心血管常用药物

开始剂量：Carvedilol 3.125mg bid, Metoprolol 6.25mg bid,
Bisoprolol 1.25mg/d) 目标剂量： Carvedilol 25mg bid, Metoprolol 50mg bid Bisoprolol 5mg/d 递增期监测血压、心率、液体潴留 早期可能无症状改善，3个月后症状改善 急性心衰不能用, 有明显液体潴留，需大量利尿者，暂不用
血管紧张素II受体拮抗剂（ARB)
作用：竞争性阻滞AngⅡ受体的作用 药物：氯沙坦（科素亚）、缬沙坦（代文）、厄贝
沙坦（安博维）、替米沙坦（美卡素）
适应症：同ACEI
副作用：头晕等，血管神经性水肿罕见
- 受体阻滞剂
作用：竞争性阻断外周或中枢交感-受体 分类： 1受体阻滞剂，如：哌唑嗪；特拉唑嗪 2受体阻滞剂，如：可乐宁、甲基多巴等
降低室率:西地兰、β受体阻滞剂、地尔硫卓
永久性房颤的药物治疗
经治疗也不能终止的房颤 控制心室率：1. 洋地黄类
2. β受体阻滞剂
3. 地尔硫卓 抗凝治疗：华法林
室性期前收缩
无器质性心脏病者：即使是24h动态ECG监测中 属于频发室性期前收缩或少数多形、成对、成 串室性期前收缩，预后一般良好，不支持常规 抗心律失常治疗； 去除诱发因素、镇静药、小剂量β受体阻滞剂、 美西律、心律平；
辛伐他汀（舒降之）、阿托伐他汀（立普妥）、普伐他 汀（普拉固）、氟伐他汀（来适可）、洛伐他汀
降低甘油三酯 贝特类：非诺贝特（力平之）、吉非罗齐（洁脂） 烟酸缓释片（本悦）
临床常见的与他汀相关的药物相互作用 及风险预防
对于合并高血压及冠心病患者， 如同时服用钙离子拮抗剂，辛 伐他汀、阿托伐他汀慎重使用（定期监测CK及血压波动) PCI术后联合使用氯吡格雷，辛伐他汀、阿托伐他汀应在定期 监测CK下慎重使用 合并房颤等心律失常服用华法令，辛伐他汀、阿托伐他汀应在 定期监测CK下慎重使用 心衰患者联合服用地高辛，辛伐他汀、阿托伐他汀应在定期监 测CK及地高辛浓度下慎重使用 辛伐他汀、阿托伐他汀应尽量避免与烟酸类和贝特类药物合用
血脂异常的药物治疗
临床上供选用的调脂药可分为5类： 1. 他汀类 2. 贝特类 3. 烟酸类 4. 胆固醇吸收抑制剂 5. 其他
中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413
不同类别调脂药的疗效
药物种类 他汀类 贝特类 烟酸类 树脂类 TC +++ + + ++ LDL-C +++ + + ++ HDL-C + ++ +++ + TG ++ +++ +++ -
洋地黄 利尿剂
血管扩张剂 正性肌力药 ACEI 受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 ARB
神经内分泌紊乱
慢性心力衰竭的药物治疗
改善预后 减轻症状
ACEI/ARB
阻滞剂
地高辛
利尿剂
醛固酮拮抗剂
血管扩张剂
ACEI——心衰治疗的基石
1.适用于所有的心衰患者，除了有禁忌症及不能耐受者。 2.ACEI需无限期的持续应用。 3.从最低量剂量开始，缓慢的逐渐增加剂量，直至达到最大耐受 量。 4.在加量的过程中，出现低血压时，不要首先减少ACEI，而应该 考虑： — 血容量不足的其他原因 — 先停用对心衰治疗效果不大的药物，例：钙拮抗剂，减 少利尿剂的量 5.分析肾功能不全的原因
硝酸甘油：5-10ug/min，最大剂量 100ug/min 硝酸异山梨酯: 2-10mg/小时
心力衰竭的药物治疗
心衰治疗目的
改善血流动力学，改善症状 提高生活质量及运动耐力
减少反复住院
提高生存率
对心衰的认识过程
40-60年代 心肾模式
70-80年代 血流动力学模式 90年代
安博诺（ARB-HCTZ)
静脉降压药物
硝普钠 硝酸甘油 乌拉地尔 地尔硫卓
冠心病用药
慢性稳定性心绞痛
急性冠脉综合征
慢性稳定性心绞痛的药物治疗
改善预后 减轻症状、改善缺血
阿司匹林
氯吡格雷 阻滞剂 调脂治疗（他汀） ACEI
阻滞剂
硝酸酯类 钙拮抗剂
钙离子拮抗剂（CCB)
作用：阻断钙离子慢通道，导致血管平滑肌松弛， 从而减低外周血管阻力 分类：二氢吡啶类/非二氢吡啶类 适应症：各级高血压，尤老年人或合并稳定性心绞痛 副作用：头痛、脸潮红、踝关节水肿、便秘、心慌（DHP） 常用药：
硝苯地平(拜新同、硝苯地平缓释片、心痛定）、 尼群地平、氨氯地平（络活喜、压氏达、施慧达）、 拉西地平（乐息平）、非洛地平（波依定）、佩尔地平 缓释异搏定、合贝爽（非二氢吡啶类）
ARB在心衰治疗中的作用
治疗心衰有效，但不主张取代ACEI ACEI和ARB均阻断RAS系统，但联合应用 未见增加疗效 用于不能耐受ACEI的病人
不发生咳嗽，但可能发生低血压、高血 钾，使肾功能恶化
心衰时受体阻滞剂用法
慢性病情稳定的心衰，NYHA II-III，LVEF≤40% 在心衰常规治疗基础上(ACEI、利尿剂、地高辛) 小剂量开始，每2w递增至目标剂量或最大耐受剂量
β受体阻滞剂
心 率
心肌 收缩
肾素 分泌
心输出量
去甲 肾上 腺素 释放
交感 张力
血压↓
- 受体阻滞剂
适应症：静息心率快的年轻人 合并冠心病、心力衰竭； 重度AVB、哮喘、周围血管病禁用 COPD、1型糖尿病慎用； 副作用：心动过缓、肢端冰冷、乏力 支气管痉挛、心衰 常用药：美托洛尔（倍他乐克）、 阿替洛尔（氨酰心安） 比索洛尔（博苏、康忻） 卡维地洛（达利全）、阿尔马尔
激肽原
激肽释放酶
血管紧张素原
肾素
缓激肽
血管扩张 尿钠排泄
Ang Ⅰ
ACE
无活性肽类 Ang Ⅱ
血管收 缩钠水 潴留
常用ACEI——“普利源自文库类
巯基(卡托普利）
羧基: 依那普利、贝那普利（洛汀新）、 培哚普利（雅施达）、赖诺普利（捷赐瑞）、 雷米普利（瑞泰）、西拉普利（一平苏）、 咪达普利（达爽） 次磷羧基（福辛普利）三种。
治疗终点是缓解症状，不是期前收缩数目减少
室性期前收缩
伴有器质性心脏病的室性期前收缩，首先应处理原 发病，控制促发因素； β受体阻滞剂：起始治疗； 胺碘酮：降低死亡率、适于心功能不全者； 非心肌梗死：可考虑心律平、美西律、莫雷西 嗪等； 心肌梗死：不应使用Ⅰ类药物；
治疗终点不强调早搏数目的减少，但对高危患者， 减少复杂早搏的数目仍是可接受的目标
胆固醇吸收抑制剂
+++：强效 +：弱效 ++：中效 -：无效
++
++
+
+
赵水平.降脂药物临床疗效评价.实用药物与临床2006;9:67-70. 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.
常用降血脂药物
降低胆固醇/LDL HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类药物）
心律失常的药物治疗
窦性心动过速
窦性心律大于100次/分： 寻找并去除引起窦速的原因
首选β受体阻滞剂
不能使用β受体阻滞剂，可选用异搏定
房性期前收缩
无器质性心脏病者，去除病因，一般无需治疗； 症状十分明显者，可考虑使用β受体阻滞剂。 伴有心衰和缺血者，控制原发因素，不主张长 期抗心律失常治疗；
心血管系统常用药物
降压药物
常用的一线降压药物有几类？
•利尿剂 •β受体阻滞剂 •钙拮抗剂CCB •血管紧张素转换酶抑制剂ACEI •ARB血管紧张素受体阻滞剂
利尿剂(diuretics)
乙酰唑胺/渗透性利尿 袢利尿剂（呋塞米） 噻嗪类利尿剂 螺内酯/阿米洛利等
利尿剂——排钠利尿
适用于: 浮肿的高血压病人 老年单纯性收缩期高血压 大量及长期使用,应注意: 1.血糖、血脂、尿酸 2.低钾和高钾 痛风禁用；糖尿病和高血脂不推荐使用 常用药物：寿比山 、双氢克尿塞、安体舒通 肾功能不良时用袢利尿剂 利尿剂的复方
急性冠脉综合征
抗血小板 抗凝
抗心绞痛：硝酸酯类、 受体阻滞剂、CCB
他汀类药物 ACEI(伴心衰、DM、高血压、EF↓者） 危险度评估、血运重建
临床常用的硝酸酯类药物
口服：硝酸甘油、消心痛
单硝酸异山梨酯（依姆多、欣康、 山苏）
硝酸甘油气雾剂（保欣宁） 静脉:
副作用：体位性低血压、口干、抑郁、鼻塞等 主要用于合并前列腺肥大的老年男性高血压患者
降压药联合
容量-RAS两极学说
利尿剂
β受体阻滞剂 ACEI CCB ARB
2003 欧洲指南抗高血压药物的联合治疗
加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合。
国内已有的固定剂量复方制剂
复方降压片 复方罗布麻 降压0号 复方卡托普利(ACEI-HCTZ) 海捷亚（ARB-HCTZ)
可诱发室上速、房颤的房性期前收缩应治疗
阵发性室上性心动过速
异搏定：5-10mg/5-10min iv,15min后
可重复5mg；
心律平：1-2mg/kg, 10mg/min iv;
胺碘酮：有效率不高
快速房颤的药物治疗
复律： 有器质性心脏病：胺碘酮，静脉负荷量 150mg，10min注入，10-15min后可重复，随 后1-1.5mg/min静滴6小时，逐渐减量至 0.5mg/min； 无器质性心脏病：心律平: 450-600mg 顿服 或静推
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI)
作用：减少AII的生成，增加缓激肽的生成； 适用于：高血压合并糖尿病、心衰、蛋白尿 禁用：妊娠、双侧肾动脉狭窄、 肾衰（肌酐>265umol/L或3mg/dl） 副作用：咳嗽、皮疹、血管神经性水肿等
有10%-20%的病人有干咳的反应
ACE 调节AngⅡ与缓激肽作用的平衡