医嘱分类及规范
医疗基本知识之医嘱篇（一）医嘱的定义及基本规范
医疗基本知识之医嘱篇（⼀）医嘱的定义及基本规范
1.1. 医嘱定义
医嘱是指经治医师在医疗活动过程中为诊治患者下达的医学指令。
1.2. 医嘱分类
1.2.1 医嘱按照时效性分为长期医嘱和临时医嘱：
长期医嘱指有效时间24⼩时以上，每⽇重复执⾏，医师注明停⽌时间后失效。
长期备⽤医嘱是⼀种特殊长期医嘱，每执⾏⼀次需要在临时医嘱中作相关记录。
临时医嘱指有效时间24⼩时以内，执⾏完毕后失效。
1.2.2 医嘱按照内容分为⽤药医嘱、诊疗医嘱、护理医嘱、嘱托医嘱和特殊医嘱。
1.3. 医嘱书写基本规范
临床在下达医嘱时，有⼀定的书写规范，主要包括：
1、长期医嘱内容顺序为：护理常规、护理级别、病重或病危、隔离种类、饮⾷、体位、陪客、各种检查和治疗等；
2、⼀般⼀条医嘱⼀⾏，如果⼀⾏⽆法写下，可以在第⼆⾏缩进⼀个汉字后继续书写；
3、凡转科、⼿术、分娩、死亡或出院后，⾃动停⽌以前的长期医嘱和未执⾏的临时医嘱；
4、重整医嘱后，需要将正在执⾏的长期医嘱按照医嘱内容顺序和下达时间重新排列在医嘱单后；
5、由于使⽤计算机系统，原来的医嘱本已逐步取消，只保留了医嘱单，医⽣下达医嘱直接在医嘱单上填写并签字，医嘱单按长期和临时分开，并放⼊病历中；
6、医嘱必须由具有执业医师资格的医师下达，否则必须有上级医师签名。
7、医嘱执⾏时由执⾏⼈在执⾏单上签字，并将执⾏单放⼊病历中。
医嘱制度与规范
1. 医嘱定义：医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，是医师根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药、护理的具体医疗方案，由医务人员共同执行。
2. 医嘱种类⑴ 长期医嘱：指两次以上的定期医嘱，医师注明住手时间后失效。
⑵ 暂时医嘱：指一次性完成的医嘱，如一次性的检查、治疗、用药等指令。
⑶ 备用医嘱：又称“预测医嘱”，根据病情的需要，分长期备用医嘱( prn 医嘱)和暂时备用医嘱( sos 医嘱)，长期备用医嘱在医师注明住手时间后失效，暂时备用医嘱在规定时间内有效，过期尚未执行则失效。
二、医嘱开具资质与规范⑴医嘱的开具和住手必须由在本院拥有两证(医师资格证和执业证)和处方权的医师开具方可执行，医生将医嘱直接写在医嘱本上或者电脑上，为避免错误，护士不能代录医嘱。
⑵ 执行医嘱的人员，必须是本院具备注册护士资格的人员，其它人员不得执行医嘱。
⑴新开医嘱：新入院病人、转科、手术后病人的医嘱：应在病人达到病房后一小时内开出，急诊病人、危重病人普通要求半小时内开出。
例行查房的医嘱要求在上午 11 时之前开出。
病情变化可以随时开具医嘱。
严禁不看病人就开医嘱。
口头医嘱惟独在抢救、手术等紧急情况下，医师才可下达。
⑵长期医嘱：普通顺序为“护理常规”、“护理级别”、“饮食”、“病情”、“体位”、“特殊治疗、监测项目”、“静脉用药”、“肌肉用药”、“口服用药”等。
⑶ 暂时医嘱：按医学指令的时间顺序书写。
值班医师开出暂时医嘱后，需口头向护士交待清晰，避免遗漏。
对即将执行医嘱必须在规定的时间内执行( 15 分钟内执行)。
⑷ 重整医嘱类：① 如果医嘱过多或者医嘱分散，为了防止差错，应整理医嘱。
在原长期医嘱下，用红色横线隔开，表示上面的医嘱作废，并在红线下标注“重整医嘱”字样，按顺序整理未住手的医嘱；②转科或者手术、分娩后，应在原长期医嘱下面用红线表示以上医嘱作废，红线下标明“转科医嘱”或者“术后医嘱”。
⑸每项医嘱普通只能包含一个内容。
医嘱规范(精选干货)
医嘱规范医嘱书写规范(一)长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱，有效时间在2４h以上，当医生注明停止时间后失效.长期医嘱单包括患者姓名，科别，住院病号或病案号,页码,起始日期和时间,长期医嘱内容，停止日期和医师签名，执行时间，执行护士签名。
在这个时间都是具体到分钟的时间。
临时医嘱也就是您说的（短期医嘱）是指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。
临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。
怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述如下。
医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期,为相对稳定的医疗措施。
而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包括检查和治疗等等。
长期医嘱:第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等；第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；第四项写病重或病危,如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等;第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1次/1５分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等;第七项写注射用药，如青霉素800万单位、０。
9%氯化钠500毫升、日一次、静滴第八项写常用口服药,如阿司匹林肠溶片0。
1、日一次、口服等(长期医嘱开具原则上先下静脉滴注药物,后下口服药物，先下抗菌素，后下其他药物，下西药后下中药）临时医嘱：按处理时间顺序写第一项：三大常规(血、尿、大便)、第二项血生化常规，第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查，心功能不全需立即静注西地兰0.４mg,则开第四项，准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项,准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之,按时间顺序依次书写。
医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平,包括责任心是否强,知识面是否广,诊断是否有计划性,鉴别诊断是否合乎逻辑，处理是否及时得当，用药是否合理等等。
医嘱书写规范
医嘱书写规则一、医嘱的内容二、医嘱的种类三、医嘱书写的要求四、医嘱书写顺序五、重整医嘱的书写医嘱是医师为病人制定各种诊疗的具体措施，医嘱单必须经治医师亲自填写，如实习医生填写需代教老师批准审查后方可有效。
一、医嘱内容：包括医嘱的日期、时间、护理级别、隔离种类、饮食、体位、各种检查和治疗、药物名称、剂量、用法、医师和护士的签名。
二、医嘱种类1、长期医嘱——指两次以上的定期医嘱，有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。
2、临时医嘱——指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。
3、备用医嘱——又叫“预测医嘱”，依病情需要，分长期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）。
长期备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注明停止时间后方为失效。
临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效，过期尚未执行则失效。
三、书写要求1、药名用拉丁、英文、中文、不许用化学分子式。
2、用全药名或规定的缩写药名，不可用自编药名缩写。
3、液体必须写浓度，合剂不用写浓度。
4、药名前应标明剂型，但一般常用药可以省略。
5、液体以毫升（ml）表示，固体以克（g）或毫克（mg）、微克（ug）表示。
以克为单位时，单位克可以省略。
6、药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致，即用英文都用英文，用中文都用中文，不能中英文混合应用。
7、每项医嘱前填写日期、时间，医嘱后签名。
8、静脉给药数药并用时，先写溶药的溶剂名，后按主次顺序排写药名。
用法另起一行，并注明滴数。
9、凡试敏药物，应记录在临时医嘱单上，医生在药物后画以蓝色括号，试敏后用红色“＋”“－”表示“过敏”“不过敏”例如：青霉素过敏则表示为：青霉素（＋）10、取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标记“取消”字样。
四、书写顺序长期医嘱：第一项护理常规，如内科护理，儿科护理第二项护理级别，如一级护理，二级护理第三项饮食，如普食，半流食第四项病重病危，如一般疾病不用写第五项卧位，如半卧位，绝对卧床第六项特殊处理，如测Bp、R、P半小时一次，雾化吸入第七项各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书写。
医嘱书写规范医嘱书写规范
医嘱书写规范医嘱书写规范医嘱相像军事指挥者的作战令，是临床医生对各种疾病作斗争的指令。
能否战胜疾病，医嘱至关紧要。
怎样开医嘱，各级医院基本上有约莫统一的规定，现分述如下。
医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。
而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包含检查和治疗等等。
长期医嘱第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等；第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等；第七项写常用口服药，如维生素C1000mg tid、阿司匹林0.3g tid、棕色合剂10mltid等；第八项写注射用药，如盘尼西林80万u im qid、5%GNS1000ml静滴ivdrip qd。
“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓”。
临时医嘱按处理时间次序写第一项：三大常规（血、尿、大便）、第二项血生化常规，第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查，心功能不全需赶忙静注西地兰0.4mg，则开第四项，准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项，准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之，定时间次序依次书写。
医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平，包含责任心是否强，知识面是否广，诊断是否有计划性，判别诊断是否合乎逻辑，处理是否及时恰当，用药是否合理等等。
因此，开好医嘱是极其严格、认真、科学、细致的医疗环节，也可以衡量一个医院的技术水平与管理水平。
怎样开好医嘱，是临床医生必需掌握的一项极其紧要的医疗手段。
书写医嘱的要求与规定：3．开写医嘱，开头不空格，应紧接日期线书写，如某项医嘱一行不能写完时，下一行应缩进一个字。
医院医嘱开具与执行规范
医院医嘱开具与执行规范1.目的规范医院医嘱书写和管理，有效保障医患双方权益。
2.适用范围各临床科室3.定义3.1 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。
它是对患者实施所有医疗和急救措施的法律依据，医务人员必须按相关法律法规及以下规定严格执行，不得拖延或随便更改。
4.工作程序4.1 医嘱规范4.1.1 医嘱开具资格：医嘱内容及起始、停止时间由我院授权的执业医师以书面形式开具或通过电脑HIS系统录入，医师在纸质医嘱单上签署全名。
4.1.2 医嘱种类：分长期医嘱和临时医嘱（ST医嘱）。
4.1.2.1 长期医嘱：有效期大于24小时，用于重复执行不少于两次的医嘱，医师开出停用医嘱后才失效。
4.1.2.2 临时医嘱：有效期在24小时之内、只执行一次，并且应在2小时内执行的医嘱。
凡转科、出院一律开临时医嘱，注明转科或出院。
4.1.3 医嘱书写要求（主要适用于急诊科）：4.1.3.1 医嘱书写必须使用中国药典规定的中、外文法定药名，并写清剂量及用法。
医嘱内容必须完整、准确、清楚，格式规范。
不允许写“医嘱同前”而省略具体的内容。
4.1.3.2 使用蓝色或黑色笔把医嘱记录在病历中指定的医嘱单上。
4.1.3.3 医嘱必须注明下达时间，具体到分钟。
4.1.3.4 如需要取消医嘱时，应当使用红色标注“取消”字样，签名并注明停药时间。
4.1.3.5 药物医嘱的书写要求参见卫生部《处方管理办法》、最新《病历书写基本规范与管理制度》及药事管理制度中《药品管理及使用制度》《处方管理制度》执行。
4.1.3.6 麻醉药品、精神药品处方的书写要求见《麻醉药品和精神药品管理制度》。
4.1.4 电脑开具医嘱要求：4.1.4.1 医师使用本人工号登录HIS系统进行医嘱录入，并在打印纸质医嘱单上使用蓝色或黑色笔签署签名，要求字迹清晰。
4.1.4.2 开具X线、超声、CT、MRI、胃镜等检查医嘱时必须在系统中录入临床适应症或开具理由。
4.1.4.3 取消医嘱：4.1.4.3.1 已录入但护士尚未确认的医嘱，可直接在HIS 系统中取消；4.1.4.3.2 已录入并确认的长期医嘱，在HIS系统中停止医嘱；4.1.4.3.3 已录入并确认的临时医嘱，在医嘱单上使用红色笔标注“取消”字样并签名。
医嘱单书写及保管规范
医嘱单书写及保管规范
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
1、医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。
2、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。
临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名等。
3、医嘱单楣栏项目、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
4、医嘱不得涂改。
需要取消时，医生应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。
特殊情况（如无血、无药等）取消医嘱须在病程记录中说明。
5、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。
抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
6、分清医嘱性质，按要求按时执行医嘱，执行后签全名。
医嘱执行时间与护理记录时间相符。
7、患者进行手术或转科时，术前医嘱或原科医嘱一律停止，在医嘱单上以红笔划一横线，以示截止，重新开具术后医嘱和转科后医嘱。
8、患者出院、死亡时，所有医嘱全部自动停止。
9、医嘱单随出院病历入医院病案室管理。
医嘱处理基本概念_0
医嘱处理这里的临床医嘱业务指住院医嘱业务，相关处理涉及到：药物与药品、医嘱与费用、医嘱打印等方面的改进，分别说明如下：1、医嘱的定义及规范1) 医嘱定义医嘱是指经治医师在医疗活动过程中为诊治患者下达的医学指令。
医嘱按照时效性分为长期医嘱和临时医嘱：长期医嘱指有效时间24小时以上，每日重复执行，医师注明停止时间后失效。
临时医嘱指有效时间24小时以内，执行完毕后失效。
长期备用医嘱是一种特殊长期医嘱，每执行一次需要在临时医嘱中作相关记录。
医嘱按照内容分为：用药医嘱、诊疗医嘱、护理医嘱、嘱托医嘱和特殊医嘱。
医嘱按照性质分为：普通医嘱、术后医嘱、备用医嘱、转科医嘱、出院医嘱、重整医嘱等。
医嘱按照时效性分为：普通医嘱、长期备用医嘱、临时备用医嘱、长期自动停止医嘱等。
对于产科，还要区分母亲医嘱和新生儿医嘱，分开下达，统一记费。
对于多胎情况，还要按照每个新生儿区分医嘱，不能混淆。
2) 医嘱书写相关规范临床在下达医嘱时，有一定的书写规范，主要包括：1、长期医嘱内容顺序为：护理常规、护理级别、病重或病危、隔离种类、饮食、体位、陪客、各种检查和治疗等。
2、一般一条医嘱一行，如果一行无法写下，可以在第二行缩进一个汉字后继续书写；3、凡转科、手术、分娩、死亡或出院后，自动停止以前的长期医嘱和未执行的临时医嘱；4、重整医嘱后，需要将正在执行的长期医嘱按照医嘱内容顺序和下达时间重新排列在医嘱单后；5、由于使用计算机系统，原来的医嘱本已逐步取消，只保留了医嘱单，医生下达医嘱直接在医嘱单上填写并签字，医嘱单按长期和临时分1开，并放入病历中；6、医嘱必须由具有执业医师资格的医师下达，否则必须有上级医师签名。
7、医嘱执行时由执行人在执行单上签字，并将执行单放入病历中。
3) 医嘱组成及规范根据医嘱的时效性和内容，分别对不同医嘱的书写规范描述如下：A. 长期医嘱长期医嘱包括患者姓名、科室、病区、床号、住院号、起始时间、医嘱内容、医师签名、停止时间、停止医师签名、执行时间（首次执行）、执行人签名。
医院医嘱制度
医院医嘱制度一、引言医院医嘱制度是为了确保医疗服务的质量和安全性而制定的一套规范化的指导原则和操作流程。
本文将详细介绍医院医嘱制度的相关内容，包括医嘱的定义、医嘱的分类、医嘱的开立和执行流程等。
二、医嘱的定义医嘱是指医生根据患者的病情和诊断结果，对患者进行治疗、护理、用药等方面的指示和建议。
医嘱包括口服药物、注射药物、手术、检查、护理等内容。
三、医嘱的分类根据医嘱的性质和内容，可以将医嘱分为以下几类：1. 用药医嘱：包括口服药物和注射药物的使用方法、用量、频次等。
2. 检查医嘱：包括实验室检查、影像学检查等的具体项目和要求。
3. 手术医嘱：包括手术的具体操作步骤、麻醉方法、术前准备等。
4. 护理医嘱：包括患者的护理要求、饮食、活动等方面的指导。
5. 其他医嘱：包括特殊治疗方法、康复训练等的要求。
四、医嘱的开立流程医嘱的开立是由医生完成的，具体流程如下：1. 诊断和评估：医生根据患者的病情进行诊断和评估，确定治疗方案。
2. 开立医嘱：医生根据治疗方案开立相应的医嘱，包括用药、检查、手术、护理等内容。
3. 签名和审核：医生在医嘱上签名，并由相关的医疗人员进行审核，确保医嘱的准确性和合理性。
4. 下达和传达：医嘱由医生下达，并通过电子病历系统或口头传达给相关的护士、药师等执行人员。
5. 监督和追踪：医疗管理人员对医嘱的执行情况进行监督和追踪，确保医嘱得到正确执行。
五、医嘱的执行流程医嘱的执行是由护士和其他执行人员完成的，具体流程如下：1. 接收和核对：护士接收医嘱，并核对医嘱的内容和患者的身份。
2. 解读和准备：护士解读医嘱的意思，并准备执行所需的药物、器械等。
3. 执行和记录：护士按照医嘱的要求进行治疗、护理、用药等操作，并记录执行情况。
4. 监测和观察：护士对患者的病情进行监测和观察，及时发现异常情况并报告医生。
5. 反馈和总结：护士向医生反馈医嘱的执行情况，并根据患者的反应和病情变化进行总结和评估。
医嘱规范
医嘱书写规范(一)长期医嘱就是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h以上,当医生注明停止时间后失效。
长期医嘱单包括患者姓名,科别,住院病号或病案号,页码,起始日期与时间,长期医嘱内容,停止日期与医师签名,执行时间,执行护士签名。
在这个时间都就是具体到分钟的时间。
临时医嘱也就就是您说的(短期医嘱)就是指一次完成的医嘱,诊断性的一次检查、处置、临时用药,有效时间在24小时内。
临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。
怎样开医嘱,各级医院基本上有大致统一的规定,现分述如下。
医嘱分长期医嘱与临时医嘱,长期医嘱于病人住院时要执行一段时期,为相对稳定的医疗措施。
而临时医嘱顾名思意就是指临时处理的医疗措施,包括检查与治疗等等。
长期医嘱:第一项写护理常规,如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等;第二项写护理分级,如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等;第三项写饮食,如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等;第四项写病重或病危,如系一般疾病则不写;第五项写各种特殊卧位,如半卧位、侧卧位等;第六项写特殊处理:如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等;第七项写注射用药,如青霉素800万单位、0、9%氯化钠500毫升、日一次、静滴第八项写常用口服药,如阿司匹林肠溶片0、1、日一次、口服等(长期医嘱开具原则上先下静脉滴注药物,后下口服药物,先下抗菌素,后下其她药物,下西药后下中药)临时医嘱:按处理时间顺序写第一项:三大常规(血、尿、大便)、第二项血生化常规,第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查,心功能不全需立即静注西地兰0、4mg,则开第四项,准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项,准备第二天作胸腔穿刺则开第六项,总之,按时间顺序依次书写。
医嘱书写的程序与内容可瞧出一个临床医生处理疾病的技术水平,包括责任心就是否强,知识面就是否广,诊断就是否有计划性,鉴别诊断就是否合乎逻辑,处理就是否及时得当,用药就是否合理等等。
医院医嘱制度
医院医嘱制度为医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，更好地保障医疗安全，根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的具体要求，制订本管理办法。
一、医嘱的定义分类(一）定义:医嘱是医生根据病情和治疗的需要对病人在饮食、用药、化验等方面的指示。
(二）分类:医嘱分为长期医嘱、临时医嘱和口头医嘱。
具体包括: 1．长期医嘱:长期医嘱是有效期大于24小时，医师开出停用医嘱后才失效。
内容:包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病危病重、饮食、陪护人员、药物使用、隔离等。
2．临时医嘱:临时医嘱是只执行一次的医嘱，24小时以内有效。
3．口头医嘱:只有在抢救、手术等紧急情况下，医师、麻醉师可以下达口头医嘱，其他情况不允许使用口头医嘱。
二、医嘱下达(一）人员资质:医嘱必须由经医务处核准、获得本院处方权的执业医师在其授权范围内下达，禁止应用他人的权限开具医嘱。
（二）下达时限:1.新入院患者、转入患者:医嘱应在患者达到病房后2小时内下达。
2.急危重症患者:在半小时内下达。
3.术后患者:应立即停止术前医嘱，重开术后医嘱。
4.住院患者:查房医嘱:每天例行查房的医嘱要求在11:00以前开出，如病情变化时可以随时开出医嘱。
手术医嘱:择期手术术前1天11:00前下达手术医嘱;急诊手术医嘱随时下达。
(三）医嘱要求;医嘱单是医疗诉讼中的重要证据，也是医疗护理过程中进行信息沟通的重要文件，任何人不准私自藏匿、销毁、涂改。
医嘱必须书写完整、层次分明，内容清楚、格式规范。
一项医嘱内容较多，在一行内写不完整可以跨行，但同一行内只允许有一条医嘱。
医师下达医嘱，应在病程记录中注明相应的临床适应症或理由。
书写、执行和取消医嘱必须注明时间，时间使用24小时制，要具体到分钟。
同一时间下达的多项手写医嘱可仅在首尾项签名。
具体如下:1.新入院患者医嘱顺序:长期医嘱顺序:护理常规、护理级别、病危或病重、饮食种类、诊疗项目、药物等。
医嘱书写规范
1. 长期医嘱单超过3页或停止医嘱过多应重整医嘱。需在原医嘱最后一行下 面画一红横线
2. 红线下写“重整医嘱”红线上下不得有空行 3. 病人手术分娩转科也需要重整医嘱
注意事项
1. 处理医嘱时如有疑问，必须询问或核对清楚后在执行。 2. 医嘱必须由医生签名后方可有效。一般情况下不执行口头医嘱。在抢救或手术过程中
核对后在执行栏内注明时间并签全名
1. 医嘱单书写不得空格，各行对齐
2. 同一患者若有数条医嘱，且时间 相同，签名者只需第一行及最后 一行采用封头封尾签名，余项用 （..）
3. 长期医嘱的下达顺序：疾病护理 常 规 ·护 理 级 别 ·饮 食 ·体 位 要 求 ·特 殊处理（监测血压 记出入量 雾 化等）常用口服药·注射用药
2. 医嘱单书写不得空格，各行对齐
3. 同一患者若有数条医嘱，且时间 相同，签名者只需第一行及最后 一行采用封头封尾签名
4. 出院转院死亡等列入临时医嘱
停止医嘱
1. 医生在长期医嘱单上相应医嘱后，写上停止日期 时间并签全名。 2. 护士在相应的执行单上注销有关项目，然后在医嘱单该项医嘱的停止日
期栏内注明停止日期与时间，并签全名 3. 如果转科 出院 死亡医嘱自动停止
间内执行，有的立即执行（st） 另外出院 转科 死亡等也列入临嘱。
备用医嘱 长期备用医嘱：有效时间24小时以上 临时备用医嘱：有效时间仅在12小时内
医嘱的处理
1. 长期医嘱：医生开写在长期医嘱单上，注明日期和时间，并签全名 护士将长期医嘱分别转抄至各种执行单（如服药单 注射单 治
疗单 输液单）
2 临时医嘱：医生开写在临时医嘱单上，注明时间和日期，签全名。 护士将临时医嘱分别转抄至各种临时医嘱执行单 与执行护士一起核对后执行，执行后必须写上执行时间并签全
医嘱签名规范
书写顺序
长期医嘱： 第一项 护理常规，如内科护理，儿科护理 第二项 护理级别，如一级护理，二级护理 第三项 饮食，如普食，半流食 第四项 病重病危，如一般疾病不用写 第五项 卧位，如半卧位，绝对卧床 第六项 特殊处理，如测Bp、R、P半小时一次，雾化 吸入 第七项 各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书写。 临时医嘱：按处理的时间顺序书写
处理方法
4）临时备用医嘱：医生直接写在临时医嘱单 上，12小时内有效。执行后注明执行时间并签 全名。过期未执行自动失效，由护士在该医嘱 后用红笔注明“未用”两字。 5）停止医嘱：医生直接在长期医嘱单相应医 嘱的停止栏内注明日期、时间、签名。护士在 各有关治疗单或治疗卡上注销该医嘱，写明停 止日期、时间并签名。 6）重整医嘱：长期医嘱调整项目较多时，以 及病人转科、手术、分娩时，均需要重整医嘱。
先急后缓，先临时后长期，先执行后抄写。即 先执行临时医嘱，再执行长期医嘱，最后转抄 到医嘱单上，执行者签全名。
处理方法
1）临时医嘱：医生直接写在临时医嘱单上。 护士先将其转抄到各种临时治疗单或治疗卡上， 需立即执行的临时医嘱应安排护士马上执行， 注明执行时间并签全名。 2）长期医嘱：医生直接写在长期医嘱单上。 护士先将其分别抄至各种长期治疗单或治疗卡 上，核对后签全名。 3）长期备用医嘱：医生直接写在长期医嘱单 上。需要时，护士每次执行后在临时医嘱单上 记录，注明执行时间并签全名。
重整医嘱
凡属更改过多或有效医嘱分散，为了一目了然， 防止差错，应整理医嘱。在原医嘱下，用一红 色横线隔开，表示上面的医嘱作废，并在红线 下标注“重整医嘱”字样，按顺序整理未停止 的医嘱。如系转科或手术时，应在最后一项医 嘱下面用红线表示以上医嘱作废，线下标明 “转科医嘱”“术后医嘱”及日期。
门诊医嘱操作规范制度
门诊医嘱操作规范制度第一章总则第一条目的和依据为了规范门诊医嘱操作流程，提高门诊工作效率和医疗安全水平，订立本规范制度。
本规范制度的订立依据有：—《中华人民共和国卫生健康委员会门诊工作规范》—《医疗机构管理条例》—《门诊药物管理规定》第二条适用范围本规范制度适用于医院门诊部门的医生、护士和相关管理人员。
第二章门诊医嘱的定义和分类第三条定义门诊医嘱是指医生对门诊患者在门诊就诊期间进行诊疗、医疗、药物治疗等方面的引导和规定。
第四条分类门诊医嘱分为以下几类： 1. 诊断类医嘱：包含病史手记、体格检查、辅佑襄助检查等。
2. 治疗类医嘱：包含药物治疗、物理治疗、手术治疗等。
3. 护理类医嘱：包含休息、饮食、卫生、心理疏导等。
第三章门诊医嘱操作流程第五条医生操作流程医生在门诊医嘱操作中，应依照以下流程进行： 1. 患者初诊：医生应对患者进行认真询问和体格检查，并记录病史和初步诊断。
2.辅佑襄助检查：医生依据患者病情需求，开具相应的辅佑襄助检查医嘱。
3. 诊断和治疗：医生应依据患者病情，订立相应的诊断和治疗医嘱，并书写清楚、可读。
4. 药物处方：医生依据患者病情、用药指南等规范，开具合理的药物处方，并在处方上签名和注明开具日期。
5. 医嘱核查：医生应核对所开具的医嘱的准确性和合理性，并在相关系统中进行录入。
第六条护士操作流程护士在门诊医嘱操作中，应依照以下流程进行： 1. 接收医嘱：护士应依据医生的书写，接收医嘱内容，并核对医嘱的准确性和合理性。
2. 执行医嘱：护士应依照医嘱的要求，准确执行治疗、药物等操作，并在相关系统中进行记录。
3. 异常处理：护士在执行医嘱过程中，如发现异常情况，应及时向医生汇报，并依照医生的指示进行处理。
4. 效果评价和记录：护士应在医嘱执行结束后，依据患者的情况进行效果评价，并将评价结果记录在患者病历中。
第七条管理人员监管和审核流程管理人员在门诊医嘱操作中，应依照以下流程进行监管和审核： 1. 监管：管理人员应定期向医生和护士进行医嘱操作的规范培训，并加强对医嘱操作的日常监管。
护士执行医嘱制度
护士执行医嘱制度引言概述：护士执行医嘱制度是医疗行业中的一项重要规定，旨在确保患者得到高质量的护理服务。
该制度涉及到护士在执行医生的医嘱时所需遵守的规范和程序。
本文将详细介绍护士执行医嘱制度的相关内容。
一、医嘱的定义和分类1.1 医嘱的定义：医嘱是医生对患者进行治疗、护理或其他医疗服务的指示和要求。
1.2 医嘱的分类：医嘱可以分为口服药物医嘱、注射药物医嘱、治疗医嘱、护理医嘱等不同类型。
不同类型的医嘱有着不同的执行要求和注意事项。
二、护士执行医嘱的程序2.1 接收医嘱：护士在接收到医生的医嘱后，应及时核对医嘱的内容和患者的身份，确保准确性和合法性。
2.2 解读医嘱：护士需要仔细阅读医嘱的内容，理解医生的意图和要求，并与患者进行沟通，确保患者对医嘱有清晰的认识。
2.3 执行医嘱：护士在执行医嘱时，应按照医嘱的要求和规定进行操作，确保操作的准确性和安全性。
同时，护士还需记录医嘱的执行情况，包括执行时间、执行方式和患者的反应等信息。
三、护士执行医嘱的注意事项3.1 严格遵守规范：护士在执行医嘱时，必须遵守相关的法律法规和医院的规章制度，确保操作的合法性和规范性。
3.2 注意患者的安全：护士在执行医嘱时，应注意患者的安全，如正确使用医疗器械、掌握正确的操作技巧等，避免给患者带来伤害。
3.3 及时反馈信息：护士在执行医嘱后，应向医生及时反馈医嘱的执行情况，包括执行结果和患者的反应情况等，以便医生及时调整治疗方案。
四、护士执行医嘱的挑战与解决方案4.1 复杂医嘱的执行：某些医嘱可能涉及复杂的操作和技术要求，护士需要不断学习和提高自己的专业知识和技能，以应对这些挑战。
4.2 医嘱的变更和撤销：医嘱可能会因患者的病情变化而需要调整或撤销，护士需要及时了解医嘱的变更情况，并确保正确执行新的医嘱。
4.3 患者的特殊需求：有些患者可能有特殊的身体或心理需求，护士需要根据患者的情况进行个性化的护理，确保医嘱的执行符合患者的实际情况。
医嘱分类及规范
根据医嘱的时效性和内容，分别对不同医嘱的书写规范描述如下：2.1. 长期医嘱长期医嘱包括患者姓名、科室、病区、床号、住院号、起始时间、医嘱内容、医师签名、停止时间、停止医师签名、执行时间（首次执行）、执行人签名。
医嘱内容的要求详见后。
2.2. 临时医嘱临时医嘱包括患者姓名、科室、病区、床号、住院号、医嘱下达时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行人签名。
医嘱内容同长期医嘱。
医师在书写医嘱时，需要区分长期医嘱和临时医嘱，但不会刻意区分医嘱内容是哪种内容，而是连续书写下来。
所以在录入医嘱时应区分长期医嘱和临时医嘱，而不要强制区分药物医嘱或诊疗医嘱等。
2.3. 医嘱内容2.3.1. 护理医嘱护理医嘱内容一般包括：护理常规、护理等级、病重或病危（如果不是可以写）、隔离种类（如无特殊可以不写）、饮食、体位（如无特殊可以不写）、陪客（可以不写）。
大部分护理医嘱与费用无关，处理类似于嘱托医嘱，有些护理医嘱与费用相关，如护理等级，处理类似于诊疗医嘱。
2.3.2. 嘱托医嘱嘱托医嘱是指医师在医疗过程中对患者或诊治过程的嘱咐，一般情况下嘱托医嘱是一种自由文字，不涉及费用收取。
如“饭后少量活动”、“严禁饮酒”等。
2.3.3. 西药及中成药医嘱西药和中成药医嘱是用药医嘱的一种，也是医嘱中最常见的内容，包括：药物名称、单次剂量、每日用次、给药途径、是否皮试、注意事项等。
西药及中成药医嘱中应使用药物（或药品）的通用名，不允许使用商品名，在一般情况下，医师下达的医嘱是药物，再由药房药剂师调剂，决定具体使用哪种药品（药物与药品关系见后续章节），在个别情况下也可以由医生指定使用的药品。
所以在录入用药医嘱时，应当由医生按照药物进行录入，由系统根据药房缺省指定的药品进行处理，同时允许医生变更药物对应的药品，系统自动根据药品的规格，按照医嘱中单次剂量和每日用次，结合药品的药房包装，计算出实际药品在药房包装下的用量，再结合药品单价计算费用。
临床路径医嘱分类标准
临床路径医嘱分类标准
临床路径是医疗机构为特定疾病或医疗诊疗过程制定的一种标准化诊疗方案，用于规范患者的诊疗流程。
医嘱分类标准在临床路径中起着重要作用，可以基于不同的需求和目的对医嘱进行分类。
一些常见的临床路径医嘱分类标准可能包括：
1. 诊疗类别：将医嘱按照患者所需的诊疗措施分类，如药物治疗、手术治疗、康复护理等。
2. 医疗科室或专业：按照执行医嘱的科室或专业进行分类，如内科医嘱、外科医嘱、康复医嘱等。
3. 医疗项目：根据医疗服务项目或具体治疗措施进行分类，例如药物类、检查类、手术类等。
4. 疾病分类：根据患者的疾病类型或病情严重程度进行分类，例如按照ICD诊断分类进行医嘱分类。
5. 优先级别：根据治疗紧急程度或优先级进行分类，以确保及时和有效的医疗服务。
6. 时间序列：按照医疗服务的执行顺序或时间要求进行分类，以便于临床路径的执行和监控。
医嘱分类标准可以根据医院或临床路径的具体情况进行定制和调整，以适应不同的临床路径管理和医疗服务需求。
这些分类标准有助于临床路径的有效执行和医疗服务的规范化。
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根据医嘱的时效性和内容，分别对不同医嘱的书写规范描述如下：
2.1. 长期医嘱
长期医嘱包括患者姓名、科室、病区、床号、住院号、起始时间、医嘱内容、医师签名、停止时间、停止医师签名、执行时间（首次执行）、执行人签名。
医嘱内容的要求详见后。
2.2. 临时医嘱
临时医嘱包括患者姓名、科室、病区、床号、住院号、医嘱下达时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行人签名。
医嘱内容同长期医嘱。
医师在书写医嘱时，需要区分长期医嘱和临时医嘱，但不会刻意区分医嘱内容是哪种内容，而是连续书写下来。
所以在录入医嘱时应区分长期医嘱和临时医嘱，而不要强制区分药物医嘱或诊疗医嘱等。
2.3. 医嘱内容
2.3.1. 护理医嘱
护理医嘱内容一般包括：护理常规、护理等级、病重或病危（如果不是可以写）、隔离种类（如无特殊可以不写）、饮食、体位（如无特殊可以不写）、陪客（可以不写）。
大部分护理医嘱与费用无关，处理类似于嘱托医嘱，有些护理医嘱与费用相关，如护理等级，处理类似于诊疗医嘱。
2.3.2. 嘱托医嘱
嘱托医嘱是指医师在医疗过程中对患者或诊治过程的嘱咐，一般情况下嘱托医嘱是一种自由文字，不涉及费用收取。
如“饭后少量活动”、“严禁饮酒”等。
2.3.3. 西药及中成药医嘱
西药和中成药医嘱是用药医嘱的一种，也是医嘱中最常见的内容，包括：药物名称、单次剂量、每日用次、给药途径、是否皮试、注意事项等。
西药及中成药医嘱中应使用药物（或药品）的通用名，不允许使用商品名，在一般情况下，医师下达的医嘱是药物，再由药房药剂师调剂，决定具体使用哪种药品（药物与药品关系见后续章节），在个别情况下也可以由医生指定使用的药品。
所以在录入用药医嘱时，应当由医生按照药物进行录入，由系统根据药房缺省指定的药品进行处理，同时允许医生变更药物对应的药品，系统自动根据药品的规格，按照医嘱中单次剂量和每日用次，结合药品的药房包装，计算出实际药品在药房包装下的用量，再结合药品单价计算费用。
无论是药物还是药品，医师下医嘱时都不关心药品的批次。
2.3.4. 中草药医嘱
中草药医嘱涉及到中草药处方，将其视作为一条西药医嘱，在医嘱中一般用“X XX草药汤剂”来替代，在医嘱不书写草药的明细内容，而是对应一张草药处方。
中草药医嘱可以下在长期医嘱中，也可以下在临时医嘱中。
中草药处方按照“付”计算，在生成取药单时，不能将所有组成草药合计计算，应先按处方计算，然后乘以“付”数。
2.3.5. 诊疗医嘱
诊疗包括各种辅助检查（化验、超声、病理、X线、CT/MR等）、特殊检查治疗项目、药物敏感试验、会诊、抢救等。
一般下达在临时医嘱中。
在下达化验等检查时，应允许同时填写相关的检查申请单，并打印。
2.3.6. 特殊医嘱
有些特殊医嘱，包括转科、出院、手术（前/后）、分娩、死亡等医嘱，一旦下达后，立即停止当前所有的医嘱。
2.3.7. 重整医嘱
重整医嘱下达后，将当前正在执行的长期医嘱，按照医嘱内容顺序和下达时间的先后次序，重新排列，但不改变医嘱的起始时间、内容等，也不停止这些医嘱内容。
重整医嘱相当于将正在执行的长期医嘱复制一份到新的位置，而医嘱自动作废。
当医嘱需要打印时，重整医嘱才有意义，在打印时，还需要在重整医嘱上方划一条红色横线。
重整医嘱是历史手工书写医嘱的产物，主要是解决长期医嘱多次调整导致现执行的医嘱不好查阅的问题，在电子化后，这个功能将逐步取消。
总的来讲，医嘱与病历一样，一旦下达并确认后，不允许删除和修改，只能停止或作废，医嘱电子化后也必须遵循这个要求。