赵性泉：从神经科医师角度看头晕眩晕

中国卒中杂志2013-09-11分享

头晕/眩晕患者在各专科门诊和普通人群中非常常见。长期以来，困扰着头晕/眩晕患者的临床症状，也同样困扰着临床医师。神经科门急诊日常接诊大量头晕/眩晕患者，神经科医师同样承担着为这些患者诊疗的艰巨任务。本文试图从神经科医师的角度，浅谈如何提高头晕/眩晕患者的诊疗水平。

近年来，国内耳鼻喉科领域及神经科领域的专家学者们针对眩晕类疾病的诊疗路径和相关疾病制定了一系列建议和标准。对神经科医师而言，熟悉头晕/眩晕的诊断路径和引起头晕/眩晕的常见疾病的诊断标准，将有助于对头晕/眩晕类疾病的诊断。但是，另一方面由于中枢神经系统病变所引起的眩晕多会导致严重的后果，属于恶性眩晕。因此，对头晕/眩晕类疾病的诊断在考虑疾病发病率的同时，要有鉴别恶性眩晕（中枢性眩晕）的意识。

首先，在头晕/眩晕的诊断中，病史询问尤其重要，这是明确诊断的第一步。让患者尽可能详细准确地描述头晕/眩晕相关特征及伴随症状对明确诊断至关重要，这一点需时刻谨记。其次，从眩晕学整体观出发，规范的前庭系统、眼动系统、深感觉系统的体格检查也是头晕/眩晕诊断的重要环节。第三，了解眩晕相关解剖及生理特点有助于对眩晕的进一步理解。头晕/眩晕的解剖基础是平衡三联，即维持正常的空间位象有赖于视觉、深感觉和前庭系统，这三部分称“平衡三联”。

如果将头晕/眩晕根据病变部位分类，前庭周围性眩晕占30%~50%，前庭中枢性眩晕占20%~30%;此外，非前庭系统性眩晕，多以头晕为主要表现，包括精神疾病和全身性疾病相关头晕以及一些病因未明的眩晕。基于这类疾病的病因分布情况，神经科医师还应熟悉一些常见的周围性眩晕的疾病，如良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)、梅尼埃病、前庭神经炎等。此外，与神经科相关的一些疾病，包括偏头痛性眩晕、后循环缺血所致眩晕、精神性眩晕等，也随着研究不断深入逐渐被各学科进一步认识。

BPPV是最常见的周围性眩晕性疾病，多由半规管（通常是后半规管）受到异常刺激所致，这种异常的刺激是由于游离的耳石在重力的影响下在内淋巴管道内移动而引起的。大部分BPPV患者没有明确病因，称为原发性或特发性BPPV,占60%~90%。BPPV的发病

机制有两种假说：即半规管结石症和壶腹嵴顶结石症。诊断有赖于发现有典型位置性眩晕病史结合变位试验，包括Dix-Hallpike试验和滚转试验（roll test)诱发出阵发性变位性眼震。手法复位在BPPV的治疗中起着重要的作用。近年来，神经科医师巳经逐渐认识BPPV, 在一些神经科可以进行视频眼震电图、温度试验、前庭自旋转试验等前庭功能检查，并可以进行手法复位治疗。但是，应注意的是在BPPV诊疗过程中，还有一部分患者属于继发性BPPV, 可继发于梅尼埃病、前庭神经炎、突发性耳聋、耳毒性药物、中耳及内耳术后、偏头痛、脑外伤、后循环缺血和糖尿病等疾病。因此，在诊疗BPPV的过程中，还需要查找有无合并其他可能引起BPPV的潜在疾病，尤其需要注意排除由中枢系统疾病引起的类似表现为BPPV的中枢性位置性眩晕，例如小脑蚓部或桥小脑角肿瘤。

梅尼埃病是另一种常见的引起周围性眩晕的内耳疾病，该病以膜迷路积水为基本病理改变，以发作性旋转性眩晕、波动性听力损失、伴有耳鸣和（或）耳胀满感为主要特征。2006年中华医学会耳鼻咽喉科学分会在《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》上发表了梅尼埃病的诊断依据和疗效评估标准，有助于神经科医师掌握梅尼埃病的诊断。前庭神经元炎和前庭神经炎也是周围性眩晕的常见原因，但是由于神经科医师对这类疾病不了解，很多患者由于被诊断为椎基底动脉供血不足而被误诊。

偏头痛和后循环缺血是神经科医师非常熟悉的疾病。对头晕/眩晕的患者还应注意鉴别偏头痛性眩晕（migrainous vertigo，MV)和后循环缺血所致头晕/眩晕。虽然在国际头痛协会第2版分类标准中并无MV的相关定义，诊断标准也未最后确定，但是很多研究证实偏头痛与梅尼埃病、BPPV等前庭系统疾病关系密切，对MV研究也显示发作性眩晕发生于约1/4的偏头痛患者。因此，对头痛不明显及偏头痛等位征的患者，如果医师对此综合征的多样性不甚了解就可能误诊。后循环缺血所致的眩晕属于恶性眩晕，可能发展至危及生命的严重后果。既往研究显示孤立性眩晕可以是后循环缺血或出血的唯一症状，并且孤立性眩晕在后循环缺血中少见。但是近期的研究发现孤立性眩晕是后循环缺血常见的短暂性、不典型症状。一项对表现为孤立性眩晕的入院患者研究发现，在出院后1年内15%的患者出现卒中。出院后4年时，孤立性眩晕患者发生卒中的风险是对照组的3倍。因此，医师应该重新认识孤立性眩晕与后循环缺血的关系，既不能将暂时找不到确切原因的头晕/眩晕统统归咎于后循环缺血，也不能忽视那些仅表现为孤立性眩晕，但存在多重血管性危险因素的患者，尤其老年患者，因此，有必要进一步完善脑血管相关检查以排除后循环病变。

此外，在众多的头晕患者中，还有一类患者以长期慢性头晕为主诉。这些患者似乎没有明确的疾病，看起来也无法治疗。2004-2005 年Staab和Ruckenstein提出了慢性主观性头晕(chronic subjective dizziness，CSD)的概念，他们观察到大多数精神生理性头晕患者有由神经耳科疾病所引起的焦虑障碍或合并焦虑障碍，焦虑相关过程导致了头晕症状或维持症状存在。而后续的研究显示，大多数有此症状的患者可以从针对潜在精神障碍的治疗中获益，包括药物治疗（选择性5-羟色胺再摄取抑制剂）和心理治疗。

总之，由于头晕/眩晕的诊疗涉及多学科范畴，而神经科处于各个学科相关联的中心，能够在头晕/眩晕诊疗的整体系统中发挥重要作用。神经科医师应该在本专业背景的基础上，拓宽头晕/眩晕相关专业基础和临床疾病知识，熟练掌握并运用头晕/眩晕问诊和查体方法，遵循合理的诊疗流程，不断提高头晕/眩晕诊疗水平。

本文作者：首都医科大学附属北京天坛医院神经内科赵性泉教授