动脉粥样硬化与冠心病不同临床类型的关系

动脉粥样硬化与冠心病不同临床类型的关系动脉粥样硬化与冠心病不同临床类型的关系

动脉粥样硬化(atherosclerosis)是西方发达国家的主要死亡

原因，随着我国人民生活水平提高和饮食习惯的改变，该病亦成为我国主要死亡原因。动脉粥样硬化始发自儿童时代而持续进展，通常在中年或中老年出现临床症状。由于动脉粥样硬化斑块表现为脂质和坏死组织的聚集，因此以往认为动脉粥样硬化是一种退行性病变。现在认为，本病变是多因素共同作用的结果，首先是病变处平滑肌细胞、巨噬细胞及T 淋巴细胞的聚集；其次是包括胶原、弹性纤维及蛋白多糖等结缔组织基质和平滑肌细胞的增生；第三是脂质，其中主要含胆固醇结晶及游离胆固醇和结缔组织。粥样硬化斑块中脂质及结缔组织的含量决定斑块的稳定性以及是否易导致急

性缺血事件的发生。【病因】

本病的病因尚不完全清楚，大量的研究表明本病是多因素作用所致，这些因素称为危险因素(riskfactors)。主要有：(一)血脂异常

血脂在血液循环中以脂蛋白形式转运，脂蛋白分为乳糜微粒、极低密度脂蛋白(VLDL)、低密度脂蛋白(LDL)、中等密度脂

蛋白(IDL)及高密度脂蛋白(HDL)。各种脂蛋白导致粥样硬化

的危险程度不同：富含甘油三酯的脂蛋白如乳糜微粒和VLDL被认为不具有致粥样硬化的作用，但它们脂解后的残粒——分别为乳糜微粒残粒和IDL——能导致粥样硬化。现已明确VLDL代谢终末产物LDL以及脂蛋白(a)(Lp(a))能导致粥样硬化，而HDL则有心脏保护作用。

血脂异常是指循环血液中的脂质或脂蛋白的组成成分浓度

异常，可由遗传基因和/或环境条件引起，使循环血浆中脂蛋白的形成、分解和清除发生改变。最近完成的几项大规模临床试验(4S、WOSCOPS、FATS、REGRESS、CARE)采用3-羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-COA)还原酶抑制剂降低血脂进行一级和二级预防研究，结果显示降低血脂可以使各种心血管事件(包括非致命性心肌梗死、任何原因所致的死亡、脑血管意外等)的危险性降低高达30％。其中心肌梗死危险性的下降高达62％。另外，调整血脂治疗后，粥样硬化病灶可以减轻或消退。

(二)高血压

在不同地区和不同人种中进行的许多观察性流行病学研究，都确定高血压与冠心病和脑卒中的发病率直接相关。血压和心血管事件危险性之间的关系连续一致，持续存在并独立于其他危险因素。年龄在40～70岁之间，血压在115/75mmHg 至185/115mmHg的个体，收缩压每增加20mmHg、舒张压每增加10mmHg，其心血管事件的危险性增加一倍，临床研

究发现降压治疗能减少35％～45％的卒中、20％～25％的心肌梗死。

血压增高常伴有其他危险因素，如胰岛素抵抗综合征(或称代谢综合征)，其表现有肥胖、糖耐量减退、高胰岛素血症、高血压、高甘油三酯、HDL胆固醇(HDL-ch)降低，患者对胰岛素介导的葡萄糖摄取有抵抗性，同时患者可能还有微血管性心绞痛、高尿酸血症和纤溶酶原激活剂抑制物-1(PAI-1)浓度增高。

(三)糖尿病

冠心病是胰岛素依赖型和非胰岛素依赖型糖尿病的重要并发症，在观察随访14年的RanchoBernardo研究中，334例非胰岛素依赖型糖尿病患者与2137例无糖尿病者比较，男性糖尿病的冠心病相对死亡危险是1．9，女性是3．3。糖尿病患者中粥样硬化发生较早并更为常见，冠心病、脑血管疾病和周围血管疾病在成年糖尿病患者的死亡原因中占75％～80％。

(四)吸烟

Framingham心脏研究结果显示，平均每天吸烟10支，能使男性心血管死亡率增加18％，女性心血管死亡率增加31％，此外，对有其他易患因素的人来说，吸烟对冠心病的死亡率和致残率有协同作用。

(五)遗传因素

动脉粥样硬化有在家族中聚集发生的倾向，在控制其他危险因素后，家族史是较强的独立危险因素。研究表明，经年龄、性别、血压、总胆固醇、吸烟、糖尿病、左心室肥大等分层次控制后，冠心病患者的亲属比对照组的亲属患冠心病的危险增大2．0～3．9倍，双亲中有70岁前患心肌梗死的男性患心肌梗死的相对危险性是2．2，冠心病家族史在婴儿期即有影响。阳性家族史伴随的危险性增加可能是基因对其他易患因素介导而起作用，如肥胖、高血压、血脂异常和糖尿病。

(六)体力活动减少

定期体育活动可减少冠心病事件的危险，不同职业的发病率回顾性研究表明，久坐的职业人员与积极活动的职业相比冠心病的相对危险增加1．9。从事中等度体育活动的人中冠心病死亡率比活动少的人降低三分之一。

(七)年龄

病理研究显示，动脉粥样硬化是从婴儿期就开始的缓慢发展的过程，出现临床症状多见于40岁以上的中、老年人，49岁以后进展较快，致死性心肌梗死患者中约4/5是65岁以上的老年人，高胆固醇血症引起的冠心病死亡率随年龄增大而增高。

(八)性别

本病多见于男性，男性的冠心病死亡率为女性的2倍，男性发病较女性平均年龄早10岁，但绝经期后女性的冠心病发

生率迅速增加。糖尿病对女性产生的危险较大，HDL胆固醇降低和甘油三酯增高对女性的危险也较大。

(九)酒精摄入

大量观察表明，适量饮酒可以降低冠心病的死亡率。这种保护作用被认为与酒精对血脂及止血因子的作用有关，中等量饮酒可以升高HDL及载脂蛋白A1并降低纤维蛋白原浓度，另外酒精还对血小板聚集有抑制作用。以上都与延缓动脉粥样硬化发展、降低心脑血管死亡率有关。但是大量酒精摄入可导致高血压及出血性脑卒中的发生。

(十)其他因素

其他的一些危险因素包括：1)肥胖，以腹部脂肪过多为特征的腹型肥胖产生的冠心病危险较大；2)A型性格(性情急躁、进取心和竞争性强、强迫自己为成就而奋斗)的人患冠心病的危险性增加；3)微量元素铬、锰、锌、钒、硒等的摄取减少，铅、镉、钴的摄取增加；4)存在缺氧、抗原-抗体复合物、维生素C缺乏、动脉壁内酶的活性降低等能增加血管通透性的因素；5)一些凝血因子增高，如凝血因子Ⅶ的增加与总胆固醇浓度直接相关；6)血液同型半胱氨酸增高；7)血管紧张素转换酶基因过度表达；8)西方饮食方式，含高热量、较多动物性脂肪和胆固醇、糖等；9)高纤维蛋白原血症；10)血液中抗氧化物浓度低；11)PAI-1、尿酸升高。【发病机制】对本病发病机制，曾有多种学说从不同角度来阐述。最早提