能会对患者进行体格检查、实验室检查和影像学检查等，以获得更全面的诊断信息。
通过充分了解患者的病史，医生可以制定合理的治疗方案，提高治疗效果。
因此，在就医时，患者应如实回答医生的问题，不隐瞒任何相关信息。
问诊提纲
发热问诊（现病史部分）部位：没有性质和程度：时间/发病和病程：发生了多久？突然发生还是缓慢发生？持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次维持多长时间？体温快速上升还是缓慢上升？最高体温达到多少？持续多久？快速降低还是缓慢降低？可否降至正常逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？诱因：有没有明显的诱因？发热前有没有受凉、去过什么地方、吃过什么东西等？加重和缓解：自己吃退烧药能不能缓解伴随症状：畏寒、寒颤、大汗、盗汗、关节、肌肉、软组织痛、头痛、头晕、乏力（大叶性肺炎/结核）咽痛（吞咽困难）、鼻子堵、流鼻涕、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难（呼吸系统感染）恶心、呕吐、腹痛、腹泻（消化道感染）尿痛、尿频、尿急、腰痛（泌尿系统感染）淋巴结肿大、肝脾肿大（单核巨噬细胞系统感染）头痛、喷射性呕吐、昏迷、意识不清、惊厥（中枢神经系统感染）皮疹（出疹的时间、顺序、分布、形态、压之是否退色、痒否、脱屑）眼睛发红、畏光、流泪；出血倾向传染性疾病应问周围人又没有类似症状一般身体状况：吃喝拉撒睡、精神、体重就诊和治疗经过：所有病人都要问用过什么药（抗生素、抗痨药、激素、退烧药）；药名、剂量、用了多久、有没有改善曾去其它医院看过吗？做过什么检查？有过什么诊断？既往史：传染病史、预防接种史、手术外伤输血史、药物过敏史有的发热病人还要问月经史、生育史（急性乳腺炎）、家族史胸痛问诊部位：胸骨后、心尖、胸壁、肋间、肺尖；部位局限清晰还是模糊不清有没有放射到其它部位：左上肢内侧、左肩部、左颈部、下颌、下腹部性质：刺痛、隐痛、闷痛、钝痛、撕裂痛、灼烧痛、压榨性、闪电性程度：时间：发生了多久？突然发生还是缓慢发生？持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次维持多长时间？逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？劳累、体力活动、紧张、激动、饱餐、寒冷、咳嗽、深呼吸（肋骨骨折）加重与缓解：休息、扩血管药、抑酸药、头高位、呼吸体位（胸壁疾病如骨折）伴随症状：发热、畏寒、寒颤、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、紫绀（肺部疾患）心悸、气短、恶心、呕吐、上腹饱胀、面色苍白、大汗、血压下降、晕厥、（心肌梗死）吞咽困难、吞咽疼痛、返酸、烧心、（纵隔疾病）皮肤改变（胸壁疾病—带状疱疹）便血部位：没有性质：每天便血几次？每次出血量是多少？血的颜色：鲜红、带有血块、暗红、洗肉水样、果酱样、粘液脓血便、黑便排除的方式：只有血、与大便混合、在大便表面、便后滴出、手纸带血程度：头晕、畏寒 10-15%出冷汗、四肢发凉、心慌、脉搏加快 20%脉搏细速、血压降低、呼吸急促、休克 30%时间/发病和病程：便血发生了多久？突然发生还是缓慢发生？持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次维持多长时间？逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？诱发因素：加重和缓解因素：伴随症状：反酸、烧心、腹痛：部位、性质、发生节律、出血后腹痛是否减轻食欲不振、乏力、消瘦、水肿、腹水、肝掌、蜘蛛痣、出血倾向、（肝硬化）应激状态：烧伤、手术、外伤（急性胃粘膜损伤）发热、寒战、黄疸（胆道疾病）剧烈的呕吐，呕吐后开始呕血（食管粘膜撕裂）里急后重：直肠病变（痢疾）腹部包块（恶性肿瘤）黄疸部位：没有性质：皮肤颜色（柠檬色、黄色、黄绿色、深褐色）程度：时间/发作与病程：对于黄疸是很重要的问诊内容黄疸发生了多久？突然发生还是缓慢发生？持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次维持多长时间？诱因：酒精、肝炎、输血、药物、皮肤上的信息（如药物滥用）、化学物质、职业、消化道/胆道手术、胆结石史、家族血液病史或肝病史。
完整标准化病人问诊模板内外科
完整标准化病人问诊模板内外科患者姓名：（填写患者姓名）性别：（填写患者性别）年龄：（填写患者年龄）主诉：（患者自述的主要症状或问题）一、现病史（在此部分按时间顺序详细记录患者的主要症状、体征及就诊经过，包括起病时间、症状变化、就诊医院及科室。
）二、既往史（包括病史、过敏史、暴露史、手术史等，既往患有的疾病和手术情况。
）三、个人史（包括婚育史、生活方式、饮食习惯、吸烟酗酒史、药物使用史、家族史等。
）四、体格检查（根据实际情况填写体格检查所见，包括一般情况、生命体征、皮肤黏膜、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统、神经系统等方面的检查。
）五、辅助检查（列出患者做过的相关检查项目及结果，如血常规、尿常规、X光检查、超声检查、CT等。
）六、初步印象（根据患者的病史、体格检查及辅助检查结果，初步判断可能的疾病或诊断。
）七、初步治疗（根据初步印象，给出相应的治疗建议，包括药物治疗、非药物治疗、饮食调理等。
）八、随诊计划（对于需要长期随诊的疾病或治疗计划，制定相应的随诊计划，包括随诊频率、随诊项目和随诊目标等。
）九、注意事项（根据患者的具体情况，提供一些需要注意的事项和注意事项，如饮食禁忌、生活调节、用药注意事项等。
）十、教育宣教（根据患者的病情和治疗需要，提供相应的健康教育、宣教内容，帮助患者更好地管理自己的疾病和康复。
）十一、问询者（医生）签名：（签名）时间：（填写问询时间）以上是完整标准化病人问诊模板内外科，根据患者的情况进行必要的修改和补充，以确保提供准确全面的医疗服务。
请医生根据实际情况填写完整，确保医患之间的沟通顺畅，并为患者提供最优质的医疗护理服务。
（完）。
问诊提纲
健康史采集一、基本资料姓名：性别：年龄：职业：身高：民族：体重（体重变化：水肿）：籍贯：经济状况：业余爱好：习惯嗜好：血压血糖情况（有高血压可能）：婚姻子女状况：{性、生殖}文化程度：宗教信仰：家庭住址：电话号码：资料收集时间：二、主诉三、现病史（病情易复发—长期情况）问题发生时的情况：入院原因：发生的时间：病因诱因：（在何种情况下发生）发生的急缓：主要症状及其特点：部位：性质：持续时间：严重程度：缓解或加剧的因素：健康问题的发展演变过程：（有无症状的变化或有无新的症状的出现）头痛、恶心、呕吐、烟花、一次性失明、感染?伴随症状：（排泄【尿量、尿痛、尿急、尿色、气味】—无尿：有无做腹透、血透或利尿药；处理措施及其后果：（对自己的健康问题如何看待和处理{应对}，曾接受过诊疗和护理？效果？）对受检者的影响：生理（饮食问题—蛋白质、低盐、钠钾、低脂；食欲减退？腹理能力，感染？）社会（工作，生活，社交）对疾病的了解程度：{认知感知}疾病的预后和发展：{自我感知}四、既往健康情况{健康认知}1.平素健康状况：良好、一般、较差2.用药史（之前和进院有无用药）3.传染病史3.外伤史：4.手术史：5.过敏史：过敏原因：临床表现：食物：其它：6.其他疾病史：五、家族史夫：母：兄弟姐妹：子女：其他：六、月经史月经紊乱？：闭经？：七、生育史八、系统回顾：还有什么其他想跟我说的吗？。
病史 问诊
一、便秘简要病史：女，21岁，腹胀、排便不畅3年就诊。
本例患者最可能是功能性便秘，相关的病史采集应包括：(一)现病史1．根据主诉及相关鉴别问诊(1)询问便秘的起病与病程、间歇或持续发作、是否因工作压力、精神紧张诱发。
(2)询问病人大便的性状、排便量、频度、排便是否费力，以确定是否便秘。
(3)相关伴随症状：如伴呕吐、腹胀、肠绞痛的情况。
(4)发病以来饮食、睡眠、大便和体重变化情况。
2．诊疗经过(1)是否到医院就诊?做过哪些检查?如血常规、腹部CT、肠镜或钡剂灌肠检查等。
(2)治疗和用药情况，疗效如何?如是否应用抑制胃酸药物治疗，若用过，疗效如何?(二)相关病史1．有无药物过敏史；2．与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无肠易激综合征等；3．有无烟酒嗜好；4．有无肿瘤等家族史。
二、便血简要病史：男，6l岁，反复血便1月余急诊就诊。
本例患者可能是结肠癌引起的血便，相关的病史采集应包括：(一)现病史1．根据主诉及相关鉴别问诊(1)便血的病因和诱因有否饮食不洁、进食辛辣刺激、生冷等食物史。
有否服药史或集体发病，有无精神因素。
便血的颜色及其与大便的关系有助推测出血部位、速度及可能的病因。
(2)便血量有助推测出血量。
但由于受粪便量的影响，需结合患者全身表现才能大致估计失血量。
(3)一般情况有否口渴、黑噱、头晕、意识障碍、出汗、心悸等症状。
(4)相关伴随症状：如伴上腹痛的情况。
(5)发病以来饮食、睡眠、大便、尿量和体重变化情况。
2．诊疗经过(1)是否到医院就诊?做过哪些检查?如血常规、腹部CT、肠镜或钡剂灌肠检查等。
(2)治疗和用药情况，疗效如何?如是否应用止血药物治疗，若用过，疗效如何?(二)相关病史1．有无药物过敏史；2．与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无炎症性肠病等；3．有无烟酒嗜好；4．有无肿瘤等家族史。
三、多尿简要病史：女性，50岁，发现多尿1周就诊。
本例患者多尿原因待查，相关的病史采集应包括：(一)现病史及相关病史1．根据主诉及相关鉴别问诊(1)有无诱因，排尿的频度、尿量，饮水量，夜尿量与日尿量的差别，每日尿量波动情况。
病史采集问诊模板
病史采集问诊模板全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：病史采集问诊是医生诊断疾病的重要步骤，通过详细了解患者的病史以及现症状，可以帮助医生更准确地判断疾病的性质和病因。
在进行病史采集问诊时，医生需要遵循一定的模板，确保收集到完整、准确的信息。
下面我们来介绍一份关于病史采集问诊的模板。
一、基本信息1. 患者姓名：____________2. 年龄：____________3. 性别：____________4. 职业：____________5. 电话：____________6. 病史采集人：____________三、既往病史1. 是否有过去的疾病史：____________2. 是否有慢性疾病：____________3. 是否有手术史：____________九、专科检查1. 如需更多专科检查，请填写具体检查项目：____________十、其他1. 其他需要补充的病史信息：____________根据以上模板，医生可以有条不紊地进行病史采集问诊，确保不漏掉任何重要信息。
在与患者进行沟通的过程中，医生还应该注重倾听患者的描述，了解患者的主观感受和需求，从而更好地帮助患者解决问题。
希望这份病史采集问诊模板对医生们的日常工作有所帮助。
第二篇示例：病史采集问诊是医生在问诊过程中对患者进行全面细致的询问和记录，以获取病史信息，为对症治疗提供依据。
合理的病史采集问诊可以帮助医生更好地了解患者的病情、病史和生活环境，从而做出准确的诊断和治疗计划。
下面是一份关于病史采集问诊的模板，希望对大家有所帮助。
1. 个人信息姓名：性别：年龄：职业：联系方式：家庭地址：紧急联系人：联系电话：2. 主诉请患者描述主要症状及出现时间，如头痛、恶心、发热、胸闷、腹痛等。
3. 现病史请详细描述患者目前的症状情况，包括症状起因、发作频率、症状部位和性质、伴随症状等。
4. 既往史4.1 个人病史- 既往有无患有慢性疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
问诊现病史模板
问诊现病史模板引言问诊是医生在诊断和治疗疾病时首要的步骤，它是通过与患者交流获取详细的病史信息，从而帮助医生进行正确的诊断和制定合理的治疗方案。
问诊现病史模板是由医学界专家经过长期实践总结出的一种系统化的问诊流程和提问模板，可以帮助医生全面、有序地获取患者的病史信息。
1. 主诉请患者简要描述当前主要的症状、不适或疾病名称，例如：“咳嗽、发热、乏力”或“头痛、恶心、呕吐”。
2. 现病史•初次出现症状的时间、地点和方式。
•症状的发展情况，是否逐渐加重或缓解。
•症状的性质、部位、程度以及与时间、环境等的关系。
3. 既往史•过去是否有类似病史，例如重复发作的感冒、胃溃疡等。
•过去是否有其他重要疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
•过去是否接受过相关手术或治疗。
4. 个人史•过去是否有吸烟、喝酒、药物滥用等不良习惯。
•过去职业、工作环境是否与疾病相关。
•饮食习惯、生活方式是否对健康有影响。
5. 家族史•直系亲属（父母、兄弟姐妹）是否有类似疾病。
•是否有其他与本次疾病相关的家族遗传病史。
6. 系统回顾•不同系统的症状和体征是否存在，包括呼吸系统、消化系统、循环系统、泌尿系统等。
•有无肿块、溃疡等明显异常。
7. 体格检查根据实际情况进行必要的体格检查，包括生命体征、身体部位、系统检查等。
8. 辅助检查根据需要，进行实验室检查、影像学检查、病理检查等，以进一步明确诊断或评估疾病的程度和严重性。
9. 诊断与鉴别诊断根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，结合医生的临床经验和专业知识，确立初步诊断，并与其他可能的疾病进行鉴别。
10. 治疗方案根据诊断结果，制定合理的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复训练等，同时考虑患者的个体差异和病情的进展。
结论问诊现病史模板是一种规范化的问诊流程和提问模板，可以帮助医生全面、有序地获取患者的病史信息。
通过系统地收集和分析患者的病史，医生可以更准确地作出诊断，并制定科学合理的治疗方案，从而提高患者的治疗效果和生活质量。
问诊模板书写内容
问诊模板书写内容一、患者个人信息•姓名：•年龄：•性别：•联系方式（电话/邮箱）：二、主诉患者主诉是指患者自己向医生陈述的疾病相关症状和不适，通常包括疾病发生的原因、发病时间、症状及影响日常生活的程度等。
三、现病史•症状描述：请准确描述患者目前的症状情况，包括疼痛部位、性质、程度、伴随症状等。
•发病时间：准确告知疾病从何时开始出现症状。
•病情变化：症状有无变化，若有请描述病情变化的情况。
•诊断结果：如果之前有就医并做出了诊断，请提供之前的诊断结果。
四、既往史•个人病史：患者自身是否有其他疾病史，如高血压、糖尿病、心脏病等，请提供确切信息。
•家族病史：患者的直系亲属（父母、兄弟姐妹）是否有类似疾病的病史。
•过敏史：患者是否对某些食物、药物、环境等物质过敏。
五、个人生活史•饮食习惯：患者的饮食习惯和口味偏好。
•运动状况：患者的日常体育锻炼情况。
•吸烟饮酒：患者的吸烟和饮酒史，包括过去和现在。
•睡眠情况：患者的睡眠质量、睡眠时间等。
六、体格检查•身高：•体重：•血压：•心率：七、辅助检查•实验室检查：包括血液常规、生化指标、血糖、肝功能、肾功能等。
•影像学检查：如X光、CT、MRI等。
•其他检查：如心电图、超声检查等。
八、初步诊断与治疗计划结合患者主诉、现病史、既往史以及辅助检查结果，医生可以给出初步的诊断和治疗计划。
九、随访计划和注意事项特定疾病需要定期随访，医生将给出相关随访计划和注意事项。
以上是问诊模板的书写内容，通过填写以上信息，医生会更好地了解患者的病情，并给出相应的诊断和治疗建议。
请尽量提供准确、详细的信息，以便医生更好地协助您解决疾病问题。
如果您有其他疑问，请及时向医生提问。
问病史要点概括
SP问诊及查体住院病历①一般项目姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：病史陈述者（关系、可靠）：出生地：入院日期：民族：记录日期（具体到分）：②主诉：20字以内，主要症状及持续时间③现病史：发病情况，主要症状特点及发展变化情况，伴随症状情况，发病以来诊治经过及结果，发病以来一般情况（精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重）④既往史：一般健康状况，疾病史，传染病史，预防接种史，手术外伤史，输血史，食物药物过敏史⑤系统回顾1、呼吸系统：咳嗽、咯血、发热、盗汗、胸痛2、循环系统：心悸、下肢水肿、晕厥、血压增高3、消化系统：食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、黑便、黄疸4、泌尿系统：腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、夜尿增多5、造血系统：牙龈出血、鼻出血、乏力、头晕、皮下出血6、内分泌代谢系统：食欲亢进、怕热、多汗、畏寒、多饮、多尿、性格改变、显著肥胖/消瘦7、神经精神系统：记忆力减退、头晕、视力障碍、失眠、意识障碍、情绪变化8、肌肉骨骼系统：关节痛、关节变形、肌肉萎缩等⑥个人史：出生史，长期居住地，生活习惯，烟酒史，毒物放射线，粉尘接触史，出游史，职业工作条件，常用药物史，吸毒史⑦婚姻史：结婚年龄，婚姻状况，配偶健康状况，子女情况，性生活等⑧月经生育史绝经年龄（最后来潮时间）月经史：初潮年龄行经期天数月经周期天数月经量、颜色、有无血块、痛经、白带等生育史：足月分娩数—早产数—流产或人流数—存活数计划生育措施（孕龄）⑨家族史：家人健康情况，类似情况，死亡（原因），有无结核，肝炎、性病等传染史，家族遗传性疾病史体格检查专科情况。
什么什么的。
试述现病史问诊的内容
试述现病史问诊的内容？现病史：是病史中的总体部分，它记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。
现病史问诊内容包括：1．起病情况与患病时间；2。
主要症状的特点；3。
病因与诱因；4。
病情的演变与发展；5．伴随症状；6。
诊治经过；7。
病程中的一般情况；二．试述咯血与呕血的鉴别要点？三．试述常见异常呼吸类型的病因和特点？四．什么叫做S2的固定分裂？其产生机制式什么？S2固定分裂：指S2分裂不受吸气，呼气的影响，S2分裂的两个成分时距较固定。
发生机制：先心病房间隔缺损有左房向右房的血液分流，右心血流增加，排血延长，肺动脉瓣关闭明显延迟，导致S2分裂，当吸气时，回心血量增加，使右房压力暂时性增高以致左向右分流稍减，抵消了呼气导致的右心室血流增加的改变，因此其S2分裂的时距较为固定。
五．什么叫做发热，热型？试述常见热型？发热：当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围。
热型：发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温数值点连接成体温曲线，该曲线的不同形态称为热型。
临床上的常见热型：1．嵇留热：体温恒定地维持在39~40C度以上的高水平，达数天或数周，24H内体温波动范围不超过1C度。
（大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期）2．驰张热：体温常在39C度以上，波动幅度大，24H内波动范围超过2C度，但都在正常水平以上。
（败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症）3．间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续一天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。
（疟疾、急性肾盂肾炎）4．波状热：体温逐渐上升达39C度或以上，数天后又逐渐降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。
（布鲁菌病）5．回归热：体温急骤上升至39C度或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，高热期核无热期各持续若干天后规律性交替一次。
（回归热、霍奇金病、周期热）6．不规则热：发热的体温曲线无一定规律。
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成人问诊大纲
A 引言
－询问者自我介绍
－说明自己的身份和任务
－对病人有合适的称呼
－询问病人的全名、年龄、民族、住址或工作单位
B 主诉
－用病人自己的语言概括其主要症状或体征及其时间、先提一些简单通俗易懂的一般性问题，如“今天你哪里不舒服？
C现病史
详细记述病人目前的主要问题：
－起病情况（缓急）和患病的时间（你生病多久了？）
－主要症状的特点，包括所在的部位、放射区域（在疼痛为主诉的患者）、性质、发作频度、持续时间、强度、加重或缓解因素
－发作的原因和诱因
－病情的发展和演变（按时间的顺序记录，包括主要症状的发展和其他有关症状的情况）
－伴随症状
－有临床意义的阴性症状
－诊治经过（药物、剂量、疗效等）
－患病以来的一般情况（精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况）－对病史进行归纳、总结及再核实（挑重点）
D过去史
－既往的健康状况
－过去曾经患过的疾病（主要指感染性疾病、传染性疾病，以及和现病有关的疾病）
－手术、外伤、意外事故和预防接种史
－过敏史（对药物、食物及环境因素等）
－对上述病史进行有重点的回顾、核实
E系统回顾
PS：某一系统有两项症状，应详细询问该系统；过去史和现病史中已提及的项目应避免重复；应记录阳性和有临床意义的阴性项目。
－一般情况（素日健康状况如何）
－皮肤（黄染、色素沉着、皮疹、脱屑等）
－造血系统（乏力、头晕、眼花、牙龈出血、鼻衄、皮下出血）
－头部（包块、震颤）
－眼（干涩、痒感、畏光流泪）
－耳（耳鸣、听力下降、闷胀感、分泌物增多）
－鼻（鼻塞、鼻衄等）
－口腔（干燥、溃疡、牙龈增生等）
－咽和喉（咽痛、咽干、声嘶等）
－乳房（疼痛、包块、异常分泌物）
－呼吸系统（慢性咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困难）
－心血管系统（心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区疼痛、血压高、晕厥）－消化系统（返酸、嗳气、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹部包块、便秘、呕血、黑便）
－泌尿生殖系统（腰痛、尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、尿量异常、夜尿增多、浮肿）
－内分泌系统（食量增加、食欲亢进或减退、多汗、多饮、多尿、显著肥胖、毛发增多或脱落）
－骨骼、肌肉、关节（游走性关节疼痛、关节变形、关节痛、关节红肿、肌肉痛、肌肉萎缩）
－神经系统（头痛、头晕、肢体乏力、肢体感觉异常、震颤、记忆力下降、）
－精神状态（幻听、幻觉、失眠、情绪低落或高涨）
－归纳、总结及核实上述信息
F个人史
－社会经历（出生地、曾到过的地区及居留时间、受教育情况、经济状况、居住条件）
－职业及工作条件包括工种、劳动环境、化学药品、放射性物质、工业毒物的接触情况和时间（如疑为病因因素）
-习惯及嗜好：如睡眠、饮食、烟、酒、茶的嗜好（量和时间）、娱乐、其他药物（镇静剂和麻醉毒品）、异嗜物（泥土、头发等）
－婚姻史：婚否、结婚年龄等
－冶游史
－月经及生育史（女性病人）：月经初潮的年龄、月经周期及经期天数、经血量、色和性状、经期症状、末次月经日期或绝经年龄。
妊娠与生育次数和年龄；人工和自然流产次数，有无死产、手术产、产褥热；计划生育状况；避孕措施
－归纳、总结及核实上述信息
G家族史
－双亲的年龄及健康状况
－配偶的年龄及健康状况
－兄弟、姐妹的年龄及健康状况
－子女的年龄及健康状况
－家族中是否有人有同样的疾病
PS：1、有无传染病（肝炎、结核）、过敏性疾病、癌症和糖尿病、高血压等
2、有无遗传病（对不明白遗传病含义的患者需要解释）
3、直系亲属死亡者，需要询问死亡原因和死亡年龄
－归纳、总结及核实上述信息。