2012年二级甲等医院评审标准与评价细则
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则_麻醉科
3.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。
【C】—1.1山东省煤炭临沂温泉疗养院“关于签署医疗活动知情同意书的规定”
【C】—1.2麻醉知情同意制度
【C】—1.3有创诊疗操作管理制度
【C】—1.4自费药品、材料知情同
2.与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题”应记录在“麻醉术前访视记录”中，保存在住院病历中。
3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。
4.按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中。
【C】—1.病人麻醉计划书
七、麻醉管理与持续改进
评审标准
评 价 要 点
支撑材料
4.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。
4.7.1.1
实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。
【C】
1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。
2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其
资格、能力相符。
3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。
4.麻醉医师知晓率100%。
【C】—1.1《执业医师法》
【C】—1.2麻醉医师资格分级授权管理制度与程序
【C】—1.3麻醉科医师资格授权评审专家小组及职责
【C】—2.1麻醉医师申请授权表
【C】—2.2麻醉医师资格准入审请表
【C】—2.3麻醉医师执业权限
【C】—2.1麻醉科术前、术后访视
和讨论制度
【C】—2.2手术风险评估制度
【C】—2.3麻醉术前访视记录单
河南省二级综合医院评审细则
附件河南省二级综合医院执业评审细则（试行）河南省卫生厅2012年12月31日说明一、依据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构基本标准（试行）》及《河南省医疗机构管理办法》等有关规定制定本细则，用于二级综合医院执业评审验收。
二、本细则满分1000分。
评审得分在800分以上为合格，低于800分为不合格。
三、标记“★”的评分项为单项否决项，完全符合要求方可继续评审验收。
有任一单项否决项不合格，视为评审不合格。
目录一、床位设置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）二、科室设置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）三、人员配备…………………………………………………………………………………………………………………………………（）四、设备配置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）五、医疗管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）医疗质量管理组织体系…………………………………………………………………………………………………………（）（二）临床科室质量管理………………………………………………………………………………………………………………（）（三）医疗技术水平……………………………………………………………………………………………………………………（）六、护理管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）护理管理组织……………………………………………………………………………………………………………………（）（二）优质护理措施……………………………………………………………………………………………………………………（）（三）护理人力资源管理………………………………………………………………………………………………………………（）（四）临床护理质量管理………………………………………………………………………………………………………………（）（五）手术室护理质量管理……………………………………………………………………………………………………………（）七、医技管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）临床实验室管理…………………………………………………………………………………………………………………（）（二）临床输血管理……………………………………………………………………………………………………………………（）（三）医学影像科管理…………………………………………………………………………………………………………………（）（四）病理科管理………………………………………………………………………………………………………………………（）八、医院感染管理……………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）医院感染管理组织建设…………………………………………………………………………………………………………（）（二）专职人员继续教育………………………………………………………………………………………………………………（）（三）规章制度及工作计划……………………………………………………………………………………………………………（）（四）日常监测工作……………………………………………………………………………………………………………………（）（五）消毒药械、一次性使用、医疗器械器具、物品等的管理……………………………………………………………………（）（六）执行手卫生规范…………………………………………………………………………………………………………………（）（七）主要部位院感控制………………………………………………………………………………………………………………（）（八）多重耐药菌医院感染控制………………………………………………………………………………………………………（）（九）医务人员职业安全管理…………………………………………………………………………………………………………（）（十）重点部门建设与管理……………………………………………………………………………………………………………（）九、医院建筑管理……………………………………………………………………………………………………………………………（）十、后勤保障…………………………………………………………………………………………………………………………………（）十一、财务管理………………………………………………………………………………………………………………………………（）十二、法制建设………………………………………………………………………………………………………………………………（）河南省二级综合医院执业评审细则（试行）。
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则_透析室
（5）治疗室等其他区域面积和设施能够
满足正常工作的需要。
3.设备：
（1）基本设备：至少配备10台血液透析
机；配备满足工作需要的水处理设备、
供氧装臵、负压吸引装臵，必要的职业
防护物品；开展透析器复用的，应当配
备相应的设备。
（2）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸
器、抢救车。
（3）信息化设备：至少具备1台能够上
2.对血液透析室的重点环节和影响医
4.20.2.2 有血液透析 患者登记及 病历管理制 度。
4.20.2.3 有设备的操 作规范与设 备维护制 度。
4.20.2.4 有紧急意外 情况与并发 症的紧急处 理预案。
疗安全的高危因素进行监测、分析和 反馈，提出控制措施。
【A】符合“B”，并通过信息系统加 强血液透析质量监测，追踪和分析相 关数据，促进质量持续改进。
4.20.1.4 落实《关于开展县医院和 基层医疗机构腹膜透析 试点工作的通知》卫医政 发2011-127号），启动了 腹膜透析试点工作。（可 选，试点医院必选） 4.20.1.4 落实《关于开展县医院和 基层医疗机构腹膜透析 试点工作的通知》卫医政 发2011-127号），启动了 腹膜透析试点工作。（可 选，试点医院必选） 4.20.2.1 有质量管理制度与岗位 职责。
血液透析室护士长或护理组长应由具
备一定透析护理工作经验的中级以上专
业技术职务任职资格的注册护士担任。
3.至少有1名技师，该技师应当具备机械
4.20.1.3 分区布局、 设施设备符 合相关规 定。
和电子学知识以及一定的医疗知识， 熟悉血液透析机和水处理设备的性能结 构、工作原理和维修技术； 4.上述岗位有明确职责。 5.医师、护士和技师应具短期培训经历 （例如，有3个月以上三级医院血液透 析工作经历或培训经历）。 【B】符合“C”，并 1.有保障岗位配臵和人员培训的管理措 施。 2.有职能部门履行监督管理职责，对问 题和缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 对医、护、技人员的履职能力进行定期 评价，各岗位配臵符合《血液净化标准 操作规程（2010版）》的要求。 【C】 1.分区布局： （1）布局和流程应满足工作需要，符合 医院感染控制要求，区分清洁区和污 染区。 （2）具备相应的工作区，包括普通透析 治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、 治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污 物处理区和医务人员办公区等基本功能 区域。开展透析器复用的，还应设臵复 用间。
上海市二级甲等综合医院评审标准(2012版)1
上海市二级甲等综合医院评审标准（2012版）1说明为贯彻党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见和公立医院改革试点指导意见的精神，依据卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）》、《医疗机构基本标准》和《综合医院分级管理标准》，参照《上海市三级综合医院评审标准（2010年版）》，结合上海实际制定《上海市二级甲等综合医院评审标准（2012版）》。
本标准共有四类指标。
第一类指标为必备标准，是医院评审的必备条件，主要反映医院的功能定位、公益性和依法执业等情况，共19条，被评审医院必须逐条通过。
第二类指标为准入标准，主要反映医院规模、承担任务与效率、人员结构、重点学科建设以及科研教学基本能力与水平，共计100分，合格线为85分。
第三类指标为基本标准，包括六个部分，分别为改进医院服务管理、患者安全目标、医疗质量管理与持续改进、护理质量管理与持续改进、医院管理及医院运行基本数据和医疗质量评价指标。
其中第一至第五部分，共计1000分，合格线为850分。
第六部分为监测指标，暂不计分。
第四类指标为技术标准，反映医院医疗服务能力，共计150分，合格线为127.5分（折合百分制为85分）。
第二、三、四类指标同时达到合格线以上的，方可被评为二级甲等综合医院。
《标准》相关名词解释（一）依法执业是医院评审的重点内容，医院运行必须以国家和地方的法律法规为依据，并认真贯彻执行，不允许出现任何违纪违规行为。
（二）规划、计划是明确办院方向，指导医院有序、高效运行的指导性文件，也是医院管理的基础。
规划和计划应依据政府的区域卫生规划，结合医疗服务需求和医院功能设计。
它包括五年发展规划、年度计划和目标等。
（三）规章制度是规范医疗行为，促使医院有序、高效、协调运行的保障。
规章制度是否齐全，是否得到有效落实和监管，是衡量医院管理运行状况的重要指标。
它包括医院管理和医疗管理的规章制度类文件、医疗活动和岗位操作的规程类文件等。
（四）记录是客观反映诊疗过程、医院运行和管理过程的轨迹。
二甲医院评审标准
明显的效果（满意度、荣誉称号、社会评价、媒体 报道、统计数据、财务报表）。
六、工作任务
（一）根据与做法： 医院统一制做、下发。
1、《技术规范》； 2、《诊疗规范》； 3、《操作规程》； 4、《执行流程》； 5、《诊疗指南》； 6、《质量管理方案》； 7、《住院病人配膳指导手册》 8、 医疗技术准入与分级管理； 9、《风险评估》或《效果评估》； 10、《突发性事件应急预案》；
条，核心条款3条。 实际：基本标准279条，核心条款30条。
二、评审的要点
评审原则：政府主导，分级负责，社会参与， 公平公正。
评审方针：以评促建，以评促改，评建并举， 重在内涵。
评审重点：质量、安全、服务、管理、绩效。 评审周期：每4年评审一次（材料涉及前三年）。
三、评审方式
1、多途径评审、院内外综合评审、质量过程评审。 2、追踪：由面到点（医院整体—1个科室—某个人）；由点到面（1
（一）【C】条款： 1、硬件建设有根据、规范操作； 2、管理机构设置有文件、有计划目标、有实施方案、 有职责监管； 3、规范员工行为的根据和有明确的规章制度、岗位职 责、执行流程、技术规范、操作规程、考核办法； 4、质量管理的计划、方案和实施、整改过程； 5、各系统运行中的应急预案及实际演练结果； 6、工作人员在岗前、新规执行前或工作中的培训、 评价、在培训及效果； 7、保障制度、措施的制定和执行。
个人—1个科室—系统—整体）。 3、由“病人为中心”扩展科室、医院、环境、安全、权益、隐私保
护、全过程服务连续性。 4、考察全院员工对规章制度、操作规程、工作流程、诊疗规范、岗
最新二级综合医院评审标准实施细则(版)信息科
二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)信息科
3.1.1.1
对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
【C】
对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。
（可选，卫生部或省级卫生行政部门指定的电子病历试点单位为必选）
【C】
1.有电子病历系统建设方案与计划。
2.在院长主持下，有明确的主持部门与多部门的协调机制。
3.有具体措施、有信息需求分析文件。
4.建立电子病历系统。
【B】符合“C”，并
电子病历系统应符合卫生部《病历书写基本规范》与《电子病历基本规范（试行）》要求。
（★）
【C】
1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。
2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。
3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。
【B】符合“C”，并
1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。
2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。
【A】符合“B”，并
【A】符合“B”，并
年度目标明确，量化可行，有追踪机制。
6.5.1.3
有保障信息系统建设、管理的规章制度。
【C】
1.多部门共同参与制定保障医院信息系统建设、管理和信息资源共享的相关制度。
2.医院相关规章制度与信息化工作要求相适应。
【B】符合“C”，并
根据医院管理需要和信息化建设发展要求及时修订相应的规章制度。
【A】符合“B”，并
有效执行，效果良好。
6.5.2.1
2012二甲医院评审标准
二级综合医院评审标准（2012年版）为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。
本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。
本标准共设臵7章69节356条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。
同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
3.本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。
（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
（三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
上海市二级甲等综合医院评审标准(2012版)
上海市二级甲等综合医院评审标准（2012版）说明为贯彻党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见和公立医院改革试点指导意见的精神，依据卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）》、《医疗机构基本标准》和《综合医院分级管理标准》，参照《上海市三级综合医院评审标准（2010年版）》，结合上海实际制定《上海市二级甲等综合医院评审标准（2012版）》。
本标准共有四类指标。
第一类指标为必备标准，是医院评审的必备条件，主要反映医院的功能定位、公益性和依法执业等情况，共19条，被评审医院必须逐条通过。
第二类指标为准入标准，主要反映医院规模、承担任务与效率、人员结构、重点学科建设以及科研教学基本能力与水平，共计100分，合格线为85分。
第三类指标为基本标准，包括六个部分，分别为改进医院服务管理、患者安全目标、医疗质量管理与持续改进、护理质量管理与持续改进、医院管理及医院运行基本数据和医疗质量评价指标。
其中第一至第五部分，共计1000分，合格线为850分。
第六部分为监测指标，暂不计分。
第四类指标为技术标准，反映医院医疗服务能力，共计150分，合格线为127.5分（折合百分制为85分）。
第二、三、四类指标同时达到合格线以上的，方可被评为二级甲等综合医院。
《标准》相关名词解释（一）依法执业是医院评审的重点内容，医院运行必须以国家和地方的法律法规为依据，并认真贯彻执行，不允许出现任何违纪违规行为。
（二）规划、计划是明确办院方向，指导医院有序、高效运行的指导性文件，也是医院管理的基础。
规划和计划应依据政府的区域卫生规划，结合医疗服务需求和医院功能设计。
它包括五年发展规划、年度计划和目标等。
（三）规章制度是规范医疗行为，促使医院有序、高效、协调运行的保障。
规章制度是否齐全，是否得到有效落实和监管，是衡量医院管理运行状况的重要指标。
它包括医院管理和医疗管理的规章制度类文件、医疗活动和岗位操作的规程类文件等。
（四）记录是客观反映诊疗过程、医院运行和管理过程的轨迹。
《二级综合医院评审标准实施细则》药事部分
二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则卫办医管发〔2012〕57号表1第一章至第六章各章节的条款分布三、评审表述式（一）评审采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan，D即do，C即check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
四、评审结果表3第一章至第六章评审结果第一章至第六章基本标准核心条款项目类别甲等乙等C级≥90%≥80%B级≥60%≥50%A级≥20%≥10%C级100%1O0%B级≥70%≥60%A级≥20%≥l0% A优秀有持续改进，成效良好PDCAB良好有监管有结果PDCC合格有机制且能有效执行PDD不合格仅有制度或规章，未执行仅P或全无第一章医院功能任务二、科学规范的内部管理机制评审标准评价要点1.2.5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。
【C】1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使1.2.5.1用国家基本药物的相关规定及监督体系。
按照《国家基本药物临床 2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。
应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，【B】符合“C”，并1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。
规范医师处方行为，确保 2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本药物的优先合理使基本医疗服务需要。
2012年二甲细则-核心条款
【A】符合“B”，并
1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。
2.且符合重症评估标准的患者≥40%。
四、应急管理（办公室牵头,所有职能科室配合.）
1.4.3.2编制各类应急预案。（★）
【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
2.6.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）
【C】1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
【B】符合“C”，并有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。
【A】符合“B”，并1.各科室对本科执行查对制度有监管。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（医务科护理部）
【A】符合“B”，并1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.每百张开放床位年报告≥20件。3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。
3.9.2有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告系统”开展网上报告工作。
3.9.2.1有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（★）
手术安全核查项目填写完整。
【B】符合“C”，并1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。
卫生部二级综合医院评审标准实施细则2012年版33核心条款
2.有培训与教育，措施落实到位。
3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
【A】符合“B”，并危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。
2.6.1医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。
1.6.4.1
政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实（★）专人负责。施方案，
【C】
1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。
3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。
”，并C【B】符合“编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
【B”，并A】符合“定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
1.6.4根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
【B】符合“C”，并1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。
2.有配臵完善的录音录ห้องสมุดไป่ตู้设施的投诉接待室。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报会。2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。
卫生部二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）33核心条款
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则 检验科
评审标准
评价要点
责任部门
协助部门
工作组
4.15.1临床检验部门设臵、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项
目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。
4.15.1.1
临床检验项目满足临床需要。
【C】
1.按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设臵，统一管理，资源共享。
【B】符合“C”，并
1.各实验室设臵安全员,负责各个场所的安全。
2.保存完整的各项安全相关活动记录。
【A】符合“B”，并
严格执行安全规程，定期进行安全检查，定期研究安全管理，保障实验室安全，各项记录完整。
4.15.2.2
实验室进行生物安全分
【C】
1.实验室生物安全分区合理，有明确的实验室生物安全等级标志。
【B】符合“C”，并对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。
4.15.2.5
实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。
【A】符合“B”，并
有职业暴露处臵登记及随访记录，有根据职业暴露的案例分析改进职业暴露管理。
4.15.2.6
实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各
4.15.2.8
实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排专人进行监督。（可选，县医院必选）
【C】
1.建立微生物菌种、毒株的管理规定与流程。
2.微生物实验室有专人负责菌（毒）种管理。
【B】符合“C”，并
1.样品收集、取用有相应的过程记录。
2.有相应的应急预案。
3.职能部门有监管记录，有改进措施。
种消毒用品的有效性。
卫生部办公厅关于印发《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》的通知
卫生部办公厅关于印发《二级综合医院评审标准(2012
年版)实施细则》的通知
文章属性
•【制定机关】卫生部(已撤销)
•【公布日期】2012.05.11
•【文号】卫办医管发[2012]57号
•【施行日期】2012.05.11
•【效力等级】部门规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】
正文
卫生部办公厅关于印发《二级综合医院评审标准（2012年
版）实施细则》的通知
（卫办医管发〔2012〕57号）
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步加强医疗服务监管，推动新一轮医院等级评审工作深入开展，逐步健全我国医院评审评价体系，增强二级综合医院评审标准的操作性，在二级综合医院评审标准以及公立医院改革要求的基础上，我部组织制定了二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则（以下简称《二级细则》）。
现印发给你们，请认真贯彻落实。
《二级细则》是医院等级评审标准配套文件，是各地开展二级综合医院评审评价工作的主要依据，也是医疗机构加强自我管理的重要参考。
地方各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，对《二级细则》进行适当调整，报我部审核、备案后施行。
联系人：卫生部医疗服务监管司陈虎、刘勇
联系电话：************
传真：************
电子邮箱：**************.cn
附件：二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则（略）
二○一二年五月十一日。
2012二甲医院评审标准
二级综合医院评审标准（2012年版）为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。
本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。
本标准共设置7章69节356条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。
同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
3.本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。
（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
评审标准-二级医院评审细则及职能分工
医院评审标准（2012年版）实施细则职能分工
第一章医院功能任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
五、临床医学教育及科研
第二章医院服务一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）
第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
六、临床“危急值”报告制度
第四章医疗质量安全管理与持续改进
第四章医疗质量安全管理与持续改进。
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则 检验科
【A】符合“B”，并建立检验与临床的科间协调会议制度，每年1～2次，共同改进检验工作质量和服务质量。
4.15.5有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。
4.15.5.1
有管理试剂与校准品制度，保证检验结果准确合法。
4.15.4.4
检验报告格式规范、统一。
【C】
1.检验报告单格式规范、统一，有书写制度。
2.报告单提供中文或中英文对照的检测项目名称。
3.检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位，并提供参考范围。
4.检验报告单包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时间、结果报告时间。5.有双签字。
【B】符合“C”，并
3.检验收费经过物价部门核准。
4.能开展分子诊断项目，并具有一定的针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测能力和技术储备。
5.相关人员知晓履职要求。
【B】符合“C”，并
1.职能部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改进。
2.进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。
素时患者和工作人员的安全性。（可选）
5.对相关人员进行培训。
4.15.2.3
实验室配臵充分的安全防护设施。
【B】符合“C”，并
1.根据实验等级设臵个人防护，能执行。
2.实验室出口处设有专用手部消毒设备。
3.各种设施定期维护，保障正常。
4.15.2.3
实验室配臵充分的安全防护设施。
【A】符合“B”，并实验室安全防护到位，有实验室工作人员健康档案管理。
【B】符合“C”，并
2012年二级甲等医院评审标准与评价细则
创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则一、医院管理（228 分）项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（一）科室设置(10 分) 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。
3 查人事资料和职工花名册。
①标准中所列科室齐全，每缺一科扣1 分；②科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5 分。
2.临床科室: 一级临床科室：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。
二级临床科室：内科：应有4 个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。
外科：应设3 个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。
妇产科：设妇科、产科。
儿科：设儿内科、新生儿科。
3 同上。
一级科室每缺一科扣1 分；二级科室缺科扣0.5 分。
3.院级重点专科：全院应有3 个以上重点专科，每个重点专科具有20 张以上床位数和必要的医疗设备。
1.5 同上。
每缺一个重点专科扣1 分；每科床位数少于20 张扣0.5 分。
4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。
2 同上。
每缺一科扣0.2 分。
5.其他科室：图书馆（室）、病案统计室。
0.5 同上。
每缺一室扣0.5 分。
2 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（二）人力资源(20 分) 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。
1 查资料。
超过10%扣0.5 分，超过20%不得分。
2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5；床位与病床护士之比≥1：0.43。
4 听汇报、查资料。
了解：人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。
病床与工作人员之比每低0.1 扣2 分，床护比低0.01 扣1 分。
3.卫技人员占全院职工总数的75%，护理人员占卫技人员的50%。
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创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则一、医院管理（228 分）项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（一）科室设置(10 分) 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。
3 查人事资料和职工花名册。
①标准中所列科室齐全，每缺一科扣1 分；②科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5 分。
2.临床科室: 一级临床科室：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。
二级临床科室：内科：应有4 个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。
外科：应设3 个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。
妇产科：设妇科、产科。
儿科：设儿内科、新生儿科。
3 同上。
一级科室每缺一科扣1 分；二级科室缺科扣0.5 分。
3.院级重点专科：全院应有3 个以上重点专科，每个重点专科具有20 张以上床位数和必要的医疗设备。
1.5 同上。
每缺一个重点专科扣1 分；每科床位数少于20 张扣0.5 分。
4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。
2 同上。
每缺一科扣0.2 分。
5.其他科室：图书馆（室）、病案统计室。
0.5 同上。
每缺一室扣0.5 分。
2 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（二）人力资源(20 分) 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。
1 查资料。
超过10%扣0.5 分，超过20%不得分。
2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5；床位与病床护士之比≥1：0.43。
4 听汇报、查资料。
了解：人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。
病床与工作人员之比每低0.1 扣2 分，床护比低0.01 扣1 分。
3.卫技人员占全院职工总数的75%，护理人员占卫技人员的50%。
（不含非护理岗位上有护理职称人员）4 同上。
卫生技术人员比例每低一个百分点分点扣2 分；护理人员比例每低1 个百分点扣2 分。
4.一级科室和重点专科学科带头人、科主任必须是副主任医师或以上医师担任；二级科室主任应是主治以上医师担任。
加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。
3 查看相关文件、证书。
4、一级科室、重点科室主任不是副主任医师以上一科扣1 分；二级科室主任不是主治医师以上一科扣1 分；无学科带头人选拔和激励机制扣 1 分。
5.卫技人员的梯队建设结构合理。
2 查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。
抽查2 一3 个科室了解各类卫技人员的结构比例是否合理，形成梯队。
原则上要求：高级、中级、初级医师结构比例合理结构。
各类卫技人员结构比例不合理扣1 分。
6.建立医师定期考核制度并落实。
2 查医师定期考核档案。
未开展扣2 分。
7.医院领导、各职能科室负责人接受相关管理知识培训。
4 查阅相关资料。
了解医院领导、职能科室负责人的职业化管理培训情况。
每人每年至少参加医院管理培训不少24 个学时。
（查培训证书、学分证、培训记录）职业化管理培训达不到要求，每 1 人扣1 分。
3 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（三）依法执业(20 分) 1.严格执行医疗卫生管理法律、法规。
5 ①医院应依据法律法规制订相应的制度、规范、规章等实施文件和组织培训计划。
重点是：《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《母婴保护法》、《侵权责任法》等。
②提供法律法规督促检查的记录和整改措施。
③检查法律法规执行情况。
④组织现场考试考核。
（抽查医务人员10 名）①无相应的制度、规范等文件扣1 分。
②培训率低于80%扣1 分。
③无督促检查执行记录扣1 分。
④考试考核有1 人不合格扣1 分。
⑤有较严重违法行为者，此项不得分。
2.按《医疗机构管理条例》的规定，《医疗机构执业许可证》合法、有效，按时校验；法人、床位数、诊疗科目等注册事项发生变化应及时变更。
5 核验《医疗机构执业许可证》及其诊疗科目。
①诊疗科目与执业许可证不符，发现一个不符该科立即停业并扣4 分。
②未及时变更注册扣 2 分。
3.卫生技术人员实施执业资格准入管理，严格执行《执业医师法》、《护士条例》等法规。
5 现场考核。
抽查2 一3 个科室医务人员，查验执业资格证及执业证，校验其执业地点、执业范围，了解有无违法执业行为。
卫生技术人员无执业证，发现1 人扣3 分，如有超范围执业，1 人扣5 分。
4.医院每年有法律、法规培训计划，每年不少于两次组织全院人员培训并有记录。
5 考核医院领导班子、职能处室负责人、部分科主任、护士长（15 人），了解对医院卫生法律法规和规章知识的知晓情况。
少1 次培训记录扣1 分，有1 人不及格扣1 分。
（四）组织机构和管理(20 分) 1.医院有健全的科学管理体系，有一个结构合理、分工明确、团结合作的领导班子。
各职能部门应配备专职管理干部负责管理。
4 提供医院组织架构模式图与领导班子成员名单；提供职能科室人员名单、工作计划和工作总结。
医院无组织架构模式扣1 分；领导班子分工不明确扣1 分；职能科室无计划、无总结一科扣1 分。
2.医院有年度工作计划和中、长期发展规划并做好执行计划的检查、考核、评价工作。
3 查年度工作规划中长期发展规划文件。
①无年度计划扣1 分，无中长期规划扣1 分；②年度计划落实不好扣1 分。
3.医院有完整的规章制度和各类人员岗位职责，职工熟悉本职工作。
3 查医院管理的各项规章制度和岗位责任制。
无相关规章制度缺一项扣1 分，抽考3 名科室领导，有1 人不了解本岗位职责扣1 分。
4 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（四）组织机构和管理(20 分) 4.实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。
院领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程。
4 ①查阅医院院长任期目标责任制文件；②了解院长目标责任制的实施情况，对“三重一大”事项（重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额度资金使用情况）有无集体讨论；③了解院领导深入科室、现场办公、查房情况；④院长任期目标责任制的实施情况。
①无院长目标责任制扣1 分；②院长从事管理时间少于三分之二扣1 分；③重大事项未经集体讨论扣3 分。
5.建立会议制度、行政查房制度。
会议制度：院务会、行政办公会、中层干部会、职工代表大会等。
行政查房制度：医疗护理质量、医疗安全隐患、安全保卫工作、后勤保障等（每月查房一次)。
2 查会议记录及其落实情况。
查行政查房记录及发现问题的整改措施及落实情况。
缺1 项会议制度扣1 分，会议决议不落实1 项扣0.5 分；行政查房缺1 项纪录扣1 分，发现问题无整改措施或落实不好扣1 分。
6.医院成立职代会，有民主管理制度，行使民主权力。
2 查职代会相关资料和医疗质量、医疗安全管理、行风廉政建设等公开情况。
未成立职代会扣0.5 分，未对重大事项实行民主决策扣1 分，内容不符流于形式扣1 分。
7.全面推行院务公开工作，及时、准确向卫生行政部门上报院务公开和服务数据，有院务公开制度和公示栏，定期公开。
开展病人、职工对院务的满意度调查。
2 查相关资料、卫生行政部门的记录和卫生统计信息次资料，现场查看公示栏。
未按要求向卫生行政卫生部门上报开展情况和数据扣2 分，上报不及时、不准确扣1 分，无公示栏扣1 分。
未开展满意度调查扣1 分。
（五）应急管理(15 分) 1.有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件）应急预案并组织演练。
5 查医院有无突发公共事件、灾害事故应急处理预案（含应急队伍组织、应急设备、药品、通讯、接纳成批伤病员的预备方案），并组织演练方案，活动记录。
无突发公共卫生事件、灾害事故处理预案或不完备扣5 分；无组织演练扣2 分；发现院内重大事件处理不及时1 次扣3 分。
2.承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医疗救治任务。
5 参加本地区急救医疗网，能承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗任务。
（查记录、查询属地卫生主管部门）参加急救任务不得力，造成不良影响1 次扣3 分。
3.建立传染病应急管理相关制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播，建立传染病应急值班制度。
5 查资料和记录。
无制度或制度未落实扣2 分。
5 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（六）信息管理(23) 1.医院信息化建设规划和专职管理人员、经费保障、规章制度和操作规程。
2 ①检查医院信息化建设规划、年度计划和预算；②建立专职管理人员和岗位职责；③制定医院网络和计算机使用管理制度和操作规程。
无规划扣0.5 分，无预算扣0.5 分，无专职管理人员和岗位职责扣0.5 分，无规章制度和操作规程扣0.5。
2.根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》的规定，满足医院管理和临床工作需要。
信息系统能及时、准确、收集、整理、分析和反馈有关医院管理和临床信息。
2 根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》的规定进行检查。
了解信息网络是否健全，是否满足医院管理、临床、护理、医技等部门的需求。
信息分析和反馈是动态的，与时俱进的。
医院未建信息网络不得分，不完善根据情况适当扣分；不能满足管理临床、护理、医技等部门需要扣 2 分。
3.严格执行信息化的安全和保密制度，保障系统安全，保护患者隐私。
3 ①检查是否系统安全、数据安全及应急措施；②检查信息系统主机房各项安全措施情况；③是否有防病毒、防火墙、入侵监测等软件或硬件设备；④是否有数据备份、服务器备份和网络线路备份措施；⑤是否有应急措施；⑥是否实行信息系统操作权限分级管理，是否有管理人员授权机制。
①没有独立的主机房扣1 分；②没有应急措施扣1 分；③没有防病毒、防火墙、入侵监测等软件或硬件设备扣0.5 分；④没有数据备份、服务器备份和网络线路备份措施扣0.5 分；⑤未实行信息系统操作权限分级管理扣0.5 分；⑥没有管理人员授权机制扣0.5 分。
各项措施不完善适当扣分。
4.图书馆（室）管理规范、符合要求。
2 现场考核、检查。
无制度扣1 分，服务不规范扣1 分。
5.建立病案并落实病案管理制度，病案按卫生部和省卫生厅规定进行管理。
4 按国家和省病历书写规范要求进行检查。
检查要点：①有病案管理委员会，定期研究管理工作；②病案首页要完整无缺项；③规范使用ICD 编码；④登记及索引完备；⑤首页诊断和手术操作名称规范；⑥有病案质量检查制度并做好质控记录。
要点中有一条达不到扣 1 分。
6 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（六）信息管理(23) 6.统计室管理。