造血干细胞移植的并发症
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①肝进行性肿大，触痛（右上腹） ②体重进行性增加（水钠潴留）短期内增加5%以上。 ③黄疸 l 诊断：①B超 肝静脉狭窄 ②肝活检 l 预后：30－50％患者死亡
预处理后～植活前（二）
高危因素：
预防：
l 肝炎病史 l 第二次移植 l AL复发或未获CR者
l 低分子肝素 l 优思弗 250mg tid l 前列腺素E1
剥脱 好发部位在四肢背面、面颊部、耳朵上部，颈后、
手掌和脚掌。手掌受累可以是GVHD的特异表现。 常与药疹及病毒感染所致皮疹相似。
胃肠道a GVHD
主要表现为腹痛、腹泻 一般为褐绿色水样便 严重时为腹部绞痛及血水便 应与肠道的病毒及细菌感染来鉴别 常依靠肠镜检查及活检
肝脏aGVHD
造血干细胞移植的并发症
造血干细胞移植
造血干细胞移植泛指将各种来源的正常造血干细 胞在患者接受超剂量化/放疗后，通过静脉输注移植 入受者体内，以替代原有的病理性造血干细胞，从而 使正常的造血与免疫功能得以重建。
造血干细胞移植流程及相关问题
供者
受者
HLA配型
HLA配型
动员 干细胞采集
预处理 回输
植入 造血及免疫重建
移植物抗宿主病(GVHD)
概述
是造血干细胞移植的主要并发症和造成死亡的重 要原因
分为急性和慢性两种，一般急性GVHD在移植后 100d内发生，慢性GVHD则在移植100d后发生 —但急、慢性GVHD不能绝对用时间区分
临床表现复杂
移植物抗宿主病影响因素
女性供者给男性受者 GVHD风险升高；女性供者曾妊娠或接受 输血进一步增加男性受者aGVHD的发生率。
预处理后～植活前（二）
贫血－输血必须照射。 移植物抗宿主病（GVHD):超急性GVHD和急
性GVHD－发热、皮疹（过敏）、腹泻、黄疸
植活前后
急性GVHD 真菌、病毒感染 肝静脉阻塞综合征VOD 迟发性出血性膀胱炎－病毒相关，加强隔离，
预防医源性交叉感染。
移植3个月后
慢性GVHD 感染：病毒、细菌、真菌、结核等 免疫功能恢复异常—数量、质量恢复的不同步性 营养状况 心理问题
CSA+MTX CSA 3mg/kg.d 6~12个月停药。注意监测血 药浓度，以调整用量
FK506 0.03mg/kg.d --1d开始持续24h静点 能口服后 改口服 或FK506+短期MTX或甲强龙
MMF： 0.5 Bid +7d开始 赛呢哌 （CD25单抗）0.9%NS50ml+50mg qd +4d
中枢神经系统毒性：白质脑病
预处理后～植活前（一）
感染－途径（加强无菌观念，减少医源性感染、 部位、病原体检测及时机、治疗。细菌感染最 多见，真菌其次，病毒较少)。
预处理后～植活前（一）
出血－及时发现、及时处理、预防为主
预处理后～植活前（一）
肝静脉闭塞
l VOD多在移植后30以内发生，尤其是6—20d,最多见于7—9d。 l 以肝内小静脉纤维性闭塞为主要病理表现 l 临床表现：
供或受者年龄过大，风险上升 无菌环境与胃肠道消毒灭菌预防aGVHD有效 次要组织相容性抗原的差异导致GVHD发生增加 TBI剂量增加GVHD危险性 GVHD预防采用单一药物MTX或CSA aGVHD增加 供者血清疱疹病毒阳性或受者CMV阳性
急性移植物抗宿主病
由免疫学所决定的供受者间的组织相容性抗原的 差异是GVHD的根本原因。
预处理期间
照射并发症 头痛、腮腺炎、腹泻
预处理期间
心脏毒性：CTX是主要因素：CTX不超过 1.55g/m2×4次几乎不发生严重心脏毒性。
肾脏毒性：避免联合应用肾毒性药物 肺部毒性：特发性间质性肺炎(IPS）：与TBI
和化疗药物有关
预处理期间
肝脏毒性：肝静脉闭塞（VOD）：TBI及大剂量 化疗造成的肝脏损害。主要表现为体液潴留、痛 性肝大、胆红素升高，也可以有转氨酶升高。
各种并发症处理
是否相合与植入、GVHD、 复发有关
预处理相关毒性、 感染、出血 VOD、出血性膀胱炎
GVHD、植入综合征、 感染、出血
植入失败、GVHD、感染
复发、继发肿瘤、淋巴 细胞增生疾病等
预处理相关毒性
预处理期间
预处理化疗药物毒性 胃肠道反应(恶心、呕吐、腹痛、腹泻) 粘膜炎、癫痫、出血
l 年龄＞15岁。
l allo高于auto
l 女高于男
l BU ，万古霉素 ，二性B， 无环鸟苷。
预处理后～植活前（二）
出血性膀胱炎－预处理毒性、病毒感染
l 临床表现：尿急、尿痛 l 实验室检查：尿常规检查可有镜下或肉眼血尿 治疗： l 1、多饮水，勤排尿 l 2、抗感染治疗 l 3、膀胱灌洗，减少出血 l 4、全身用止血药物。
GVHD的预防
糖皮质激素 预防作用不佳 甲强龙 1~6mg/kg.d 多采用2mg/kg.d，分2次应用 强的松 0.5~1mg/kg.d 第15d减量，维持水平
丙球 5.0/次 每周2次 应用3~6个月 T细胞去除，可减少GVHD,但复发率高。
慢性GVHD
cGVHD皮损的突出表现是色素沉着 脱屑增厚或 角化不良、苔藓样皮疹等，晚期出现皮肤硬化或 关节挛缩。
肝功能异常 干眼症 外阴病变 血小板减少等等
GVHD与疾病复发的关系
GVHD的预防
MTX 15mg/㎡ 第1天 10mg/㎡ 第3、6、11d，以后每 周一次，直至移植后102d 主要缺陷：MTX造血毒性， 造血延迟
移植物中的T淋巴细胞识别了受者的不同组织相容 性抗原而增殖分化，进而把受者的某些组织或器 官作为靶目标进行免疫攻击，使这些组织或器官 发生损害。
主要表现皮疹、腹泻、黄疸；表现为多种靶器官 损伤及器官系统功能减退的自身免疫样综合征。
aGVHD皮疹
最先出现 最早出现的症状有红斑、丘疹、水疱、甚至皮肤
常为淤胆改变，可表现为黄疸 需与移植过程中可能发生肝脏病变及黄疸鉴别
包括病毒性肝炎、药物肝损伤、肝脏细菌及真菌 感染，VOD等
aGVHD其他表现
aGVHD时免疫反应的全身表现 发热 体重下降 贫血、血小板减少、白细胞降低
慢性GVHDwk.baidu.com
发生根本原因仍是供受者间的组织相容性抗原的 不同
诱因常是aGVHD 常与自身免疫性疾病表现相似 可侵犯多种组织褐器官 可出现自身抗体
预处理后～植活前（二）
高危因素：
预防：
l 肝炎病史 l 第二次移植 l AL复发或未获CR者
l 低分子肝素 l 优思弗 250mg tid l 前列腺素E1
剥脱 好发部位在四肢背面、面颊部、耳朵上部，颈后、
手掌和脚掌。手掌受累可以是GVHD的特异表现。 常与药疹及病毒感染所致皮疹相似。
胃肠道a GVHD
主要表现为腹痛、腹泻 一般为褐绿色水样便 严重时为腹部绞痛及血水便 应与肠道的病毒及细菌感染来鉴别 常依靠肠镜检查及活检
肝脏aGVHD
造血干细胞移植的并发症
造血干细胞移植
造血干细胞移植泛指将各种来源的正常造血干细 胞在患者接受超剂量化/放疗后，通过静脉输注移植 入受者体内，以替代原有的病理性造血干细胞，从而 使正常的造血与免疫功能得以重建。
造血干细胞移植流程及相关问题
供者
受者
HLA配型
HLA配型
动员 干细胞采集
预处理 回输
植入 造血及免疫重建
移植物抗宿主病(GVHD)
概述
是造血干细胞移植的主要并发症和造成死亡的重 要原因
分为急性和慢性两种，一般急性GVHD在移植后 100d内发生，慢性GVHD则在移植100d后发生 —但急、慢性GVHD不能绝对用时间区分
临床表现复杂
移植物抗宿主病影响因素
女性供者给男性受者 GVHD风险升高；女性供者曾妊娠或接受 输血进一步增加男性受者aGVHD的发生率。
预处理后～植活前（二）
贫血－输血必须照射。 移植物抗宿主病（GVHD):超急性GVHD和急
性GVHD－发热、皮疹（过敏）、腹泻、黄疸
植活前后
急性GVHD 真菌、病毒感染 肝静脉阻塞综合征VOD 迟发性出血性膀胱炎－病毒相关，加强隔离，
预防医源性交叉感染。
移植3个月后
慢性GVHD 感染：病毒、细菌、真菌、结核等 免疫功能恢复异常—数量、质量恢复的不同步性 营养状况 心理问题
CSA+MTX CSA 3mg/kg.d 6~12个月停药。注意监测血 药浓度，以调整用量
FK506 0.03mg/kg.d --1d开始持续24h静点 能口服后 改口服 或FK506+短期MTX或甲强龙
MMF： 0.5 Bid +7d开始 赛呢哌 （CD25单抗）0.9%NS50ml+50mg qd +4d
中枢神经系统毒性：白质脑病
预处理后～植活前（一）
感染－途径（加强无菌观念，减少医源性感染、 部位、病原体检测及时机、治疗。细菌感染最 多见，真菌其次，病毒较少)。
预处理后～植活前（一）
出血－及时发现、及时处理、预防为主
预处理后～植活前（一）
肝静脉闭塞
l VOD多在移植后30以内发生，尤其是6—20d,最多见于7—9d。 l 以肝内小静脉纤维性闭塞为主要病理表现 l 临床表现：
供或受者年龄过大，风险上升 无菌环境与胃肠道消毒灭菌预防aGVHD有效 次要组织相容性抗原的差异导致GVHD发生增加 TBI剂量增加GVHD危险性 GVHD预防采用单一药物MTX或CSA aGVHD增加 供者血清疱疹病毒阳性或受者CMV阳性
急性移植物抗宿主病
由免疫学所决定的供受者间的组织相容性抗原的 差异是GVHD的根本原因。
预处理期间
照射并发症 头痛、腮腺炎、腹泻
预处理期间
心脏毒性：CTX是主要因素：CTX不超过 1.55g/m2×4次几乎不发生严重心脏毒性。
肾脏毒性：避免联合应用肾毒性药物 肺部毒性：特发性间质性肺炎(IPS）：与TBI
和化疗药物有关
预处理期间
肝脏毒性：肝静脉闭塞（VOD）：TBI及大剂量 化疗造成的肝脏损害。主要表现为体液潴留、痛 性肝大、胆红素升高，也可以有转氨酶升高。
各种并发症处理
是否相合与植入、GVHD、 复发有关
预处理相关毒性、 感染、出血 VOD、出血性膀胱炎
GVHD、植入综合征、 感染、出血
植入失败、GVHD、感染
复发、继发肿瘤、淋巴 细胞增生疾病等
预处理相关毒性
预处理期间
预处理化疗药物毒性 胃肠道反应(恶心、呕吐、腹痛、腹泻) 粘膜炎、癫痫、出血
l 年龄＞15岁。
l allo高于auto
l 女高于男
l BU ，万古霉素 ，二性B， 无环鸟苷。
预处理后～植活前（二）
出血性膀胱炎－预处理毒性、病毒感染
l 临床表现：尿急、尿痛 l 实验室检查：尿常规检查可有镜下或肉眼血尿 治疗： l 1、多饮水，勤排尿 l 2、抗感染治疗 l 3、膀胱灌洗，减少出血 l 4、全身用止血药物。
GVHD的预防
糖皮质激素 预防作用不佳 甲强龙 1~6mg/kg.d 多采用2mg/kg.d，分2次应用 强的松 0.5~1mg/kg.d 第15d减量，维持水平
丙球 5.0/次 每周2次 应用3~6个月 T细胞去除，可减少GVHD,但复发率高。
慢性GVHD
cGVHD皮损的突出表现是色素沉着 脱屑增厚或 角化不良、苔藓样皮疹等，晚期出现皮肤硬化或 关节挛缩。
肝功能异常 干眼症 外阴病变 血小板减少等等
GVHD与疾病复发的关系
GVHD的预防
MTX 15mg/㎡ 第1天 10mg/㎡ 第3、6、11d，以后每 周一次，直至移植后102d 主要缺陷：MTX造血毒性， 造血延迟
移植物中的T淋巴细胞识别了受者的不同组织相容 性抗原而增殖分化，进而把受者的某些组织或器 官作为靶目标进行免疫攻击，使这些组织或器官 发生损害。
主要表现皮疹、腹泻、黄疸；表现为多种靶器官 损伤及器官系统功能减退的自身免疫样综合征。
aGVHD皮疹
最先出现 最早出现的症状有红斑、丘疹、水疱、甚至皮肤
常为淤胆改变，可表现为黄疸 需与移植过程中可能发生肝脏病变及黄疸鉴别
包括病毒性肝炎、药物肝损伤、肝脏细菌及真菌 感染，VOD等
aGVHD其他表现
aGVHD时免疫反应的全身表现 发热 体重下降 贫血、血小板减少、白细胞降低
慢性GVHDwk.baidu.com
发生根本原因仍是供受者间的组织相容性抗原的 不同
诱因常是aGVHD 常与自身免疫性疾病表现相似 可侵犯多种组织褐器官 可出现自身抗体