核医学三甲标准要求内容

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三甲医院三年级甲等建设标准新完整版

三甲医院三年级甲等建设标准新Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】三级甲等医院-配备要求一、：住院床位总数500张以上。

二、设置：（一）临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科；（二）医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科（可与康复科合设）、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。

三、人员：（一）每床至少配备名卫生技术人员；（二）每床至少配备名护士；（三）各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称；（四）临床营养师不少于2人；（五）工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数的比例不低于 1%。

四、房屋：（一）每床面积不少于60平方米；（二）病房每床净使用面积不少于6平方米；（三）日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米。

五、设备：（一）基本设备：给氧装置、电动吸引器自动洗胃机、心脏除颤器、心电监护仪多功能抢救床、万能手术床无影灯、麻醉机麻醉监护仪、高频电刀移动式X光机、X光机 B超、多普勒成像仪动态心电图机、脑电图机脑血流图机、血液透析器肺功能仪支气管镜食道镜、胃镜十二指肠镜、乙状结肠镜结肠镜、直肠镜腹腔镜、膀胱镜宫腔镜、妇科检查床产程监护仪、万能产床胎儿监护仪、婴儿保温箱骨科牵引床、裂隙灯牙科治疗椅、涡轮机牙钻机、银汞搅拌机显微镜、生化分析仪紫外线分光光度计、酶标分析仪尿分析仪、分析天平细胞自动筛选器、冲洗车电冰箱、恒温箱离心机敷料柜、器械柜冷冻切片机、石蜡切片机高压灭菌设备、蒸馏器紫外线灯、手套烘干上粉机洗衣机、冲洗工具下收下送密闭车、常水、热水、净化过滤系统净物存放、消毒灭菌密闭柜、通风降温、烘干设备热源监测设备（恒温箱、净化台、干燥箱）（二）病房每床单元设备；与二级综合医院相同；（三）有与开展的诊疗科目相应的其他设备。

医务科三甲标准要求医技科室督导检查反馈表

目录1、检验专用2、病理专用3、医学影像、超声共用4、输血专用5、高压氧专用6、放疗专用7、神经电生理、心电图、内镜、核医学共用8、核医学专用9、营养科专用10、药剂医务科督导检查信息反馈表科室:检验科日期:2012年9月6日科主任或负责人签字：检查者签字：医务科督导检查信息反馈表科室：病理科日期：2012年9月6日科主任或负责人签字: 检查者签字：医务科督导检查信息反馈表科室：医学影像日期:2012年9月6日科主任或负责人签字: 检查者签字：医务科督导检查信息反馈表科室：超声日期：2012年9月6日科主任或负责人签字：检查者签字：医务科督导检查信息反馈表科室：输血科日期：2012年9月6日科主任或负责人签字: 检查者签字：医务科督导检查信息反馈表科室:医用氧舱日期：2012年9月6日科主任或负责人签字：检查者签字:医务科督导检查信息反馈表科室:放疗日期：2012年9月6日科主任或负责人签字：检查者签字：医务科督导检查信息反馈表科室:内镜日期:2012年9月6日科主任或负责人签字：检查者签字：医务科督导检查信息反馈表科室：神经电生理日期：2012年9月6日科主任或负责人签字：检查者签字:医务科督导检查信息反馈表科室:心电图日期：2012年9月6日科主任或负责人签字：检查者签字：医务科督导检查信息反馈表科室：核医学日期：2012年9月6日科主任或负责人签字：检查者签字：医务科督导检查信息反馈表科室：营养科日期：2012年9月6日科主任或负责人签字：检查者签字：医务科督导检查信息反馈表科室：药剂科日期：2012年9月6日科主任或负责人签字: 检查者签字：。

(推荐)放射治疗三甲细则

二十五、放射治疗管理与持续改进
评审标准
评审要点
达标情况
4．25．1依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》，布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》和相关国家标准。
4．25．1．1
具有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。机房建筑应取得国家的合格证书。
医务科（胡克清）、放疗科
可达到A
达标
不达标
医务科需要进行检查、总结、反馈
达标
落实
【Ａ
达标
医疗机构执业许可证副本
4．25．1．2
放射治疗设备具有获得国家卫生行政管理部门核准的《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配制许可证》。
达标
落实
【Ｃ】1．具备开展放射治疗的基本设备（直线加速器或钴-60治疗机≥1台、后装治疗机≥1台、模拟定位机≥1台、三维计划治疗系统≥1台、验证设备）。
达标
完善中
5．相关人员掌握相应的放疗的基本技术。
达标
有LA培训及合格证书
3周内医务科制定检查标准，1月后检查
进行中
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
主管部门有检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。
未达标
医务科每季度组织一次检查
达标
落实
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．放射治疗的基本技术管理符合规定要求
达标
有管理制度
3周内医务科制定检查标准，1月后检查
【Ａ】符合“Ｂ”，并放射治疗设备使用符合规定。
达标
有使用维修记录
4．25．1．3
具备开展放射治疗的基本技术。
医务科（胡克清）、放疗科
可达到A
达标
落实
【Ｃ】1．根据医院的实际情况开展相应的放疗基本技术。

核医学科设置标准

核医学科设置标准
核医学科是以放射性同位素在生物体内应用于诊断、治疗和研究等方面的基础和应用研究为主要内容的临床医学学科。

为了保障核医学科的规范化和专业化发展，现制定以下核医学科设置标准：
一、核医学科的设置必须与医疗机构的级别和规模相适应，且必须具有以下条件：
1.拥有较为齐全的放射性同位素诊疗设备和相关辅助设施；
2.拥有一定数量和资质的核医学专业技术人员；
3.具有开展核医学临床诊疗服务的能力和经验。

二、核医学科的人员组成应当符合以下要求：
1.应当有专业的核医学医师负责临床工作，其学历不低于硕士，具有核医学专业的执业资格证书；
2.应当有专业的核医学技师和放射技师，具有相关的执业资格证书；
3.人员队伍应当均衡，学历、职称、技能等方面应当有较高水平的学术型和技术型人才。

三、核医学科应当开展的服务范围：
1.放射性同位素临床应用诊断：核素显像、SPECT、PET等诊疗服务；
2.放射性同位素临床应用治疗：放射性同位素治疗服务；
3.放射性同位素医学研究：放射性同位素应用研究服务。

四、核医学科应当建立规范的医疗质量控制体系，并进行质量管理，包括但不限于：
1.规范的设备安全及质量管控体系；
2.规范的操作程序和安全控制流程；
3.制定并实施严格的放射性同位素废弃物处置和污染防治措施；
4.定期进行设备、人员及工作流程质量控制和质量评估。

以上是核医学科设置标准的基本内容，医疗机构必须按照标准规定，严格按照国家和行业相关法规法规进行设施建设和管理，确保核医学诊疗工作的安全有效实施。

三甲医院(三级甲等)建设实用标准化新-三甲医院床位数要求

三级甲等医院 - 配备要求一、床位：住院床位总数500以上。

二、科室设置：（一）临床科室：至少设有急诊科、科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科；（二）医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科（可与康复科合设）、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。

三、人员：（一）每床至少配备1.03名卫生技术人员；（二）每床至少配备0.4名护士；（三）各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称；（四）临床营养师不少于2人；（五）工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数的比例不低于 1%。

四、房屋：（一）每床建筑面积不少于60平方米；（二）病房每床净使用面积不少于6平方米；（三）日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米。

五、设备：（一）基本设备：给氧装置呼吸机、电动吸引器自动洗胃机、心电图机心脏除颤器、心电监护仪多功能抢救床、万能手术床无影灯、麻醉机麻醉监护仪、高频电刀移动式X光机、X光机 B超、多普勒成像仪动态心电图机、脑电图机脑血流图机、血液透析器肺功能仪支气管镜食道镜、胃镜十二指肠镜、乙状结肠镜结肠镜、直肠镜腹腔镜、膀胱镜宫腔镜、妇科检查床产程监护仪、万能产床胎儿监护仪、婴儿保温箱骨科牵引床、裂隙灯牙科治疗椅、涡轮机牙钻机、银汞搅拌机显微镜、生化分析仪紫外线分光光度计、酶标分析仪尿分析仪、分析天平细胞自动筛选器、冲洗车电冰箱、恒温箱离心机敷料柜、器械柜冷冻切片机、石蜡切片机高压灭菌设备、蒸馏器紫外线灯、手套烘干上粉机洗衣机、冲洗工具下收下送密闭车、常水、热水、净化过滤系统净物存放、消毒灭菌密闭柜、通风降温、烘干设备热源监测设备（恒温箱、净化台、干燥箱）（二）病房每床单元设备；与二级综合医院相同；（三）有与开展的诊疗科目相应的其他设备。

六、制定各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。

三甲评审标准指标

三甲评审标准指标
三甲评审标准指标是评估医院综合实力和医疗质量的重要标准。

以下是至少8个方面对题目的解释：
1. 医疗设备和技术水平：评估医院的医疗设备和技术水平，包括现代化设备的配备情况、技术人员的专业水平等。

2. 医疗质量管理体系：评估医院的质量管理体系，包括医疗质量管理制度、质量控制和监测体系等，以及医院是否有相关的质量认证。

3. 医疗服务能力：评估医院的医疗服务能力，包括门诊、住院、急诊等各个服务环节的服务质量和效率。

4. 医疗技术水平及创新能力：评估医院的医疗技术水平和创新能力，包括医院在特定领域的技术突破、学术研究成果等。

5. 医疗资源配置：评估医院的医疗资源配置情况，包括医生、护士、床位等医疗资源的数量和合理配置程度。

6. 患者满意度：评估医院的患者满意度，包括对医疗服务的评价、对医生护士的态度以及医患沟通等方面的满意度。

7. 科研和教育工作：评估医院的科研和教育工作情况，包括科研项目的数量和质量、医院的教育培训工作等。

8. 安全管理措施：评估医院的安全管理措施，包括医疗事故的发生率、术后感染率等安全指标的情况。

9. 医院管理体系：评估医院的管理体系，包括医院领导班子和管理人员的能力、医院内部管理制度的健全程度等。

三甲制度新版

一、国家基本药物优先使用制度第一条：为了进一步规范基本药物使用和管理，保障人民群众基本用药，根据卫生部等九部委《关于建立国家基本药物制度的实行意见》、卫生部《国家基本药物临床使用指南》、《国家基本药物处方集》、《国家基本药物湖南省增补品种目录》并结合我院实际，制定本办法。

第二条：医院配备和使用国家基本药物和省增补药品，同时需符合一品两规的原则，基本药物作为首选药物，所选药品种数必须超过医院药品品种总数的35%，使用金额必须超过药品总使用金额的30%。

在政策允许的范围内可增长规定数量有自选药物，使用金额不得超过药品总使用金额的70%。

第三条：对于国家和省动态调整新增补基本药物品种和临床新需求的再次新增品种，在满足一品两规的情况下，由药事管理与药物治疗学委员会根据我院基本药物使用品种及数量达标情况和医院及科室合理用药情况提出意见，交主管业务院长批准执行。

第四条：药剂科要定期公示基本药物价格，接受公众监督。

第五条：基本药物保管、购进、不良反映的监督管理应遵守国家药品管理法律、法规、规章。

第六条：属于基本药物目录中麻醉药品、精神药品、计划生育药具、免疫规划疫苗以及免费治疗的传染病用基本药物等按国家有关规定执行。

第七条：实行处方点评制度，由药事管理与药物治疗学委员会和相关专家，定期对基本药物处方和处方调剂指标执行情况进行跟踪检查、记录分析。

定期公布不合理处方与药品调剂以及超常预警，干预不合理用药行为，定期通报各临床科室国家基本药物和省补充基本药物用药品种比和用药金额比，对使用比例不达标的科室和严重不合理用药的医师进行通报批评，并由业务院长对医师和科主任进行诫勉谈话。

第八条：药剂科加强药事行政管理，要完善医师处方、药师调剂监督检查和药师审核处方制度，定期组织对临床医师、药师进行基本药物优先、合理使用相关知识培训。

鼓励医师优先合理使用基本药物，发挥临床药师在参与临床药物治疗和规范临床用药行为的作用，为安全、有效、经济的合理用药提供保障。

三甲质控标准

放射科质量控制标准质量控制标准一、目的为了规范管理，控制工作质量，加强医疗安全，制定此标准。

二、适用范围此标准用于放射科工作流程的每一个环节，分部份加以规范。

三、人员结构四、主要内容（一）X线片等级评定标准：①甲级片：投照位置准确，清晰度良好，密度标准，对比度适当，解象力良好，失真度微小，无外来异物影干扰，片号、日期准确，X线片平整无折叠。

②乙级片：甲级片标准中有一项未达标者。

③丙级片：甲级片标准中有两项未达标者。

④废片：甲级片标准中有三项或以上未达标者，或无法提供有价值诊断信息的X线片。

注：X线片质量评定由当天诊断上班医师复查评审，无法满足诊断要求的丙级片、废片应当及时通知技术人员重照，直至满足诊断要求。

（二）放射科登记质量控制标准：登记本规范，全面包含必要的信息内容：姓名、性别、年龄、检查部位、家庭住址、联系方式、是否医保，并将X线号添于申请单上。

要求字迹清晰，书写工整。

优先检查患者登记后，将患者带至检查室。

（三）X线摄影质控标准①胸部摄片一般取直立后前位和远距离技术（以2m为宜），小mA机器根据性能决定，在自然吸气后屏气拍摄。

情况特殊者应调整曝光条件。

胸部高电压摄片，可清晰显示被肋骨、肩肝骨、乳房、肺门、大血管、心脏、纵膈等所遮盖的病变，对肺尖部观察更为满意。

透过脊柱可显示气管、支气管。

用高电压摄片时，散射线较多需使用滤线器；②胸部后前位质控标准1）投照体位患者面向胸像架站立，前胸靠近暗盒。

两足分开，使身体站稳，胸壁紧贴暗盒，身体正中垂直暗盒并对准其中线，头部稍向后仰，将下颌放于暗盒上缘，胶片上缘需超过肩峰3厘米，肘部弯曲，手臂放于髋上，两臂尽量内转，将两侧肩胛骨拉向外方，不致与肺野重叠。

两肩尽量放平，不可高耸，使锁骨成水平位，可使肺肩部显示清晰。

如患者病重不能做到上述姿势，可使患者两臂抱住胸片架同时内转靠近暗盒。

女性患者的发辫可放于暗盒背面或结于头上，以防止影响诊断。

2）中心线对准胸部第五胸椎水平射入，如果只摄上半部肺片也应以此为准，便于复查比较病情。

核医学防护标准

核医学防护标准
核医学工作场所的分级和分区:
核医学的开放型工作场所根据操作放射性核素的权重活度分为三级。

供计算权重活度用的核医学常用放射性核素毒性权重系数。

依据核医学操作性质而确立的修正系数。

核医学工作场所依据管理需要可分为三区，即控制区、监督区和非限制区。

控制区：
在其中连续工作的人员一年内受到照射剂量可能超过年限值十分之三的区域，如制备、分装放射性药物的操作室、给药室、治疗病人的床位区等。

监督区：
在其中连续工作的人员一年内受到的照射剂量一般不超过年限值十分之三的区域，如使用放射性核素的标记实验室、显像室、诊断病人的床位区、放射性核素或药物的贮存区、放射性废物贮存区等。

非限制区：
在其中连续工作的人员一年内受到的照射剂量，一般不超过年限值十分之一的区域，如工作人员办公室、电梯、走廊等。

核医学工作场所的防护要求：
按照工作场所分级对活性实验室、病房、洗涤室、显像室等场所室内表面及装备结构的防护要求。

生产和操作放射性核素或药物的通风橱，在半开的条件下风速不应小于1m/s.排气口应高于附近50m范围内建筑物屋脊3m，并设有活性炭过滤装置或其他专用过滤装置，排出空气浓度不应超过有关限值。

三甲医院标准

注：《综合医院建设标准》是根据原建设部、国家发展改革委《关于印发<工程项目建设标准编制程序规定>和<工程项目建设标准编写规定>的通知》(建标〔2007〕144号)的要求，按照建设部《关于印发二OO二年工程项目建设标准编制项目计划的通知》（建标函[2002]345号）的安排，由卫生部主编，具体由卫生部规划财务司组织北京市卫生局、中国中元国际工程公司、上海建筑设计研究院有限公司、中国建筑科学研究院、同济大学等单位共同修订。
项目名称
单列项目房屋建筑面积
医用磁共振成像设备（MRI）
310
正电子发射型电子计算机断层扫描仪（PET）
300
X线电子计算机断层扫描装置（CT）
260
数字减影血管造影X线机
310
血液透析室(10床)
400
体外震波碎石机室
120
洁净病房（4床）
300
高压氧舱
小型(1～2人)
170
中型(8～12人)
注：此文各项标准出自河北省卫生厅，2009年7月
三甲医院标准
河北省层面——三级综合医院评审标准
序号
功能部门
面积（㎡）
说明备注
1
综合七项
41500
500张床*83㎡/床
2
教学用房
240
60人*4㎡/床=240㎡。（暂按高中毕业入学三年制护理大专班的教学医院计算,每两年招生一个班,每班30人.在学校基础课学习一年,在医院临床学习和实习2年.医院需保持60人的教学用房）
工作效率
病床使用率在85~93%
平均住院日≤15天
医疗质量
甲级病历率达到或超过90%
三甲医院标准
河北省层面——三级综合医院评审标准

核医学科技术标准评价表【上海三级综合医院版本】

7
核素分子靶向治疗技术
10
各种疾病的核素靶向治疗
年均例数要求
诊断手段
主要治疗方法
1
分化型甲状腺癌
10
超声、病理、血清学检测SPECT-CT或PET-CT
手术治疗、碘-131治疗
（1）基本标准：
序号
关键技术
年均例数要求
主要应用范围
1
核素骨显像
10
骨转移瘤、骨相关疾病的辅助诊断和随访
2
核素心肌显像
10
心肌相关疾病的辅助诊断和随访
3
肾动态显像
10
肾脏相关疾病的辅助诊断和随访
核医学科技术标准评价表
（1）基本标准：
序号
疾病名称
年均例数要求
诊断手段
主要治疗方法
1
甲状腺机能亢进症
10
甲状腺功能测定、超声、SPECT-CT
药物治疗、碘-131治疗、手术治疗
2
骨转移瘤
10
病理、血清学检测、SPECT-CT或PET-CT
放疗、化疗、放射性核素治疗、手术治疗
（2）推荐标准：
序号
疾病名称
4
核素甲状腺显像Biblioteka 10甲状腺形态和代谢功能的判断
5
核素脑显像
10
脑血管相关疾病的辅助诊断
6
核素深静脉血栓联合肺显像
10
下肢深静脉血栓和肺相关疾病的辅助诊断和随访
7
核素甲状旁腺显像
10
甲状旁腺功能的判断
8
核素唾液腺动态显像
10
唾液腺功能的判断
9
核素碘-131摄取试验
10
甲状腺摄碘功能的判断
10
碳呼气试验

核医学三甲标准要求内容

第 2 页
制要求外，还应有书面质量控制流程。职能部门有监管，对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效，有记录。【Ｃ】 1．有书面质量控制流程和检查设备性能。（1）实验室须保留放射性核素和放射性药物从进入实验室到投药和最后被销毁的全程记录。（2）提供部门记录的文件，注明放射性核素的标识、收到日期、接收方法、活性、储存、制备、处理、容器的性质、投药日期、销毁的情况。（3）给药之前核对放射性核素种类和剂量的验证结果。（4）根据厂家的规定制备放射性药物。（5）利用放射源标准化设备性能，使这些放射源与患者诊断中使用的放射性核素具有相同的能量。【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有措施保证使用放射性同位素时患者和工作人员的安全。 2．各项质量控制活动需保留记录。【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门有监管，对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效，有记录。 4．26．4符合环境保护、医院感染管理规范的要求。 4．26．4．1 【Ｃ】 1．特殊检查室设计及空间区域划分应符合环境保护与人员防护规定。 2．符合医院感染管理感染的要求，措施到位。（1）严格划分患者、检查人员、其他人员所在区域。特殊检查室（2）所有诊疗活动与器材消毒、灭菌、医疗废弃物处理均应遵设计及空间循医院感染管理法规的要求。区域划分应 3．特殊检查所用设备、仪器、药品必须符合国家相关标准，并符合特殊检经验证合格后方能使用，以保证检查质量和患者安全。查需求，保证检查质量 4．所有诊疗活动、各类医疗废物处理符合医院感染管理感染控。并能将有制的要求。害光、射线 5．有主管的职能部门监管。、磁场限制在检查患者 6．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。所需的范【Ｂ】符合“Ｃ”，并围，避免医 1．对相关的制度、规程文件的培训与教育。务人员及其他人员接触有害物质。

三甲制度

三甲制度第一条：为了进一步规范差不多药物使用和治理，保证人民群众差不多用药，按照卫生部等九部委《关于建立国家差不多药物制度的实施意见》、卫生部《国家差不多药物临床使用指南》、《国家差不多药物处方集》、《国家差不多药物湖南省增补品种名目》并结合我院实际，制定本方法。

第二条：医院配备和使用国家差不多药物和省增补药品，同时需符合一品两规的原则，差不多药物作为首选药物，所选药品种数必须超过医院药品品种总数的35%，使用金额必须超过药品总使用金额的30%。

在政策承诺的范畴内可增加规定数量有自选药物，使用金额不得超过药品总使用金额的70%。

第三条：关于国家和省动态调整新增补差不多药物品种和临床新需求的再次新增品种，在满足一品两规的情形下，由药事治理与药物治疗学委员会按照我院差不多药物使用品种及数量达标情形和医院及科室合理用药情形提出意见，交主管业务院长批准执行。

第四条：药剂科要定期公示差不多药物价格，同意公众监督。

第五条：差不多药物保管、购进、不良反应的监督治理应遵守国家药品治理法律、法规、规章。

第六条：属于差不多药物名目中麻醉药品、精神药品、打算生育药具、免疫规划疫苗以及免费治疗的传染病用差不多药物等按国家有关规定执行。

第七条：实行处方点评制度，由药事治理与药物治疗学委员会和有关专家，定期对差不多药物处方和处方调剂指标执行情形进行跟踪检查、统计分析。

定期公布不合理处方与药品调剂以及超常预警，干预不合理用药行为，定期通报各临床科室国家差不多药物和省补充差不多药物用药品种比和用药金额比，对使用比例不达标的科室和严峻不合理用药的医师进行通报批判，并由业务院长对医师和科主任进行诫勉谈话。

第八条：药剂科加大药事行政治理，要完善医师处方、药师调剂监督检查和药师审核处方制度，定期组织对临床医师、药师进行差不多药物优先、合理使用有关知识培训。

鼓舞医师优先合理使用差不多药物，发挥临床药师在参与临床药物治疗和规范临床用药行为的作用，为安全、有效、经济的合理用药提供保证。

三甲医院(三级甲等)建设标准新

三级甲等医院-配备要求一、床位：住院床位总数500 X以上。

二、科室设置：〔一〕临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科；〔二〕医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科〔可与康复科合设〕、消毒供给室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。

三、人员：〔一〕每床至少配备 1.03名卫生技术人员；〔二〕每床至少配备0.4名护士；〔三〕各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称；〔四〕临床营养师不少于 2 人；〔五〕工程技术人员〔技师、助理工程师及以上人员〕占卫生技术人员总数的比例不低于1%。

四、房屋：〔一〕每床建筑面积不少于 60 平方米；〔二〕病房每床净使用面积不少于 6 平方米；〔三〕日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于 4 平方米。

五、设备：〔一〕根本设备：给氧装置呼吸机、电动吸引器自动洗胃机、心电图机心脏除颤器、心电监护仪多功能抢救床、万能手术床无影灯、麻醉机麻醉监护仪、高频电刀移动式 X 光机、 X 光机 B 超、多普勒成像仪动态心电图机、脑电图机脑血流图机、血液透析器肺功能仪支气管镜食道镜、胃镜十二指肠镜、乙状结肠镜结肠镜、直肠镜腹腔镜、膀胱镜宫腔镜、妇科检查床产程监护仪、万能产床胎儿监护仪、婴儿保温箱骨科牵引床、裂隙灯牙科治疗椅、涡轮机牙钻机、银汞搅拌机显微镜、生化分析仪紫外线分光光度计、酶标分析仪尿分析仪、分析天平细胞自动筛选器、冲洗车电冰箱、恒温箱离心机敷料柜、器械柜冷冻切片机、石蜡切片机高压灭菌设备、蒸馏器紫外线灯、手套烘干上粉机洗衣机、冲洗工具下收下送密闭车、常水、热水、净化过滤系统净物存放、消毒灭菌密闭柜、通风降温、烘干设备热源监测设备〔恒温箱、净化台、枯燥箱〕〔二〕病房每床单元设备；与二级综合医院一样；〔三〕有与开展的诊疗科目相应的其他设备。

六、制定各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。

放射治疗三甲细则

达标
有证书
达标
落实
3．工作人员佩戴个人放射剂量计。
达标
有设备
4月底开始检查，每月一次
完善中
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施。
不达标
近期完善检查
医务科3周内制定检查标准，每季度检查
进行中
2．主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。
不达标
医务科每季度检查
达标
有各级人员职责及技术能力标准
达标
完善中
2．有放射诊疗医师资格分级授权管理制度与程序。实行授权管理并落实。
达标
有相应制度及程序
科室继续教育计划制定中
落实中
3．有继续教育计划。
不达标
月内完善科室继续教育计划
达标
完善中
4．相关人员知晓本岗位的职责并履行职责。
达标
有职责默写记录
落实措施制定中
落实中
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．继续教育的措施落实到位。
不达标
月内完善继续教育计划需：培训及考核记录
达标
完善中
2．至少每年对技术能力进行评价与再授权。
不达标
有评价与再授权的制度及记录材料
2周制定检查标准，月底进行检查总结
进行中
3．主管部门有定期检查，对存在的问题与缺陷，及时反馈，有整改意见。
不达标
医务科进行检查，2月一次
2周制定检查标准，月底进行检查总结
放射防护用品是否足够，防护记录本
完善中
【Ａ】符合“Ｂ”，并
患者与工作人员放射防护达到100%。
达标
1.个人放射剂量监测报告
2.放射防护用品
4．25．6有放射治疗意外应急预案及处置措施，有能够执行的流程。

6.21核医学科

2016年住院医师规范化培训评估指标——核医学科专业基地培训基地（医院）名称：省（区、市）：评估项目评估内容评分标准分值得分扣分原因三级指标一级指标二级指标★为核心指标月检查≥1500例次，具体要求：单光子显像检查≥300例次符合标准，得满分正电子显像检查≥50例次41项未达标，得2分体外分析检查≥500例次2项及以上未达标，不得分功能测定检查≥20例次放射性核素治疗≥5例次高活性实验室、负荷试验室、核医学专科门诊诊室、放射性废物处理和排放系统、阅片室（PACS系统缺1个科室，不得分1、图像分析和报告工作站、集体阅片系统）内分泌科、肿瘤科、放射诊断、核医学科（高活性1.1专业基地所室、体外分析、核素治疗、功能测定、技术组、科室齐全，得满分3在医院条件SPECT或SPECT/CT、PET或PET/CT）、放射影像诊断缺1个科室，不得分科（神经、骨关节、胸部、腹部）1.基本条件（20分）符合要求（含协同单位），得满分1.1.4疾病种类及数疾病种类及数量≥规定数的90%，得2分4量★疾病种类及数量≥规定数的85%，得1分疾病种类及数量＜规定数的85%，不得分符合《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》和《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》核医学科专业细则要求，见附件1符合要求（含协同单位），得满分1.1.5临床技能操作技能操作种类及数量≥规定数的90%，得2分4种类及数量★技能操作种类及数量≥规定数的85%，得1分技能操作种类及数量＜规定数85%，不得分正电子显像设备（包括PET/CT、PET/MRI、PET、符1.1专业基地所合线路SPECT）、甲状腺功能测定仪、体外分析技术1在医院条件设备、活度计、放射性污染检测或监测仪、通风橱缺1项，不得分、衰变池，见附件2第1 页，共 4 页评估项目评估内容评分标准分值得分扣分原因三级指标一级指标二级指标★为核心指标满足要求，得1分（无协同单位的专业基地，此处不失协同数量不应超过3个1分）满足要求，得1分（无协同单位的专业基地，此处不失各亚专业（专科）床位数（参照《住院医师规范化1.基本条件11.2协同单位分）培训基地认定标准（试行）》本专业细则要求）（20分）满足要求，得1分（无协同单位的专业基地，此处不失在协同亚专业（专科）轮转时间符合亚专业相关要1分）求达到标准，得满分每名带教医师同时带教本专业培训对象不超过2名3不达标准，不得分训对象比例★医学本科及以上学历,主治医师专业技术职务3年以其中1名带教医师不符合要求，不得分1上2.1师资情况各亚专业（专科）主任医师≥1人，副主任医师≥11个亚专业（专科）不达标，不得分1人，主治医师≥2人医学本科及以上学历，主任医师专业技术职务，从1项不符合条件，不得分1事核医学专业的医疗、科研和教学工作超过10年人条件2.师资条件（15分）带教医师均参加过院级师资培训2项培训均满足，得满分轮转科室至少1名带教医师参加过省级及以上师资培31项满足，得1分训有评价方案，原始记录详实，得满分有评价记录无方案，得2分每年至少组织1次对带教医师教学工作进行评价32.2师资建设有方案无记录，得1分有激励机制，并与奖金、评优挂钩，得满分建立带教医师激励机制，将教学工作与绩效考评、有激励机制，未与奖金、评优挂钩，得1分3奖金、评优等挂钩无，不得分第 2 页，共 4 页评估项目评估内容评分标准分值得分扣分原因三级指标一级指标二级指标★为核心指标职责明确，履职认真，得1分实行专业基地负责人负责制，并切实落实1无岗位职责，或履职不认真，不得分职责明确，履职认真，得1分设置专职教学主任岗位，专门负责本专业基地教学1无岗位职责，或履职不认真，不得分工作的组织实施有教学秘书，履职认真，得1分设置专职教学秘书岗位，落实本专业基地教学工作13.1培训制度与无，或履职不认真，不得分落实有教学小组，履职认真，得1分成立教学小组，明确小组职责，定期组织研究教学1无，或履职不认真，不得分工作有，且严格落实，得满分按规定落实轮转计划和要求3未严格落实，不得分有，且严格落实，得满分有考勤规章制度，有专人负责，并严格执行2未严格落实，不得分规范实施，包括科室情况、科室纪律、培养计划与有，且严格落实，得满分3.过程管理要求、医德医风、医患沟通等入科教育，并有专人2未严格落实，不得分（30分）组织实施开展次数达标，且认真规范，得满分开展规范的阅片会，至少每周1次2未达标或不规范，不得分3.2培训活动开展次数达标，且认真规范，得满分开展规范的小讲课活动，至少每周1次2未达标或不规范，不得分开展次数达标，且认真规范，得满分开展规范的疑难病例讨论，至少2周1次2未达标或不规范，不得分考核项目全面，且认真规范，得满分理论考核(如临床病例分析)试题、技能操作考核评仅有技能操作考核，得4分分标准、培训对象测评结果、考勤记录等原始资料3.3过程考核7仅有理论考试，得2分齐全，真实规范仅有测评结果和考勤记录，得1分独立技能操作和诊断报告种类及数量达要求，得满分按照专业基地培训对象临床技能操作和诊断报告能独立技能操作和诊断报告≥规定数的80%，得3分3.4培训工作量够达到《住院医师规范化培训内容与标准（试行）6独立技能操作和诊断报告≥规定数的60%，得1分》核医学科培训细则的要求＜60%，或未安排独立操作及报告，不得分第 3 页，共 4 页评估项目评估内容评分标准分值得分扣分原因三级指标一级指标二级指标★为核心指标教学读片评分表，见附件3能够针对培训对象开展规范的临床教学（阅片≥90分得满分，≥80分得4分，≥70分得2分，≥60分得6会），悉心指导培训对象1分，＜60分不得分满意率≥90%，得满分每个轮转科室均能按照《住院医师规范化培训内容满意率≥80%，得2分4.1带教医师教与标准》本专业培训细则要求执行，为每名培训对4情况★满意率＜80%，不得分学质量象安排并完成规定的技能操作1.培训对象操作前是否与患者交流、沟通 1分2.培训对象操作中存在问题及时进行指导 1分带教医师协助并指导培训对象完成技能操作，带教3.培训对象操作结束后提问1分5情况★严格规范4.对培训对象的操作进行总体评价（优、缺点点评）24.质量控制分（35分）诊断报告书写考核评分表，见附件4≥90分得满分，≥80分得4分，≥70分得2分，≥60分得培训对象影像诊断报告书写规范6片）★1分，＜60分不得分技能操作评分表，见附件5≥90分得满分，≥80分得4分，≥70分得2分，≥60分得培训对象技能操作情况64.2培训对象学1分，＜60分不得分习效果完成率≥90%，得满分完成率≥85%，得5分按照本专业《住院医师规范化培训内容与标准（试8完成率≥80%，得3分与要求★行）》细则，核实培训内容的完成情况完成率＜80%，不得分合计100存在问题请详细填写。

二三级医院放射科要求

放射科人员、设备和技术准入规范一．人员准入规范1．从事诊断人员应具有大学本科学历和已取得执业医师资格；或具有大专以上学历、取得住院医师职称及执业医师资格方可从事放射科诊断工作。

2．从事介人治疗的放射科医师须在三级甲类医院经过介入放射学专业学习，正规操作培训半年以上，独立从事介入治疗操作需具有主治医师以上职称。

3．技术人员需具有中专以上专业学历或己取得放射技师职称者。

4．放射科工程、维修和数字影像中心人员需具有大专以上专业或己取得放射技师或工程师职称者。

5．放射科护士需具有中专以上学历和具有职业护士资格。

6．CT、MRI的诊断和操作人员需具有CT和MRI上岗证二、设备准入规范三级医院l．以数字摄影为基础的各项专用X线机：胸部、骨骼、头颅；泌尿系、妇产科；乳腺钼靶等摄片机；床边机。

2．数字胃肠机，包括一般透视。

3．DSA机至少1台。

4．小C臂机。

5．MRI机至少1台。

6．CT机至少1台，三甲医院至少为高档机。

7．建立PACS、RIS，实现放射科信息化网络化管理。

二级医院1．500mA以上能作全身各部位的摄片机和床边机。

2．数字或遥控胃肠机，包括一般透视。

3．配备800mA带电视和快速摄片设备或DSA开展介入治疗和血管造影。

4．配置应用型CT机。

5．自动冲片机和简单数字信息存储设备。

三、技术准入规范三级医院：1．全身各部位X线摄片、钼靶摄片、床边和手术室摄片。

2．根据临床需要开展心、脑、皿管、胆系、胃肠道、泌尿生殖系、骨关节以及头颈等的各种检查。

3．开展各种介入放射治疗。

4．除进行常规CT、MRI工作外，每年应开展一定数量的该设备具有的特殊成像技术和3D、4D、MPR、CTA、MRA、MRCP、MRS 重建及fMRI免5．影像信息要有数字化储存和管理。

二级医院1．开展全身各部位X线摄影和床边摄片。

2．能完成胃肠道钡剂造影、泌尿系静脉和进行造影、胆系造影、周围血管造影等检查。

3．开展一般介入放射治疗和肝肺肿瘤的介入治疗。

影像科三甲要求内容

3 【Ｃ】采取多种形式，开展图像质量评价活动。【Ｂ】符合“Ｃ”，并采用多种形 1．有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。式，开展图像质量评价 2．将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。活动。【Ａ】符合“Ｂ”，并有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。 4．18．3提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。 4．18．3．1 【Ｃ】 1．科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。 2．影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。 3．有提供影像报告时限要求。 4．每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。医学影像诊 5．诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。断报告及时、规范，有【Ｂ】符合“Ｃ”，并审核制度与 1．科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。流程。 2．ＰＡＣＳ系统能为影像诊断提供诊断格式、流程以及审核、质量监管支持。【Ａ】符合“Ｂ”，并主管职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。 4．18．3．2 【Ｃ】 1．有重点病例随访与反馈相关制度。 2．有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。 3．疑难病例分析与读片会由科主任或副主任医师以上人员主持有重点病例。随访与反馈【Ｂ】符合“Ｃ”，并制度，有疑有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。难病例分析与读片会。【Ａ】符合“Ｂ”，并通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。
各相关科室和人员熟悉应急预案相关流程以及本部门本科室和本人职责4185科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队能够用质量与安全管理核心制度岗位职责与质量安全指标落实全面质量管理与改进制度按规定开展质量控制活动并有记录

医院核医学科质量控制标准

医院核医学科质量控制标准
一、各级医护人员必须坚守工作岗位，不得脱岗。

二、配药及注射过程中严格执行无菌操作及三查七对制度。

三、服务行为符合文明规范的要求，与人沟通时使用礼貌用语，热情、及时、准确解决病人的问题及需要。

四、各项操作需履行告知制度。

对新技术、新业务、自费项目、创伤操作等履行签名手续。

五、各级人员要做到首问负责制，对不明白、不了解的问题不能推委，待搞清楚后再告知病人。

六、抢救车要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练掌握各种抢救仪器的使用方法。

七、如出现差错或事故按规定及时上报有关科室，并做出相应处理。

八、核医学科医生对于书写患者的报告需要采用谨慎的工作方式，先有住院医师书写报告，经上级医师审核修改后方可发出。

九、经评价必须进行的核医学治疗患者，核医学医师应该针对具体临床问题逐例计划，并选用物理化学特性等合适的放射性药物及恰当的治疗计划和技术手段。

十、对于确实需要核医学治疗的患者，首先要让患者明
白放射性治疗的利弊与得失，向患者讲清楚药物治疗的原理及疗效，以及治疗过程中可能出现的各种身体反应及可能出现的并发症、风险，如患者及家属同意，患者或家属签字方可给予治疗。