青少年(实习生)探访记录表(后)1

广州市番禺区广爱社会工作服务中心南村镇家庭综合服务中心

大学生电访、家访、面谈、探访记录表

处不用填：档案编号

①请根据自己的实际情况，在选项前的“囗”里打“√”，或者在______处直接作答。

服务对象基本资料此

基本资料

姓名性别专业

年龄电话学校

1、你的兴趣爱好是什么？特长是什么？希望运用自已的特长帮助别人吗？

2、周末或节假日，你常做什么：（可多选）

（1）留在宿舍□看书□上网（浏览网页、玩游戏等）□看电视剧□学习自己感兴趣

的东西□什么都不做

（2）外出□找朋友一起玩□逛街购物□参加运动□参加集体活动

□参加公益服务或社会实践□旅游□回家

（3）其他（请注明）

3、在学习或生活中遇到困难的时候，你会怎么办：（可多选）

□自己查找资料解决□找父母或者其他家人□找同学（或朋友）帮助

□向老师咨询帮助解决□向专业机构工作人员寻求帮助□顺其自然

□其他（请注明）

4、你希望南村社工为你提供哪些类型的服务：（可多选）

□学习辅导和帮助□兴趣爱好培养和发展□文化娱乐活动□学习压力释放服务

□心理健康服务□义工和社会实践□人际交往支持□青春期知识宣传教育

□自信心和能力提升□职业生涯规划或职业能力培训

□其他（请注明）

其他

1、参加完中心的实习后，对于你来说学习到什么？和有什么感受和提议？

社工分析

（不用填）

（不用填）社工签名：填表日期：