躯体形式障碍

躯体形式障碍

一、疾病概述

躯体形式障碍是指一种以持久的担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。病人因这些症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑。即使有时患者确实存在某种躯体障碍，但不能解释症状的性质、程度或病人的痛苦与先占观念。这些身体症状被认为是心理冲突和个性倾向所致，但对病人来说，即使症状与应激性生活事件或心理冲突密切相关，他们也拒绝探讨心理病因的可能。患者常伴有焦虑或抑郁情绪。

二、疾病分类

神经症、精神科

三、病因及发病机制

1.个性特征

研究发现，此类患者多具有敏感多疑、固执、对健康过度关心的神经质个性特征。他们更多地把注意力集中于自身的躯体不适及其相关事件上，导致感觉阈值降低，增加了对躯体感觉的敏感性，易于产生各种躯体不适和疼痛。

患者内向、孤僻，对周围事物缺乏兴趣，对身体变化十分关注，具有自恋倾向的价格特征，可能成为躯体形式障碍发病的人格基础。具有敏感多疑、易受暗示、性格内向的人，在患躯体疾病时易出现短暂性躯体形式障碍。

2.神经生理

躯体形式障碍的患者存在脑干网状结构滤过功能障碍。个体一般不能感受人体内脏器官的正常活动，因为它们在网状结构或边缘系统等整合机构中被滤掉了，以保证个体将注意力指向外界，而不为体内各种生理活动所纷扰。一旦滤过功能失调，患者的内激感增强，各种生理变化信息不断被感受，久而久之这些生理变化就可能被患者体会为躯体症状。

3．心理社会文化因素

父母对疾病的态度、早年与慢性疾病患者生活在一起是发生躯体化障碍的易患因素。躯体化障碍和疑病症成人患者的症状常常是他们儿童期所看到的患慢性疾病家属的症状模式。儿童早期的疾病、童年期受到父母过度的照顾和保护或缺乏照顾都有助于成年后躯体化障碍的形成。

由于躯体症状较精神疾病易于为别人接受，所以患者更趋向于将心理症状归为躯体原因。另外，医生通过对症状的治疗或用所谓时髦的诊断名称，不恰当地强化了患者对身体疾病的认识等，也会导致躯体形式障碍。

文化因素对躯体化症状可能有以下几方面的影响：某些文化取向不太接受个体公开的表达情绪，关怀和照顾常给予那些有躯体症状的人；此外，多数国家对精神病人持有偏见和歧视，这潜在地鼓励人们表现躯体症状而不是心理症状。

4.各学派的解释

（1）精神分析的观点

认为躯体症状是个体对自身内部或外部环境害怕的替代，是一种变相的情绪发泄。病人角色的概念，强调社会对病人角色的特权、补偿等强化效应，即通过患病，可以回避不愿承担的责任并取得关心和照顾，又称继发获益。

躯体形式障碍的躯体症状和躯体痛苦，是对愤怒、愿望等无意识满足的结果。主诉是患者对需要照料、关心、同情或注意的愿望的无意表达；躯体症状是一种用非言语性语言来表达愤怒；疼痛常常与需要照料和情感有关，通过疼痛主诉获得更多的照料和关心。

（2）认知理论

躯体症状与患者对正常的躯体感觉进行歪曲解释，错误归因于躯体疾病有关。这导致患者更高的身体唤醒和自我详检，进一步夸大其躯体感觉。

由于病人具有敏感、多疑，过于关注自身的人格特点，很多病人会产生这样一种观点：认为自己患有某种尚未诊断出来的疾病。接着是焦虑的增加和频繁地看医生，这种增加的焦虑导致患者对躯体善的感知选择性增强，患者能感受到他们心跳、胃肠蠕动。这可能导致一种恶性循环，即选择性感知增强导致患者反复求医、自我监测，一有异常又引发更多的焦虑，而焦虑又可能导致更多更多的躯体不适。

（3）学习理论

认为躯体形式障碍是患者条件学习的结果。通过某些躯体症状获得别人的关心、照顾或逃避责任，或发现自己的某些躯体不适，可以操纵其他人的行为而得以强化。

四、临床表现

1.躯体化障碍

临床表现为多种、反复出现、经常变化的躯体不适症状为主的神经症。症状可涉及身体的任何部分或器官。各种医学检查均不能证实有任何器质性病变足以解释其躯体症状，常导致患者反复就医和明显的社会功能障碍，常伴有明显的焦虑、抑郁情绪。此类症状很可能是由应激引起的不快心情转化而来，即转化为以身体症状的方式出现。病程常为慢性波动性，并伴有社会、人际及家庭行为方面长期存在的严重障碍，很少能够完全缓解。多在30岁以前起病，女性多见，病程至少2年以上。常见症状可归纳为以下几类：

（1）疼痛为常见症状。部位涉及广泛，可以是头、颈、胸、腹、四肢，部位不固定，疼痛性质一般不很强烈，与情绪状况有关，情绪好时可能不痛或减轻。可发生于月经期、性交或排尿时。

（2）胃肠道症状为常见症状。可表现喛气、返酸、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻等多种症状。有的病人可对某些食物感到特别不适。

（3）泌尿生殖系统常见有尿频、排尿困难；生殖器或其周围不适感；性冷淡、勃起或射精障碍；月经紊乱、经血过多；阴道分泌物异常等。

（4）呼吸、循环系统如气短、胸闷、心悸等。

（5）假性神经系统症状常见的有共济失调、肢体瘫痪或无力、吞咽困难或咽部梗阻感、失明、失聪、皮肤感觉缺失、抽搐等。

2.未分化躯体形式障碍

常诉述一种或多种躯体症状，症状具有多变性，其临床表现类似躯体化障碍，但构成躯体化障碍的典型性不够，其症状涉及的部位不如躯体化障碍广泛，也不那么丰富。病程在半年以上，但不足2年。

3.疑病症

主要临床表现是担心或相信自己患有某种严重的躯体疾病，其关注程度与实际健康状况很不相称。病人因这种症状而反复就医，各种医学检查阴性的结论和医生的解释均不能消除患者的顾虑。有的病人确实存在某些躯体疾病，但不能解释患者所述症状的性质、程度或美人的痛苦与优势观念。多数患者伴有焦虑抑郁情绪。对身体畸形的疑虑或先占观念也属于本症。

患者的疑病观念很牢固，但不是妄想。因为病人知道自己的疾病证据不充分，才迫切要求检查和治疗。本障碍男女均有，无明显家庭牲，常为慢性波动性病程。

不同患者的症状表现不尽一致，有的主要表现为疑病性不适感，常伴有明显焦虑抑郁情绪；有的疑病观念突出，而躯体不适或心境变化不显著；有的所怀疑的疾病或较广泛，有的则较单一或具体。

本障碍常在躯体疾病或精神刺激诱因作用下发病，患者为自认为自己罹患的某种疾病而感到苦恼，而不是对疾病的后果，或继发性社会将就感到苦恼。

4. 躯体形式的自主神经功能紊乱

主要表现为，受自主神经支配的器官系统（如心血管、胃肠道、呼吸系统），发生躯体障碍所致的神经症样综合征。病人在自主神经兴奋症状（如心悸、出汗、脸红、震颤）基础上，又发生了非特异的，但更有个体特征和主观性的症状，如部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀感，经检查这些症状都不能证明有关器官和系统发生了躯体障碍。因此本障碍的产生在于，明显的自主神经受累，非特异性的症状附加了主观的主诉，以及坚持将症状归咎于某一特定的器官或系统。其中心血管系统功能紊乱，包括心脏神经症、神经循环衰弱等；高位胃肠道功能紊乱，包括心因性吞气症、呃逆和胃神经症等；低位胃肠道功能紊乱，包括心因性激惹综合症、心因性腹泻和胀气综合症等；呼吸系统功能紊乱，包括心因性过度换气和咳嗽等；泌尿生殖系统功能紊乱，包括心因性尿频和排尿困难等。

5.持续性躯体形式疼痛障碍

是一种不能用生理过程，或身体障碍予以合理解释的、持续严重的疼痛。患者常生动地描述其疼痛的部位和性质，如反复的头疼、持久的后背痛、盆腔痛或刀刺样的后背痛、腹部烧灼痛等。情绪冲突或心理社会问题直接导致了疼痛的发生。经过检查，未发现相应主诉的躯体病变，但患者往往认为自己疼痛严重，甚至不能工作或自理，常常要求治疗。尽管大量使用药物治疗，但疼痛仍然持续存在，患者甚至为此愿意接受手术治疗。病程迁徙，常持续6个月以上。

五、诊断与鉴别诊断

1.诊断

凡以一种或多种躯体不适症状为主要表现，而医学检查却不能发现相应的器质性病变的证据；或虽然有躯体疾病的存在，但与其症状的严重程度或持续的时间很不相称者，就要考虑到躯体形式障碍的可能。诊断主要根据临床特征，另外，还要考虑病前个性特征。

（1）症状标准

A．符合神经症的诊断标准

B．以身体症状为主，至少有下列一项：

a.对躯体症状过分关心（严重性与实际情况明显不相称），但不是妄想；

b.对身体健康过分关心，如对通常出现的生理现象和异常感觉过分关心，

但不是妄想。

C．反复就医或要求医学检查，但检查的阴性结果和医生的合理解释，均不能打消其顾虑。

（2）严重标准社会功能受损

（3）病程标准符合症状标准至少已3个月（躯体形式障碍要求至少2年、未分化的躯体形式障碍和躯体形式的疼痛障碍要求至少半年以上）。

（4）排除标准排除其他神经症性障碍、抑郁症、精神分裂症及偏执性精神障碍等。

2.鉴别诊断

（1）躯体疾病有些躯体疾病在早期可能难以找到客观的医学证据，因此，各类躯体形式障碍的诊断要求病程至少要3个月以上，有的甚至要求2年以上，以便自然排除各类躯体疾病所引起的躯体不适。临床上，对年龄超过40岁而首次表现躯体不适为主要症状者，一定要谨慎，不要根据病人的心理诱因、初步检查未发现阳性体征、有一定的暗示性等就轻易做出躯体形式障碍的诊断，而要仔细观察，以免误诊、误治。

（2）抑郁症抑郁症伴有躯体不适症状，而躯体形式障碍也常伴有抑郁情绪。鉴别时一方面要考虑症状发生的先后；另一方面，要分析症状的特性。如为重性抑郁。尚有一些生物学方面的症状，如早醒、晨重夜轻的节律改变，体重减轻及精神运动迟滞、自罪自责，自杀言行等症状，求治心情也不如躯体形式障碍者强烈，而药物治疗效果较好等可资鉴别。

（3）精神分裂症早期可有疑病症状，但其内容多离奇、不稳定，有思维障碍和觉的幻觉和妄想，患者并不积极求治，可资鉴别。

（4）其他神经症各种神经症均可出现躯体不适或疑病症状，但这些症状均系继发性的，也不是主要的临床相。

六、治疗

（一）治疗时应注意的问题

1、重视医患关系

治疗开始时要重视医患关系的建立。要以耐心、同情、接纳的态度对待病人的痛苦和诉述，理解他的确是有病，而不都是“想象的问题”或“装病”。因为，多数病人有过漫长的求医经历，其症状和痛苦可能层被其他医生否定过。事实上，确有不少病人是带着被其他医生否定后的愤怒心情前来再次就诊。

2、重视早期的医学评估

对于这类病人的处理，早期阶段应做彻底的医学评估和适当的检查，医生应对检查的结果给予清楚的报告并给予口头的补充说明。如果轻率地要求病人去看精神科医生，只可能引起病人的反感。治疗可以从药物开始，但要重视心理和社会方面的评估。

3、尽早引入心理社会因素致病的话题

一旦确诊为躯体形式障碍，医生应尽可能早地选择适当的时机向病人提出心理社会因素与躯体疾病关系问题的讨论。要鼓励病人把他们的疾病看成是涉及躯体、情绪和社会方面的疾病。

4、给予适当的解释、保证

根据医学检查结果给予解释和保证本身就具有一定的治疗作用。但保证应在适当的时机给予，不能在各项检查之前和病人未能适当诉述他们的苦恼之前就轻易做出。

5、适当控制病人的要求和处理措施

医生要避免承诺安排过多的检查，以免强化病人的疾病行为。医生可以定期约见病人，提供必要的检查但不能太频繁，这样一分析可以避免误诊，另一方面可减轻病人的焦虑。要对病人的家庭成员进行相关疾病知识的教育，因为家庭成员也可能强化病人的疾病行为。

（二）心理治疗

心理治疗是主要治疗形式，其目的在于让患者逐渐了解所患疾病之性质，改变其错误的观念，接触或减轻精神因素的影响，使患者对自己的身体情况与健康状态有一个相对正确的评估。目前常用的心理治疗有精神分析、行为治疗与认知治疗有关章节及有关专著。

（三）药物治疗

可用苯二氮桌类、三环抗类抑郁剂、SSRIs以及对症处理的镇痛药、镇静药等。用药时应注意从小剂量开始，应向病人说明可能的副作用及起效的时间以增加病人对治疗的依从性。

（四）其他

针灸、理疗、气功等对部分病人有效，可以试用。

【心理治疗】

（1）支持性心理治疗：给予病人解释、指导、疏通，令其了解疾病症状有关的知识，对于缓解情绪症状、增强治疗信心有效。

（2）心理动力学心理治疗：帮助病人探究并领悟症状背后的内在心理冲突，对于症状的彻底缓解有效。

（3）认知治疗：对于疑病观念明显且有疑病性格的病人，予以认识矫正治疗，有远期疗效。

（4）森田疗法：使病人了解症状实质并非严重，采取接纳和忍受症状的态度，继续工作、学习和顺其自然地生活，对于缓解疾病症状、提高生活质量有效。

七、案例分析

女，33，中专，家族妇女。因持续腹胀、腹痛3年，腰背、四肢不适感2年入院。

患者27岁时嫁给一个大她18岁的个体商人。婚后前3年感觉良好，不需工作，家务由保姆料理，衣食无忧，丈夫还给她每月几千元零花钱。患者生性好动，因丈夫夫长年在外，孤独寂寞时只能陪小区的老太太打麻将，却不能进歌舞厅（这是丈夫的规定）。结婚3年后，患者觉得上腹部不适，有腹胀、腹痛感，在当地医院检查后诊断为“浅表性胃炎”，给予护胃治疗，觉症状有所好转。3个月后，闻丈夫有外遇，症状逐渐加重，表现腹胀、腹痛、觉腹部有异常包块在游动，并出现食欲不振，胸闷，心悸，腰背不适，四肢麻木，入睡困难等症状，即入住某医科大附属医院，行多种检查，未发现异常，给予一些辅助药物治疗，好转出院。以后病情波动，曾先后7次入住消化科，心血管内科，中医科，做了大量各种检查，花费医药费7万余元，疗效不佳而转入心理康复病房。

入院诊断：躯体化障碍。经氟西汀治疗5周后，症状基本消失，出院继续服药维持治疗。一年随访，病情基本稳定。