2012 KDIGO 慢性肾脏病贫血指南(全文)
KDOQI关于2012年KDIGO-CKD
Table 11, from KDIGO CKD Guideline. KI. 2012.
CKD的病情评估—— cause
Chronicity Cause GFR Albuminuria 病因评估:评价临床资料,包括个人与家 族史,社会和环境因素,药物,体格检查, 实验室检查,影像学检查,以及病理诊断, 来确定肾脏病的原因。(Not Graded)
National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis. 2002;39(suppl 2):S1-S266.
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CKD的危险因素
临床因素
•糖尿病
•高血压 •系统性感染 •尿路感染 •尿路结石 •尿路梗阻
•肿瘤
•有CKD家族史 •肾脏质量减少 •使用某些药物 •低体重
•自身免疫性疾病 •曾有急性肾损伤
社会人口学因素
•老年
•人种差异 •暴露于某些化学或环境因素 •低收入/教育水平
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NKF-KDOQI CKD Guideline. AJKD 2002
8
GFR: glomerular filtration rate 肾小球滤过率 AER: albumin excretion rate 尿白蛋白排泄率 ACR: albumin-to-cretinine ratio 尿白蛋白肌酐比(肾病指数)
CKD的分期
2002 KDOQI 采用GFR分期系统 分期 GFR (ml/min/1.73m2) 描述
kdigo贫血指南ppt课件
无贫血
贫血,未使用ESA
CKD1-2
存在临床症状
存在临床症状
CKD3
≥1次/年
CKD4-5非透析 ≥2次/年
≥1次/3m
CKD5,PD
≥1次/3m
CKD5,HD
≥1次/m
4
贫血的诊断(未分级)
1.3.1 成人CKD患者:
男性:Hb<13.0g/dL 女性:Hb<12.0g/dL
1.3.2 儿童CKD患者:
NKF-KDOQI. AJKD 2001;37(Suppl 1):S182-238; NKF-KDOQI. AJKD 2006; 47(Suppl 3):S11-145
CARI. .au/dialysis_bht_updating.php, 2005
Renal Association. /Standards/Renal Standards_2002b.pdf, 2002
14
铁剂治疗
开始治疗需基于患者需要提高Hb,改 善症状,避免输血
初始ESA治疗可导致铁缺乏 常规剂量:口服铁剂 200mg元素铁/
日 静脉铁剂 初始疗程约1g
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体内铁状态评估
2.2.1 ESA治疗时,至少每三个月评估铁状态 (TSAT和铁蛋白)一次,包括已接受铁剂治疗 的患者,以决定是否继续使用铁剂治疗。
缺铁的严重度 静脉通路情况 先前对口服铁剂治疗的反应 先前口服或静脉铁剂治疗的副作用 病人主诉和费用
10
铁剂治疗
2.1.5 随后的CKD患者铁剂治疗需根据 (未分级)
近期铁剂治疗后Hb的反应 体内铁状态检测 (TSTA和铁蛋白) Hb浓度 ESA治疗的反应和剂量 各参数的变化趋势 患者的临床情况
kdigo贫血指南[深度特制]
优选分析
33
慢性肾脏病贫血指南
❖ 贫血的诊断和评估 ❖ 铁剂治疗贫血 ❖ 促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血 ❖ 输注红细胞治疗贫血
优选分析
34
输注红细胞治疗慢性贫血
4.1 处理慢性贫血时,推荐在条件许可的情况下避免 输注红细胞,以减少输血相关风险。
优选分析
6
铁状态的评价指标 ❖ 血清铁蛋白 ❖ 转铁蛋白饱和度 ❖ 网织红细胞血红蛋白含量(>259pg/cell)
优选分析
7
❖ 每3个月至少监测铁状态1次
❖ 当出现以下情况时需要增加铁状态的监测频率:
开始ESA治疗时
调整ESA剂量时
有出血存在时
静脉铁剂治疗后监测疗效时
有其他导致铁状态改变的情况时,如合并炎性感
❖ 纠正可治疗因素后仍持续反应低下的患者,建议 个体化方案治疗,考虑相对风险和优势:
➢ Hb水平的下降 ➢ 如必须维持Hb水平,需考虑ESA剂量后继续治疗 ➢ 输血治疗
优选分析
31
ESA治疗反应低下
❖ 相对ESA抵抗常见 ❖ 反应低下患者一般接受更高剂量的ESA ❖ 反应低下与心血管风险和死亡率相关 ❖ 由于ESA毒性的可能性和疗效有限,故避
优选分析
14
铁剂治疗注意事项
❖ 任何静脉铁剂都可能出现严重的急性反应 ❖ 尽管副作用发生率可能存在差异,但应用时
需要提高警惕 ❖ 铁剂是病原体生长和增殖所必须的物质 ❖ 铁剂过量会导致抗感染能力受损
优选分析
15
❖ 给予初始剂量铁剂治疗时,输注的前60min要对 患者进行监护。
❖ 有全身活动性感染时,禁用静脉铁剂治疗。
肾性贫血的管理
中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组. 中华肾脏病杂志 . 2014;30(9):712-716.
指南推荐CKD患者贫血的评估频率
CKD分期
CKD1-3期 无贫血、 未用ESA CKD4-5期,非透析
中国专家共识(2014)
Hb至少1次/年 Hb至少1次/6月
CKD5期,透析
CKD3-5期非透析和腹透
4
CKD诊断标准
KDIGO指南指出CKD诊断标准1 肾损伤标志(≥1) 1、蛋白尿 (AER≥30mg/24h ACR≥3mg/mmol) 2、尿沉渣异常 3、肾小管相关病变
4、组织学异常
5、影像学所见结构异常 6、肾移植病史 GFR下降
GFR<60mL/(min/1.73m2)(GFR分期:G3aG5期)
(RR=6.92;P < 0.01)
(RR=1.34;P > 0.05)
来自ARIC研究的患者数据;贫血定义为男性Hb<13g/dL,女性Hb<12g/dL
一项前瞻性研究,纳入13716例受试者,随访9年评估CKD合并贫血患者卒中风险
Abramson et al. Kidney Int. 2003;64:610-615.
KDIGO. Kidney International Supplements 2012;2:279-335
中国共识-肾性贫血评估指标
中国专家共识2014修订版推荐,肾性贫血的评估指标包括:
• 全血细胞计数(CBC),包括血红蛋白浓度(主要指标)、 红细胞指标(包括平均红细胞体积(MCV)、平均红细胞 血红蛋白量(MCH)、平均血红蛋白浓度(MCHC))、白 细胞计数和分类、血小板计数 • 网织红细胞计数 • 铁储备和铁利用指标:包括血清铁蛋白浓度、转铁 蛋白饱和度(TSAT) • 未能明确贫血病因时,可进行血清维生素B12、叶酸、 骨髓穿刺、粪便隐血等项目检查
2012 KDIGO指南 AKI 定义
第2部分:AKI的定义第2.1章:AKI的定义和分类简介AKI是一系列影响到肾脏结构和功能的综合征之一。
AKI定义为肾功能的急剧下降,它包括但并不限于ARF。
这是一个各种不同病因引起的广泛的临床综合征,包括特定的肾脏疾病(如急性间质性肾炎,急性肾小球和血管炎性肾疾病);非特定的条件(例如缺血,毒性损伤);以及肾外病变(例如,肾前性氮质血症和急性肾后梗阻性肾病),具体在第2.2和2.3章作进一步讨论。
以上这些条件可以共存于同一患者,更重要的是流行病学证据支持,即使是轻微可逆的AKI也有严重的临床后果,包括死亡的风险增加。
因此,AKI可以被认为类似于急性肺损伤或急性冠脉综合征。
此外,不管其病因是肾源性的还是肾外因素引起的,因为AKI的临床表现和结局可以是相似的(甚至不能区别的),AKI综合征包括直接肾损害和急性功能影响。
治疗AKI在很大程度上依赖于潜在的病因,该指南将专注于特定的诊断方法。
然而,由于一般治疗和监测的建议可用于各种形式的AKI,我们的方法将从一般的措施开始。
AKI的定义和分期AKI是普遍,有害和可治疗的。
即使是轻微的急性肾功能降低也有不良的预后。
AKI 的早期发现和治疗可以改善预后。
两个类似的定义(RIFLE和AKIN),是在SCr和尿量的基础上提出和证实的。
有必要为临床实践,科研和公共健康确定一个统一的定义。
2.1.1:AKI被定义为满足以下任意一条(未分级):SCr增加≥0.3mg/dl(≥26.5 umol / L)在48小时之内;SCr增加≥1.5倍基线值,这个基线值是已知或假定为发生在之前7天之内的;尿量< 0.5ml/kg/h 达6小时。
2.1.2:AKI的严重程度分期是根据下列标准(表2)。
(未分级)2.1.3:AKI的原因应尽可能明确。
(未分级)基本原理影响肾脏结构和功能的因素可以根据持续时间分为急性和慢性。
AKI是急性肾疾病和病症(AKD)的一种,并可以伴有其它急性或慢性肾疾病和病症(图2)。
改善全球肾脏病预后组织慢性肾脏病贫血指南
改善全球肾脏病预后组织慢性肾脏病贫血指南(概要)2013-06-25 来源:中华内科杂志KDIGO 慢性肾脏病 CKD 肾脏病贫血2012年改善全球肾脏病预后组织( KDIGO)制定了慢性肾脏病(CKD)贫血的临床实践指南,其目的在于为有贫血或具有贫血风险的所有CKD患者(非透析、透析、肾移植受者和儿童)提供诊断、评价、管理和治疗方面的指导。
指南的制订遵循了明确的证据审查和评价流程。
指南包含CKD贫血的诊断和评估、药物治疗[铁剂、红细胞生成刺激剂(ESA)和其他药物]和作为治疗手段的红细胞输注。
指南的各章节提出相应的治疗方法,其中的建议基于相关试验的系统评价。
根据GRADE(推荐、评估、发展、评价分级)系统评估证据质量和推荐强度。
本指南对目前证据的争议和局限性进行了探讨,也为今后的研究提供了更多的建议。
第一章慢性肾脏病(CKD)患者贫血的诊断与评估一、贫血检测(一)贫血检测频率1.无贫血的CKD患者(成人贫血定义参见本章二、贫血诊断中的1;儿童贫血定义参见本章二、贫血诊断中的2)符合下述临床指征时测定血红蛋白( Hb)浓度(未分级):CKD3期患者至少每年1次CKD4-5期非透析患者至少每年2次CKD5期血液透析(血透)和腹膜透析(腹透)患者至少每3个月1次2.伴有贫血但未行红细胞生成刺激剂(ESA)治疗的CKD患者符合下述临床指征时测定Hb浓度(未分级):CKD3~5期非透析患者和CKD5期腹透患者,至少每3个月1次CKD5期血透患者至少每月1次[参见第三章中六、Hb靶目标持续未达标或维持治疗失败的评估和纠正中(-)监测频率中的1-3,对正进行ESA治疗患者监测Hb浓度]二、贫血诊断1.成人CKD和>15岁儿童CKD患者贫血的诊断:男性Hb<13.0 g/dl (130 g/L)和女性Hb<12.0 g/dl (120g/L)。
(未分级)2.儿童CKD患者贫血的诊断:0.5~5岁儿童Hb<11.0 g/dl(110 g/L),5-12岁儿童Hb<11.5 g/dl(115g/L),12-15岁儿童Hb <12.0g/dl (120g/L)。
KDIGO_CKD贫血临床实践指南解读
6.监测频率
(1)E SA治疗初始阶
疗维持阶段至少每月监测Hb浓 度。(未分级) (4)ESA治疗阶段.每3 个月评估铁状态(TSAT和铁蛋 白)是合理的,包括决定已接 受铁剂治疗的患者是否继续铁 剂治疗。(未分级)
段.至少每月监测Hb浓度。 恶性肿瘤患者,应用ESA冶疗 时应提高警惕.尤其是预期能 被冶窟的(IB)、既往恶挫肿 瘤史(2C)或卒中史的患者。
下。(未分级) (2)年龄≥1 5岁合并ESA
(3)稳定剂量的ESA冶疗 后,为维持稳定的Hb水平需要 两次增加ESA剂量且增加的剂 撤超过稳定剂挝的50%.则称 为获得性ESA反应低下。(未 分级) (4)获得性E SA反应低 下,建议避免反复增DDESA剂量 超过稳定剂量的2倍。(2D)
g/L的成人非透析
(1)ESA治疗时.至少每 3个月评估铁状态(TSAT和铁 剂量、体内血液丢失、静脉 铁剂治疗后监测疗效和其他 体内铁储备减少的情况时. 需要更频繁地监测铁状态
(T SAT和铁蛋白)。(未
SA
舸规推荐
睡荐
嚣澍鬻
蛋白),包括决定已接受铣剂
改善骨脏病预
注:KDIGO:改善全球肾脏病预后组叛;EBPG:欧洲最佳实践指南;K/DOQl
袭1 鳍j血定义男性:‘20 女性;‘l
目标水平
的诊断(未分级):0 5岁≤年 龄<5岁:Hb<110 g/L;5岁≤ 年龄<12岁:Hb<11 5 g/L;12 岁≤年龄≤14岁:Hb<1
20 g/
L(未分级)。KDIGO贫血的 诊断与世界卫生组织的定义一 致。此指南与其他指南的主要 区别见表1。
下情况为前提(1G):
1
Hb浓度增加或必须+减少 TSAT≤30%和铁蛋白
2012年kdigo贫血指南上
对于HD患者,更推荐应用静脉铁(血管通路) 常规剂量:口服铁剂-200mg元素铁/日
静脉铁剂-初始疗程约1g,如果无效,可重 复应用。 目前推荐任何长期使用静脉铁剂治疗的资料尚不足 最后一次静脉用铁间隔一周后才可查TSAT和铁蛋白。
铁剂的补充,特别是静脉铁剂的应用,即使在TSAT和 铁蛋白指标(大于100ng/ml)不显示缺铁,甚至骨 髓检测显示铁储备充足时,也可促进红细胞生成, 提高Hb含量或者减少ESA用量。
在静脉应用铁剂之前,要评估患者是否有由于补铁 造成的短期或者急性中毒症状,并且除外急性感染。
铁剂治疗的解读
对于铁剂应用的收益及风险的评估目前尚缺乏 明确证据。
2.1.5 随后CKD患者铁剂治疗的指导需根据:近期铁剂治疗后 Hb的反应、持续地血液丢失、铁状态检测(TSAT和铁蛋白)、 Hb浓度、应用ESA治疗的患者中ESA无反应和ESA剂量、各参 数的变化趋势和患者的临床情况。(未分级)
铁剂治疗
2.1.6 合并贫血且未使用铁剂或ESA治疗的儿童CKD患 者,当TSAT ≤20%且铁蛋白≤100ng/ml(≤100ug/l)时, 推荐口服铁剂(或CKD透析患者应用静脉铁剂)治疗。 (1D)
1.2.2 儿童CKD患者贫血的诊断: 0.5-5岁儿童Hb<11.0g/dl(110g/l) 5-12岁儿童Hb<11.5.0g/dl(115g/l) 12-15岁儿童Hb<12.0g/dl(120g/l) (未分级)
贫血的调查
1.3 CKD合并贫血的患者(任何年龄和CKD分 期),使用以下检测作为初始贫血 的评估(未 分级): 全血细胞计数(CBC):应包括Hb浓度,红细 胞压积,白细胞计数和分类,血小板计数 网织红细胞计数
从K/DOQI2002到KDIGO2012慢性肾脏疾病诊疗指南中实验室检测项目相关应用建议的解读
文章编号:1673-8640(2015)07-0663-05 中图分类号:R692 文献标志码:A DOI :10.3969/j.issn.1673-8640.2015.07.001从K /DOQI 2002到KDIGO 2012慢性肾脏疾病诊疗指南中实验室检测项目相关应用建议的解读郭 玮, 潘柏申(复旦大学附属中山医院检验科,上海200032) 摘要: 慢性肾脏疾病(CKD)已经成为为全球关注的公共卫生问题。
2002年美国国家肾脏基金会(NKF)所属的“肾脏病预后质量倡议(K/DOQI)”工作组发布的“慢性肾脏疾病的评估、分期的临床实践诊疗指南”明确了CKD定义,制订了CKD分期评估与管理的概念性框架。
“肾脏疾病·改善全球预后(KDIGO)”组织2012年发布的“慢性肾脏疾病评估和管理的临床实践诊疗指南”立足于循证医学证据评估,对K/DOQI2002指南进行了完善和讨论,并且针对实验室人员以及检测项目提出建议。
文章重点介绍了指南中的更新进展以及实验室检测相关应用建议,以便实验室工作人员更好地理解指南中的建议以及在临床工作中的应用。
关键词:慢性肾脏疾病;临床实践指南 Updates for clinical laboratories from K /DOQI 2002to KDIGO 2012clinical practice guidelines for chronic kidney disease GUO Wei ,PAN Baishen . (Department of Clinical Laboratory ,Zhongshan Hospital ,Fudan University ,Shanghai 200032,China ) Abstract : Chronickidneydisease(CKD)hasbeenrecognizedasglobalpublichealthyproblem.In2002,Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease :Evaluation ,Classification ,andStratification oftheKidneyDiseaseOut-comesQualityInitiative(K/DOQI)fromtheNationalKidneyFoundation(NKF)establishedthedefinitionandframeworkfortheevaluationandmanagementofCKD.In2012,Clinical Practice Guidelines for Evalution andManagement of Chronic Kidney Disease oftheKidneyDisease·ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)updatedanddevelopedanexplicitprocessofevidencereviewandappraisal,specificallyincludingrecommendationsforclinicallaboratories.Thispaperreviewstheupdateprogressandfocusesonclinicallaboratorysectionsinordertolearnfromtheguidelinesaswellasapplyinclinicalpracticebetter. Key words :Chronickidneydisease;Clinicalpracticeguideline作者简介:郭 玮,女,1970年生,硕士,主任技师,主要从事临床生化检验工作。
2012KDIGO慢性肾脏病贫血临床实践指南
心排血量进一步减少
左心室肥厚进一步减轻 认知能力明显改善 营养状况提高
确定CKD贫血治疗目标的依据
伴有CVD的血透患者经促红素治疗,Hb>140g/l组较
Hb<100g/l组死亡和心肌梗塞危险性增加,至使该研究 中断。
在无心血管疾病的血透患者予促红素治疗贫血,Hb提高至
135-145g/l时,脑血管事件发生率明显高于Hb95115g/l的患者。
制定贯彻实施临床实践指南,进而改善肾脏病患 者的治疗和预后。
制定指南的原因
临床研究结果量多、更新快,知识同步难度大。 临床实践方式随意、诊疗效果欠理想。 诊疗费用不堪重负。
贫血的治疗目标
成年CKD患者不建议Hb>115g/l(2C), 尽量避免Hb>130g/l(1A)。 儿童CKD患者Hb在110-120g/l(2D)。
CKD患者贫血的铁剂治疗
一项RCT研究显示:TSAT在30%-50%和铁蛋白 730µ g/l的血透患者,较TSAT在20%-30%和铁蛋白 297µ g/l患者,促红素应用剂量减少40%。 另一项研究显示:经补充铁剂后铁蛋白达到469µ g/l患者, 比铁蛋白299µ g/l患者促红素剂量减少28%。
发作性心力衰竭的风险比为1.20,
死亡的风险比为1.14。
确定CKD贫血治疗目标的依据
促红素治疗后CKD患者症状与体征改善 贫血部分纠正 ( Hb100-120g/l) 生活质量提高 贫血完全纠正 (Hb120-140g/l) 生活质量显著提高
心排血量减少
左心室肥厚减轻 认知能力改善 营养状况改善
确定CKD贫血治疗目标的依据
CKD患者贫血治疗的目标值,
应该是在提高生活质量和 降低不良事件及死亡率之间的界定。
2012年改善全球肾脏病预后组织KDIGO贫血指南解读
g/L(<10.0 g/d1)的成人CKD非透析患者,建
议需根据患者Hb下降程度、先前对铁剂治疗的反
应、输血的风险、ESA治疗的风险和贫血合并症状, 决定是否开始ESA治疗。成人HD患者Hb下降速
・168・
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・医学继续教育・ 2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO) 贫血指南解读
陈楠李娅
摘要2001年美国肾脏病基金会的肾脏疾病与透析患者生存质量指导指南(K/DOQI)颁布了慢性肾脏病 (CKD)贫血治疗指南、2004年发布了欧洲最佳实践指南(EBPGs)、2006年及2007年K/DOQI对指南的部分内容进 行了更新,之后2003年成立的改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)颁布了2012年CKD贫血临床实践指南,该指南 在建立过程中遵循明确的证据审查和评价体系,对伴贫血或有贫血风险的CKD患者[非透析、血液透析、腹膜透 析、肾移植受者和儿童]提供临床指导、诊断、评价和管理策略。指南包含CKD贫血的诊断和评估、使用药物治疗 (铁剂、红细胞生成刺激剂和其他药物)及输注红细胞治疗贫血等。指南建议是基于相关试验的系统评价,每个章 节提出针对性治疗方法。根据分级推荐的评估方法(GRADE)系统评估证据质量和推荐强度,每一条推荐建议按 照强度分为1级(我们推荐)、2级(我们建议)和未分级;根据相关支持证据的质量高、中、低、很低分为A、B、c和D 级。本文将对上述指南中的某些重要问题作一解读。 关键词 慢性肾脏病改善全球肾脏病预后组织 贫血指南
2012 KDIGO指南 AKI 定义
第2部分:AKI的定义第2.1章:AKI的定义和分类简介AKI是一系列影响到肾脏结构和功能的综合征之一。
AKI定义为肾功能的急剧下降,它包括但并不限于ARF。
这是一个各种不同病因引起的广泛的临床综合征,包括特定的肾脏疾病(如急性间质性肾炎,急性肾小球和血管炎性肾疾病);非特定的条件(例如缺血,毒性损伤);以及肾外病变(例如,肾前性氮质血症和急性肾后梗阻性肾病),具体在第2.2和2.3章作进一步讨论。
以上这些条件可以共存于同一患者,更重要的是流行病学证据支持,即使是轻微可逆的AKI也有严重的临床后果,包括死亡的风险增加。
因此,AKI可以被认为类似于急性肺损伤或急性冠脉综合征。
此外,不管其病因是肾源性的还是肾外因素引起的,因为AKI的临床表现和结局可以是相似的(甚至不能区别的),AKI综合征包括直接肾损害和急性功能影响。
治疗AKI在很大程度上依赖于潜在的病因,该指南将专注于特定的诊断方法。
然而,由于一般治疗和监测的建议可用于各种形式的AKI,我们的方法将从一般的措施开始。
AKI的定义和分期AKI是普遍,有害和可治疗的。
即使是轻微的急性肾功能降低也有不良的预后。
AKI 的早期发现和治疗可以改善预后。
两个类似的定义(RIFLE和AKIN),是在SCr和尿量的基础上提出和证实的。
有必要为临床实践,科研和公共健康确定一个统一的定义。
2.1.1:AKI被定义为满足以下任意一条(未分级):SCr增加≥0.3mg/dl(≥26.5 umol / L)在48小时之内;SCr增加≥1.5倍基线值,这个基线值是已知或假定为发生在之前7天之内的;尿量< 0.5ml/kg/h 达6小时。
2.1.2:AKI的严重程度分期是根据下列标准(表2)。
(未分级)2.1.3:AKI的原因应尽可能明确。
(未分级)基本原理影响肾脏结构和功能的因素可以根据持续时间分为急性和慢性。
AKI是急性肾疾病和病症(AKD)的一种,并可以伴有其它急性或慢性肾疾病和病症(图2)。
慢性肾脏病贫血临床实践指南
慢性肾脏病贫血临床实践指南慢性肾脏病贫血临床实践指南:问题和解决方案。
摘要:CKD贫血临床实践指南的发展确有助于明确和减少ESA和铁剂应用方面的差异。
可是最近一些临床试验得到的结论是随机分到高Hb组的患者其心血管事件结局并没有益处或害处,这使得对这些指南建议的有效性和安全性的疑虑被扩大了。
为了弄清这些争论,KDIGO组织了一次国际会议来研究现存指南的问题和不足,而在有限证据基础上推得建议的重复工作是这些问题的首个例子。
与会者是主要的指南制定组织,他们声明要避免工作的重复和资源的浪费,并且要推出一个普遍适用的证据报告,其中的建议能够通过当地审核并应用。
这个报告是对国际肾病届的建议和未来贫血指南的时间表。
它已经由与会者回顾总结,并且被作为KDIGO指导组的意见陈述。
促红素自从1989年用于临床至今,20年的临床观察和应用中一直备受争议和关注。
何时开始、如何应用、要达到什么目标、想得到什么结果等,这些问题持续存在于透析患者贫血的治疗中。
而当促红素被用在早期非透析肾脏病患者时,争论就被扩大了。
CKD患者贫血治疗的临床实践指南的发布有助于减少了实践中起始应用促红素的(时机的)巨大差异。
这些指南指出的关于这些知识的空白为更多的关于这个课题的研究指明了方向。
最初的指南提出了血红蛋白目标的上限值,因为1998年公布的正常红细胞压积循环试验指出试图将血透患者的红细胞压积提到正常范围是有害的。
血红蛋白的目标上限在更新原始的指南过程中被放宽,因为观察试验发现随着血红蛋白水平的提高,住院率、发病率、死亡率随着降低。
然而,由于推荐目标的有效性、效率以及安全性如何等数据的缺乏,特别是即使贫血完全被纠正也不能改善左心室肥厚,故关于血红蛋白目标的疑虑长期存在。
而2006年发表的两个关于CKD3期和4期患者的大型临床试验(CHOIR和CREA TE)显示,随机达到较高的血红蛋白目标值对患者的心血管终点事件或者无益(CREA TE)或者甚至有害(CHOIR)时,这些疑虑就更多了。
从KDIGO2012慢性肾脏病的评估与管理指南谈CKD-CVD
Sorensen CR, et al. Eur Heart J. 2002;23:948-952.
中国多中心队列试验:5省市7中心1239例慢性肾脏病患者调查结果
70 60
50.7 68.0
50
41.2
40 30 20
11.6 17.8 13.8 29.1
33.3 33.3 31.3
25.6
2-3期 4期 5期
10.5
5.6 1.0
10 0
左室肥厚
5.9
冠心病 心衰 卒中
大血管病变
左室肥厚、冠心病及心衰的发病率随GFR的下降而明显增加
36.60
GFR >60 45-59 30-44 15-29
危险度 1.00 1.4 2.0 2.8 3.4
(+40%) (+100%) (+180%) (+240%)
>60
45-59
30-44 15.29 <15GFR估计值 (ml/min来自1.73m2)<15
Go AS et al. New Engl J Med 2004; 351: 1296-1305
从“KDIGO2012慢性肾脏病的评估与管 理”指南谈CKD-CVD
广州中医药大学 第一附属医院 王超
背景介绍
• KDIGO:Kidney Disease: Improving
Global Outcomes(改善全球肾脏病预后组织)
• CKD-CVD:Chronic Kidney DiseaseCardiovascular Disease
0 1 2 3 4 5 6
Mortality
0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0
KDIGO-CKD贫血治疗指南
继在去年肾脏周发布原发性肾小球肾炎和急性肾损伤两部临床实践指南后, 改善全球肾脏病预后组织 (KDIGO 于今年肾脏周上又提前发布 (将于 2012年正式发布了慢性肾脏病 (CKD 患者的贫血和高血压指南。
现将两部指南的部分内容介绍如下。
CKD 贫血治疗指南铁剂• 在使用铁剂时,应平衡避免(或减少输血及使用促红细胞生成素(ESA 的潜在获益与预防贫血相关症状发生风险之间的关系(未分级。
• 对于未接受铁剂或 ESA 治疗的成年 CKD 贫血患者,若不用 ESA 也有望使血红蛋白(Hb 浓度升高,且转铁蛋白饱和度(TSAT ≤30%且铁蛋白≤500 μg/L,则推荐尝试使用静脉铁剂治疗 [在 CKD 非透析 (ND 患者中, 或可尝试进行为期 1~3个月的口服铁剂治疗 ](2C 。
• 对于需要铁剂的 CKD ND患者,根据铁缺乏严重程度、静脉通路的情况、之前对口服铁剂的反应情况、对之前口服或静脉铁剂治疗的不良反应情况、患者依从性和药物价格等因素选择常规的铁剂治疗方法(未分级。
• 对于所有未接受铁剂或 ESA 治疗的儿童 CKD 贫血患者, 当铁蛋白≤100 μg/L 时, 推荐使用口服铁剂治疗 [在 CKD 血液透析(HD 中,或可使用静脉铁剂治疗 ](1D 。
• 对所有单纯接受 ESA 治疗 (未补充铁剂的儿童 CKD 贫血患者, 推荐口服铁剂(在 CKD HD中,或可使用静脉铁剂治疗治疗以维持铁蛋白>100 μg/L(1D 。
ESA• 推荐在开始 ESA 治疗前,如果可能的话,应先处理所有可纠正的贫血原因(包括铁缺乏和炎症状态(1A 。
• 在起始和维持 ESA 治疗时,推荐应在减少输血所致潜在获益与贫血相关症状所致可能风险 (如卒中、高血压等间进行平衡(1B 。
•对有恶性肿瘤史的 CKD 患者,推荐应谨慎用 ESA 治疗(1B 。
• 对于Hb≥100 g/L的 CKD ND患者,建议不应开始使用 ESA 治疗(2D 。
KDIGO贫血
85.11%
40%
20% 0%
CKD1期 n=100
CKD2期 n=138
CKD3期 n=163 贫血
CKD4期 n=94
CKD5期 n=346
贫血导致CKD患者的生存率降低
KDIGO指南与其他指南区别
研究1(n=52)
静脉铁剂组 *差异均具有统计学显著性
口服铁剂组
给药途径
Hemoglobin (g/dl)
14 12
All 37 patients entered study iron replete with Hb <8.5 g/dl * P<0.05 vs. EPO+IV iron ** P<0.005 vs. EPO+IV iron
30
第二章:铁剂治疗的注意事项(三)
感染时铁剂应用:避免对活动性全身感染 的患者应用静脉铁剂。(未分级)
铁剂在细菌、病毒等生长、增殖中起重要作用,还可影响 免疫功能;动物模型中铁超负荷可致感染不易控制。
铁剂超负荷所致的副作用
铁超负荷:血清铁蛋白 过高时,铁可沉积于心 脏、肝脏和胰腺等器官, 造成损害 感染发生率增加 心血管疾病发生率增加 增加氧化应激 死亡率增加
第一章: CKD贫血的检测(二)
伴有贫血但未行红细胞生成刺激剂(ESA)治疗的 CKD患者符合下述临床指征时测定Hb浓度(未分 级) :
CKD3-5期非透析和CKD5期PD患者至少每3个月检测1次; CKD5期HD患者至少每月检测1次。 频繁的Hb检测将影响CKD患者的Hb水平,需铁剂、 ESA干预的患者才者贫血的诊断和评估 第二章: 铁剂治疗贫血 第三章: ESAs和其他制剂治疗贫血 第四章: 输注红细胞治疗贫血
KDIGO CKD guideline in 2012
慢性肾脏病评估和治疗KDIGO指南
by duxin168
Section 1: Definition and Classification of Chronic Kidney Disease
1.1 Definition of CKD
• 1.1.1: CKD is defined as abnormalities of kidney structure or function, present for ≥3 months (Not Graded)
1.2.4: Assign albuminuria categories as follows (Not Graded)
1.3 Predicting Prognosis of CKD
• 1.3.1: In predicting risk for outcome of CKD, identify the following variables: 1) cause of CKD; 2) GFR category; 3) albuminuria category; 4) other risk factors and co-morbid conditions. (Not Graded) • 1.3.2: In people with CKD, use estimated risk of concurrent complications and future outcomes to guide decisions for testing and treatment for CKD complications (See figure below). (Not Graded) • 1.3.3: In populations with CKD, group GFR and albuminuria categories with similar relative risk for CKD outcomes into risk categories (See figure below). (Not Graded)
KDIGO慢性肾脏病贫血临床实践指南
肾性贫血临床实践指南
2001年NKF-DOQI:肾性贫血临床实践的 倡议方案。
2007年K/DOQI:CKD贫血临床实践指南。
2012年KDIGO:CKD贫血临床实践指南。
改善全球肾脏病预后组织 (KDIGO)
使命:通过促进全球的协作、合作和整合计划,
心排血量进一步减少
左心室肥厚进一步减轻 认知能力明显改善 营养状况提高
确定CKD贫血治疗目标的依据
伴有CVD的血透患者经促红素治疗,Hb>140g/l组较
Hb<100g/l组死亡和心肌梗塞危险性增加,至使该研究 中断。
在无心血管疾病的血透患者予促红素治疗贫血,Hb提高至
135-145g/l时,脑血管事件发生率明显高于Hb95115g/l的患者。
CKD患者贫血的铁剂治疗
CKD患者肾功能水平对铁代谢指标的影响
PCKD2-4 GFR (ml/min) sTFR (nmol/L) 43.8±26.2 ACKD2-4 34.3±14.8 PCKD5D – 22.9±14b
27.1±7.5 25.1±12.2
TSAT(%)
Ferritin (ng/ml)
CKD5:GFR<15ml/min时,90%以上发生贫血。
对CKD贫血的认识与对策
160年前,人类发现贫血与肾功能衰竭有关。 上世纪50年代,Reissmann首次证实人体存在刺激红细
胞生成的激素样因子。
1957年Jacobson发现红细胞刺激因子来源于肾脏。
1983年有科学家分离出人类促红细胞生成素基因,并克隆
铁负荷增加、感染或炎症,促进铁调素水平升高。
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Table 10. Literature search yield of primary articles for systematic review topics Table 11. Classification of study quality Table 12. GRADE system for grading quality of evidence Table 13. Final grade for overall quality of evidence Table 14. Balance of benefits and harm Table 15. KDIGO nomenclature and description for grading recommendations Table 16. Determinants of strength of recommendation Table 17. The Conference on Guideline Standardization (COGS) checklist for reporting clinical practice guidelines
KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease
KDIGO gratefully acknowledges the following consortium of sponsors that make our initiatives possible: Abbott, Amgen, Bayer Schering Pharma, Belo Foundation, Bristol-Myers Squibb, Chugai Pharmaceutical, Coca-Cola Company, Dole Food Company, Fresenius Medical Care, Genzyme, Hoffmann-LaRoche, JC Penney, Kyowa Hakko Kirin, NATCO—The Organization for Transplant Professionals, NKF-Board of Directors, Novartis, Pharmacosmos, PUMC Pharmaceutical, Robert and Jane Cizik Foundation, Shire, Takeda Pharmaceutical, Transwestern Commercial Services, Vifor Pharma, and Wyeth. Sponsorship Statement: KDIGO is supported by a consortium of sponsors and no funding is accepted for the development of specific guidelines.
TABLES
289 289 307 308 312 312 314 318 318 319 319 320 320 321 321 321 322 Table 1. Table 2. Table 3. Table 4. Table 5. Table 6. Table 7. Table 8. Table 9. Hb levels in children between 1–19 years for initiation of anemia workup Hb levels in children between birth and 24 months for initiation of anemia workup Potentially correctable versus non correctable factors involved in the anemia of CKD, in addition to ESA deficiency Practical approach in presence of ESA hyporesponsiveness Estimated risk associated with blood transfusions per unit transfused Estimated risk of transfusion-related infections per unit transfused Indications for blood transfusions Systematic review topics and screening criteria Hierarchy of importance of outcomes
v vi vii viii 279 280 281 282 283 288 292 299 311 317 324 330 331 Tables and Figures KDIGO Board Members Reference Keys Abbreviations and Acronyms Notice Foreword Work Group Membership Abstract Summary of Recommendation Statements Chapter 1: Chapter 2: Chapter 3: Chapter 4: Diagnosis and evaluation of anemia in CKD Use of iron to treat anemia in CKD Use of ESAs and other agents to treat anemia in CKD Red cell transfusion to treat anemia in CKD
Methods for Guideline Development Biographic and Disclosure Information Acknowledgments References
& 2012 KDIGO
contents
& 2012 KDIGO
contents VOL 2 | ISSUE 4 | AUGUST (2) 2012
KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease
OFFICIAL JOURNAL OF THE INTERNATIONAL SOCIETY OF NEPHROLOGY
KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease
VOLUME 2 | ISSUE 4 | AUGUFra bibliotekT 2 2012
313 315
Additional information in the form of supplementary materials can be found online at /clinical_practice_guidelines/anemia.php
Kidney International Supplements (2012) 2, v
v
& 2012 KDIGO
KDIGO Board Members
Garabed Eknoyan, MD Norbert Lameire, MD, PhD Founding KDIGO Co-Chairs Kai-Uwe Eckardt, MD Immediate Past Co-Chair Bertram L Kasiske, MD KDIGO Co-Chair Omar I Abboud, MD, FRCP Sharon Adler, MD, FASN Rajiv Agarwal, MD Sharon P Andreoli, MD Gavin J Becker, MD, FRACP Fred Brown, MBA, FACHE Daniel C Cattran, MD, FRCPC Allan J Collins, MD, FACP Rosanna Coppo, MD Josef Coresh, MD, PhD Ricardo Correa-Rotter, MD Adrian Covic, MD, PhD Jonathan C Craig, MBChB, MM (Clin Epi), DCH, FRACP, PhD Angel de Francisco, MD Paul de Jong, MD, PhD Ana Figueiredo, RN, MSc, PhD Mohammed Benghanem Gharbi, MD Gordon Guyatt, MD, MSc, BSc, FRCPC David Harris, MD Lai Seong Hooi, MD Enyu Imai, MD, PhD Lesley A Inker, MD, MS, FRCP David C Wheeler, MD, FRCP KDIGO Co-Chair Michel Jadoul, MD Simon Jenkins, MBE, FRCGP Suhnggwon Kim, MD, PhD Martin K Kuhlmann, MD Nathan W Levin, MD, FACP Philip K-T Li, MD, FRCP, FACP Zhi-Hong Liu, MD Pablo Massari, MD Peter A McCullough, MD, MPH, FACC, FACP Rafique Moosa, MD Miguel C Riella, MD Adibul Hasan Rizvi, MBBS, FRCP Bernardo Rodriquez-Iturbe, MD Robert Schrier, MD Justin Silver, MD, PhD Marcello Tonelli, MD, SM, FRCPC Yusuke Tsukamoto, MD Theodor Vogels, MSW Angela Yee-Moon Wang, MD, PhD, FRCP Christoph Wanner, MD Elena Zakharova, MD, PhD