牙周病口腔局部检查记录
牙周病检查及病历书写
2013-12
精品文档
牙 病周史病采集的：检主诉查，现病史，既往史，家族史
牙周检查：视，探诊，叩诊，X线检查 1、口腔卫生状况及局部刺激物 2、牙龈 3、牙周探诊 4、牙齿松动 5、咬合关系 6、辅助检查
精品文档
主诉chief compliant
格式：部位+症状/体征+时间 常见主诉：
精品文档
复诊病历
（主诉）治疗后的反应及出现的问题 检查：治疗后牙周组织的愈合情况及目前存在
的问题 治疗计划及处理
精品文档
精品文档
精品文档
3、牙周探诊
工具：牙周探针
精品文档
PD
探诊技术: 要点： 1、改良握笔式 2、支点 3、牙体长轴平行 4、力量 20g~25g 5、唇舌侧提插式 6、邻面 7、全口牙位
探诊内容： 1、探诊深度 2、附着水平 3、牙石及出血 4、根分叉病变
精品文档
探诊方法
精品文档
根分叉病变
乙肝等传染病、药物过敏史、外伤手术史 个人史：口腔卫生习惯、抽烟史 家族史：
Eg.既往糖尿病史5年，药物控制，空腹血糖6.0mmol/l
精品文档
1、口腔卫生状况及局部刺激物 （牙菌斑、牙石，不良修复体）
精品文档
牙石及不良修复体
精品文档
2、牙龈
精品文档
牙龈
（颜色、形状、质地、退缩、BOP、PD、附着龈）
检查方法：后牙，镊子放在合面； 前牙，夹持切缘；动度方向及幅度
分级：1度：唇舌向松动或者动度小于1mm； 2度：唇舌及近远中松动，或者松幅
度于1~2mm之间； 3度：唇舌、近远中及垂直方向松动，
或者松动幅度大于2mm
牙周病检查及病历书写
实用文档
3、牙周探诊
工具：牙周探针
实用文档
PD
探诊技术: 要点： 1、改良握笔式 2、支点 3、牙体长轴平行 4、力量 20g~25g 5、唇舌侧提插式 6、邻面 7、全口牙位
探诊内容： 1、探诊深度 2、附着水平 3、牙石及出血 4、根分叉病变
实用文档
探诊方法
实用文档
根分叉病变
根分叉病变 工具：弯探针（Nabers探针），顶端为钝头，
有刻度，（可用弯尖探针代替） 方法：下颌磨牙，颊舌侧中央探查；上颌磨牙，
颊侧中央及腭侧近远中探查 内容： 分度：Glickman分度标准
实用文档
Furcation
实用文档
Furcation involvement
实用文档
4、牙齿松动
实用文档
复诊病历
（主诉）治疗后的反应及出现的问题 检查：治疗后牙周组织的愈合情况及目前存在
的问题 治疗计划及处理
实用文档
6、辅助检查
X线：根尖片、曲面断层片（牙槽嵴顶，水平 垂直吸收，程度）
全身辅助检查：血常规、血凝常规、血糖
实用文档
实用文档
实用文档
实用文档
实用文档
大表
实用文档
病历书写-初诊病历
病历首页：完成时限 主诉： 现病史： 既往史：全身健康状况及过敏史 家族史： 检查：体格检查及辅助检查 诊断： 诊疗计划及处理：
Eg.患者“半年”来出现“左侧后牙区”刷牙“牙龈 出血”，偶有咬硬物出血，伴有食物嵌塞及口腔异味， 无明显牙齿松动移位及牙龈肿胀溢脓，未行治疗，自 觉症状渐加重，为求治来诊。自发病来体重情况~
实用文档
既往史past medical history
牙周检查和记录方法
牙周检查和记录方法
龚婷 韩梅
Company Logo
Table
牙周病史
病史收集
口腔病史
系统病史
Company Logo
探诊工具
口镜
牙线 咬合纸 蜡片
牙周组织检查
镊子
口腔卫生情况
Company Logo
牙龈状况
检查牙龈是否有炎症及炎症的程度
1
2
3
Company Logo
咬合功能检查
正中
磨损
又称牙尖交错，检 查上下牙弓相对时 ，是否达到广泛密 切接触的关系，上 下前牙的中线是否 一致，属于何种类 型，覆合、覆盖关 系，有无拥挤、牙 错位、牙扭转等错 。
牙齿有无不均匀磨 损
检查有无牙松动或 者移位、牙缺失或 倾斜。
Company Logo
早接触与干扰检查
Company Logo
Company Logo
牙周探诊内容
1 2 3 4 5
牙周袋的深度
观察探针后是否出血
探测龈下牙石的量及分布
根分叉是否受累
牙龈缘位置（即有无牙龈退缩或增生、 牙龈缘位置（即有无牙龈退缩或增生、 缘位置 肿胀） 肿胀）
Company Logo
探诊要点
Company Logo
早接触
干扰
Company Logo
Company Logo
Company Logo
Company Logo
Company Logo
Company Logo
LOGO
Add your company slogan
色
质
形
Company Logo
牙龈状况
1
牙周病检查及病历书写
a
19
a
20
a
21
a
22
a
23
大表
a
24
病历书写-初诊病历
病历首页：完成时限 主诉： 现病史： 既往史：全身健康状况及过敏史 家族史： 检查：体格检查及辅助检查 诊断： 诊疗计划及处理：
a
25
复诊病历
（主诉）治疗后的反应及出现的问题 检查：治疗后牙周组织的愈合情况及目前存在
乙肝等传染病、药物过敏史、外伤手术史 个人史：口腔卫生习惯、抽烟史 家族史：
Eg.既往糖尿病史5年，药物控制，空腹血糖6.0mmol/l
a
5
1、口腔卫生状况及局部刺激物 （牙菌斑、牙石，不良修复体）
a
6
牙石及不良修复体
a
7
2、牙龈
a
8
牙龈
（颜色、形状、质地、退缩、BOP、PD、附着龈）
a
牙龈出血、咀嚼无力 、牙齿间隙增大、牙齿松动、 口腔异味 Eg.“左侧后牙区”+“牙龈出血”+“半年”
a
3
现病史history of present illness
疾病的起病、发生、发展、演变、诱发因素、 伴随症状、诊疗经过
常见伴随症状：牙龈出血、牙齿松动移位、食 物嵌塞、口腔异味、牙龈肿痛溢脓、
分级：1度：唇舌向松动或者动度小于1mm； 2度：唇舌及近远中松动，或者松动幅
度于1~2mm之间； 3度：唇舌、近远中及垂直方向松动，
或者松动幅度大于2mm
a
17
5、咬合关系
静止合关系：正中合 运动合关系：早接触，合干扰
a
18
6、辅助检查
X线：根尖片、曲面断层片（牙槽嵴顶，水平 垂直吸收，程度）
牙周炎病历
牙周炎病历牙周炎是一种常见的口腔疾病，它主要由细菌感染引起，发病率较高。
牙周炎病历是医生在诊断和治疗患者时记录的重要文献，下面将为您呈现一份内容生动、全面、有指导意义的牙周炎病历。
患者姓名：李小明性别：男年龄：35岁职业：办公室职员主诉：牙龈红肿出血、口臭、牙齿松动病史：3个月现病史：患者李小明于三个月前开始出现牙龈红肿、出血及口臭症状。
初始时，症状轻微，但患者未及时就医，导致病情逐渐加重。
目前，牙齿开始出现松动的迹象，对正常进食产生了一定影响。
李小明同志希望寻求医生的帮助，并找到治疗牙周炎的最佳方案。
个人病史：李小明同志平时注意个人口腔卫生，每天刷牙2次，并使用牙线进行清洁。
然而，他熬夜的习惯和偶尔吸烟导致牙周炎可能恶化。
既往病史：李小明同志无慢性疾病和口腔疾病的既往病史。
家族史：李小明同志无牙周炎或其他口腔疾病的家族史。
口腔检查：患者外貌精神可，言语清晰，体温正常。
牙齿数量正常，但牙龈红肿，可见明显的牙结石和牙菌斑。
探诊时患者有明显出血，并且有牙齿松动的现象。
诊断：根据患者的病史和口腔检查结果，李小明同志被诊断为慢性牙周炎。
治疗方案：1.教育患者口腔卫生：指导患者正确刷牙、使用牙线清洁，以减少菌斑和牙石的积累，宣传戒烟，并给予牙周炎的预防知识。
2.牙龈刮治术：去除牙齿表面的菌斑和牙石，清理牙龈沟，减少细菌的数量。
3.牙周炎药物治疗：使用局部和全身抗生素，减少和控制细菌感染，缓解炎症。
4.牙周炎手术治疗：对于严重牙周炎患者，进行牙周手术，改善牙齿的稳固性。
5.定期复查：患者需要定期复诊，以便医生对治疗效果进行评估，并进行必要的调整和跟踪观察。
预后：如果李小明同志能够按照医生的建议进行治疗并改善个人口腔卫生习惯，他的牙周炎症状将会得到显著改善。
然而，如果不及时治疗，牙周炎可能会进一步恶化，导致牙齿松动和牙槽骨吸收，最终可能导致牙齿的丧失。
建议：1.遵循医生的治疗方案，并定期到医院复查。
2.加强个人口腔卫生习惯，坚持刷牙、使用牙线和牙缝刷，避免熬夜和吸烟等不良习惯。
牙周检查记录
牙周检查记录Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】牙周检查记录牙周检查表包含内容：FI（根分叉） M(松动度) BI（出血点）PD(牙周袋的深度) GI(牙龈指数) PLI(菌斑指数) B(颊侧) L(舌侧) FI根分叉病变指牙周炎发生到较重程度后，病变累及多根牙的根分叉。
病因；菌斑微生物，颌创伤。
临床表现：Glick'man法Ⅰ度病变早期，分层区骨质轻微吸收，牙周探针可探到根分叉外形，但尚不能水平探入分叉内，牙周袋属于骨上袋。
x线下通常看不到改变。
Ⅱ度牙周探针可水平方向部分探入根分叉内，未能与另侧相通探入深度超过义齿宽度的1/3.Ⅲ度牙槽骨完全吸收，形成贯通性病变。
牙周探针能水平进入分叉区与另一侧相通。
Ⅳ度根间骨隔完全破坏，且牙龈退缩而使病变的根分叉完全暴露于口腔。
BI出血指数 0=牙龈健康，无炎症和出血1=牙龈颜色有炎症改变，探诊后不出血2=探诊后有点状出血3=探诊后出血沿牙龈缘呈线状4=出血溢满并溢出龈沟5=自动出血GI牙龈指数 0=牙龈正常1=轻度炎症，轻度颜色改变及水肿2=中度炎症，色红，水肿，探诊出血3=重度炎症，红肿明显或有溃疡，有自发出血倾向PD:牙周探诊深度正常牙龈的龈沟深度不超过2-3mm。
牙周探诊应对每个牙记录6个部位：颊侧近中，中央，远中及舌侧近中，中央，远中部位。
M:义齿的松动度Ⅰ度颊色向动Ⅱ度颊舌向及近远向均有Ⅲ度垂直松动1mm为Ⅰ度松动，2mm为Ⅱ度松动，2mm以上为Ⅲ度松动PLI菌斑指数 0=龈缘区无菌斑1=牙面有薄菌斑，看不见，探针刮有菌斑2=龈缘或临面可见中等量菌斑3=大量软垢B颊侧L舌侧。
牙周检查记录范文
牙周检查记录范文一、患者个人信息：患者姓名：XXX性别：XX年龄：XX岁职业：XXX主诉：牙龈出血、牙周炎、口臭二、病史：患者没有重大过敏史，无药物过敏史，无慢性病史。
三、口腔检查：1.口腔外观检查：患者的面部无明显畸形，皮肤色泽正常，无肿胀、疼痛等症状。
2.牙齿检查：患者共有28颗恒牙，所有牙齿无明显龋齿，牙釉质无明显缺损，牙齿排列整齐，无明显偏斜。
检查时患者反应正常，咬合稳定。
3.牙龈检查：检查发现患者上下颌牙龈红肿，有牙石堆积，可见黄色或棕色的牙石，牙石表面有菌膜覆盖。
患者左侧上下颌牙龈有出血现象，可见牙龈间隙增宽。
4.牙周袋检查：使用牙周探针对患者牙周袋进行检查，发现左上颌磨牙区有牙周袋深度达到4mm，右下颌前牙区牙周袋深度达到5mm。
牙周袋表面有牙石和菌膜附着。
5.牙齿松动度检查：通过轻轻晃动牙齿，发现患者右上颌第三磨牙有轻微松动度。
6.牙齿敲击痛感检查：在接触到患者的每颗牙齿时，患者无明显痛感。
7.咬合检查：通过检查患者的咬合关系，发现患者左右侧牙齿咬合平衡良好，无明显偏斜或错颌情况。
四、诊断：根据患者口腔检查结果，我给予以下诊断：1.患者牙周炎，上下颌牙龈红肿，有牙石和菌膜附着。
2.患者左上颌磨牙区有牙周袋深度达到4mm，右下颌前牙区牙周袋深度达到5mm。
3.患者右上颌第三磨牙有轻微松动度。
五、治疗计划：根据患者的牙周检查结果，我制定了下列治疗计划：1.口腔卫生教育：向患者详细解释了牙周炎的原因，以及正确刷牙、使用牙线等口腔卫生的方法，帮助患者建立良好的口腔卫生习惯。
2.洗牙：对患者的牙齿进行超声洗牙，去除牙石和菌膜，清洁牙齿表面，减少牙齿表面的细菌生长，降低口腔炎症程度。
3.牙周治疗：针对患者的牙周袋，使用牙周探针和洁治器具，深入清理牙周袋内的牙菌斑和牙石，恢复牙龈结构和降低牙周袋深度。
4.定期复查：制定复查计划，定期对患者的口腔进行检查，跟踪治疗效果，及时调整治疗计划。
六、注意事项：1.患者需要按照医生的指示进行口腔卫生护理，保持良好的口腔清洁。
牙周检查记录
牙周检查记录牙周检查表包含内容：FI（根分叉）M(松动度) BI（出血点）PD(牙周袋的深度) GI(牙龈指数) PLI(菌斑指数) B(颊侧) L(舌侧)FI根分叉病变指牙周炎发生到较重程度后，病变累及多根牙的根分叉。
病因；菌斑微生物，颌创伤。
临床表现：Glick'man法Ⅰ度病变早期，分层区骨质轻微吸收，牙周探针可探到根分叉外形，但尚不能水平探入分叉内，牙周袋属于骨上袋。
x线下通常看不到改变。
Ⅱ度牙周探针可水平方向部分探入根分叉内，未能与另侧相通探入深度超过义齿宽度的1/3.Ⅲ度牙槽骨完全吸收，形成贯通性病变。
牙周探针能水平进入分叉区与另一侧相通。
Ⅳ度根间骨隔完全破坏，且牙龈退缩而使病变的根分叉完全暴露于口腔。
BI出血指数0=牙龈健康，无炎症和出血1=牙龈颜色有炎症改变，探诊后不出血2=探诊后有点状出血3=探诊后出血沿牙龈缘呈线状4=出血溢满并溢出龈沟5=自动出血GI牙龈指数0=牙龈正常1=轻度炎症，轻度颜色改变及水肿2=中度炎症，色红，水肿，探诊出血3=重度炎症，红肿明显或有溃疡，有自发出血倾向PD:牙周探诊深度正常牙龈的龈沟深度不超过2-3mm。
牙周探诊应对每个牙记录6个部位：颊侧近中，中央，远中及舌侧近中，中央，远中部位。
M:义齿的松动度Ⅰ度颊色向动Ⅱ度颊舌向及近远向均有Ⅲ度垂直松动1mm为Ⅰ度松动，2mm为Ⅱ度松动，2mm以上为Ⅲ度松动PLI菌斑指数0=龈缘区无菌斑1=牙面有薄菌斑，看不见，探针刮有菌斑2=龈缘或临面可见中等量菌斑3=大量软垢B颊侧L舌侧。
牙周检查记录
牙周检查记录牙周检查表包含内容：FI （根分叉）M（松动度）BI （出血点）PD（牙周袋的深度）GI（牙龈指数）PLI（菌斑指数）B（颊侧） L （舌侧）FI根分叉病变指牙周炎发生到较重程度后，病变累及多根牙的根分叉。
病因；菌斑微生物，颌创伤。
临床表现：Glick'man法I度病变早期，分层区骨质轻微吸收，牙周探针可探到根分叉外形，但尚不能水平探入分叉内，牙周袋属于骨上袋。
x线下通常看不到改变。
H度牙周探针可水平方向部分探入根分叉内，未能与另侧相通探入深度超过义齿宽度的1/3.W度根间骨隔完全破坏，且牙龈退缩而使病变的根分叉完全暴皿度牙槽骨完全吸收，形成贯通性病变。
牙周探针能水平进入分叉区与另一侧相通。
露于口腔。
BI出血指数0=牙龈健康，无炎症和出血仁牙龈颜色有炎症改变，探诊后不出血2=探诊后有点状出血3=探诊后出血沿牙龈缘呈线状4=出血溢满并溢出龈沟5=自动出血GI牙龈指数0=牙龈正常仁轻度炎症，轻度颜色改变及水肿2=中度炎症，色红，水肿，探诊出血3=重度炎症，红肿明显或有溃疡，有自发出血倾向PD牙周探诊深度正常牙龈的龈沟深度不超过2-3mm。
牙周探诊应对每个牙记录6个部位：颊侧近中，中央，远中及舌侧近中，中央，远中部位。
W 度 根间骨隔完全破坏，且牙龈退缩而使病变的根分叉完全暴 □度颊舌向及近远向均有 川度垂直松动 2mm 为口度松动，2mm 以上为川度松动 0=龈缘区无菌斑 仁牙面有薄菌斑，看不见，探针刮有菌斑 2=龈缘或临面可见中等量菌斑 3=大量软垢B 颊侧L 舌侧1mm 为I 度松动，PLI 菌斑指数。
牙周检查和记录方法
2019-01-03
Table
牙周病史
病史收集
口腔病史
系统病史
Company Logo
探诊工具
牙线 咬合纸 蜡片
口镜
镊子
牙周组织检查
尖探诊 牙周探针
Company Logo
口腔卫生情况
Company Logo
牙龈状况
检查牙龈是否有炎症及炎症的程度
1
2
3
色
质
形
Company Logo （GI）
出血指数 （BI）
龈沟出血 指数 （SBI）
探诊出血 （BOP）
Company Logo
Company Logo
牙周探诊
1 牙周炎诊断中最重要的检 查方法 有无牙周袋或附着丧失
2
3
探测深度和附着水平
Company Logo
Company Logo
牙周探诊内容
Company Logo
Company Logo
Add your company slogan
1
2 3
牙周袋的深度
观察探针后是否出血
探测龈下牙石的量及分布
4
5
根分叉是否受累
牙龈缘位置（即有无牙龈退缩或增生、 肿胀）
Company Logo
探诊要点
Company Logo
Company Logo
咬合功能检查
正中
磨损
又称牙尖交错，检 查上下牙弓相对时 ，是否达到广泛密 切接触的关系，上 下前牙的中线是否 一致，属于何种类 型，覆合、覆盖关 系，有无拥挤、牙 错位、牙扭转等错 。
牙齿有无不均匀磨 损
检查有无牙松动或 者移位、牙缺失或 倾斜。