第四季度不良事件总结分析

四季度不良事件总结

四季度不良事件总结四季度不良事件总结201*年度第四季度不良事件总结全院对不良事件的发生对医疗质量的影响有了更深刻的认识，亳州市人民医院于二O一二年八月二十九日印发了《亳州市人民医院医疗安全不良事件报告制度的通知》，随着制度的下发，全院对不良事件的预防、发生以及上报应对处理工作有了进一步的强化。

第四季度全院医疗不良事件发生31件，具体如下：消化科6件血透室2件心胸外科1件儿科3件感染科6件血液科4件妇科3件康复科2件普内科1件普外二科1件药剂科1件检验科1件根据不良事件的发生原因及类型综合分析：医疗：主要涉及输血事件、治疗错误（患者、部位、器材、剂量等选择错误、不认真查对事件）。

护理：基础护理事件、输液反应、管路事件、医疗技术检查事件（护士弄错标本）。

感染相关：医疗安全事件（针刺等）。

其发生的根本原因在于：一未能严格执行十三项核心制度。

二医护人员责任心不强，工作不认真、服务态度不好。

三医护人员业务水平有待进一步提高。

针对上述问题，采取以下整改措施：一、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。

二、对一些疑难病例，应及时组织讨论、会诊，避免造成诊疗过程的被动对并发症较多的病人，入院评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，及时发现可能的隐患，对此要做到心中有数，并想好对策，不至于等到意外出现时而手足无措。

一些必要的辅助检查应尽快落实，以免造成诊疗过程的被动。

2019年第四季度静疗护理不良事件成因分析报告

2019年第四季度静疗护理不良事件成因分析报告为加强我科护理安全管理，提高护理质量，减少护理不良事件的发生，护理静疗小组每月对病房存在的问题进行检查，分析，持续改进，现将我科10-12月份静疗存在的问题进行分析、比较一、存在问题统计四、鱼骨图分析四、制定整改措施1. 组织护理人员学习《静脉留置针的使用及管理规范》，科室组织反复学习静疗相关知识。

2. 规范护理人员的静脉治疗操作技术，合理选择穿刺工具，提高穿刺率。

3. 提高责任护士的责任心，规范固定留置针。

4. 加强对患者的健康教育，告知患者高风险药品使用留置针输注的目的及意义，向患者讲解用钢针输注高浓度药物的危害。

五、整改落实1. 通过学习《静脉留置针的使用及管理规范》护理人员认识到了静脉输液工具选择的重要性。

（部分落实）静脉治疗患者管理护士未严格落实查对制度思想未重视护士工作量大专业知识缺乏未准确评估血管静疗知识培训不到位督查力度不够思想未重视输液工具选择不合理护士经验不足血管条件差年龄因素忙于日常工作工作责任心不强依从性差护士培训流于形式病人液体多积极性不高护理人员少2.护士责任心提高，能及时巡视患者，对留置针患者能严格交接班，发现贴膜卷边、有血渍，针头乱甩能及时更换，固定。

（已落实)3.通过健康教育患者基本了解特殊用药的规范，部分患者能积极配合治疗。

（部分落实）4.一次性静脉输液钢针用于短期或单次给药，腐蚀性或刺激性药物不宜使用一次性静脉输液钢针，单次输液大于四小时或以上应选用留置针。

（已落实)5.使用留置针时应选择上肢静脉作为穿刺部位，尽量避开静脉瓣、关节部位以及伤疤、炎症、硬结等处穿刺，慢性肾衰患者保留一侧肢体，尽量不选择在左上肢穿刺或抽血。

（已落实)6.严格一人一带防止交叉感染，加强手卫生管理，静疗护士加强检查力度（已落实)7.严格落实配液双签名，护班护士配完液体及时签字，责任护士拿液体时与护班护士再次核对并签字（已落实)8.用后的碘伏瓶及时拧紧，并在开启时注明日期及时间、到期及时更换。

第四季度不良事件总结分析

201８年第四季度不良事件总结反馈为进一步加强医疗安全管理,促进医疗质量得持续改进,保障医疗安全,进一步明确以患者安全为导向,我院严格落实《医疗安全(不良)事件报告制度》,各科室严格监控与管理，按规定及时、主动上报,2０１8年度上报不良事件及药品不良反应共93０例,未发生重大安全事件。

一、2018年度不良事件数据汇总(二)按上报科室统计：图2(三)按不良事件发生场所:图3（四)按不良事件上报时间:图4二、各类不良事件汇总分析: (一)医疗医技不良事件2０18年医务科共追踪调查医疗安全（不良）事件２04例。

多为Ⅲ、Ⅵ级事件共1７7例,占比8６、8％;２７例Ⅱ级事件,占比约１３、2％。

其中:医技检查事件69例,其她事件49例,医疗处置事件37例,手术相关事件2２例,管路事件１6例，查对事件10例，医疗设备/器材7例,公共设施事件６例，信息西宫安全事件5例，沟通事件4例,血标本采集事件４例,医嘱处理事件4例，意外事件3例,输血相关事件2例,麻醉事件1例。

(二）护理不良事件2018年各科室共上报护理不良事件208例,其中:管路滑脱39例、跌倒35例、注射/输液缺陷２9例、护理处置缺陷２0例、医嘱处理缺陷１8例、标本采集缺陷17例、烫伤11例、服药发放缺陷1０例、病情观察事件８例、意外事件5例、灭菌物品错误4例、走失４例、仪器相关事件4例、系统原因2例、未及时母乳喂养1例、皮肤过敏１例。

(三)药品不良反应我院第四季度上报药品不良反应报告中严重药品不良反应报告３例,新得一般药品不良反应报告20例，新得、严重得药品不良反应报告比例占1７、42％药品种类涉及抗感染药、中枢神经系统用药、心血管系统用药、抗肿瘤药、消化系统用药、中药注射剂等１2个类别,第四季度以抗感染药、中枢神经系统用药、心血管系统用药引起得不良反应居多,其中抗感染药物28例，占总例数得21、21%,主要就是头孢菌素类、青霉素类与氟喹诺酮类药物;中枢神经系统用药2１例,占总例数得１5、91％,主要有依达拉奉注射液、脑蛋白水解物等；心血管系统用药18例,占总例数得13、６4%，主要有单硝酸异山梨酯注射液、硝酸异山梨酯注射液等。

2016年第4季度护理不良事件小结

2018年第4季度护理不良事件小结2018年第4季度，各科室上报护理不良事件3件，根据护理质控中心《不良事件分级》标准，本季度发生III级事件0件，IV级事0件。

一、护理不良事件上报种类：
给药差错□压疮跌倒（坠床）
管路滑脱□辅助检查意外事件
二、存在问题分类：
给药差错：0件
压疮：0件（具体部位：）
跌倒（坠床）：0件
管路事件：1件（管路名称：）
意外事件：1件（事件类型：）
辅助检查：0件（）
其他事件：1件（事件类型：术前进食）
三、原因分析：
1.护理人员工作态度不端正。

2.未严格执行三查八对。

四、整改措施：
1、对上报问题分析原因，提出整改措施，反馈到各科室。

2、加强低年资以及新入职护士培训，严密观察重点病人的病情变化，及时向医生汇报，并运用自己的专业知识解决现存的护理问题，遵医
嘱给予对症处理，保证病人安全，提高护理质量。

3、工作中加强责任心，认真执行医嘱以及各项护理常规，高年资护士及护士长做到放手不放眼。

4、加强护理专科知识的培训，让护理人员将护理知识灵活运用。

5、组织上季度不良事件警示教育讲课。

护理部
2018-12-20。

医疗不良事件分析总结(3篇对策)

医疗不良事件分析总结（3篇对策）不良事件分为很多种，基本分为：药品不良事件和医疗器械不良事件。

以下是关于医疗不良事件分析总结，供大家参考!医疗不良事件分析总结(范文一)一、原因探讨医疗安全责任意识差，知与行不能统一：近年来，尽管各级医院都制定了一系列有关医疗质量安全方面的规章制度，在医院的各个岗位都有章可循，但实际却是好多问题出现在有章不循方面，尤其是有关医疗安全的核心制度长期被忽视，在制度面前有的简单应付，有的视而不见，有的马虎从事，不执行制度，不把患者当回事，进而出现安全事故。

医疗安全管理不到位，惩罚措施失之于宽：在医院管理层对医疗安全管理失之于宽，出现了面对差错事故处理不够及时，惩罚也不够严格，堵塞漏洞的措施落实较差等问题。

使一些明显的医疗安全责任问题得不到及时惩戒，追查问责的制度不够明确，对当事者没有较强的威慑力，体现不出管理手段的严肃性和权威性，致使个别素质较差的人员将规章制度视为儿戏，经常出现医疗差错。

业务能力不足，对可能出现的安全隐患认识不够，防范不力：医学是一个复杂多变的科学，未知领域很多，许多新理论、新疗法、新术式瞬息万变，如果不及时更新知识，更新理论，不能对疾病有一个全方位的掌握，就会对可能出现的不良事件认识不够，进而防范预案不到位，导致安全事件。

医院整体利益与科室局部利益不够协调统一：医疗过程是复杂的“系统工程”，常涉及众多的环节，需要多专业、多种类、多人员的严密合作，有的科室缺乏对医院整体工作负责的态度，只强调本科的利益，不管不顾整体工作的连续性和衔接性，在收住院、做检查、会诊、转科等方面不注意协调配合，延误抢救治疗工作，发生安全事件。

不能正确对待出现的医疗纠纷，科室间遇事相互拆台：个别科室或医生平时工作责任心差，出事时只找客观原因，没有一个严谨的作风和认识问题的态度，对同事工作失误不及时提醒，在看热闹的同时，喜欢对家属说点“小话”或无中生有故作神秘，对正常诊疗行为说三道四，科室间不是相互补台，而是相互拆台，有意挑起事端，造成安全事故。

2024医疗安全不良事件半年工作总结分析

2024医疗安全不良事件半年工作总结分析____年医疗安全不良事件半年工作总结分析____年上半年，医疗领域发生了一系列不良事件，这些事件给患者造成了严重后果，不仅对医疗行业形象造成了负面影响，也让医疗机构和从业人员面临了巨大的舆论压力。

为了总结这半年来的医疗安全工作，找出问题及其原因，并提出相应的解决措施，下面就就此进行分析总结。

一、问题总结：1.手术失误：在这半年内，发生了多起手术失误的事件，如手术器械残留、手术过程中操作错误等。

这些失误造成了患者的严重后果，严重损害了患者的利益和医疗机构的声誉。

2.药品错误使用：医护人员在给患者用药过程中出现了一系列错误，如药品用量错误、药物配伍错误等，导致患者的病情恶化，甚至出现并发症。

3.感染控制不严：医疗机构在感染管理方面存在着不严格、不规范的问题，导致院内感染事件频发，给患者的康复带来了很大的困扰和风险。

4.医患沟通不畅：医患之间的沟通存在着问题，医生与患者之间的交流不充分、清晰，导致患者对治疗方案的理解不准确，医患关系紧张，容易引发纠纷。

5.医疗隐私泄露：患者的医疗隐私被泄露，涉及个人敏感信息，给患者造成了隐私泄露的困扰和恐慌。

二、原因分析：1.人员管理不严：医疗机构对从业人员的培训、考核、管理不到位，导致人员素质参差不齐，技术水平参差不齐，从而导致了手术失误、用药错误等情况的发生。

2.医疗设施设备不完善：医疗机构在设施设备的更新和维护上存在欠缺，导致手术过程中的器械失误、药物错误使用的问题。

3.感染管理薄弱：医疗机构在感染控制方面存在着管理不严格、操作不规范的问题，导致了院内感染事件频发。

4.医患沟通不畅：医生对患者的解释不清楚，语言表达不准确，导致患者对治疗方案的理解出现偏差；患者对病情了解不足，对治疗方案和医生的建议缺乏信任。

5.信息管理不规范：医疗机构在信息管理方面存在薄弱环节，导致医疗隐私泄露的问题。

三、解决措施：1.加强人员培训和管理：医疗机构应加强对从业人员的培训和考核，提高其专业水平，确保工作质量；同时，建立健全的人员管理机制，对失职、失误等行为进行追责和教育惩戒。

医疗不良事件分析总结(3篇对策)

医疗不良事件分析总结（3篇对策）不良事件分为很多种，基本分为：药品不良事件和医疗器械不良事件。

以下是关于医疗不良事件分析总结，供大家参考!医疗不良事件分析总结(范文一)一、原因探讨医疗安全责任意识差，知与行不能统一：近年来，尽管各级医院都制定了一系列有关医疗质量安全方面的规章制度，在医院的各个岗位都有章可循，但实际却是好多问题出现在有章不循方面，尤其是有关医疗安全的核心制度长期被忽视，在制度面前有的简单应付，有的视而不见，有的马虎从事，不执行制度，不把患者当回事，进而出现安全事故。

医疗安全管理不到位，惩罚措施失之于宽：在医院管理层对医疗安全管理失之于宽，出现了面对差错事故处理不够及时，惩罚也不够严格，堵塞漏洞的措施落实较差等问题。

使一些明显的医疗安全责任问题得不到及时惩戒，追查问责的制度不够明确，对当事者没有较强的威慑力，体现不出管理手段的严肃性和权威性，致使个别素质较差的人员将规章制度视为儿戏，经常出现医疗差错。

业务能力不足，对可能出现的安全隐患认识不够，防范不力：医学是一个复杂多变的科学，未知领域很多，许多新理论、新疗法、新术式瞬息万变，如果不及时更新知识，更新理论，不能对疾病有一个全方位的掌握，就会对可能出现的不良事件认识不够，进而防范预案不到位，导致安全事件。

医院整体利益与科室局部利益不够协调统一：医疗过程是复杂的“系统工程”，常涉及众多的环节，需要多专业、多种类、多人员的严密合作，有的科室缺乏对医院整体工作负责的态度，只强调本科的利益，不管不顾整体工作的连续性和衔接性，在收住院、做检查、会诊、转科等方面不注意协调配合，延误抢救治疗工作，发生安全事件。

不能正确对待出现的医疗纠纷，科室间遇事相互拆台：个别科室或医生平时工作责任心差，出事时只找客观原因，没有一个严谨的作风和认识问题的态度，对同事工作失误不及时提醒，在看热闹的同时，喜欢对家属说点“小话”或无中生有故作神秘，对正常诊疗行为说三道四，科室间不是相互补台，而是相互拆台，有意挑起事端，造成安全事故。

第四季度不良事件(1)

护士与病人安全
——选自《护理安全》
一、评判性思维：影响护士准确做出符合逻辑的临床决定的主要因素
1、护理专业知识及临床技能的水平 2、对于病人的关心程度
3、护理活动过程中的各种障碍
4、护理工作任务的数量 5、各种放首位，想法放第二位时。
二、护理工作的复杂性：
四、安全给药：
1、正确的病人：在给药之前，护士应当采取措施确认药物给与正确的病人。 2、正确的药物：在给药之前，护士应当采取措施确认病人接受正确的药物。 3、正确的剂量：在给药之前，护士应当采取措施确认病人接受正确的剂量。 4、正确的途径：在给药之前，护士应当采取措施确认经由正确的途径给药。 5、正确的时间：护士应当采取措施按照医嘱及时给药。 6、正确的记录：在给药之后，护士应当采取措施做出准确的给药记录。
院外案例警示
实习护士换错液体护士错将降压药当做复合维生素B，给一名新生儿服用，导致患儿死亡。(护理人员将患者剩余的口服药混放，外观难以辨认，致发药
护士错发药物。药品管理混乱)
彭州妇幼保健院的“孕妇输液错输100ml酒精” 实习护士辱婴事件汕头妇产医院发错药，保胎孕妇错吃堕胎药六安市立医院男童住院连遇乌龙，护士发错药弄丢化验单
教育与培训
布置工作同时强调安全特殊时间点加强提示
夜班、交接班、节假日
工作特忙、特闲、护士考试、病房活动
制定与反复演练预案，总有一天可能遇到！
杜绝“说起来重要、做起来次要、忙起来不要”
对违规的认识
工作负荷大会增加违规的可能
违规变成习惯，因为违规可以节省时间
对违规行为视而不见，等于默许违规行为存在，即埋下安全隐患人们通常会低估违规的危险，但事实上危险比估计的要大墨菲法则：事情如果有变坏的可能，不管这种可能性有多小，它总会发生。

2013年第四季度护理不良事件分析

分类比
1 1
2
医嘱漏执行输液相关事件输血操作事件跌倒患者投诉 2 压疮
1
1 1
不良事件案例分析
案例1：医嘱未按时执行，遗漏给药
患者医嘱：促红细胞生成素3000u iH tiw，肌肉注射本处理为每周一、三、五注射，责任护士周三未认真核对注射本，周四患者询问时才发现遗漏给药。
事件原因分析：
护理安全不良事件案件分析
2016年2月马媛
• 定义 • 护理不良事件:是指不符合常规护理和治疗，
预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症（非难免压疮、静脉炎等）严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）情况。
事件类型图表分析
案例8：患者投诉护士服务态度欠佳
患者女性，来院肌肉注射要求在单独注射室操作，因条件问题未能满足其要求，投诉值班护士服务态度欠佳。原因分析： 1、患者法律意识增强，对服务的要求越来越高。 2、护士服务观念、服务意识消极，工作缺乏热情，与患者缺乏交
流，不能尊重和理解患者需求。
3、区域布局不合理。
整改措施
整改措施

（1）改变交班环境。经与科主任协商，医患间的交流尽量在病房进行。医嘱核对时间，办公室内人员说话声音不能太高，并放置噪音测试器提醒工作人员的声音。（2）完善交接班工作流程。科室重新修订工作流程，医院将医嘱录入工作交给医生完成，护士每班查对而不是每天查对。
案例二：住院患者自行外出的风险事件案例分析
1、严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱查明问清后方可处理。掌握一些特殊的医嘱如：tiw、biw、sos、hs的含义，主管处理医嘱时要特别告知，确保医嘱执行准确无误。 2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对跌倒/坠床高危患者加床档防止坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。 3、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全提示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。

2017第四季度护理不良事件分析

2017年第四季度护理不良事件分析主持人：主任内容：护理不良事件分析讨论参加人员：各科护士长第四季度共发生15起护理不良事件。

一、问题汇总如下：二、本次主要分析用药错误不良事件。

原因分析如下：1.因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。

具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。

2.三查七对未认真落实。

临床上抗生素种类使用较多，且包装相似度较高，护士在操作时未严格执行各种查对制度，查对时只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药或只看药品包装，不看药名，查对药名时看字头不看字尾；药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，因此在护理工作中出现的药物不良事件仍占较高比例，临床上极易引起不良后果。

3.未严格执行医嘱处理流程，未经双人核对医嘱，遇有不明白的医嘱未及时询问责任医生，未严格执行医嘱表现在盲目的执行错误的医嘱，违反医嘱执行的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。

对医嘱执行的时间不严格，1、严格执行护理三查七对制度和无菌技术要求。

在护理工作中，护士自身要有安全意识，有一定的责任心，各项操作应严格执行查对原则，实行双核对，反问式核对，采取两种以上方式核对患者的身份，有创操作要和患者双向确认无误后才能执行。

2、合理安排护理人力资源：护士长应从组织上重视人员配置的改善，各科实行弹性安排护理人力资源是降低护理风险，减少不良事件发生的有效途径。

护士长应科学测算每个时段护理工作量，根据工作量合理有效安排护理人力。

3、护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析发生不良事件的因素，积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。

4、严格带教：本着对护生负责，对病人负责，护生带教应严格要求，严格把关，从基本功教起。

第四季度不良事件总结分析

第四季度不良事件总结分析201８年第四季度不良事件总结反馈为进⼀步加强医疗安全管理,促进医疗质量得持续改进,保障医疗安全,进⼀步明确以患者安全为导向,我院严格落实《医疗安全(不良)事件报告制度》,各科室严格监控与管理，按规定及时、主动上报,2０１8年度上报不良事件及药品不良反应共93０例,未发⽣重⼤安全事件。

⼀、2018年度不良事件数据汇总(⼆)按上报科室统计：图2(三)按不良事件发⽣场所:图3（四)按不良事件上报时间:图4⼆、各类不良事件汇总分析: (⼀)医疗医技不良事件2０18年医务科共追踪调查医疗安全（不良）事件２04例。

多为Ⅲ、Ⅵ级事件共1７7例,占⽐8６、8％;２７例Ⅱ级事件,占⽐约１３、2％。

其中:医技检查事件69例,其她事件49例,医疗处置事件37例,⼿术相关事件2２例,管路事件１6例，查对事件10例，医疗设备/器材7例,公共设施事件６例，信息西宫安全事件5例，沟通事件4例,⾎标本采集事件４例,医嘱处理事件4例，意外事件3例,输⾎相关事件2例,⿇醉事件1例。

(⼆）护理不良事件2018年各科室共上报护理不良事件208例,其中:管路滑脱39例、跌倒35例、注射/输液缺陷２9例、护理处置缺陷２0例、医嘱处理缺陷１8例、标本采集缺陷17例、烫伤11例、服药发放缺陷1０例、病情观察事件８例、意外事件5例、灭菌物品错误4例、⾛失４例、仪器相关事件4例、系统原因2例、未及时母乳喂养1例、⽪肤过敏１例。

(三)药品不良反应我院第四季度上报药品不良反应报告中严重药品不良反应报告３例,新得⼀般药品不良反应报告20例，新得、严重得药品不良反应报告⽐例占1７、42％药品种类涉及抗感染药、中枢神经系统⽤药、⼼⾎管系统⽤药、抗肿瘤药、消化系统⽤药、中药注射剂等１2个类别,第四季度以抗感染药、中枢神经系统⽤药、⼼⾎管系统⽤药引起得不良反应居多,其中抗感染药物28例，占总例数得21、21%,主要就是头孢菌素类、青霉素类与氟喹诺酮类药物;中枢神经系统⽤药2１例,占总例数得１5、91％,主要有依达拉奉注射液、脑蛋⽩⽔解物等；⼼⾎管系统⽤药18例,占总例数得13、６4%，主要有单硝酸异⼭梨酯注射液、硝酸异⼭梨酯注射液等。

2016年4季度护理不良事件分析

2016年4季度护理不良事件分析第一篇：2016年4季度护理不良事件分析2016年第四季度护理不良事件分析一、护理不良事件分类本季度共发生护理不良事件27例1、静脉输液缺陷6例：因护士未认真执行查对制度，提前给患者拔针，将出院患者的药物输给新入院患者，未认真核对瓶签将瓶签贴错。

2、安全输血管理制度掌握缺陷1例：输血过程中患者出现发热未采取措施。

3、标本采集、送检缺陷2例：核对不仔细，化验单与标本不相符。

4、安全核查制度不到位3例：未认真核查手术部位和手术所需物品。

未认真核对药物，将两种药物加到一瓶液体里。

5、医嘱处理缺陷5例：医嘱处理不仔细，有过敏史未认真核对，对已发生反应的药物停止后未及时执行，出院后患者的治疗单未及时撤掉。

6、静脉外渗2例：输液时观察巡视不仔细，液体外渗造成患者肢体肿胀。

7、跌倒2例：病人在下床活动时、如厕时摔倒。

8、操作处置缺陷1例：静脉留置针输完液体后，未用肝素盐水封管。

9、操作制度执行缺陷2例：操作前未让患儿家属签知情同意书，漏给患者测餐前血糖。

10、烫伤2例：患者家属给患者用暖宝宝加温取暖时出现皮肤烫伤。

11、其他1例：未及时给术后患肢用抬高架。

二、原因分析1、护理安全意识淡薄，病人安全管理不到位，查对制度执行不严格，执行护士未严格遵守操作规程，查看输液单而导致提前拔针现象。

各科根据本科室实际情况，细化工作流程，使护士在工作中逐步流程化、规范化，减少护理不良事件的发生。

3、工作负荷和心理压力的负面影响，护理工作的工作性质紧张繁忙，加之频繁的倒班，复杂的人际关系，工作风险大，突发事件常见。

护士承受的心理压力越来越大，已成为影响护士身心健康的重要因素，许多护士在工作中有疲惫不堪的感觉，出现工作注意力难于集中，易被干扰，最终使护士不能做出正确判断而产生不良事件。

4、监管不到位，护士长忙于日常工作，放松了对护理安全的监督管理，手术护士在接患者过程中未仔细核查。

高龄住院患者跌倒危险因素评估不足，宣教不到位。

第四季度护理不良事件

护理不良事件汇总通报2015年第四季度谷城县人民医院护理部2016年1月6日2015年10月14日上午10时30分，星期二，患者，女，37岁，因“混合痔”入院，治疗班护理人员在配置青霉素皮试液时误将10%氯化钠溶液当成0.9%氯化钠溶液，导致病人皮试结果为阳性。

经查对发现错误后重新配制皮试液并更换皮试位置重新做皮试，结果为阴性。

定性：无后果事件原因分析：1、七对不到位。

2、责任心欠缺。

3、未按三查七对的操作流程来做。

4、此事件属于轻度护理责任差错，操作护士责任心不强造成。

工作中皮试、输液操作很常见，发生差错是不允许的，应该属于操作者责任心不强，未能严格三查七对造成的。

5、听似、看似、同一药品不同规格药品管理不到位。

无明显标识，未分开存放。

科室处理意见及整改措施：1、全科集中分析讨论。

2、护理人员加强核对及相关操作规程的学习。

3、当事人向患者本人道歉，取得谅解。

4、科室将听似、看似、同一药品不同规格标识醒目，分开存放。

2015年10月22日，16时30分，办公班护理人员处理医嘱时为了节省时间，医生所开医嘱先登记，再一起保存，导致将病人姓名登记错误，发现错误后及时和医生沟通，最后医护人员一起给病人做好解释，最终取得病人谅解。

定性：无后果事件原因分析：当班护理人员违反了医嘱操作流程，转抄时核对不认真。

科室处理意见及整改措施：1、组织全科人员学习，与医生沟通，规范开具医嘱顺序和类型。

优化处理医嘱流程。

2、坚决杜绝习惯性执行医嘱，平时要养成认真核对医嘱的好习惯。

2015年10月26日10时，患儿男，1岁，因“腹泻”入院，医生开的医嘱“思密达”口服，办公班护士执行医嘱时未登记到“口服药”本，致该口服药未发给患儿，医生查房时发现病人未服用该药，当即找出该药发给了患儿。

未对患儿的病情造成影响。

定性：无后果事件原因分析：当班护理人员违反了医嘱操作流程，转抄时核对不认真。

科室处理意见及整改措施：1、组织全科人员学习，优化处理医嘱流程。

不良事件处理总结报告

不良事件处理总结报告不良事件的发生对于任何组织或个人来说，都是需要严肃对待和妥善处理的问题。

在本次报告中，将对所经历的不良事件处理过程进行全面梳理和总结，以期从中吸取经验教训，提升应对和预防不良事件的能力。

一、不良事件背景在_____（时间），＿____（部门/领域）发生了一起不良事件。

这起事件的主要表现为_____（详细描述不良事件的具体情况），其影响范围涉及到_____（列举受影响的对象或方面）。

二、不良事件的影响这起不良事件给我们带来了多方面的负面影响。

首先，在经济层面，造成了直接经济损失约_____元，包括_____（具体说明经济损失的构成）。

其次，在声誉方面，对我们的品牌形象产生了一定的冲击，部分客户对我们的信任度有所下降，市场份额也出现了一定程度的波动。

此外，内部员工的工作积极性和团队凝聚力也受到了影响，大家在事件发生后的一段时间内，工作氛围较为压抑。

三、处理过程1、快速响应在事件发生后的第一时间，我们迅速成立了应急处理小组，成员包括_____（列举小组成员的构成及职责）。

小组成立后立即展开工作，对事件进行初步评估和调查，以了解事件的大致情况和影响范围。

2、调查分析通过对相关人员的访谈、现场勘查、数据收集和分析等手段，我们对事件的原因进行了深入的调查。

经过一番努力，最终确定导致这起不良事件的主要原因有以下几点：人为疏忽：＿____（具体描述人员在操作或执行过程中的疏忽之处）。

流程漏洞：＿____（指出存在问题的流程环节以及漏洞所在）。

外部因素：＿____（如市场环境变化、供应商问题等外部不可控因素）。

3、制定解决方案根据调查分析的结果，我们制定了针对性的解决方案。

方案主要包括以下几个方面：针对人为疏忽，加强员工培训和教育，提高员工的责任意识和业务水平。

对于流程漏洞，重新优化和完善相关流程，增加必要的审核和监督环节。

针对外部因素，积极与供应商沟通协调，建立更加稳定和可靠的合作关系，同时加强对市场环境的监测和应对能力。

季度护理不良事件小结

建立完善的奖励和惩罚机制，对表现优秀的护理人员给予表彰和奖励，对违反护理安全规定的行为进行严肃处理。
鼓励护理人员积极参与患者沟通和交流，关注患者的心理和情感需求。
加强监管和考核机制
建立完善的护理安全监管机制，定期对护理工作进行检查和评估
。
加强与医疗、医技等部门的沟通和协作，共同维护患者的安全。
02 保障患者安全
及时发现并处理不良事件，可以减少患者因护理不当而受到伤害的风险，保障患者的安全。
03 促进医院管理
对不良事件进行定期小结，可以为医院管理层提供有关护理质量和患者安全的数据和信息，帮助医院制定更有效的管理策略。
汇报范围
01 时间范围
本小结涵盖本季度内发生的所有护理不良事件。
02 事件类型
时间分布特点
本季度护理不良事件的时间分布呈现一定的规律性，其中夜间（22:00-次日08:00）是不良事件发生的高峰时段，共发生XX起，占比XX%。此外，周末和节假日也是不良事件易发时段，需要特别关注。
03
原因分析
系统原因
护理流程不完善
缺乏标准化、规范化的护理流程，导致护理过程中存在漏洞和疏
建立护理不良事件报告和处理制度，对发生的不良事件进行及时报告、分析和处理，防止类似事
件再次发生。
THANKS
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对医护人员的影响
工作压力增加
不良事件会使医护人员面临更大的工作压力和职业倦怠。
法律风险
若不良事件涉及法律责任，医护人员可能面临法律诉讼和处罚。
自信心受挫
医护人员可能因不良事件对自己的专业能力产生怀疑。
对医院声誉的影响
信任度下降
不良事件曝光后，公众对医院的信任度可能会降低。