医院医生质控标准(完整资料).doc
二三级医院医疗质量检查标准
2
科室无质量与安全管理小组扣0.1分。
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2、科室有质量与安全工作计划并实施。
无工作计划扣0.1分，工作计划未实施扣0.1分。
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3、科室有质量与安全工作制度并落实。
无工作制度扣0.1分，工作制度未落实扣0.1分。
1、对各科室出院患者平均住院日有明确的规定。
规定明确
3
无规定扣2分。
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2、有缩短平均住院日的具体措施。
措施具体明确
无措施扣0.5分。
查阅资料
3、有应用“临床路径”缩短平均住院日的具体案例。
有具体案例
无案例扣0.5分。
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（三）住院超30天患者管理
对住院超30天患者进行管理与评价。
1、对住院超30天的患者进行管理与评价有明确规定。
医师掌握转科、转院流程
对转科、转院流程不掌握的或转科、转院无上级医师意见记录的，每人扣0.1分。
现场检查
6、检查查房制度落实情况：抽查外科、内科系统各1个病房，每个病房抽查2份运行病历（外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历）；随机抽取出院病历1份参加病历检查评比。
医师掌握并落实三级医师查房制度
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7、能运用PDCA等质量管理方法和工具进行持续质量改进。
有持续改进案例加1分
查阅资料
（三）职能科室质量管理架构
职能部门（医务科、护理部等）履行指导、检查、考核、评价和监督职能；有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、质量指标及考核办法、持续改进措施。
1、有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。
二乙质控标准
2014年新增质控单位督查项目（30分）评审项目分值评审要点评审方法扣分原因得分（一）科室管理和人员资质6 1.建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录（每季度1次）。
（2）2.制定科室各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。
（1）3.麻醉科主任具高年资主治医生以上职称。
麻醉医师经岗位培训，考核合格方能独立实施麻醉。
全麻由主治医师以上主持执行。
（1）4.执行手术安全核查与风险评估制度，将麻醉并发症预防控制作为科室质量管理重点内容。
（1）5.制定主动报告麻醉医疗质量安全事件与隐患缺陷的制度，并定期整理分析。
（1）查文件：(1)各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。
(2)手术安全核查与风险评估等相关制度。
现场检查：(1)查主动报告麻醉医疗质量安全事件与隐患缺陷的相关资料。
(2)查科室质量管理小组质量评价和分析记录。
(3)查麻醉科主任资质。
(4)查麻醉医师资质及麻醉人员培训考核记录（包括心肺复苏），全麻医师的资质。
(5)查5份麻醉风险评估和手术安全核查记录。
（二）科室设置和服务管理5 1.麻醉医师人数与手术台比例为 2：1 以上。
（2）2.实施麻醉药品管理制度，相关记录完整。
（1）3.制定手术用血制度与流程，建立麻醉科与输血科有效沟通机制。
术中用血手续齐全，由医务人员领用，确保手术用血合理、安全。
（2）查文件：(1)麻醉药品管理制度。
现场检查：(1)查麻醉医师与手术台配置情况。
(2)查麻醉药品管理的专职人员、领用核对记录、麻醉药品双人双锁、帐物相符。
(3)根据手术用血的相关制度与流程，查领血的记录资料。
评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分（三）病情评估和风险评估管理5 1.制定麻醉与镇痛前病情评估制度。
（2）2.由具资质的麻醉医师进行风险评估，制定麻醉计划/方案。
对高风险择期手术的麻醉进行麻醉前讨论。
（1）3.执行麻醉前访视及术后随访制度，访视率100%。
（1）查文件：(1)麻醉与镇痛前病情评估的相关制度。
妇科质控标准
25
2、严格遵循病历的真实性，如实记录患者的诊疗过程及病情变化。严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件，严禁伪造病历。
一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病历复制的均不得分。
25
3、严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存病历，不泄密。
出现泄密或相关病历资料遗失的视其情节轻重酌情扣分。
未能落实相应核心制度的，视其情况发现一条未执行这该项不得分，对核心制度落实不到位的，视其情况酌情扣分。
35
4、严格执行《病历书写基本规范》。
1、严格执行病历的时效性。应及时完成病历书写，要求24小时内完成入院记录，8小时内完成首次病程记录，6小时内完成抢救记录，24小时内完成死亡记录，一周内完成死亡讨论记录。24小时内完成手术记录，术后连续三天有病程记录。住院病程满一月需进行阶段小结。
科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。
8
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。
未达到规定要求的酌情扣分。
5
2、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含区级）学术组织任委员以上职务。
未达到规定要求的酌情扣分。
5
二、门诊医疗质量与持续改进（100分）
100
1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。
医院医生质控实用标准
手术记录麻醉方式、麻醉医生、上台护士、手术助手栏不可空缺体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、心率等栏不可空缺血压应包含两个值血压高值不应低于低值入院志初步诊断必须填写病人必须填写病人性别必须填写病人出生日期须填写病人入院科室应该填写病历中各种记录单眉栏填写齐全（、病历号等）女性应填写月经史体温不可超过43年龄不可超过150过敏史必须填写（没有填无）人体各个重要脏器疾病史不可缺个人史出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好。
职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史应填写完整病程记录必须书写日期现病史与主诉应该相符男性不可填写女性病入院志完成时入院诊断不可空缺病历完成时主诉不可为空病历完成时诊断不能为空病历完成时现病史不能为空病程记录应包含鉴别诊断与依据病程记录应包含检查项目抗生素应包含剂量用法知情同意书应有知情人签字使用自费项目应有患者签署意见并签名选择或放弃抢救措施应有法定代理人，近亲属签署意见有会诊时病程记录中记录会诊意见、执行情况输血、血制品使用：（1）有知情同意书。
（2）有输血前检查，急诊术前需留标本送检。
（3）当天的病程录中应记录，容包括输血指征，种类，量，有无输血反应。
术后48小时，主刀必须查房一次手术记录中应含置物无记录，产品合格证、编号标识手术病例术前完成常规的检查有：肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等诊断按照ICD——10标准书写会诊记录应包含日期。
会诊记录会诊意见不能为空会诊应有申请会诊记录麻醉记录应当包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等出院时间不能早于入院时间交接班记录日期及接班日期不能为空住院志住院志病人入科24小时*住院志上级医生审签病人入科48小时*最后诊断病人入科72小时*最后诊断上级医生审签病人入科96小时首次病程首次病程记录病人入科8小时上级医生首次查房记录病人入科48小时日常病程病情稳定病程记录病人住院每72小时慢性病病情稳定病程记录病人住院每120小时*上级医师日常查房记录病人住院每120小时病重病程记录医嘱下达每48小时*病重病人上级医师查房记录医嘱下达每72小时病危病程记录医嘱下达每24小时*病危病人上级医师查房记录医嘱下达每24小时转科记录转入记录医嘱下达24小时医嘱下达24小时交班记录接班记录医嘱下达24小时接班后24小时阶段小结入科后每720小时抢救记录抢救结束后6小时*抢救记录上级医生审签抢救结束后24小时手术病程手术记录每次术后24小时术后当日记录每次术后24小时术后次日记录每次术后48小时术后第3日记录每次术后72小时术后第4日记录每次术后96小时*术后上级医师查房记录每次术后72小时离院记录死亡记录死亡后24小时*死亡记录上级医生审签死亡后24小时*死亡讨论记录死亡后168小时出院记录出院后24小时*记录上级医生审签出院后24小时标准文案。
医疗质量控制制度最新版
医疗质量控制制度最新版1. 简介本文档旨在介绍医疗质量控制制度的最新版，以确保医疗机构提供的服务质量符合相关法规和标准。
2. 背景医疗质量控制是维护患者安全和提高医疗服务质量的重要手段。
医疗机构应建立完善的医疗质量控制制度，以规范医疗操作、确保医疗安全和防止医疗事故的发生。
3. 医疗质量控制制度内容3.1 人员培训与管理- 医疗机构应制定人员培训计划，并定期进行培训，以提高医务人员的专业技能和质量意识。
- 医疗机构应建立健全的人员管理制度，包括员工考核、奖惩制度等，以激励和监督医务人员的工作表现。
3.2 医疗设施与设备管理- 医疗机构应确保医疗设施和设备的正常运行和维护，并定期进行检修和保养。
- 医疗机构应建立设施和设备的购置和更新管理制度，确保设备的质量和性能符合相关要求。
3.3 医疗工作流程管理- 医疗机构应建立科学、规范的医疗工作流程，包括病案管理、手术管理、药品管理等各个环节。
- 医疗机构应制定并执行相关操作规范和制度，以确保医疗工作的安全和有效性。
3.4 医疗质量监测与评价- 医疗机构应建立医疗质量监测与评价机制，对各个环节进行监测和评价，并及时采取改进措施。
- 医疗机构应定期进行医疗质量报告，向上级主管部门和公众公开相关数据。
4. 实施与监督医疗质量控制制度的实施应由医疗机构的管理层负责，并定期进行内部和外部的评估和审查。
相关监督部门应对医疗机构的质量控制工作进行监督和指导，确保制度的有效实施。
5. 结论医疗质量控制制度是医疗机构保障医疗质量和患者安全的重要保障。
医疗机构应根据最新版的医疗质量控制制度进行规范操作，并不断完善和提升医疗服务质量。
医院科室质控记录(模板
********医院科室医疗质量管理活动记录手册科室 ______________年度 ______________******医疗质量管理科编印目录1.**********重点疾病和重点手术指标分解2.**********质量与安全指标体系3.科室质控小组职责与工作制度4.质量管理小组名单5.**********科室住院诊疗分组管理制度及名单6.年度科室质控工作计划7.医疗质量自查记录7.1病历自查记录（每月一次）7.2核心制度落实自查记录（每月一个重点）7.3诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录（每季度一次）8.科室工作质量目标完成情况统计9.科室质量与安全会议记录10.科室季度医疗质量与安全教育记录11.年度工作总结****重点疾病和重点手术指标分解科室检测的重点疾病重点手术肾脏内科重13 肾衰竭心血管重1 急性心梗手7 经皮冠状动脉介入治疗重2 充血性心衰重15 高血压病（成人）消化内科重5 消化道出血重16 急性胰腺炎内分泌科重9.1 糖尿病短期并发症重9.2 糖尿病长期并发症重9.3为控制血糖的糖尿病无并发症呼吸内科重7 细菌性肺炎重8 慢性阻塞性肺气肿神经内科重3.1 脑出血重3.2 脑梗死肿瘤内科重18 恶性肿瘤维持性化疗神经外科重4 颅脑外伤手8 颅脑手术骨科重6 累计身体多个部位的损伤手1 髋.膝关节置换重9.3 糖尿病下肢截肢术手术3 胰腺切除手术普外科重10 结节性甲状腺肿手5 腹腔镜下胆囊切除术重11急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿手12 乳腺手术重16 急性胰腺炎手14 胃切除术重17 恶性肿瘤术后化疗手15 直肠切除术手18.1 甲状腺癌联合根治术手18.5胃远端、近端切除术，全胃切除术手18.6 肝叶、半肝、肝段、肝肿物切除术手18.7 结肠、直肠切除术、腹腔镜结直肠癌根治术手18.8 惠普尔氏术、胰体尾切除术乳腺外科重17 恶性肿瘤术后化疗手18 乳腺手术手18.9 乳腺癌改良根治术乳腺癌保留乳房术胸腺外科手4 食管切除术手13 肺切除术手18.3 全肺切除术，胸腔镜肺癌切除术手18.4 食管部份切除术、食管胃弓上、弓下吻合术妇科手9 子宫切除术手18.13 双侧输卵管-卵巢切除术手18.14 全子宫切除术手18.15 盆腔淋巴结清除术产科手10 剖宫产手11 阴道分娩**********质量与安全指标体系序号质量与安全管理指标目标1 平均住院日≤12天2 择期手术患者术前平均住院日≤3天3 入出院诊断符合率≥95％4 手术前后诊断符合率≥95％5 病案首页主要诊断符合率100%6 急危重症抢救成功率≥80％7 清洁手术切口甲级愈合率≥97％8 住院病历合格率≥90％（无丙级病历）9 不良事件报告率≥95％10 院内急会诊到位时间≤10分钟11 治愈好转率≥90％12 麻醉死亡率≤10％13 药品和医疗器械手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗患者告知率100%14 术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%15 法定传染病报告率100%16 医嘱、处方合格率≥95％17 急救物品完好率100%18 急诊留观时间≤72小时20 门诊病历书写格式合格率≥90％21 抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%22 开展成分输血比例≥85%23 用血适应证合格率100%24 输血前检测率、输血治疗知情同意书签署率100%25 术前准备制度落实，执行率100%26 手术标记执行率、手术核查、手术风险评估执行率100%27 不良事件报告制度的知晓率100%28 员工对患者安全目标的知晓率≥90%29 符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥50%30 入组完成率≥70%31 上级医师对诊疗方案核准率100%32 出院小结规范100%33 知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%34 手术离体组织送检率100%35 符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率≥95%36 急诊人员设备操作与技能考核合格率100%37 术后患者诊治效果随访率≥90%38 病历在 2 个工作日内归档达≥95％， 7 工作日达100%39 员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务部、质管科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。
麻醉科质量控制内容及标准
麻醉科质量控制内容及标准一、引言麻醉科是医院的重要科室之一，负责提供手术和疼痛管理的麻醉服务。
确保麻醉科的服务质量和患者安全是医院管理的重要任务。
本文将探讨麻醉科质量控制的内容及标准，以期提高麻醉科的服务质量和患者满意度。
二、麻醉科质量控制内容1、人员培训和资质管理麻醉科的工作人员需要接受专业培训，掌握麻醉技能和知识，并具备相应的资质。
工作人员的培训和资质管理应包括定期的培训和考核，以及定期的资质认证。
2、药品和设备管理麻醉科需要确保药品和设备的充足和安全。
药品和设备的管理应包括定期的检查和维护，以及使用记录的完整性和准确性。
3、手术流程和操作规范麻醉科需要制定明确的手术流程和操作规范，以确保手术的顺利进行和患者的安全。
手术流程和操作规范应包括术前评估、术中管理和术后随访等环节。
4、疼痛管理麻醉科需要提供有效的疼痛管理服务，以减轻患者的痛苦。
疼痛管理应包括疼痛评估、药物治疗和非药物治疗等措施。
5、患者满意度调查麻醉科应定期进行患者满意度调查，以了解患者对麻醉服务的评价和建议，从而不断改进服务质量。
三、麻醉科质量控制标准1、人员资质达标率：麻醉科的工作人员应具备相应的资质，并定期进行培训和考核。
资质达标率应达到100%。
2、药品和设备完好率：麻醉科的药品和设备应保持良好状态，并定期进行检查和维护。
完好率应达到95%以上。
3、手术流程执行合格率：麻醉科的手术流程和操作规范应得到严格执行，以确保手术的顺利进行和患者的安全。
合格率应达到90%以上。
4、疼痛管理有效率：麻醉科的疼痛管理服务应有效减轻患者的痛苦。
有效率应达到85%以上。
5、患者满意度调查满意度：麻醉科应定期进行患者满意度调查，了解患者的评价和建议，以不断改进服务质量。
满意度应达到90%以上。
四、结论麻醉科质量控制是医院管理的重要任务之一。
通过人员培训和资质管理、药品和设备管理、手术流程和操作规范、疼痛管理和患者满意度调查等方面的质量控制，可以确保麻醉科的服务质量和患者安全。
三甲医院健康教育质控标准
5
现场查看并抽查患者落实情况，一项不符合扣0.5分
护士对患者进行针对性健康教育和康复指导，健康教育覆盖率达100%
5
注：满分100护理部20年2月修订
10
查看2名患者，一处不符合扣0.5分
常规检查介绍：静脉采血、B超、X-线拍片、心电图注意事项，讲解大小便标本留取方法
5
专科指导
（25分）
患者基本了解疾病相关饮食，卧位，休息，活动等知识
5
查看2名患者，一处不符合扣0.5分
患者基本掌握所用药物的服药方法，服药时间及特殊用药注意事项
10
建立健全患者健康教育资料，资料册整齐，无破损；两种及以上的教育方式，要求内容完整，每月至少组织一次患者大讲堂，有签到，有记录
第二医院健康教育质控标准
科室：检查日期：检查人：得分：
项目
考核要素
分值
考核方法
扣分
扣分理由
得分
入院
指导
（35分）
患者对住院环境（开水房位置及供水时间，食堂位置及就餐时间，卫生间使用，病区公共微波炉使用的注意事项等）、病区管理制度了解（包括探视制度，患者请假制度等）并按要求遵守及落实；患者知道自己的主管医生、责任护士，病区护士长等；患者知晓8S管理的要求并配合
5ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
查看5份入院宣教单，入院24小时内完成入院指导，一处不符合扣0.2分
安全宣教：人身安全，财产安全、防火宣教、禁烟宣教、防坠床、防滑倒、防跌倒，防烫伤等
5
现场查看，一项不符合扣0.2分
呼叫器使用方法并现场演示，病床卧位改变的使用方法并现场演示，护栏的使用方法并现场演示
5
查看患者，一项不符合扣0.2分
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手术记录麻醉方式、麻醉医生、上台护士、手术助手栏不可空缺体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、心率等栏不可空缺
血压应包含两个值
血压高值不应低于低值
入院志初步诊断必须填写
病人姓名必须填写
病人性别必须填写
病人出生日期须填写
病人入院科室应该填写
病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等）
女性应填写月经史
体温不可超过43
年龄不可超过150
过敏史必须填写（没有填无）
人体各个重要脏器疾病史不可缺
个人史出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好。
职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史应填写完整
病程记录必须书写日期
现病史与主诉应该相符
男性不可填写女性病
入院志完成时入院诊断不可空缺
病历完成时主诉不可为空
病历完成时诊断不能为空
病历完成时现病史不能为空
病程记录应包含鉴别诊断与依据
病程记录应包含检查项目
抗生素应包含剂量用法
知情同意书应有知情人签字
使用自费项目应有患者签署意见并签名
选择或放弃抢救措施应有法定代理人，近亲属签署意见
有会诊时病程记录中记录会诊意见、执行情况
输血、血制品使用：（1）有知情同意书。
（2）有输血前检查，急诊术前需留标本送检。
（3）当天的病程录中应记录，内容包括输血指征，种类，量，有无输血反应。
术后48小时内，主刀必须查房一次
手术记录中应含内置物无记录，产品合格证、编号标识
手术病例术前完成常规的检查有：肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等
诊断按照ICD——10标准书写
会诊记录应包含日期。
会诊记录会诊意见不能为空
会诊应有申请会诊记录
麻醉记录应当包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等出院时间不能早于入院时间
交接班记录日期及接班日期不能为空
住院志住院志
病人入科24小
时内
*住院志上级医生审签
病人入科48小
时内
*最后诊断
病人入科72小
时内
*最后诊断上级医生审签病人入科96小时内
首次病程首次病程记录
病人入科8小
时内
上级医生首次查房记
录
病人入科48小
时内
日常病程病情稳定病程记录
病人住院每72
小时内
慢性病病情稳定病程
记录
病人住院每120
小时内
*上级医师日常查房记
录
病人住院每120
小时内
病重病程记录
医嘱下达每48
小时内
*病重病人上级医师查
房记录
医嘱下达每72
小时内
病危病程记录
医嘱下达每24
小时内
*病危病人上级医师查
房记录
医嘱下达每24
小时内
转科记录转入记录医嘱下达24小时内
医嘱下达24小时内
交班记录接班记录医嘱下达24小时内
接班后24小时内
阶段小结入科后每720小时内
抢救记录抢救结束后6小时内
*抢救记录上级医生审签抢救结束后24小时内
手术病程手术记录
每次术后24小
时内
术后当日记录
每次术后24小
时内
术后次日记录
每次术后48小
时内
术后第3日记录
每次术后72小
时内
术后第4日记录
每次术后96小
时内
*术后上级医师查房记录每次术后72小时内
离院记录死亡记录
死亡后24小时
内
*死亡记录上级医生审
签
死亡后24小时
内
*死亡讨论记录
死亡后168小
时内
出院记录
出院后24小时
内
*记录上级医生审签
出院后24小时
内
要亲属成员的健康状况。
6、体格检查：项目齐全；要求全面、系统地进行记录；有专科或重点检查。
特别对诊断有关的阳性体征和阴性体征要有记录。
7、入院记录必须有上级医师（包括住院总医师以上）检查修改，签名。
首次上级医师（主治医师以上）查房发现入院记录与查房内容有差异，主治医师应在入院记录中修正并签名。
8、入院诊断：（1）主要诊断（病因、解剖、病
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