品管圈活动在减少血液透析中患者内瘘穿刺点渗血发生率中的应用

品管圈活动在减少血液透析中患者内瘘穿刺点渗血发生率中的应用

目的探讨品管圈活动在减少血液透析中患者内瘘穿刺点渗血发生率中的应用效果。方法血液净化科9名护士自愿组成一个”圈”，确立”减少血液透析中患者内瘘穿刺点渗血”为活动主题，分析血液透析透析中患者内瘘穿刺点渗血发生的原因，探讨解决对策并实施，进行效果评价。结果血液透析中患者内瘘穿刺点渗血发生率显著低于活动前，差异有统计学意义（P＜0.05），同时每位全员在品管圈方法运用，团队精神，专业知识，人际关系，护理品质意识，脑力开发等各项评分均显著高于品管圈活动前，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论开展品管圈活动不仅降低了血液透析中患者内瘘穿刺点渗血发生率，同时还提高了圈员的团队精神和质量管理能力。

标签：品管圈；护理质量管理；血液透析；内瘘穿刺点渗血

品管圈（qualitycontrol circle QCC），全称品质管理圈。是指在工作岗位上为了问题，自发结合成一个小团体，团员间分工合作，应用品管工具，进行分析，解决工作场所的关键性问题，以达到业绩改善之目标[1]。这个小团体在自我启发相互启发下，活用各种质量控制（quality control QC）手法，全员参加对自己的工作现场不断地进行维持与改善的活动，称为品管圈活动[2]。我院血液净化中心2014年4月成立品管圈，取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料随机选取本透析中心使用动静脉内瘘作为血管通路的维持性血液透析患者89例，其中男53例，女36例，年龄23～85岁，透析2～3次/w，透龄1～13年。

1.2方法QCC活动方法。

1.2.1圈的成立成立QCC小组，遵循品管圈“自愿参加，上下结合”的原则，共有9名护士自愿加入。设立圈长（由副主任护师担任），辅导员（护士长担任），经过召开圈会，征集圈名，确定圈徽。喻意：我们每一位护理人员团结一心，用我们的爱心，耐心为患者提供星级服务，用天使之翼托起患者的希望和不断提升的护理品质。

1.2.2主题选定全体圈员通过头脑激荡法先列出在工作中需要解决的问题，圈长统计归类后将备选主题进行排序，每位圈员从上级政策，重要性，迫切性，和圈能力等4个维度进行量化评价，确定本次活动主题：减少血液透析中患者内瘘穿刺点渗血发生率。

1.2.3活动计划拟定根据QCC10个步骤的内容，拟定活动计划并绘制出时间甘特图，本次QCC活动实施周期。2015年3月～2015年6月，共16w。活动1次/w，每月召开圈会2次，进行质量分析，成果讨论和措施的修改，圈长担任

监督工作，将全方位和全过程的质量管理落到实处，进行持续性的质量改进。

1.3现状把握圈会上圈员们详尽列出了血液透析中患者内瘘穿刺点渗血所有原因，收集2015年3月8日～2015年3月15日共268人次使用动静脉内瘘作为血管通路进行血液透析，渗血次数43人次，渗血发生率16.0%。分析从护士因素（操作技术水平等），患者因素（自身血管条件等），以及操作流程因素等，进行查检，通过流程图充分掌握现操作情况，渗血原因。根据80/20原则[2]（即80%结果是由20%的原因造成的），查检表表明，反复定点穿刺（48.9%）和血管硬化，弹性差（28%），累计百分比76.9%，是造成穿刺点渗血的主要原因。

1.4目标设定通过QC（quality control）的目标设定公式[3]，对透析中内瘘穿刺点渗血发生率进行目标设定。目标值=现状值-改善值=现状值-（现状值×改善重点×圈能力）。根据得分该案例的圈能力为65%，改善重点即反复定点穿刺（48.9%）及血管硬化弹性差（28%），累计百分比76.9%，故本次活动的目标值=48.9%-（48.9%×76.9%×65%）=24.5%，即血液透析中患者内瘘穿刺点渗血发生率下降至24.5%。

1.5对策拟定与实施

1.5.1对内瘘进行充分评估，真对不同血管情况采取不同对策。

1.5.1.1对年老和年轻患者采用不同穿刺方法和进针角度：对年老患者采用斜刺法，即血管旁0.5cm、20°角刺入，对年轻患者采用直刺法，在血管上方30°～40°角进针。加强年轻护士穿刺技术培训与考核。尽量避免定点穿刺。采用美国肾脏病基金会血管通路临床指南推荐的绳梯式穿刺法。

1.5.1.2对血管条件差，可用血管短的患者采取钝针扣眼穿刺法，由有经验的老护士穿刺，一次成功，避免反复进针。

1.5.2加强健康教育根据患者文化层次、年龄、理解能力进行个体化宣教，说明动静脉内瘘（A VF）是患者的生命线，让患者真正掌握内瘘自我保护常识，采用切实可行的护理方法使内瘘修复达到最佳效果，如治疗原发病，生活中注意饮食保健，透析间期内瘘血管维护等。

1.5.3安全固定内瘘穿刺成功后，用3M胶布分别固定针柄及针柄后软管，注意在针眼处放置无菌棉球后再固定或针眼处直接贴创可贴。血路管用血管钳固定在瘘侧肢体旁，注意松紧适宜，防止患者活动时引起穿刺针的移位或滑脱。

1.5.4合理抗凝，执行抗凝肝素个体化治疗前询问患者穿刺点愈合情况及有无其它部位出血倾向；治疗后及时评价有无透析器凝血情况，动态调整抗凝剂量，对把握不好的个别患者可根据检测出凝血时间决定抗凝剂用量。

1.6统计学分析应用SPSS 17.0统计软件，计数资料比较采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1有形成果收集2015年6月14日～2015年6月21日共271人次使用动静脉内瘘作为血管通路进行血液透析，渗血次数11人次，渗血发生率4.1%。与QCC活动前（16%）比较，差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

2.2无形成果品管圈活动前后对每一位圈员就品管圈方法运用、团队精神、专业知识、人际关系、护理品质意识、脑力开发6各方面进行调查并计算平均分，所有项目分值均有显著提高。

3 讨论

QCC是利用科学的方法找出并确定护理工作中存在的主要问题，并有计划的解决这些问题，通过圈员们的相互协作，依据PDCA循环的程序展开，找出和分析问题的原因，设定目标，制定对策并实施和进行效果评价等。激发了每位全员的主观能动性和工作积极性，从要我做到我要做，质量持续改进成为自发行为。

参考文献：

[1]刘月英，陈艳梅，李远征.品管圈在血液透析患者动静脉内瘘穿刺中的应用效果[J].河北医药，2014，36（4）：610-612.

[2]张幸国.医院品管圈活动实战与技巧[M].杭州：浙江大学出版社，2010：5.

[3]刘庭芳.中国医院品管圈操作手册[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2012：23.