髌骨骨折处理

髌骨骨折

张力带钢丝固定：

对于髌骨骨折的固定，AO学组已经应用并且推广了张力带钢丝固定原则。通过将钢丝置于适当的位置，可将造成骨折块移位的分离力及剪切力转换为骨折部位的压应力，这可使骨折更快地愈合并允许膝关节术后立即活动及功能锻炼。通常需用两组钢丝固定，一组钢丝于紧靠着髌骨上极的股四头肌腱的止点处横行穿过，然后，向下经过髌骨前部浅层筋膜表面，再用同样的方法穿过髌腱于髌骨的止点。将这组钢丝收紧，直至骨折轻微的矫枉过正或关节面张开。第二组钢丝横向穿过在髌骨的上、下极偏前面所钻的横孔，然后将其收紧。

采用常规方法修复撕裂的关节囊。膝关节屈曲位制动，早期的主动屈曲活动所产生的压应力，可将髌骨关节面的边缘压靠在一起。早期主动屈曲活动锻炼对于张力带固定原则起作用非常关键。Schauwecker介绍了一种类似的方法，将钢丝8字形固定于髌骨前面。同样，对于粉碎性骨折，也可加用拉力螺丝钉或克氏针以增加固定的可靠性。

（改良张力带钢丝固定

手术方法：采用常规入路显露髌骨骨折。仔细清除骨折面的血凝块及小骨折片，探查伸肌支持带的撕裂范围及股骨滑车沟是否损伤，彻底冲洗关节。如果近侧和远侧的骨折块较大，将其准确复位，特别注意恢复光滑的关节软骨面。骨折复位后用巾钳固定，用两枚2mm 的克氏针由下向上穿过两个骨折块。克氏针的深度为距髌骨前面约5mm，穿入的位置要将髌骨分为内侧、中部及外侧三等份，两针应尽量平行。在某些情况下，骨折复位前以逆行方式将钢针由骨折部位穿入近端骨折块更为容易，为便于操作可将近端骨折块向前倾斜约90°。然后，将钢针回撤，直至其与骨折面平齐，骨折准确复位并用巾钳固定，再将钢针穿入远端骨折块。保留克氏针的末端，使之突出于髌腱和股四头肌腱在上、下骨折块附着处的上方。

在克氏针突出部位的深侧，尽可能靠近髌骨，将一根18号钢丝横穿过股四头肌腱附着处；然后，将钢丝绕过已经复位的髌骨前面，再将其同样在克氏针突出部位的深侧横穿过远端骨块的髌腱附着处；最后，将此钢丝再返回至髌骨前面，并在上端收紧钢丝。或者，将此根钢丝以8字形方式捆扎收紧。膝伸直位，通过触摸髌骨的下表面检查骨折的复位情况，如果需要，可在支持带做一小的纵切口以便伸进手指。将两枚克氏针的上端向前折弯成锐角，并剪短。克氏针剪短后，将其旋转180°，用一挤压器将已弯曲的克氏针末端嵌入环扎钢丝后面的髌骨上缘。剪短下端突出的克氏针末端。间断缝合修复撕裂的伸肌支持带。

对于骨质条件较好的病人，可用拉力螺丝钉代替克氏针；3.5mm的皮质骨螺丝钉适用于大部分病人，在高大的患者可能需用4.5mm的螺丝钉。对于粉碎性髌骨骨折，也可将拉力螺丝钉水平地拧入骨折块以使粉碎的骨折块联合起来，将其转换为横形骨折，再采用改良前张力带技术固定。如果前面的皮质在冠状面上由关节面劈裂下来，此类的骨折块一般可用前张力带固定，如果这种方法未能成功，则可切除此类骨折块。

术后处理：用大腿石膏后托或可拆卸的膝关节支具将患肢伸直位固定。术后第一天，即可下床活动，并根据病人的耐受情况决定患肢的负重程度。术后第一天，鼓励病人开始进行患肢固定下肌肉舒缩锻炼。固定较牢且支持带撕裂较少的病人，术后即行连续的被动活动则更为理想。约在术后2～3周伤口愈合后，开始进行主动的关节活动度练习。在术后6～8周，如果X线片证实骨折已经愈合，去除支具并逐渐开始抗阻力练习。约在术后18～24周，股四头肌的肌力完全恢复，活动即可不受限制。骨折固定欠牢固及支持带广泛损伤的病人，主动活动应延迟至骨折愈合后才能进行，最好能在术后6周开始进行关节活动度的练习，但

并不是都能这样。这部分病人可配戴控制活动的膝关节支具，允许完全伸直，屈曲的程度取决于术中的固定。

如果固定失败，骨折块发生3～4mm的分离，或关节面台阶超过2～3mm，则需再行手术治疗。如果膝关节完全伸直时复位得到改善，则可采用膝关节充分伸直位夹板或管型石膏固定6周；如果这样做复位仍无改善，则应考虑重新固定或行部分髌骨切除术。

骨折愈合后，如果内固定物引起症状，可取除内固定物。