瓦太阳能并网光伏发电项目428事故调查报告

霍城县华光发电有限责任公司华光霍城县一期2万千瓦太阳能并网光伏发电项目“4·28”事故调查报告
2016年4月28日上午北京时间9时许，霍城县华光发电有限责任公司华光霍城县一期2万千瓦太阳能并网光伏发电项目部在拆除27号、28号塔跨铁路架线脚手架时，发生一人高处坠落事故，造成一人死亡。

事故发生后，霍城县委、县人民政府高度重视，依据《国务院生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《霍城县生产安全事故报告与调查处理规定》的有关规定，县安全生产监督管理局组成事故调查组，事故调查组通过现场勘查和多方取证，查清了事故发生的经过和原因，2016年5月10日事故调查组召开事故分析会，认定了事故性质和责任，对事故责任者提出了处理意见，并提出了事故防范措施，现报告如下：
一、事故发生时间
2016年4月28日09∶00时许。

二、事故发生地点
霍城县华光发电有限责任公司华光霍城县一期2万千瓦太阳能并网光伏发电项目部跨铁路27号、28号塔架线脚手架拆除施工工地。

三、事故单位
霍城县华光发电有限责任公司。

四、事故类别
高处坠落
五、死亡人员情况
木沙江·甫拉提，男，维吾尔族，现年32岁，身份证号码：6549X，在事故中死亡。

六、事故性质：责任事故
七、直接经济损失：待定。

八、事故单位和工程基本情况
（一）事故单位概况
霍城县华光发电有限责任公司成立于2014年3月21日，位于新疆伊犁州霍城县新荣东路8号（中国银行股份有限公司霍城县支行办公楼4楼），法定代表人张建新（男，43岁）。

该公司注册资金100万元，组织机构代码为09610681-0，营业期限为2014年3月21日—2039年3月20日，经营范围主要为太阳能发电投资运营、太阳能发电服务业务。

九、事故经过及救援情况
2016年4月28日上午北京时间9时许，霍城县华光发电有限责任公司华光霍城县一期2万千瓦太阳能并网光伏发电项目部拆除27号、28号塔跨铁路架线脚手架，当施工人员木沙江·甫拉提在拆至高度—9米处立杆时，由于架杆太长太重，木沙江·甫拉提未抓稳架杆从脚手架上坠落至地面。

事故发生后，现场施工人员随即拨打120急救电话，120到达后进行心肺复苏抢救并送往霍城县江苏医院，经江苏医院抢救无效于当日上午北京时间10时30分死亡。

十、事故发生原因
（一）事故发生直接原因
1、施工人员作业不规范。

现场施工人员木沙江·甫拉提安全意识不强，在高空作业，未按照要求佩戴安全带，导致坠落。

2、施工现场安全监管不到位。

项目部存在重生产轻安全的思想，监理单位和项目部监管人员监管职责履行不到位。

（二）事故发生间接原因
1、工程项目施工承接不规范。

霍城县华光发电有限责任公司华光霍城县一期2万千瓦太阳能并网光伏发电项目部未按照《建设工程安全生产管理条例》，聘请有施工资质的公司承接27号、28号塔跨铁路架线脚手架工程，而是由项目部直接找了无任何资质的包工头，并在只达成口头协议，未对施工人员进行资格认定，未安排作业人员参加岗前安全教育培训的情况下，就进行了工程施工，为事故发生埋下了隐患。

2、安全生产责任制落实不到位。

霍城县华光发电有限责任公司华光霍城县一期2万千瓦太阳能并网光伏发电项目部未严格执行安全生产规章制度和操作规程，未明确现场专门监管人员，导致现场监护工作落实不到位。

3、安全隐患排查不到位。

霍城县华光发电有限责任公司华光霍城县一期2万千瓦太阳能并网光伏发电项目部督促、检查安全生产工作不到位，未定期组织开展安全生产隐患排查工作，致使未能及时发现消除生产安全事故隐患。

4、公司安全意识淡薄。

霍城县华光发电有限责任公司未认真落实安全生产管理制度，华光霍城县一期2万千瓦太阳能并网光伏发电项目部在实施27号、28号塔跨铁路架线脚手架搭建拆除工程，对在高空作业的危险性估计不足，加之平时安全教育培训力度不够，未确定专职安全员，使公司人员对违章作业视而不见。

十一、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议
（一）霍城县华光发电有限责任公司，未取得建筑、安全等
资质，自行组织人员进行连接27号和28号塔输线路的脚手架搭设和拆除工程，也未聘用具备资质的人员进行现场施工管理；未严格执行安全生产规章制度和操作规程；未安排作业人员参加岗前安全教育培训;对作业环境安全检查不到位，日常监管不严,是严重的未经主管部门审批非法从事建筑活动且导致生产安全事故发生。

建议由霍城县安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对霍城县华光发电有限责任公司作出行政处罚。

（二）张建新，男，43岁，霍城县华光发电有限责任公司法定代表人。

作为安全生产第一责任人，未能有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对从业人员安全教育培训等未按照有关规定进行，对“4·28”高处坠落事故负主要管理责任。

建议由霍城县安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对张建新作出行政处罚。

（三）郑伟，男，29岁，霍城县华光发电有限责任公司经理。

作为安全生产责任人，未能有效督促、检查华光霍城县一期2万千瓦太阳能并网光伏发电项目部项目施工的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对从业人员安全教育培训等未按照有关规定进行，对“4·28”高处坠落事故负直接管理责任。

建议由霍城县华光有限责任公司依据公司安全生产管理相关制度规定，对郑伟作出处理。

（四）段龙龙，男，28岁，作为霍城县华光发电有限责任公司华光霍城县一期2万千瓦太阳能并网光伏发电项目部负责人，未能有效督促、检查项目施工的安全生产工作，及时消除生产安
全事故隐患，对从业人员安全教育培训等未按照有关规定进行，对“4·28”高处坠落事故负直接管理责任。

建议由霍城县华光有限责任公司依据公司安全生产管理相关制度规定，对段龙龙作出处理。

（五）胡魁魁，男，29岁，作为霍城县华光发电有限责任公司华光霍城县一期2万千瓦太阳能并网光伏发电项目部土建工程师，未能有效监督项目施工的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对“4·28”高处坠落事故负直接责任。

建议由霍城县华光有限责任公司依据公司安全生产管理相关制度规定，对胡魁魁作出处理。

（六）木沙江·甫拉提（在事故中死亡）安全意识淡薄、违章作业，对此次事故应负有直接责任，鉴于已死亡不再追究其任何责任。

善后处理及经济补偿由事故单位按照国家有关规定执行。

十二、事故防范和整改措施建议
（一）严格工作要求。

严格落实安全生产“党政同责、一岗双责”要求，切实加强组织领导，按照安全生产“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，认真履行行业安全生产监管职责。

（二）严抓制度落实。

认真汲取事故教训，督促项目部进一步建立健全各项规章制度、操作规程，并从严抓好日常督导，确保不折不扣落实到位。

（三）开展隐患排查。

建立健全排查隐患长效机制。

及时消除隐患，制定有针对性的应急救援预案并开展演练，提高安全员安全意识、安全技能操作和自救互救能力。

（四）打击“三违”行为。

全面加强从业人员的安全教育培
训，切实落实“三级”安全教育制度，严禁无证上岗作业。

切实保证从业人员具备必要的安全生产知识，尤其是要掌握作业环境的安全防护措施，切实维护从业人员的安全和健康。

（五）强化日常监管。

对实施监理前制订安全监理方面工作内容细则进行检查，明确监理单位安全监管责任，使监理单位及监理人员清楚自己的工作内容，切实督促监理公司加强对施工队伍的安全监管，坚决杜绝此类事故再次发生。

霍城县华光发电有限责任公司华光霍城县一期2万千瓦
太阳能并网光伏发电项目“4·28”事故调查组
二0一六年五月十日。