医院检验报告单乙肝两对半模板

乙肝五项检验报告单模板

乙肝五项检验报告单模板报告日期：___________ 检验人员：___________检验项目：1. 乙肝表面抗原（HBsAg）2. 乙肝表面抗体（Anti-HBs）3. 乙肝e抗原（HBeAg）4. 乙肝e抗体（Anti-HBe）5. 乙肝核心抗体（Anti-HBc）检验结果：1. 乙肝表面抗原（HBsAg）: ___________2. 乙肝表面抗体（Anti-HBs）: ___________3. 乙肝e抗原（HBeAg）: ___________4. 乙肝e抗体（Anti-HBe）: ___________5. 乙肝核心抗体（Anti-HBc）: ___________正常值范围：1. 乙肝表面抗原（HBsAg）: < 0.05 IU/mL2. 乙肝表面抗体（Anti-HBs）: < 10 mIU/mL3. 乙肝e抗原（HBeAg）: 阴性4. 乙肝e抗体（Anti-HBe）: 阳性5. 乙肝核心抗体（Anti-HBc）: 阳性解读说明：1. 乙肝表面抗原（HBsAg）：阳性表示感染乙肝病毒2. 乙肝表面抗体（Anti-HBs）：阳性表示免疫力保护3. 乙肝e抗原（HBeAg）：阴性表示病毒复制较低4. 乙肝e抗体（Anti-HBe）：阳性表示病毒复制受到抑制5. 乙肝核心抗体（Anti-HBc）：阳性表示曾经感染乙肝病毒建议：1. 阳性结果需要进一步就诊并接受医生的指导2. 根据医生建议进行进一步的诊断和治疗注意事项：1. 本报告仅供参考，最终诊断需由专业医生进行2. 若有任何疑问，请及时咨询医生进行解释和指导签字：__________________地址：__________________联系电话：_______________此为模板示例，实际报告单内容需根据具体情况而异。

乙肝两对半报告单模板

竭诚为您提供优质文档/双击可除乙肝两对半报告单模板篇一：乙肝五项报告单方正县同安医院检验报告单姓名：崔艳花性别：女年龄：33项目简称结果乙肝病毒表面抗原hbsag(阴性)乙肝病毒表面抗体hbsab（阴性)乙肝病毒e抗原hbeag(阴性)乙肝病毒e抗体hbeab(阴性)乙肝病毒核心抗体丙肝病毒抗体梅毒螺旋体抗体艾滋病抗体hbcabhcvab(阴性)（阴性）（阳性）（阴性）篇二：乙肝两对半结果对照表乙肝两对半结果对照表篇三：如何看乙肝两对半化验单如何看乙肝两对半化验单乙肝两对半检查也称乙肝五项检查，是用来检测身体是否带有乙肝病毒和乙肝病毒活动情况的一种方法.常用来检测乙型肝炎.乙型肝炎病毒免疫学标记一共3对，即乙肝表面抗原(hbsag)和乙肝表面抗体(抗hbs或hbsab)、乙肝e抗原(hbeag)和乙肝e抗体(抗hbe或hbeab)、乙肝核心抗原(hbcag)和乙肝核心抗体(抗hbc或hbcab)。

由于核心抗原在血中不易测到，目前试剂盒也不过关，所以还剩二对半抗原抗体，这就是人们常说的乙肝二对半检查，或称乙肝五项检查。

乙肝两对半各项临床意义乙肝表面抗原（hbsag）：是乙肝病毒的外壳蛋白，是已感染乙肝病毒的标志。

在感染乙肝病毒2个月～6个月、丙氨酸氨基转移酶升高前2周～8周时，可在血清中测到hbsag 阳性结果。

它的出现表明是急性乙型肝炎、慢性乙型肝炎患者或乙型肝炎病毒携带者，急性乙肝患者大部分可在病程早期转阴，慢性乙肝患者或病毒携带者表面抗原可持续阳性。

乙肝表面抗体（hbsab）：是对乙肝病毒免疫和保护性抗体。

它的阳性表明对乙肝有免疫力。

这可能是之前感染过乙肝，但现在已经痊愈，或者接种过乙型肝炎疫苗的结果。

血清中乙肝表面抗体滴度越高，保护力越强。

滴度大于10就（有具有足够的免疫力,如果小于10就要及时打疫苗加强针。

少数人乙肝表面抗体阳性而又发生了乙型肝炎，可能为不同亚型感染或是乙肝病毒发生了变异。

乙型肝炎病毒两对半检查结果对照模块(+代表阳性,-代表阴性)

乙型肝炎病毒两对半检查结果对照模块（＋代表阳性，－代表阴性）1、三阳牌，①急慢性乙型肝炎，②提示乙肝病毒正在复制（繁殖），③传染性强。

2、①急性乙肝病毒感染，②慢性HbsAg（乙肝表面抗原）携带者，③传染性弱。

3、①急性乙肝病毒感染正趋向恢复，②慢性HbsAg（乙肝表面抗原）携带者，③传染性弱。

④长期持续易癌变。

4、过去和现在未感染过乙肝病毒。

5、①以往感染过乙肝病毒，仍有免疫力，②非典型恢复型急性乙肝病毒感染。

6、①以往感染过乙肝病毒，②急性乙肝病毒感染恢复期，③少数人血液仍有传染性。

7、①以往感染过乙肝病毒，②急性乙肝病毒感染期。

8、①注射乙肝疫苗后，②乙肝病毒感染后已康复。

9、①急性乙肝病毒感染后已恢复，②以往感染过乙肝病毒。

10、①急性乙肝病毒感染早期，②慢性HbsAg（乙肝表面抗原）携带者，传染性弱。

11、①慢性HbsAg（乙肝表面抗原）携带者易转阴性，②急性乙肝病毒感染趋向恢复。

12、早期乙肝病毒感染或慢性HbsAg（乙肝表面抗原）携带者，强传染性。

13、①急性乙肝病毒感染正趋向恢复。

②慢性HbsAg（乙肝表面抗原）携带者。

14、①不典型性乙肝病毒感染早期，②不典型性乙肝病毒二次感染。

15、意义与14同。

16、非典型性感染。

17、意义与16同。

18、非典型性感染早期。

19、①非典型性急性感染。

②提示非甲非乙型肝炎（丙、丁、戊肝）。

20、非典型性急性感染。

21、急性乙肝病毒感染早期。

22、乙肝病毒感染已恢复。

【最新】东莞市第五人民医院乙肝两对半病例报告单模版-word范文模板 (3页)

本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==东莞市第五人民医院乙肝两对半病例报告单模版篇一：乙肝五项化验单表中不同组合模式的不同临床意义是：1,3,5阳性：乙肝病毒不断复制，有强传染性，俗称“大三阳“。

1，5阳性：急性或慢性肝炎，有传染性：若由“三阳”转变而来，提示病毒复制趋于停止，传染性小。

1阳性：有四种可能：A、急性感染早期；B、病毒携带者；C、由“三阳”转变而来，提示病毒复制趋于停止，传染性小；D、病毒核心部分与人体肝细胞核心部分整合为一体，无传染性。

1，4,5阳性：急性期或病毒携带者，传染性低，俗称“小三阳“。

2阳性：病毒已被清除，无传染性，且有免疫力；注射乙肝疫苗后已获得免疫力；也可见于假阳性。

2,4阳性。

4,5阳性。

5阳性：病毒已被消除，有免疫力，无传染性。

1，3阳性：乙肝病毒感染早期，传染性强。

1,4阳性：乙肝恢复期或慢性病毒携带者。

1,3,4,5阳性：急性或慢性乙肝，病毒携带者，中度传染。

1，2阳性：不同亚型的乙肝病毒二次感染；不典型乙肝病毒感染早期；或者过度期（这个少见）1，2，3，5阳性。

1,2,4,5阳性：乙肝病毒变异；或者过度期（这个少见）3,5阳性：不典型急性感染（提示其他型肝炎）。

17－18、不典型感染。

3,4,5阳性：乙肝急性感染中期。

20－22、恢复期，开始产生免疫力。

23、乙肝早期，HBsAg量少测不出，HBcAb尚未产生；假阴性、假阳性，难证实，难理解，应遵医嘱在适当时候复查“两对半”。

篇二：第五人民医院健康体检表篇三：乙肝两对半(乙肝五项)对照表及结果分析乙肝两对半（乙肝五项）对照表及结果分析1 + - + - + 1、急性乙肝 2(来自: : 东莞市第五人民医院乙肝两对半病例报告单模版 )、慢性乙肝 3、病毒复制活跃，传染性强。

即俗称的“大三阳”2 + - - - + 1、急性乙肝 2、慢性乙肝 3、传染性弱3 + - - + + 1、急性HBV感染趋向恢复 2、慢性HBsAg携带者 3、传染性弱。

乙肝体检报告单

乙肝体检报告单一、患者信息•姓名：XXX•年龄：XX岁•性别：XX•检查日期：XXXX年XX月XX日二、临床症状患者自述乏力，食欲不振，尿色偏黄等症状。

三、乙肝相关指标1. 乙肝表面抗原（HBsAg）HBsAg是乙肝病毒感染的标志物，阳性结果表示患者可能患有乙肝。

结论：阳性2. 乙肝表面抗体（HBsAb）HBsAb是乙肝病毒感染后产生的抗体，阳性结果表示患者具有免疫力，可能曾经感染过乙肝病毒或接种过乙肝疫苗。

结论：阴性3. 乙肝 e 抗原（HBeAg）HBeAg是乙肝病毒复制活跃的标志物，阳性结果表示患者病情严重，病毒复制活跃。

结论：阴性4. 乙肝 e 抗体（HBeAb）HBeAb是乙肝病毒复制低活力或停止复制的标志物，阳性结果表示患者病情较轻或乙肝病毒已清除。

结论：阳性5. 乙肝核心抗体（HBcAb）HBcAb是乙肝病毒感染的标志物，阳性结果表示患者曾经感染过乙肝病毒。

结论：阳性6. 乙肝 DNA 定量检测乙肝 DNA 定量检测可以评估患者病毒载量，结果越高表示病情越严重。

结果：XXXX IU/ml结论：病毒载量较高四、医生建议根据以上检查结果，患者被确诊为乙肝病毒感染。

建议患者采取以下措施：1.避免与他人共用个人卫生用品，如牙刷、剃刀等。

2.注意手卫生，勤洗手，避免接触患者的血液或体液。

3.定期监测肝功能及病毒载量，密切关注病情变化。

4.遵循医生的指导进行乙肝相关治疗，如干扰素、抗病毒药物等。

5.定期前往医院复查，及时调整治疗方案。

五、注意事项1.定期复查至少每3个月一次，以监测乙肝病情。

2.忌酒，避免过度劳累，保持良好的生活习惯。

3.饮食上要注意清淡易消化，避免食用油腻、辛辣等食物。

4.定期进行肝功、乙肝病毒载量等检查，及时了解病情变化。

以上报告仅供参考，具体治疗方案请咨询医生。

检验报告单模板乙肝五项

检验报告单模板乙肝五项检验项目本次检验报告单涵盖了乙肝五项检验项目，包括：1. 乙肝表面抗原（HBsAg）2. 乙肝表面抗体（HBsAb）3. 乙肝e抗原（HBeAg）4. 乙肝e抗体（HBeAb）5. 乙肝核心抗体（HBcAb）检验结果1. 乙肝表面抗原（HBsAg）该检验项目用于检测乙肝病毒具体感染情况，结果显示：- 阳性：乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，表示感染乙肝病毒。

- 阴性：乙肝表面抗原（HBsAg）阴性，表示未感染乙肝病毒。

2. 乙肝表面抗体（HBsAb）该检验项目用于检测人体对乙肝病毒的免疫情况，结果显示：- 阳性：乙肝表面抗体（HBsAb）阳性，表示已建立对乙肝病毒的免疫防御。

- 阴性：乙肝表面抗体（HBsAb）阴性，表示未建立对乙肝病毒的免疫防御。

3. 乙肝e抗原（HBeAg）该检验项目用于评估乙肝病毒的复制活性和传染性，结果显示：- 阳性：乙肝e抗原（HBeAg）阳性，表示乙肝病毒处于复制活跃期，易传染。

- 阴性：乙肝e抗原（HBeAg）阴性，表示乙肝病毒复制活跃程度较低，传染性降低。

4. 乙肝e抗体（HBeAb）该检验项目用于评估乙肝病毒感染的阶段和预后，结果显示：- 阳性：乙肝e抗体（HBeAb）阳性，表示乙肝病毒感染已进入非活跃期或恢复期。

- 阴性：乙肝e抗体（HBeAb）阴性，表示乙肝病毒感染处于活跃期。

5. 乙肝核心抗体（HBcAb）该检验项目用于评估是否存在乙肝病毒感染的过程，结果显示：- 阳性：乙肝核心抗体（HBcAb）阳性，表示曾经感染过乙肝病毒。

- 阴性：乙肝核心抗体（HBcAb）阴性，表示未感染乙肝病毒或感染时间较短。

结论根据以上乙肝五项检验结果分析，得出以下结论：1. 如果HBsAg、HBeAg、HBcAb均为阳性，说明患者目前处于活跃期，乙肝病毒感染性较高，需要积极治疗和采取防护措施。

2. 如果HBsAg为阳性，HBsAb为阴性，说明患者仍然处于乙肝病毒感染期，尚未建立有效的免疫防御，需进一步观察和治疗。

乙肝两对半报告单模板

乙肝两对半报告单模板篇一：乙肝五项报告单方正县同安医院检验报告单姓名：崔艳花性别：女年龄：33项目简称结果乙肝病毒表面抗原 HBsAg (阴性) 乙肝病毒表面抗体 HBsAb（阴性) 乙肝病毒e抗原 HBeAg (阴性) 乙肝病毒e抗体 HBeAb (阴性) 乙肝病毒核心抗体丙肝病毒抗体梅毒螺旋体抗体艾滋病抗体 HBcAb HcvAb(阴性) （阴性）（阳性）（阴性）篇二：乙肝两对半结果对照表乙肝两对半结果对照表篇三：如何看乙肝两对半化验单如何看乙肝两对半化验单乙肝两对半检查也称乙肝五项检查，是用来检测身体是否带有乙肝病毒和乙肝病毒活动情况的一种方法. 常用来检测乙型肝炎.乙型肝炎病毒免疫学标记一共3对，即乙肝表面抗原(HBsAg)和乙肝表面抗体(抗HBs或HBsAb)、乙肝e抗原(HBeAg)和乙肝e抗体(抗HBe或HBeAb)、乙肝核心抗原(HBcAg)和乙肝核心抗体(抗HBc或HBcAb)。

由于核心抗原在血中不易测到，目前试剂盒也不过关，所以还剩二对半抗原抗体，这就是人们常说的乙肝二对半检查，或称乙肝五项检查。

乙肝两对半各项临床意义乙肝表面抗原（HBsAg）：是乙肝病毒的外壳蛋白，是已感染乙肝病毒的标志。

在感染乙肝病毒2个月～6个月、丙氨酸氨基转移酶升高前2周～8周时，可在血清中测到HBsAg阳性结果。

它的出现表明是急性乙型肝炎、慢性乙型肝炎患者或乙型肝炎病毒携带者，急性乙肝患者大部分可在病程早期转阴，慢性乙肝患者或病毒携带者表面抗原可持续阳性。

乙肝表面抗体（HBsAb）：是对乙肝病毒免疫和保护性抗体。

它的阳性表明对乙肝有免疫力。

这可能是之前感染过乙肝，但现在已经痊愈，或者接种过乙型肝炎疫苗的结果。

血清中乙肝表面抗体滴度越高，保护力越强。

滴度大于10就具有足够的免疫力,如果小于10就要及时打疫苗加强针。

（有少数人乙肝表面抗体阳性而又发生了乙型肝炎，可能为不同亚型感染或是乙肝病毒发生了变异。

乙肝五项检验报告单模板

乙肝五项检验报告单模板报告单编号：___________ 报告日期：___________姓名：_________________ 性别：__________ 年龄：__________检验医生：______________________ 所属医院：_____________________检验项目：1. 乙肝表面抗原（HBsAg）________________2. 乙肝表面抗体（HBsAb）________________3. 乙肝e抗原（HBeAg）__________________4. 乙肝e抗体（HBeAb）____________________5. 乙肝核心抗体（HBcAb）________________检验结果与参考值：1. 乙肝表面抗原（HBsAg） ____________ 参考值：阴性（-）/阳性（+）2. 乙肝表面抗体（HBsAb） ____________ 参考值：阴性（-）/阳性（+）3. 乙肝e抗原（HBeAg） ____________ 参考值：阴性（-）/阳性（+）4. 乙肝e抗体（HBeAb） ____________ 参考值：阴性（-）/阳性（+）5. 乙肝核心抗体（HBcAb） ____________ 参考值：阴性（-）/阳性（+）数据分析与解读：根据您的检验结果，您的乙肝五项检验结果显示__________。

对于以上结果，我们建议您进行进一步的咨询和检查，以确保您的健康。

请咨询医生进行具体的诊断和治疗方案。

注意事项与建议：1. 避免接触可能携带乙肝病毒的血液或体液；2. 做好家庭和个人卫生，保持室内空气清新；3. 建议接种乙肝疫苗；4. 遵医嘱进行进一步检查和治疗。

签名：__________________ 日期：__________________注意事项：以上为模板，具体报告单需根据实际情况进行填写，结果解读需由专业医生进行确认。

乙肝五项检验报告单模板

乙肝五项检验报告单模板报告单位：______________________________________报告日期：___________ 报告编号：_______________姓名：______________________ 性别：______________年龄：_____________ 职业：______________________1. 乙肝表面抗原（HBsAg）检测：检验结果：___________（阴性/阳性）参考范围：阴性2. 乙肝表面抗体（Anti-HBs）检测：检验结果：___________（阴性/阳性）参考范围：阴性3. 乙肝e抗原（HBeAg）检测：检验结果：___________（阴性/阳性）参考范围：阴性4. 乙肝e抗体（Anti-HBe）检测：检验结果：___________（阴性/阳性）参考范围：阴性5. 乙肝核心抗体（Anti-HBc）检测：检验结果：___________（阴性/阳性）参考范围：阴性结果分析与建议：_____________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________医师签字：______________ 报告日期：______________备注：1. 报告单仅供参考，具体诊断需结合临床表现综合判断。

2. 若检查结果异常，请及时就医并按医嘱进行相应检查或治疗。

3. 乙肝患者应定期复查，遵医嘱服药，保持良好生活习惯。

以上是一份关于乙肝五项检验报告单的模板，希望对您有所帮助。

乙肝两对半报告单

乙肝两对半报告单表面抗原：提示已感染了乙肝病毒(HBV)，由于表面抗原是乙肝病毒的外壳，仅此一项阳性并无传染性。

70%—90%表面抗原可长期阳性，如无症状，且肝功能正常，称无症状乙肝表面抗原携带者，不需处理，也不妨碍工作和学习，我国人群中此项抗原阳性者约占10%。

表面抗体：这是一种保护性抗体，可以中和乙肝病毒。

提示：①接种乙肝疫苗后，获得了免疫力，是一种好现象；②乙肝恢复期或曾患乙肝已愈，表示已有免疫力。

e抗原：表示乙肝病素复制(繁殖)活跃，传染性较强，与其密切接触，被传染的可能性较大。

此抗原如长期存在，提示为慢性乙肝病毒携带者。

e抗体：表示乙肝患者病情缓解稳定或趋向康复，预后良好，传染性降低，但不保证乙肝病毒已全部消失。

核心抗体：本抗体不是中和抗体，不能清除病毒，而且一旦阳性在体内长期存在，病愈之后可持续阳性，此项阳性只能说明近期感染了乙肝病毒或病毒仍在继续复制(繁殖)，或曾经有过乙肝病毒感染，而不能区分是以往感染过还是目前正在患病。

9种常见模式1 - - - - - 过去和现在未感染过HBV。

2 - - - - + (1)既往感染未能测出抗-HBs；(2)恢复期HBsAg已消，抗-HBs尚未出现；(3)无症状HBsAg携带者。

3 - - - + + (1)既往感染过HBV；(2)急性HBV感染恢复期；(3)少数标本仍有传染性。

①HBV感染已过；②抗HBs出现前的窗口期。

HBeAg在乙型肝炎潜伏期的后期出现，略晚于HBsAg的出现，而消失较早，与HBV-DNA密切相关。

其临床意义为：(1)可作为急性乙肝辅助诊断和预后指标，急性乙肝进入恢复期常随HBsAg的消失而消失。

如果急性乙肝发病后3-4个月，HBeAg由阳转阴，抗-HBE出现，表示预后良好。

起病3-6个月，仍HBeAg(+)，可能是急性肝炎转为慢性的最早证据。

(2)有助于判断乙肝患者或HBV携带者的传染性强弱。

HBeAg存在于HBsAg阳性者血清中，说明血液中有Dane颗粒，多数HBV-DNA阳性，三者消长基本呈平行关系。

乙肝两对半检验报告单模板

乙肝两对半性别：男
年龄：60
样品编号：1
门诊临床诊断：床号：送检医生：序号中文名称英文名称结果单位
参考范围
提示1乙肝表面抗原HbsAg 阳性2乙肝表面抗体HbsAb 阴性3乙肝 E 抗原HbeAg 阳性4乙肝 E 抗体HbeAb 阴性5乙肝核心抗体HbcAb
阳性6HBV-DNA定性阳性7
HBV-DNA定量
9.8×106
＜2.0×103
↑
检验者：审核者：王医生日期：2018/3/16
(本报告签名后有效，本结果仅对该送检标本负责)
使用说明：根据操作规程第四版设计，所有可能结果已经预先设置好，可通过下拉项选择快速报告。

使用说明：本报告为A4纸打印
XXXX医院免疫检验报告单
姓名：科别：李医生。

乙肝五项检验报告单模板

乙肝五项检验报告单模板乙肝五项检验是指检验肝炎病毒乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝表面抗体（anti-HBs）、乙肝e抗原（HBeAg）、乙肝e抗体（anti-HBe）和乙肝核心抗体（anti-HBc）的结果。

这些检验项目可以帮助医生了解患者是否感染了乙肝病毒，以及病毒在患者体内的活动状态。

以下是一份乙肝五项检验报告单的模板：乙肝五项检验报告单姓名：______________ 性别：______________ 年龄：______________抽血日期：______________ 报告日期：______________检验项目结果单位参考范围HBsAg _______ ___________ ____________anti-HBs _______ ___________ ____________HBeAg _______ ___________ ____________anti-HBe _______ ___________ ____________anti-HBc _______ ___________ ____________报告解读：HBsAg（乙肝表面抗原）：___________anti-HBs（乙肝表面抗体）：___________HBeAg（乙肝e抗原）：___________anti-HBe（乙肝e抗体）：___________anti-HBc（乙肝核心抗体）：___________医生说明与建议：_______________________________________________________________________________________注意事项：1. 本报告单仅作为参考，具体诊断需结合医生的临床诊断和其他检查结果。

2. 如有任何疑问，请及时向医生咨询。

此处为模板，具体报告内容应根据具体检验结果进行填写。

此模板可用于乙肝五项检验的报告单制作，希望以上信息对您有所帮助。

【推荐】乙肝两对半病例报告单模版带透析图-范文word版 (5页)

本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==乙肝两对半病例报告单模版带透析图篇一：乙肝病例分类报告工作流程附图1乙肝病例分类报告工作流程图篇二：病例报告表*************期临床试验病例报告表（Case Report Form）试验单位：中山大学肿瘤防治中心申办单位：***************入组序号：□□□患者姓名拼音首字：□□□□研究开始日期：研究结束日期：填表医师：____________________________ 研究者：____________________________病例报告表填写说明（开始研究前请仔细阅读！）1、病例报告表第一联申办者保存，第二联工作联，第三联由研究者保存。

2、病例报告表填写应用黑色签字笔用力填写（请用垫板垫于将要填写的CRF页下，以防无碳复写印到下页），数据及用语务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用横线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。

勿用橡皮擦、修正液遮盖或划许多道线)。

3、患者姓名拼音缩写四格必须填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母，三字姓名填写三字首字母及第三字第二字母，四字姓名填写每一个字的首字母。

举例：张红ZHHO 张红旗ZHQI 欧阳校风OYXF5、所有选择项目的□ 内用×标注。

所有应填写数字的□ 填写阿拉伯数字。

缺省方框用0填写。

例：20应在三格框中书写0 2 0。

6、所有检验项目因故“未查或漏查”，请填写ND，并注明原因；“不知道”则填入“UK”；“不能提供”或“不适用”则填入“NA”。

7、临床研究期间应如实填写不良事件记录表。

记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。

如有严重不良事件发生，请及时报告本研究单位临床研究负责人。

筛选期入选标准所有回答都为“是”的患者才能参加研究项目1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13年龄在18至65岁之间（超过60岁的患者不能同时患有3种以上心、肺、肝、肾功能的合并症）性别不限；组织学或细胞学检查证实为晚期恶性实体瘤；肿瘤患者经常规治疗失败且缺乏有效的治疗手段，或患者拒绝现有的常规有效治疗；心、肺、肝、肾功能基本正常；患者接受上一次治疗（化疗、放疗、生物治疗或其他研究药品）后至少4周；体力状况：0-1级；预期生存时间：>3月；能合作观察不良事件和疗效；无其他抗肿瘤伴随治疗(包括类固醇药物) 患者或其法定代理人签署书面知情同意书；ECOG≤2女性患者妊娠试验是阴性凝血功能正常是□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □否□ □ □ □ □ □□ □ □ □ □ □ □研究者签名：日期：年月日排除标准对所有回答“否”的患者才能参加本研究项目1 2 3 4 5 6 7 8 9未经病理学确诊；HCV抗体阳性（乙型肝炎病毒携带可以入组，但经药物治疗能抑制乙型肝炎病毒复制）；对与受试药物化学结构相似的药物过敏的患者；HIV抗体阳性，或患有其它获得性、先天性免疫缺陷疾病，或有器官移植史；中性粒细胞计数<1.5×109/L，血小板<100×109/L，或血红蛋白<90g/L；血清肌肝高于正常值参考范围上限的1.5倍或肌肝清除率<50ml/min；无肝转移情况下ALT或AST>2.5倍正常值上限，或肝转移下ALT或AST高于正常值参考范围上限的5倍；血清胆红素高于正常值参考范围上限的1.5倍；是□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □否□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □发热体温在38℃以上或临床上有明显的可影响临床试验的活动性感染；药物未能控制的高血压（收缩压超过160 mmHg或舒张压超过10100mmHg）；明显的心血管异常（如心机梗死，上腔静脉综合症，入组前有211 级以上的心脏病，或根据研究者判断，患者患有增加室性心率失常风险的心脏病；心率失常病史（多源性室性期前收缩、二联律、三联律、室性先12 13天性长QT综合症；心动过速或未能控制的房颤），有症状或需要治疗（CTCAE 3级），或无症状持续心动过速；□ □ □ □□ □ □ □14 存在左束支传导阻滞；15 III度房室传导阻滞或伴有症状的病态窦房结综合症；研究者签名：日期：年月日随访日期：年月日人口学特征出生日期：年月日民族：性别：□ 男□ 女身高：□ □ □cm体重：□ □. □kg 体表面积：□ □. □m2妊娠试验★如果为“男性”，则没有必要填写此部分的其他部分。