重症患者感染以及抗生素治疗方案

耐三代头孢菌素的铜绿假单胞菌
• 20.0
耐三代头孢菌素的肠杆菌属细菌
• 36.4
0 10 20
• 1999年1月－5月 1994年–1998年 (+标准差）
30 40 50 60 70 80 90
耐药率(%)
Weinstein. Emerg Infect Dis 2001;7:188–192
抗菌药物是危重患者主要治疗措施
感染已成为ICU患者死亡的一个主要原因 感染和脓毒症不仅是 MODS 的主要原因 危重病人后期死亡主要直接原因 抗菌药物选择、给药方案
ICU的主要支持技术
呼吸支持技术 循环支持技术 心肺脑复苏术 感染控制技术 血液净化技术 营养支持技术
重症感染患者如何选择抗菌药物？
Ask how well the patient is!（正确判断患者病情） Don‘t delay（早期积极经验性治疗） Don't undertreat (初始经验治疗必须到位) Know the organism（尽可能明确病原体） Know the environment（了解医院感染微生态） Identify the site of infection（明确感染部位） Know how critical illness interacts with the antibiotic
正确识别重症感染 敏感预ຫໍສະໝຸດ Baidu病情发展方向
重症感染患者病情估计
• 基础疾病 • 感染的临床表现
– 发热 – 白细胞增多 • 器官功能障碍
意识障碍（神志改变） 呼吸频率>30次/分 PaO2<60mmHg或PaO2/FiO2 ≤ 250mmHg，或
出现严重呼吸衰竭，需行机械通气者 收缩压<90mmHg，舒张压<60mmHg 外周血<4.0×109/L 少尿，血BUN>7mmol/L 多肺叶受累（ 线显示两肺或一肺多叶受累或
— 排位：肺炎、外科伤口感染、尿路感染 — 肺炎在中国医院感染中的第一位 — ICU中HAP发病率 9％-60％，病死率 33％-41％
医院获得性感染的构成
感染部位 肺部 血行性 腹腔 泌尿系 皮肤和软组织 其他
1963 至 1987 年 17% 16% 27% 21%
19%
1988 至 1999 年 36% 20% 19% 13% 7% 5%
入院48小时内肺内病灶范围扩大超过50%） 血浆白蛋白<25g/L
“ICU”的新内涵
“ICU” → “I See You” “ICU” → “I Care You” EEG: Experience、Evidence、Guideline Helping “I Care You”, not “I Kill You”
HAP：２５－７０％，不适当 治疗的归因病死率６０％
VAP：２４％－５０％ 败血症 重症社区获得性肺炎 脑膜炎
ICU 患者感染易感因素
与患者相关的高危因素
与治疗相关的高危因素
高龄 严重创伤 严重基础病 长期住院 免疫功能低下或免
疫抑制 肥胖 神志不清
• 机械通气 • 误吸 • 外科手术 • 抗生素应用不当 • 大剂量激素治疗
Bochud P-Y, Glauster MP, Calandra T. Antibiotics in sepsis. Intensive Care Med 2001; 27: S33-48.
院内感染特征
耐药菌感染为主 条件致病菌为主 伴基础疾病多：糖尿病、昏迷、呼吸障碍、
免疫缺陷、老年等 大多与医疗有关：手术、侵入性治疗、抗生素 治疗困难、死亡率高 常见菌：葡萄球菌、肠球菌、肠杆菌科细菌、
Don’t delay 早期积极经验性治疗
大部分预测死亡危险的因素是不受医生控 制的
医生能主观把握的就是抗生素的选择问题 只要有使用抗生素指征，早期应用
不必等待药物试验
消极等待可导致良机错失和患者生命代价
早期使用足够抗菌治疗有可能改善预后
在获得培养结果之前早期使用足够的抗菌治疗有可能改 善患者预后
假单胞菌、不动杆菌、真菌
院内感染耐药菌的流行趋势
耐万古霉素的肠球菌
• 25.9
耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌
• 54.5
耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌
86.7 •
耐三代头孢菌素的大肠杆菌 • 3.2
耐三代头孢菌素的肺炎克雷伯菌 • 8.9
耐亚胺培南的铜绿假单胞菌
• 18.5
耐喹诺酮的铜绿假单胞菌
• 23.0
等 • 各种侵袭性导管 • 脏器移植
感染症状多样化
起病隐匿 发展迅速 症状多样 局部表现不典型 与危重病本身难鉴别
社区获得性 医院获得性
感染来源
• 医院获得性感染：
发生在医院与所有医疗机构 患者在住院期间发生的感染(一般入院后48h发生) 入院时不存在、也不处于潜伏期
• 高发病率
— WHO统计 院内感染：3%-20％，平均8.7％
延迟使用足够抗生素治疗将增加死亡危险 广谱抗生素治疗应在临床诊断一旦建立后立即开始 细菌培养仍非常重要，主要目的是为了确认临床诊断和
其后改用窄谱抗生素提供依据 最初经验治疗选用的抗生素应能覆盖所有可能的病原体
重症感染的初始适当治疗
果断的经验治疗
立即给药* 有时可在涂片指导下给药
重症患者 感染以及抗生素治疗方案
抗微生物治疗面临挑战
人口老龄化、药物或疾病导致的免疫缺 陷状态、有创医疗技术广泛应用
病原体多样化：Ｇ－杆菌、条件致病菌 、非典型致病菌
细菌耐药日益普遍，多耐药病原增加 新抗生素开发周期长、耗资大
有效抗感染治疗同时保护现有抗生素
重症感染高死亡率：剃刀边缘
中性粒细胞减少或缺乏的感染 非中性粒细胞减少的重症感染
（充分了解抗生素的特性及PK/PD ）
In vitro response is not the same as in vivo
（合理解释实验室结果）
Don‘t treat for too long (尽量短疗程，避免过长时间使用抗生素) Establish treatment guidelines (参照指南用药) Discuss your treatment with experts (请教专家)