三级综合医院评审标准实施细则解读 PPT
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每年我平均要在会议上做80次演讲， 出于某 些原因 考虑， 每一个 会议都 喜欢用 自己独 特的幻 灯片模 板。根 据你需 要做的 演讲类 型以及 你在幻 灯片里 的做处 理不同 ，修改 模板需 要花15分钟到 2个小 时。而 这2个 小时本 来可以 用在其 他更有 意义的 工作上 ，比如 可以添 加些该 会议听 众关心 的内容 ，而不 是把时 间花在 修改模 板之类 听众根 本不关 心的问 题上LH J+FH X。
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三级医院评审标准（2022年版）
《标准》的修订背景
医院评审是卫生健康行政部门履行监管职能，推动医院高质量发展的重要抓手，对促进医院提高自 我管理水平，实现医疗服务高质量发展有重要作用。2020年，我委在既往工作的基础上，按照“继承、 发展、创新”的原则，借鉴国际、国内先进理念和经验，制定了2020年版《三级医院评审标准》（以下 简称《标准》）。《标准》发布后，各级卫生健康行政部门积极落实工作要求、转变工作思路，推动医 院评审向日常监测、客观指标、现场检查以及定量与定性评价相结合的方向转变，得到了行业普遍认可。
为指导各地持续做好医院评审工作，保障医院评审标准与现行政策的一致性，充分发挥医院评审工 作在推动医院加强内涵建设、完善和落实医院管理制度、提高管理水平和保障医疗质量安全中的作用， 我委在保持《标准》主体框架和内容不变的基础上，对2020年版《标准》及实施细则进行了“更新式” 每年我平均要在会议上做80次演讲，出于某些原因考虑，每一个会议都喜欢用自己独特的幻灯片模板。根据你需要做的演讲类型以及你在幻灯片里的做处理不同，修改模板需要花15分钟到2个小时。而这2个小时本来可以用在其他更有意义的工作上，比如可以添加些该会议听众关心的内容，而不是把时间花在修改模板之类听众根本不关心的问题上LHJ+FHX。 的修订，形成了《三级医院评审标准（2022年版）》及实施细则。 每年我平均要在会议上做80次演讲，出于某些原因考虑，每一个会议都喜欢用自己独特的幻灯片模板。根据你需要做的演讲类型以及你在幻灯片里的做处理不同，修改模板需要花15分钟到2个小时。而这2个小时本来可以用在其他更有意义的工作上，比如可以添加些该会议听众关心的内容，而不是把时间花在修改模板之类听众根本不关心的问题上LHJ+FHX。
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三级医院评审标准（2022年版）
《标准》的修订背景
医院评审是卫生健康行政部门履行监管职能，推动医院高质量发展的重要抓手，对促进医院提高自 我管理水平，实现医疗服务高质量发展有重要作用。2020年，我委在既往工作的基础上，按照“继承、 发展、创新”的原则，借鉴国际、国内先进理念和经验，制定了2020年版《三级医院评审标准》（以下 简称《标准》）。《标准》发布后，各级卫生健康行政部门积极落实工作要求、转变工作思路，推动医 院评审向日常监测、客观指标、现场检查以及定量与定性评价相结合的方向转变，得到了行业普遍认可。
为指导各地持续做好医院评审工作，保障医院评审标准与现行政策的一致性，充分发挥医院评审工 作在推动医院加强内涵建设、完善和落实医院管理制度、提高管理水平和保障医疗质量安全中的作用， 我委在保持《标准》主体框架和内容不变的基础上，对2020年版《标准》及实施细则进行了“更新式” 每年我平均要在会议上做80次演讲，出于某些原因考虑，每一个会议都喜欢用自己独特的幻灯片模板。根据你需要做的演讲类型以及你在幻灯片里的做处理不同，修改模板需要花15分钟到2个小时。而这2个小时本来可以用在其他更有意义的工作上，比如可以添加些该会议听众关心的内容，而不是把时间花在修改模板之类听众根本不关心的问题上LHJ+FHX。 的修订，形成了《三级医院评审标准（2022年版）》及实施细则。 每年我平均要在会议上做80次演讲，出于某些原因考虑，每一个会议都喜欢用自己独特的幻灯片模板。根据你需要做的演讲类型以及你在幻灯片里的做处理不同，修改模板需要花15分钟到2个小时。而这2个小时本来可以用在其他更有意义的工作上，比如可以添加些该会议听众关心的内容，而不是把时间花在修改模板之类听众根本不关心的问题上LHJ+FHX。
最新三级综合医院评审标准解读ppt课件
三级综合医院评审标准解读
提纲
一 医院评审关注点 二 医疗质量管理要点解读
2
《医院评审暂行办法》
医院评审周期：为4年
医院评审结论分为：
甲等、乙等、不合格
7
《医院评审暂行办法》 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查 不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医 院进行的检查和抽查，分值应当不低于下次周期性评审总 分的30%。 周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的 综合评审
的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况。 6步走：检查者按照事先设计的表格填写记录，对每个环节的
衔接与对病人的处理正确与否，最后做出评价。
14
15
病区
访谈人员：
评价要点：
患者和家属、 医师、护士
患者身份识别，患者评估，宣 教，医疗安全，三级查房，病 历质量，医嘱，交接班，抗生 素应用，疼痛评估，应急管理
重点
病历查阅 病人访谈 人员访谈 现场查看
病人评估(优先级) 与其它部门(ICU)沟通 医护人员训练及资格 急救药品及设备配置
药剂科
访查方法
现场查看 人员访谈
重点
处方审核 药物储存 调剂制剂 发药流程 不良事件分析
访查方法
病历查阅 病人访谈 人员访谈
心导管室
重点
高危药物管理 感染控制 医嘱开立 疼痛管理 知情同意 病人辨识 放射防护
医疗信息统计 评价
•各年度出院患者 病案首页等诊疗信 息； •医院运行、患者 安全、医疗质量及 合理用药等监测指 标； •利用疾病诊断相 关分组（DRGs） 等方法评价医院绩 效；
现场评价
社会评价
•依据《评审标准》 实地查看医院运行 情况；
提纲
一 医院评审关注点 二 医疗质量管理要点解读
2
《医院评审暂行办法》
医院评审周期：为4年
医院评审结论分为：
甲等、乙等、不合格
7
《医院评审暂行办法》 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查 不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医 院进行的检查和抽查，分值应当不低于下次周期性评审总 分的30%。 周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的 综合评审
的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况。 6步走：检查者按照事先设计的表格填写记录，对每个环节的
衔接与对病人的处理正确与否，最后做出评价。
14
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病区
访谈人员：
评价要点：
患者和家属、 医师、护士
患者身份识别，患者评估，宣 教，医疗安全，三级查房，病 历质量，医嘱，交接班，抗生 素应用，疼痛评估，应急管理
重点
病历查阅 病人访谈 人员访谈 现场查看
病人评估(优先级) 与其它部门(ICU)沟通 医护人员训练及资格 急救药品及设备配置
药剂科
访查方法
现场查看 人员访谈
重点
处方审核 药物储存 调剂制剂 发药流程 不良事件分析
访查方法
病历查阅 病人访谈 人员访谈
心导管室
重点
高危药物管理 感染控制 医嘱开立 疼痛管理 知情同意 病人辨识 放射防护
医疗信息统计 评价
•各年度出院患者 病案首页等诊疗信 息； •医院运行、患者 安全、医疗质量及 合理用药等监测指 标； •利用疾病诊断相 关分组（DRGs） 等方法评价医院绩 效；
现场评价
社会评价
•依据《评审标准》 实地查看医院运行 情况；
三级综合医院评审细则 36页PPT【36页】
第五章 护理管理与质量持续改进
5 30 53 2
第六章 医院管理 合计
11 60 107 6 67 342 636 48
7/22/2024
评审表述方式
• （一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方 式。
• Ａ-优秀 • Ｂ-良好 • Ｃ-合格 • Ｄ-不合格 • Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能
2、合理配置、护士 能级与护理级别相适 应、人力库
福利待遇 职业防护制度
5、职继续教育 专科护理培训
Text
3、根据病人特点、 护理级别、床位使用率 合理配置护士
4、绩效考核制度
7/22/2024
特殊护理单元质量管理与检测
1
新生儿 病室
2
手术室
3
消毒供 应室
7/22/2024
患者安全
身份识别
腕带
• 2009年1月卫生部正式启动评审标准起草工 作，2011年3月北京地区18家三级医院试点 使用.
• 2011年4月22日卫生部医管司正式发布了 【关于印发《三级综合医院评审标准2011 年版》的通知（卫医管发〔2011〕33号
7/22/2024
特点
• 指导医院加强日常管理与质量持续 改进
群号：186782786 各层级护士工作标准及职责
7/22/2024
Thank You!
41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
三级综合医院评审细则 ppt课件
•
6、黄金时代是在我们的前面，而不在 我们的 后面。
三级综合医院评审标准实施细则讲解解读PPT
乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥10%
质量安全管理与持续改进
质量纵向评价
一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 四、临床路径和单病种质量管理
与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进
二十六、其他特殊诊疗管理与持 续改进
评价控制组织检查评价结果及整改情况； 5、省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。
书面评价
医疗信息 统计评价
现场评价 社会评价
① 各年度出院患者病案首页等诊疗信息； ② 医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标； ③ 利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效； ④ 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目
标准条款的性质结果
Ａ 优秀
Ｂ 良好
完全达到 一般水平以上
Ｃ 合格
一般水平
Ｄ 不合格
一般水平以下
有持续改进 且有成效
ＰＤＣＡ
有监管 有结果
ＰＤＣ
有机制 仅有制度或规章或 且能有效执行 流程，未执行
ＰＤ
仅Ｐ或全无
等次
基本标准
其中：核心标准
C级 B级 A级 C级 B级 A级
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20%
患者满意度调查结果； ③ 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。
书面评价
医疗信息 统计评价
现场评价 社会评价
三、不定期重点检查
《医院评审暂行办法》
第六条 ┅ ┅ 不定期重点检查是指卫生行政部 门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。
第三十三条 评审周期内，卫生行政部门应当 组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期 重点评价，分值应当不低于下次周期性评审总分 的30%。
2023三级综合医院等级复评审标准解读及实施策略ppt
2023
2023三级综合医院等级复 评审标准解读及实施策略
目录
• 三级综合医院等级复评审概述 • 2023三级综合医院等级复评审标准解读 • 三级综合医院等级复评审实施策略 • 案例分析 • 总结与展望
01
三级综合医院等级复评审概述
三级综合医院等级复评审背景和意义
医院等级评审是推 动医院高质量发展 的重要保障
针对医院实际情况，提出具体的实施建议和展望
加强内部管理
提高技术水平
医院需要建立完善的内部管理体系和标准化 流程，加强医疗质量管理、风险管理、信息 管理等方面的精细化管理水平。
医院需要不断提高医疗技术水平，积极引进 新技术、新疗法，提高诊疗能力和服务质量 。
优化医疗流程
加强公益性和基层医疗 服务
医院需要优化医疗流程，提高医疗服务效率 和质量，减少患者等待时间和治疗时间。
财务管理与审计
要求医院加强财务管理和审计工作，建立健全医院财务制度和审计制度，规范医疗成本核算和控制，保障医院经济运行的 合法性和效益性。
标准中关于医疗质量管理方面的要求
医疗核心制度
要求医院严格执行医疗核心制 度，包括首诊负责制、会诊制 度、交接班制度等，确保医疗
过程的规范性和安全性。
医疗技术管理
评审标准解读
实施策略
介绍某医院在内部管理方面所面临的 挑战和问题，该医院通过改革管理体 制、加强制度建设等措施，提高了内 部管理的科学性和有效性。
详细解读2023年三级综合医院等级复 评审中关于内部管理的标准和要求， 包括组织管理、制度建设、人力资源 管理、物资管理等方面。
总结该医院在内部管理方面的实施策 略，包括构建科学的管理体系、加强 制度建设、优化人力资源管理、规范 物资管理等措施。
2023三级综合医院等级复 评审标准解读及实施策略
目录
• 三级综合医院等级复评审概述 • 2023三级综合医院等级复评审标准解读 • 三级综合医院等级复评审实施策略 • 案例分析 • 总结与展望
01
三级综合医院等级复评审概述
三级综合医院等级复评审背景和意义
医院等级评审是推 动医院高质量发展 的重要保障
针对医院实际情况，提出具体的实施建议和展望
加强内部管理
提高技术水平
医院需要建立完善的内部管理体系和标准化 流程，加强医疗质量管理、风险管理、信息 管理等方面的精细化管理水平。
医院需要不断提高医疗技术水平，积极引进 新技术、新疗法，提高诊疗能力和服务质量 。
优化医疗流程
加强公益性和基层医疗 服务
医院需要优化医疗流程，提高医疗服务效率 和质量，减少患者等待时间和治疗时间。
财务管理与审计
要求医院加强财务管理和审计工作，建立健全医院财务制度和审计制度，规范医疗成本核算和控制，保障医院经济运行的 合法性和效益性。
标准中关于医疗质量管理方面的要求
医疗核心制度
要求医院严格执行医疗核心制 度，包括首诊负责制、会诊制 度、交接班制度等，确保医疗
过程的规范性和安全性。
医疗技术管理
评审标准解读
实施策略
介绍某医院在内部管理方面所面临的 挑战和问题，该医院通过改革管理体 制、加强制度建设等措施，提高了内 部管理的科学性和有效性。
详细解读2023年三级综合医院等级复 评审中关于内部管理的标准和要求， 包括组织管理、制度建设、人力资源 管理、物资管理等方面。
总结该医院在内部管理方面的实施策 略，包括构建科学的管理体系、加强 制度建设、优化人力资源管理、规范 物资管理等措施。
三级综合医院评审标准检验部分课件
安全。
• 2．保存完整的各项安全相关活动记录。 • 【Ａ】符合“Ｂ”，并
• 严格执行安全规程，定期进行安全检查， 定期研究安全管理，保障实验室安全，
• 各项记录完整。
4．16．2．2 实验室进行生物安全分区并合理 安 排工作流程以避免交叉污染
• 【Ｃ】 • 1．实验室生物安全分区合理，有明确的实验室生物
• 【Ｃ】
• 1．不同实验室应组织有针对性的上岗、轮 岗、定期培训及考核，对通过考核的人员 予以适当授权。
• 2．选择并授权具有相关资质、经验丰富及 较高技术水平和业务能力的人员负责检验 全程质量控制工作及结果解释工作。
• 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 • 1．对授权工作实行动态管理。 • 2．有主管部门监督检查，评价培训效果。
目，可委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展 服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条 款。
• 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
• 1．每年都有为临床推出新项目。 • 2．微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提
供充分支持。
• 【Ａ】符合“Ｂ”，并
• 1．以书面或网络形式定期（至少每季）向临床科 室通报细菌耐药情况。
• 【Ａ】符合“Ｂ”，并 • 培训及考核记录完整，有授权人员的定期
评价，工作人员无超权限范围操作。
4．16．4 检验报告及时、准确 、规范，严格审核制度
• 4．16．4．1保证每一项检验结果的准确性。 • 【Ｃ】 • 实验室应采用量值溯源，校准验证，能力验证或室
间质评，实验室间的比对等方式充分保证每一项检 验结果的准确性。 • 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 • 开展室内质控与室间质评，保障检验质量。 • 【Ａ】符合“Ｂ”，并 • 室内质控与室间质评结果达到质量控制目标。
• 2．保存完整的各项安全相关活动记录。 • 【Ａ】符合“Ｂ”，并
• 严格执行安全规程，定期进行安全检查， 定期研究安全管理，保障实验室安全，
• 各项记录完整。
4．16．2．2 实验室进行生物安全分区并合理 安 排工作流程以避免交叉污染
• 【Ｃ】 • 1．实验室生物安全分区合理，有明确的实验室生物
• 【Ｃ】
• 1．不同实验室应组织有针对性的上岗、轮 岗、定期培训及考核，对通过考核的人员 予以适当授权。
• 2．选择并授权具有相关资质、经验丰富及 较高技术水平和业务能力的人员负责检验 全程质量控制工作及结果解释工作。
• 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 • 1．对授权工作实行动态管理。 • 2．有主管部门监督检查，评价培训效果。
目，可委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展 服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条 款。
• 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
• 1．每年都有为临床推出新项目。 • 2．微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提
供充分支持。
• 【Ａ】符合“Ｂ”，并
• 1．以书面或网络形式定期（至少每季）向临床科 室通报细菌耐药情况。
• 【Ａ】符合“Ｂ”，并 • 培训及考核记录完整，有授权人员的定期
评价，工作人员无超权限范围操作。
4．16．4 检验报告及时、准确 、规范，严格审核制度
• 4．16．4．1保证每一项检验结果的准确性。 • 【Ｃ】 • 实验室应采用量值溯源，校准验证，能力验证或室
间质评，实验室间的比对等方式充分保证每一项检 验结果的准确性。 • 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 • 开展室内质控与室间质评，保障检验质量。 • 【Ａ】符合“Ｂ”，并 • 室内质控与室间质评结果达到质量控制目标。
三级综合医院评审标准实施细则检验部分课件
标准条款的性质结果
评审结果
十六、临床检验管理与持续改进
? 4．16．1临床检验部门设置、布局、设备 设施符合《医疗机构临床实验室管理办法 》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供 24 小时急诊检验服务。
4．16．1．1 临床检验项目满足临床需要，并 能提供24 小时急诊检验服务，实施“危急值 报告”制度。
案情况。
? 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
? 1．有新项目实施后的跟踪，听取临床对新 项目设置合理性的意见，改进项目管理。
? 2．有主管部门监管记录。 ? 【Ａ】符合“Ｂ”，并
? 新项目开展符合规范，审批资料完整，为 提高诊疗质量提供支持。
4．16．2 有实验室安全流程，制度及相 应的标准操作流程，遵照实施并记录
目，可委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展 服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条 款。
? 【Ｂ】符合 “Ｃ”，并
? 1．每年都有为临床推出新项目。 ? 2．微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提
供充分支持。 ? 【Ａ】符合 “Ｂ”，并
? 1．以书面或网络形式定期（至少每季）向临床科 室通报细菌耐药情况。
? 2．临床各科对开展急诊检验服务满意度高。
4．16．1．2 实施危急值报告制度。
? 【Ｃ】 ? 1．有危急值报告制度与报告流程。 ? 2．根据临床需要，共同制定危急值报告项
目和范围。 ? 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 ? 检验人员熟悉危急值报告项目和范围。 ? 【Ａ】符合“Ｂ”，并 ? 有完整的危急值报告登记资料。
安全。
? 2．保存完整的各项安全相关活动记录。 ? 【Ａ】符合“Ｂ”，并
? 严格执行安全规程，定期进行安全检查， 定期研究安全管理，保障实验室安全，
三级医院评审标准解读 PPT课件
关于质量
医院大质量
效率、合理费用、患者满意度
狭义医疗质量
诊断是否正确、全面、及时； 治疗是否有效、及时、彻底； 疗程是长是短； 有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有 的损伤、危害和痛苦。
工作质量
关于质量（1） ——质量常态
任何时候一样 任何岗位一样 任何人员一样 检查和不检查一样
形成规律惯性运转 形成制度人人遵守
2005年3月17日正式颁布《医院管理评价指南 （试行）》。
中国医院开展评审情况
中国医院评审的历程 卫生部从1989年11月《关于实施医
院分级管理的通知》、《综合医院分级管 理标准（试行草案）》至1998年8月《关 于医院评审工作的通知》暂停，进行总结 经验，共历时十年。
1989－1998年底全国医院评审统计， 共评审了17708所，其中有三级医院558 所、二级医院3100所。国际上名列第一。
EQuIP 评审
澳大利亚EQuIP评审模式，包括对服务连续性、 绩效改善、领导与管理、人力资源管理、工作 与环境的安全性和信息管理等方面的评价，其 核心标准是防火安全、感染控制、质量改善项 目和适宜的合格职员，围绕为病人提供不间断 服务的基本原则。
澳大利亚医院评审通过测评工具和可比性资料 使评审占据重要地位，强调了可测量性的服务 质量指标、高效的组织体系和程序化建设的重 要性，保证了高质量卫生服务的同时也建立了 患者服务程序和产出信息趋势的资料库。
审工作的通知》 1997.09 《乡（镇）卫生院评审标准》
《综合医院评审标准》 1998.08 《关于医院评审工作的通知》暂停
1989年8月份在北京召开的全国医政工作会 议上，审议通过了医院评审基本标准。1989年11月
29日卫生部发布了卫医字（89）第25号《关于实施医院分级管理的通知》、
三级综合医院评审标准实施细则.ppt
三、急诊绿色通道管理
四、住院、转诊、专科服务流程管理
五、基本医疗保障服务管理
六、患者的合法权益
七、投诉管理
八、就诊环境管理
2.8.1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
2.8.2急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、 易懂的标识。
2.8.3就诊、住院的环境清洁、舒适、安全
2.8.4有保护患者的隐私设施和管理措施
科室质量管理 质量管理（4.5.7.1；4.5.3.1；4.5.7.3） 管理要求（4.5.7.2；4.5.7.4*；4.5.7.5）
病案书写（4.27.2.2；4.27.2.3；4.27.2.4；4.27.2.5）
3、临床医疗质量管理（诊疗方案管理）
诊疗计划（2）（4.5.1.1B1；4.5.2.2C3） 诊疗方案（2）（4.5.3.2C1：生5.2C3）
3.7.2有患者跌倒、坠床等意外实行报告制度、处理预案与工 作流程
八、防范与减少患者压疮发生
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
十、患者参与医疗安全
3.10.1针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康 知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。 3.10.2主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部 位确认、药物使用等。
1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队 与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质 量处于本省前列。
二、医院内部管理机制科学规范
1.2.1坚持公立医院公益性，把维持人民群众健康权益放在第 一位
1.2.2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师 资与经费落实，做好培训基地建设。
三级综合医院评审标准
南方医科大学珠江医院质量管理科：许大国
三级综合医院评审标准实施细则解读培训课件
三级综合医院评审标准实 施细则解读
一、评审标准及评审有关情况 二、“迎评”准备工作 三、评审标准要点解读
一、评审标准及评审有关情况
（一）、条 款 分 布
名称 第一章 医院功能任务 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理
4．6．8．3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、 反馈、整改和控制体系。（★）
4．7．5．1麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。 （★）
4．7．5．2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。 （★）
进行技术能力与质量绩效的评价。
4．3．5．1 实行高风险 技术操作的 卫生技术人 员授权制度 。（★）
【Ｃ】
1.1 手术分级管理制度
1.有实施手术、介入、麻醉、 1.2 激光手术分级管理制度
激光等高风险技术操作的卫 1.3 麻醉医师资格分级授权管理制度
生技术人员实行授权的管理 制度与审批程序。
2.有需要授权许可的高风险 诊疗技术项目的目录。
3．6．2．1 有“危急值 ” 报告制度 与流程 。
4．2．1．2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。
2 梳理科室准备内容，保证核心条款
4.3.5.1 实行高风 险技术操 作的卫生 技术人员 授权制度 。（★）
【Ｃ】 1.有实施手术、介入、麻醉、激光等高风险技术操作的卫 生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。 2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
评审员特别关注
医院各科室的贯彻执行 ---执行力
一把手对质量与安全的管理、 各分管院领导的管理
管理的整体效应 沟通效果、工作 状态
满意度（社会、患者、职 工）、医院信息的资源共 享
一、评审标准及评审有关情况 二、“迎评”准备工作 三、评审标准要点解读
一、评审标准及评审有关情况
（一）、条 款 分 布
名称 第一章 医院功能任务 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理
4．6．8．3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、 反馈、整改和控制体系。（★）
4．7．5．1麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。 （★）
4．7．5．2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。 （★）
进行技术能力与质量绩效的评价。
4．3．5．1 实行高风险 技术操作的 卫生技术人 员授权制度 。（★）
【Ｃ】
1.1 手术分级管理制度
1.有实施手术、介入、麻醉、 1.2 激光手术分级管理制度
激光等高风险技术操作的卫 1.3 麻醉医师资格分级授权管理制度
生技术人员实行授权的管理 制度与审批程序。
2.有需要授权许可的高风险 诊疗技术项目的目录。
3．6．2．1 有“危急值 ” 报告制度 与流程 。
4．2．1．2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。
2 梳理科室准备内容，保证核心条款
4.3.5.1 实行高风 险技术操 作的卫生 技术人员 授权制度 。（★）
【Ｃ】 1.有实施手术、介入、麻醉、激光等高风险技术操作的卫 生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。 2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
评审员特别关注
医院各科室的贯彻执行 ---执行力
一把手对质量与安全的管理、 各分管院领导的管理
管理的整体效应 沟通效果、工作 状态
满意度（社会、患者、职 工）、医院信息的资源共 享
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围绕质量、安全、服务、管理、绩效 体现以病人为中心
评审目的
• 通过医院评审，促进构建目标明确、布局合
理、规模适当、结构优化、层次分明、功能 完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实 行科学化、规范化、标准化分级管理。
评审对象
• 各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。
• 医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行
2、形式主义
6.3
3、评审后工作滑坡 4.7
57.0 52.8 38.0
36.2 37.2 50.8
中国医院评审-休整期
1998年8月卫生部发布了《关于医院评审工作的通知》，决定 暂停第二周期医院评审工作
医院分级管理和评审工作对医院管理与发展起到了巨大的推 动作用，我国的医院建设得到进一步巩固和快速发展，医 院管理进一步规范化，标准化，同时为实行医疗卫生全行 业管理奠定了坚实的基础。
《关于实施医院分级管理的通知》 《综合医院分级管理标准〈试行草案〉》 《医疗机构基本标准》 《医疗机构评审标准》 《医疗机构评审办法和评审标准实施细则》 《医疗机构评审委员会章程》 《关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通
知》
评审工作问题严重程度 (%)
很严重 与严重
有，但 不严重
没有
1、浮夸、弄虚作假 5.0
——《医药卫生体制改革近期重点实施方 案（2009—2011年）》
评审定义
医院评审： 指医院根据医疗机构基本标准和医院评审标 准，开展自我评价, 持续改进医院工作,并接 受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完 成情况进行评价，以确定医院等级的过程。
评审原则与方针
评审原则： 政府主导、分级负责、社会参与、公平公正 评审方针： 以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵
《》 《2011》
北京·
• 中国医院评审历史 • 《医院评审暂行办法》 • 《三级综合医院评审标准（2011年版）》 • 优质医院建设
1997年、2010年全国医院构成情况
2011年10月 2011年12月 2011年4月 1989年～1998年
三第级二期心三血级管综、合医妇院产评、审 肿瘤、儿科、眼科
三级综合医院评审医标院准评细则审标准
三级综合医院评审标准（2011版）
第一周期医院评审
中国医院评审
医院评审雏形期：1989前 医院评审实践期：1989-1998 医院评审休整期：1998-2005 医院评审复苏期：2005-2011 医院评审发展期：2011-
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
《医院评审暂行办法》
卫医管发【2011】75号 2011.9.21
• 国家实行医疗机构评审制度，由专家组成的
评审委员会按照医疗机构评审办法和评审标 准，对医疗机构的执业活动、医疗服务质量 等进行综合评价。
---- 《医疗机构管理条例》
• 强化医疗卫生服务行为和质量监管，完善医
疗卫生服务标准和质量评价体系
评审组织
• 卫生行政部门：医院评审委员会或评审工作
领导小组。
• 上级卫生行政部门对下级卫生行政部门的评
审工作监督和指导。
• 评审组织：
——在卫生行政部门领导下，具体负责医院 评审的技术性工作的专门机构。 ——由卫生行政部门组建的或是受卫生行政 部门委托的适宜第三方机构。
评审办法
• 周期性评审：
卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综 合评审。
• 不定期重点检查：
卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行 的检查和抽查。
周期性评审
1 书面评价 2 医疗信息统计评价 3 现场评价 4 社会评价
书面评价
---《关于深化医药卫生体制改革的意见》
• 完善各级各类医院管理评价制度，继续做
好医院管理评审评价工作。
---- 《公立医院改革试点指导意见 》
• 医疗机构评审办法和评审标准由国务院卫生
行政部门制定。
----《医疗机构管理条例》
• 探索建立由卫生行政部门、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专源自参与的公立 医院质量监管和评价制度。
中国医院评审-雏形期
1987年11月7日全国“文明医院”建设研讨会在浙江 宁波召开 科学化、标准化、常规化、规范化
于宗河： “要把文明医院引向医院评审的正常工作 来搞”
陈敏章： “我国的文明医院评比，实质上是我国医 院评审工作的起源，构成了我国医院评审工作的 雏形。”
中国医院评审-实践期
1989年8月份在北京召开的全国医政工作会议上，审议 通过了医院评审基本标准。 积极稳妥、因地制宜、循序渐进、由点到面
中国医院评审-发展期
卫生部关于印发 《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知
2011年4月18日
保障安全 提升质量 改善服务 提高效率
中国医院评审-台湾医院评鉴
1978-1987 卫生署开展教学医院评鉴 1987-1999 卫生署全面开展医院评鉴 1999年后卫生署委托策进会全面开展医院评鉴
实事求是地认真总结经验，肯定成绩，找准问题，切实纠正 。
在指导思想、评审标准、评审办法上如何与医疗制度改革、 社区卫生服务的发展相衔接、相协调，评审如何更有利于 卫生资源的优化配置和利用要认真进行研究、探索。
中国医院评审-复苏期
2005.3《医院管理评价指南（试行）》 2005-2009《医院管理年活动》 2008-2009《医疗安全百日专项检查》 2008.5《医院管理评价指南（2008版）》 2009.《医疗质量万里行活动》 各省市先后试行医院评审评价 部分医院试行通过JCI认证
政部门应当要求其在15个工作日内补办申请 手续；在限期内仍不申请补办手续的，视为 放弃评审申请。
评审标准
• 各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。 • 省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工
作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵 循“内容只增不减，标准只升不降”的原则， 适当调整标准并报卫生部备案。
中国医院评审-台湾医院评鉴
改革医院评鉴内容 建立评鉴作业机制 强化持续质量改进 强化医院安全管理
建立中国的医院评审体系
世界数量最多的医院群体； 近30年的医院评审评价经验教训； 近10年的各省评审评价体系比较； 各国、各地区医院评审经验借鉴； 开展国际评审认证的实践总结借鉴； 开放的医院管理与评审交流渠道； 政府的强力支持。
评审目的
• 通过医院评审，促进构建目标明确、布局合
理、规模适当、结构优化、层次分明、功能 完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实 行科学化、规范化、标准化分级管理。
评审对象
• 各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。
• 医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行
2、形式主义
6.3
3、评审后工作滑坡 4.7
57.0 52.8 38.0
36.2 37.2 50.8
中国医院评审-休整期
1998年8月卫生部发布了《关于医院评审工作的通知》，决定 暂停第二周期医院评审工作
医院分级管理和评审工作对医院管理与发展起到了巨大的推 动作用，我国的医院建设得到进一步巩固和快速发展，医 院管理进一步规范化，标准化，同时为实行医疗卫生全行 业管理奠定了坚实的基础。
《关于实施医院分级管理的通知》 《综合医院分级管理标准〈试行草案〉》 《医疗机构基本标准》 《医疗机构评审标准》 《医疗机构评审办法和评审标准实施细则》 《医疗机构评审委员会章程》 《关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通
知》
评审工作问题严重程度 (%)
很严重 与严重
有，但 不严重
没有
1、浮夸、弄虚作假 5.0
——《医药卫生体制改革近期重点实施方 案（2009—2011年）》
评审定义
医院评审： 指医院根据医疗机构基本标准和医院评审标 准，开展自我评价, 持续改进医院工作,并接 受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完 成情况进行评价，以确定医院等级的过程。
评审原则与方针
评审原则： 政府主导、分级负责、社会参与、公平公正 评审方针： 以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵
《》 《2011》
北京·
• 中国医院评审历史 • 《医院评审暂行办法》 • 《三级综合医院评审标准（2011年版）》 • 优质医院建设
1997年、2010年全国医院构成情况
2011年10月 2011年12月 2011年4月 1989年～1998年
三第级二期心三血级管综、合医妇院产评、审 肿瘤、儿科、眼科
三级综合医院评审医标院准评细则审标准
三级综合医院评审标准（2011版）
第一周期医院评审
中国医院评审
医院评审雏形期：1989前 医院评审实践期：1989-1998 医院评审休整期：1998-2005 医院评审复苏期：2005-2011 医院评审发展期：2011-
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
《医院评审暂行办法》
卫医管发【2011】75号 2011.9.21
• 国家实行医疗机构评审制度，由专家组成的
评审委员会按照医疗机构评审办法和评审标 准，对医疗机构的执业活动、医疗服务质量 等进行综合评价。
---- 《医疗机构管理条例》
• 强化医疗卫生服务行为和质量监管，完善医
疗卫生服务标准和质量评价体系
评审组织
• 卫生行政部门：医院评审委员会或评审工作
领导小组。
• 上级卫生行政部门对下级卫生行政部门的评
审工作监督和指导。
• 评审组织：
——在卫生行政部门领导下，具体负责医院 评审的技术性工作的专门机构。 ——由卫生行政部门组建的或是受卫生行政 部门委托的适宜第三方机构。
评审办法
• 周期性评审：
卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综 合评审。
• 不定期重点检查：
卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行 的检查和抽查。
周期性评审
1 书面评价 2 医疗信息统计评价 3 现场评价 4 社会评价
书面评价
---《关于深化医药卫生体制改革的意见》
• 完善各级各类医院管理评价制度，继续做
好医院管理评审评价工作。
---- 《公立医院改革试点指导意见 》
• 医疗机构评审办法和评审标准由国务院卫生
行政部门制定。
----《医疗机构管理条例》
• 探索建立由卫生行政部门、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专源自参与的公立 医院质量监管和评价制度。
中国医院评审-雏形期
1987年11月7日全国“文明医院”建设研讨会在浙江 宁波召开 科学化、标准化、常规化、规范化
于宗河： “要把文明医院引向医院评审的正常工作 来搞”
陈敏章： “我国的文明医院评比，实质上是我国医 院评审工作的起源，构成了我国医院评审工作的 雏形。”
中国医院评审-实践期
1989年8月份在北京召开的全国医政工作会议上，审议 通过了医院评审基本标准。 积极稳妥、因地制宜、循序渐进、由点到面
中国医院评审-发展期
卫生部关于印发 《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知
2011年4月18日
保障安全 提升质量 改善服务 提高效率
中国医院评审-台湾医院评鉴
1978-1987 卫生署开展教学医院评鉴 1987-1999 卫生署全面开展医院评鉴 1999年后卫生署委托策进会全面开展医院评鉴
实事求是地认真总结经验，肯定成绩，找准问题，切实纠正 。
在指导思想、评审标准、评审办法上如何与医疗制度改革、 社区卫生服务的发展相衔接、相协调，评审如何更有利于 卫生资源的优化配置和利用要认真进行研究、探索。
中国医院评审-复苏期
2005.3《医院管理评价指南（试行）》 2005-2009《医院管理年活动》 2008-2009《医疗安全百日专项检查》 2008.5《医院管理评价指南（2008版）》 2009.《医疗质量万里行活动》 各省市先后试行医院评审评价 部分医院试行通过JCI认证
政部门应当要求其在15个工作日内补办申请 手续；在限期内仍不申请补办手续的，视为 放弃评审申请。
评审标准
• 各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。 • 省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工
作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵 循“内容只增不减，标准只升不降”的原则， 适当调整标准并报卫生部备案。
中国医院评审-台湾医院评鉴
改革医院评鉴内容 建立评鉴作业机制 强化持续质量改进 强化医院安全管理
建立中国的医院评审体系
世界数量最多的医院群体； 近30年的医院评审评价经验教训； 近10年的各省评审评价体系比较； 各国、各地区医院评审经验借鉴； 开展国际评审认证的实践总结借鉴； 开放的医院管理与评审交流渠道； 政府的强力支持。