癌痛规范化治疗流程及病历书写要点
住院病历癌痛规范化治疗书写要求
住院病历癌痛规范化治疗书写要求
一.疼痛评估
1-1要求有疼痛部位描述
1-2 要求有疼痛性质描述
1-3 要求有疼痛评分
1-4 既往有无接受疼痛治疗
若为续用，疼痛评分为多少
1-5 既往具体所用止疼药物
1-6 治疗效果是无效、缓解、完全缓解
1-7 疼痛评估完成时间（即几小时内完成的）：要求入院后24h内完成
二. 剂量滴定
2-1 剂量滴定（按照NCCN成人癌痛指南等进行滴定）
2-2 药物选择要求有药品名称
2-3 剂量换算（按照NCCN成人癌痛指南等进行药物换用计量换算）
三、癌痛治疗
3-1 最终确定治疗用药及剂量
3-2 治疗后评分
3-3 有无爆发痛
3-4 若有爆发痛，解救剂量是多少
3-5 爆发痛≥3次应调整剂量
3-6 调整剂量是多少
四、不良反应防治
4-1 不良反应预防情况
4-2 不良反应发生情况：可描述:(无便秘恶心呕吐皮肤瘙痒过度镇静成瘾倾向其它)
4-3 不良反应治疗情况（包括所用药品及物理治疗方案）
4-4 不良反应转归情况（有效控制控制不佳）。
癌痛患者病历书写要点
癌痛患者病历书写要点 The document was finally revised on 2021癌痛患者病历书写要点入院记录：现病史：中有癌痛及治疗的简述;体格检查：生命体征增加NRS，即疼痛评分。
（T、P、R、BP、NRS）.首次病程记录：体现全面疼痛评估分数或24小时内上级医师查房分析记录中体现全面疼痛评估情况；诊疗计划中有疼痛评估及治疗（如给予全面疼痛评估，填写BPI表，止痛治疗。
）病程记录：癌痛患者知情同意签署。
每周一次临床药师查房记录（格式同上级医师查房）：内容包括：疼痛评估、止痛治疗情况分析、用药滴定的调整、指导临床用药等内容。
疼痛不稳定或更换药物，应有分析记录，随时记录；疼痛稳定的至少3天记录一次。
内容应包括：NRS评分，疼痛程度，性质，持续时间，能否忍受，是否影响睡眠、休息、活动。
有疼痛的动态评估、用药种类、剂量滴定及疼痛程度和病情变化，用药后观察，有否不良反应（便秘、恶心呕吐、尿潴留、过度镇静、呼吸抑制）及处理；疼痛评估及处理。
体现WHO三阶梯止痛原则，以口服为主要给药途径，按时给药，因病施治，及时有效镇痛，止痛治疗效果评价分析。
会诊和病例讨论记录：爆发痛发生、评分、处理，疑难、难治性疼痛病例的会诊讨论及处理记录。
疼痛稳定时，再次全面疼痛评估和加用其他治疗情况。
出院记录：入院时疼痛评分及病情变化，诊治过程，出院前疼痛评分，出院医嘱，出院带药，用药方法、注意事项、用药后不良反应观察及必要时复诊。
更改或增添表单：疼痛评估量表（PBI）表。
体温单增加疼痛评分栏，每日至少记录一次疼痛评估分数。
疼痛护理记录单癌痛护理、宣教记录要求：严格执行《医疗质量、医疗安全核心制度》和《病历书写基本规范》及《处方管理办法》，严格执行WHO三阶梯止痛原则，按时限完成疼痛评估和动态疼痛评估。
因病施治，体现个体化治疗，提高癌痛病人的生存质量。
其他增添：病床疼痛评估表、宣教爱心卡、癌痛知识宣教栏及宣教资料。
癌痛规范化治疗流程及病历书写要点
47
难治性疼痛
专科会诊 多学科会诊
编辑版ppt
48
多科会诊
编辑版ppt
49
出院记录
诊疗经过：概括癌痛治疗情况
编辑版ppt
50
出院记录
出院医嘱：
癌痛治疗 副作用处理 院外随访 联系电话
编辑版ppt
51
治疗中常见错误
第二、三阶梯用药不得联合使用。
如盐酸曲马多联合美施康定； 如奥施康定联合芬太尼透皮贴剂
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26
患者及家属宣教
疼痛的缓解非常重要，忍痛无任何益处 与医务人员交流至关重要 疼痛大多可通过药物缓解 按时服药 止痛药常见不良反应 罕见成瘾 镇痛需要合适的药物及合适的剂量
编辑版ppt
27
难治性疼痛处理
三级医师查房 疼痛查房 专科或多学科会诊
编辑版ppt
28
5 动态评估
编辑版ppt
29
动态评估
疗效：每日评估至少1次 爆发痛随时评估
不良反应：对症处理
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30
疗效目标
1
患者疼痛评分≤3分
目标
2
24小时内爆发痛 次数≤3次
通过滴定控制疼痛 时间≤3次
3
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31
疼痛记录单
诊断 疼痛分类 疼痛评分 药物治疗 不良反应
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32
6 出院随访
编辑版ppt
12
全面评估
疼痛经历：部位、性质、强度（量化评估）、时间、 加重和缓解因素、伴随症状、当前治疗情况（药物、 疗效、副作用）
重要脏器情况（体格检查+实验室和影像学检查）
社会心理因素 既往史
•入院24小时内
出院、门诊癌痛患者治疗方案
体会
• 体会：出院、门诊患者及家属疼痛治疗宣教很重要 1）注意细节：按时服药、处理副反应 2）简单的加量方法：逐片加量
3）止痛药规格配备齐全，方便患者在家自行调整药物剂
量
规格
规格：40mg/片，10 片
规格：10mg/片，10片
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门诊/出院 癌痛规范化治疗
1、规范疼痛评估是-----癌痛治疗的关键
常规、量化、全面
入院患者 疼痛评估
• 常规 → 新患者入院8小时内进行疼痛评估
主动询问：您是否有疼痛？ 鉴别疼痛、爆发痛产生原因 病历记录 → 诊断疼痛
• 量化 → NRS数字评分法
• • 以睡眠情况为衡量标准（主诉法） 脸谱评分法
奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，持续镇痛12小时，在此基 础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成 用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及
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678
456
2、患者及家属的宣教-----出院和门诊癌痛治疗的关键
门诊 简化疼痛评估 主诉疼痛评分法
数 字 评 分 法
疼痛剧烈难以忍受，睡眠严重受干 重 扰，必须使用镇痛药，可伴有植物 神经紊乱或被迫体位
中 疼痛明显不能耐受，睡眠受干扰， 要求使用镇痛药
简化： 轻 可忍受的疼痛，能正常生活， 睡眠受干扰即为中、重度癌痛 睡眠不受干扰
癌痛规范化病例分享
爆发痛处理
连续3天 每天1个爆发痛！
调整剂量吗？
爆发痛处理
调整剂量！
根据NRS评分调整，加量50%！
奥施康定片60mg q12h
治疗评估
2013.1.22：患者口服奥施康定片60mg q12h，上腹部胀痛，NRS：1分，胃纳一 般，有恶心，无呕吐，无便秘，无思睡 ，无皮疹及皮肤瘙痒
爆发痛
已经相对稳定的持续控制的 基础（背景）疼痛患者，短 暂的疼痛强度增强的感受
2013NCCN成人癌痛指南：
爆发痛
强度上是中-重度疼痛（NRS≥4分 ）！
即释吗啡解救！ （不使用曲马多、 强痛定）
爆发痛：
第一次爆发痛：前24h吗啡总量×（10%—20%） 第二次爆发痛：（前24h吗啡总量﹢第一次解救量）×（10%—20%） 第三次爆发痛：（前24h吗啡总量﹢前两次解救量）×（10%—20%）
癌痛病历检查要点
1.滴定记录及日常病程记录书写： 2.副反应观察、记录、处理： 3.医、护记录一致性： 4.BPI表格使用： 动态评估：90% 5.出院带药：15天！ 规范诊疗：治疗有效率≥75%，
规范化诊疗率≥80%
结语
谢谢大家！
下注射，胃复安针10mg足三里穴位注射止吐
※ 11:10补服药物（奥施康定60mg） 此时不必考虑阿 片药物转换！
治疗评估：
2013.1.27：
※患者口服奥施康定片60mg q12h，上腹部胀痛
NRS：1分，服药后有轻度恶心，无呕吐，无 头晕，无谵妄，无便秘，无皮疹及皮肤瘙痒
※ KPS：70分 ※病情稳定，带药出院 ※随访
8小时内完成全面疼痛评估（常规、量化、全面、动态） 知情同意制度 宣教 个体化治疗
癌痛规范化治疗流程及病历书写要点
轻度（1-3）分
未使用镇痛药物
正使用镇痛药物
NSAIDs
患者满意 继续原药物
患者不满意
剂量调整 或药物转换
中度（4-6分）
未使用镇痛药物 正使用镇痛药物 阿片类药物耐受
滴定流程I/II
转换为缓释剂型
剂量调整、 药物转换、 滴定流程I/II、
辅助药物
滴定流程I/II 辅助药物
常规评估
医护人员主动询问有无疼痛
常规评估疼痛病情 进行相应的病历记录
入院8小时内
列入护理常规监测和记录内容
鉴别爆发痛原因
体温单
量化评估
最近24小时最严重及最轻的疼痛程度
通常情况 目前情况
入院8小时内
量化评估
面部表情评估量表 数字分级法（NRS) 主诉疼痛分级法（VRS)
癌痛规范化诊疗流程 及病历书写要点
.
规范化诊疗流程
.
诊疗流程
1 疼痛筛查
2 疼痛评估
3 疼痛诊断
6 出院随访
5 动态评估
4 规范治疗
1 疼痛筛查
.
疼痛筛查
疼痛---进一步全面评估 无痛---后续随访筛查
2 疼痛评估
.
疼痛评估
评估依据: 患者主诉 评估原则: 常规、量化、全面、动态
重要脏器情况（体格检查+实验室和影像学检查）
社会心理因素 既往史
•入院24小时内 •入院3天内或稳定 后
•不少于2次/月
BPI表
3 疼痛诊断
.
疼痛诊断
病因
癌症 癌症治疗或操作 并发或者非肿瘤疾病
病理生理分类
伤害感受性疼痛 神经病理性疼痛
特殊癌痛综合征
癌痛规范化诊疗流程及病历评审标准幻灯片
5 动态评估
4 规范治疗
1 疼痛筛查
疼痛筛查
疼痛---进一步全面评估 无痛---后续随访筛查
2 疼痛评估
疼痛评估
评估依据：患者主诉 评估原则：常规、量化、全面、动态
常规评估
医护人员主动询问有无疼痛
常规评估疼痛病情 进行相应的病历记录
入院8小时内
鉴别爆发痛原因
列入护理常规监测和记录内容
癌痛规范化诊疗流 程及病历评审标准
幻灯片
目录
癌痛规范化诊疗流程 病历评审标准 典型病例分享
GPM评分标准 （100分）
1. 医院示范病房组织落实情况(10分)
(1) 组织机构 (2分)
(2) 制度建立 (3分)
(3) 管理评估 (2分)
(4) 人员参与 (3分)
2.科室开展示范病房创建活动组织落实情况(73分)
轻 可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰 无
全面评估
疼痛经历：部位、性质、强度（量化评估）、时间、 加重和缓解因素、伴随症状、当前治疗情况（药物、 疗效、副作用）
重要脏器情况（体格检查+实验室和影像学检查）
社会心理因素 既往史
入院24小时内 （自评表要求8小时内） 入院3天内或稳定后 不少于2次/月
•因爆发痛应用吗啡10mg ih，3次。
•伴恶心、呕吐不能耐受。
阿片药物剂量滴定的目的
充分、迅速的疼痛控制 确定药物的合理治疗剂量 确保不同药物及剂型转换的平稳过渡 全程掌握疼痛的解救量
成人癌痛治疗指南
疼痛评分7~10 (疼痛急症)
疼痛评分4~6
未使用阿片类药物的患者
快速进行短效阿片类药物剂量滴定b ➢ 开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教f
癌痛规范化治疗流程、癌痛示范病房相关制度文档版
一、癌痛规范化治疗相关医师人员培训制度1、接诊癌痛患者的医师基本要求：1有 5 年以上肿瘤科临床诊疗工作经验，具有主治以上专业技术职务任职资格2接受过系统的癌痛规范化治疗培训，并取得培训合格证3熟练掌握《麻醉药品和精神药品管理条例》《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》麻醉药品临床应用指导原则》《精神药品临床应用指导原则》等规范性文件4熟练掌握癌痛患者全面疼痛评估方法:5熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及不良反应的处理方法；6能够独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作，并能对下级医生的癌痛治疗进行纠正和指导。
2、在符合癌痛患者接诊要求的上级医师指导下开展癌痛治疗的住院医师要求：1 每年至少接受 1 次癌痛规范化治疗培训的继续教育课程培训，每次培训时间需要在 2 学时以上；2住院医师在接受完整的规范化癌痛治疗培训后要求获得培训合格证；3熟悉《麻醉药品和精神药品管理条例》《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等规范性文件:4熟悉癌痛患者全面疼痛评估方法。
5熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及不良反应的处理方法。
3、无痛病房医师培训制度1肿瘤专科要求每年至少开展 1 次癌痛相关培训，培训内容涉及《麻醉药品和精神药品管理条例》《处方管理办法》《麻醉药品用药指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等法则法规的学习和癌痛发病机理、癌痛评估、癌痛规范化治疗、阿片类药物副反应的处理、难治件癌痛的诊疗规范等内容:2每次培训安排主治以上的高年资医师授课，授课学时数作为教学考核内容指标之一3每次培训内容参加人员需登记在册，纳入院内培训学分记录并作为年终考核指标之一:4每季度进行不定期的一次考核，考核内容围绕癌痛规范化诊疗，考核成绩作为年终考核指标之一。
二、癌痛规范化治疗相关护护理人员培训制度1、接诊癌痛患者护士的基本要求:1有 3 年以上肿瘤科护理工作经验，3年以下的护士应在高年资护士的指导下进行接诊2接受过系统的癌痛规范化治疗培训3了解《麻醉药品和精神药品管理条例》《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》文件: 4熟练掌握癌痛患者全面疼痛评估方法: 5熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及不良反应的处理方法5在医生指导下开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作，并对低年资护士进行指导。
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3
疼痛记录单
诊断 疼痛分类 疼痛评分 药物治疗 不良反应
6 出院随访
出院随访
电话随访 门诊就诊 记录疼痛日记
病历书写要点
入院记录
现病史：癌痛及治疗简述 体格检查：NRS评分为第5项生命体征
首程
全面评估需在24小时内完成
建议首程中记录 或入院后24小时内首次上级医师查房分析
理、是否缓解、缓解后NRS评分 目前治疗是否需要调整
加用其他治疗
多科会诊
出院记录
诊疗经过：概括癌痛治疗情况
出院记录
出院医嘱：
癌痛治疗 副Байду номын сангаас用处理 院外随访 联系电话
无痛睡眠 无痛休息 无痛活动
谢 谢！
GPM评分标准 （100分）
1. 医院示范病房组织落实情况(10分)
(1) 组织机构 (2分)
(2) 制度建立 (3分)
(3) 管理评估 (2分)
(4) 人员参与 (3分)
2.科室开展示范病房创建活动组织落实情况(73分)
(1) 组织管理 (10分)
(2) 疼痛评估 (16分)
(3) 疼痛规范化治疗 (43分) (4) 患者教育 (4分)
按3:2比例将吗啡片剂转换为羟 考酮片剂 计算24小时药物总量（固定量 +解救量），转换为吗啡片剂
原阿 则片
类 药 物 转 换 的
=210mg 如：目前应用美施康定60mg q12h。因爆发痛应用吗啡10mg ih，3次。
伴恶心、呕吐不能耐受。
滴定流程I
滴定流程II
预防处理不良反应
便秘：同时处方通便药物 恶心、呕吐 眩晕 过度镇静 瘙痒 尿潴留 谵妄 呼吸抑制
重要脏器情况（体格检查+实验室和影像学检查）
社会心理因素 既往史
•入院24小时内 •入院3天内或稳定 后
•不少于2次/月
BPI表
3 疼痛诊断
疼痛诊断
病因
癌症 癌症治疗或操作 并发或者非肿瘤疾病
病理生理分类
伤害感受性疼痛 神经病理性疼痛
特殊癌痛综合征
4 规范治疗
治疗方法
（63分）
3. 药剂管理(15分)
(1) 人员参与 (4分)
(2) 药品配备(3分)
(3) 处方管理(8分)
4. 麻醉科 (2分)
1
规范化诊疗流程
1 疼痛筛查
2 疼痛评估
3 疼痛诊断
6 出院
5 动态评估
4 规范治疗
1 疼痛筛查
疼痛筛查
疼痛---进一步全面评估 无痛---后续随访筛查
2 疼痛评估
重度（7-10分）
未使用镇痛药物正使用镇阿痛药物片类药物耐受
滴定流程I/II 滴定流程I/II
滴定流程I/II 辅助用药 转换为缓释剂型转换为缓释剂型
药物转换——等效剂量
美施康定针 美施康定片
10mg
30mg
1支
1片
奥施康定 曲马多 可待因
15-20mg 50-100mg 200mg 1片半-2片 半片-1片 （10mg/片）
疼痛评估
评估依据：患者主诉 评估原则：常规、量化、全面、动态
常规评估
医护人员主动询问有无疼痛
常规评估疼痛病情 进行相应的病历记录
入院8小时内
列入护理常规监测和记录内容
鉴别爆发痛原因
体温单
量化评估
最近24小时最严重及最轻的疼痛程度
通常情况 目前情况
入院8小时内
量化评估
面部表情评估量表 数字分级法（NRS) 主诉疼痛分级法（VRS)
记录
诊疗计划中有评估及治疗
日常病程
时间：体现常规、动态评估
疼痛不稳定--随时记录 更换药物----随时记录 疼痛稳定----至少每3日记录
内容：体现量化、全面评估
NRS评分 癌痛、治疗及不良反应
更换药物
疼痛稳定时再次全面评估
药物加量
疗效及副作用
爆发痛
有爆发痛随时记录病程 癌痛部位、性质、NRS评分、诱因、处
阿片类药物的不良反应防治
患者及家属宣教
疼痛的缓解非常重要，忍痛无任何益处 与医务人员交流至关重要 疼痛大多可通过药物缓解 按时服药 止痛药常见不良反应 罕见成瘾 镇痛需要合适的药物及合适的剂量
疗效目标
1
患者疼痛评分≤3分
目标
2
24小时内爆发痛 次数≤3次
通过滴定控制疼痛 时间≤3天
最常用——NRS+VRS
重 持续的剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰，必须使用 镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被迫体位
中 持续的疼痛，睡眠受干扰，要求使用镇痛药
轻 可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰 无
全面评估
疼痛经历：部位、性质、强度（量化评估）、时间、 加重和缓解因素、伴随症状、当前治疗情况（药物、 疗效、副作用）
病因 药物止痛 非药物治疗
轻度（1-3）分
未使用镇痛药物 正使用镇痛药物
NSAIDs
患者不满意 患者满意
剂量调整 或药物转换
继续原药物
中度（4-6分）
未使用镇痛药物正使用镇阿痛药物片类药物耐受
滴定流程I/II
剂量调整、滴定流程I/II
药物转换、
辅助药物 转换为缓释剂型 滴定流程I/II、 辅助药物
芬太尼透皮贴剂：25ug/h，q72h =美施康定 30mg q12h =奥施康定 20mg q12h
药物转换示例
奥施康定
4
70mg q12h
3
100%剂量， 140mg
羟考酮140mg 2
60mg*2
1
+10mg*3*3
转换缓释剂型：1/2剂量， q12h
给予100%的等效镇痛剂量或加 量25%
阿片类药物的不良反应防治
• 对恶心、呕吐的防治，可考虑在初用阿片类药物的数天 内同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防。便秘 症状通常会持续存在，多数患者需要使用缓泻剂防治。 出现过度镇静、精神异常等，可对症治疗或适当减少阿 片类药物剂量
• 用药过程中，应当注意肾功能不全、高血钙症、代谢异 常、合用精神类药物等因素的影响