抗菌药物序贯疗法

Early Oral Antibiotic Switch Compared with Conventional Intravenous Antibiotic Therapy for Acute Cholangitis with Bacteremia
胆道感染
血培养和静脉用抗生素
胆道介入 77个病人胆源性菌血症 13个存在异质性
的浪费,而且还会增加院内感染的机会。 ⑶增加患者痛苦：静脉用药较久增加患者痛苦,且易导致血栓 性静脉炎等并发症。
提出序贯疗法的背景
⑷静脉用药不良反应率增加：有报道，一组为全程静脉治疗,
另一组为序贯治疗。结果,全程静脉治疗组的不良反应率明显
高于另一组,但两组疗效及细菌清除率无统计学差异。 ⑸抗菌药物的耐药性增强：由于抗菌药物的滥用,导致细菌的 耐药性明显增强、耐药菌株日益增多。 ⑹当前我国对抗菌药物应用的管理力度不断加强。
• 层流疗法(streamlining therapy) 是指由(多种)广
谱抗菌药物静脉给药转变为(单一)窄谱抗菌药物静 脉或口服给药。
提出序贯疗法的背景
⑴医疗费用增加：据统计,中国人每年平均输液8瓶，静脉用药 过多造成患者经济负担过重。 ⑵医疗资源浪费：许多医生认为,约有20%以上的患者在病情
好转或稳定后,并不需要继续住院治疗,否则,不仅造成医疗资源
药物由静脉给药改为口服给药,其药效下降
一般是由高级抗菌药物改为低一级的抗菌药物
• 转换疗法(switch therapy)
是指不同抗菌药物由静脉给药改为口服给药, 其药效不变 一般是同一级抗菌药物不同药物间的转换
• 后继疗法(follow—on therapy) 是指同级或不同
级别的抗菌药物由静脉给药转变为口服给药，其疗 效可以是不变，也可以下降。
Early Oral Antibiotic Switch Compared with Conventional Intravenous Antibiotic Therapy for Acute Cholangitis with Bacteremia
Park, Choi, Song. Early Oral Antibiotic Switch Compared with Conventional Intravenous Antibiotic Therapy for Acute Cholangitis with Bacteremia. Dig Dis Sci. 2014;59:2790–2796.
64个病人是环丙沙星敏感 肠杆菌
5个被排出
Park, Choi, Song. Early Oral Antibiotic Switch Compared with Conventional Intravenous Antibiotic Therapy for Acute Cholangitis with Bacteremia. Dig Dis Sci. 2014;59:2790–2796.
抗菌药物序贯疗法
• 1987 年 Quintiliani 等提出 SAT疗法：
即在经过相对短疗程(48～72h)静脉抗菌药物治疗, 临床症状基本稳定或改善后，改为口服抗菌药物治疗
主要根据抗菌药物的药代动力学、药效动力学、药 物稳定性因素及病人自身疾病状况提出的一种给药方法
• SAT疗法是几种常用序贯治疗的统称：
能口服不肌注，能肌注不输液。
——卫生计生委合理用药十大核心原则
王建波。左氧氟沙星序贯疗法治疗社区获得性肺炎的Meta分析[J].中国全科医学， 2014,12（10）1642-1644
序贯治疗的适应证
• 序贯疗法主要适应症：急性、中重度感染 社区获得性肺炎；泌尿系感染；骨髓炎；盆 腔炎；重症呼吸道感染；皮肤和软组织感染 • 不宜用于：感染性心内膜炎、败血症、化脓性脑 膜炎及中枢神经系统感染 由于口服给药常不能达到所需的血药浓度水 平，仍然必须选用长期胃肠道外给药
* 序贯疗法； * 降级疗法 * 转换疗法 *后继疗法 *层流疗法
• 狭义的序贯疗法（sequential therapy）
是指同一种抗生素不同剂型间的转换， 即由静脉给药变为口服,其药效不变 如阿莫西林-克拉维酸或左氧氟沙星由 注射剂换成片剂
• 降级疗法（step down therapy）
又称“下行疗法”,是指相同或不同种类抗菌
序贯治疗抗菌药物选用的基本原则
• 药物必须是具有良好的生物利用度(≥90%)
• 在感染部位能达到有效的药物浓度
• 与静脉制剂有相同的抗菌谱及抗菌活性以及相同 的临床疗效 • 患者具有良好的耐受性和依从性 • 价格适中。
序贯疗法的实施标准
• 美国Duke大学医学中心静脉-口服转换的标准为
① 不存在需要注射给药治疗的感染性疾病：
病人依从性与每日服药次数的关系
100 80
93 70
顺从性 （%）
60 40 20 0
一日3 次 一日2 次 一日1 次
40
服药Leabharlann Baidu数
序贯疗法过程食物或药物间的相互作用：
⑴含铝、钙、铁、镁、锌的抗酸剂、奶制品或枸 橼酸盐联合使用时,可减少喹诺酮类药物在胃肠 道的吸收，含铁的药物和奶制品也可影响头孢地
尼的吸收。
⑵进食可使头孢菌素酯型口服剂（如头孢呋辛酯）
的吸收增多,但可使头孢克洛的吸收减少。
序贯疗法过程食物或药物间的相互作用：
（3）抗菌药物独特药动学特征的影响，如阿奇霉素 组织浓度高、半衰期长,每日只需给药1次。但其血药 浓度低,因此该药不太适用于严重的伴菌血症的感染。 头孢克肟虽然生物利用度较低（50%左右），但其
血液和组织的浓度均较高，故仍是治疗严重感染时
序贯疗法后续药物的理想选择。
早期将抗生素由静脉转为口服治疗严重社区 获得性肺炎：多中心随机试验
Jan ,Marc.Effectiveness of early switch from intravenous to oral antibiotics in severe community acquired pneumonia： muhicentre randomised trial . BMJ Chinese Edition 2007.10(2)78-81
贾东岗，雷招宝.抗生素序贯疗法及其研究进展[J].药物与临床，2005，22(3)：144—148
贾东岗，雷招宝.抗生素序贯疗法及其研究进展[J].药物与临床，2005，22(3)： 144—148
回到问题：
• 患者出院时自诉活动后气促症状较前明显减轻， 咳少许白色粘痰，不易咳出。无明显畏寒发热， 无胸闷胸痛，无心慌心悸，精神尚可。双肺呼吸 音低，可闻及少许湿性啰音，未闻及明显哮鸣音。 • 血常规+CRP：白细胞9.14×10^9/L、中性粒细胞 百分数82.0%、 C-反应蛋白4.6mg/L 。 • 血液炎性标志物、生化.肾功13项未见明显异常。 • 患者目前生命体征平稳，可以采用口服序贯疗法， 可以使用莫西沙星或头孢克肟降级疗法。
抗菌药物序贯疗法
Sequential Antimicrobial Therapy (SAT)
提出问题：
• 患者诊断为“脓胸、慢阻肺”，已经使用抗感染 药物治疗22天。院内使用的抗菌药物是头孢噻利。 根据指南推荐脓胸治疗疗程为28-42天，患者现在 出院病情会不会反复？出院带药选用什么品种的 口服抗菌药物？
序贯治疗的适用时机
• 严重感染的治疗通常分3步： - 最初2-3天
主要凭临床经验选药，并要求感染部位的药物能迅 速达到有效浓度控制感染，故多采用静脉内给药；
- 治疗后第4天左右
临床症状改善，致病菌及其药敏结果也已明确，可 选用针对性更强的抗菌药物；
- 治疗后第7天前后
病情稳定，属巩固治疗阶段
序贯疗法的适当时机考虑可从第二阶段开始
⑤有可供使用的口服途径,而且无呕吐或胃肠道吸收不良。 部分转换标准中还包括CRP恢复正常或显著降低。
Barlow GD，Nathwani D．Sequential antibiotic therapy[J]．Curt Opin Infect， 2000，13(6)：599-607．
序贯疗法失败的潜在因素：
粒细胞缺乏患者发热、严重免疫损伤宿主感染、急性化脓性脑膜 炎、骨髓炎、感染性心内膜炎、脓毒血症性休克或播散性病毒感染, 例如巨细胞病毒感染; ② 不存在严重感染或危及生命的感染; ③ 感染的临床症状及体征已显著改善或消失; ④ 患者24h内体温正常或最高体温不超过37.9℃; ⑤ 连续2次外周血WBC计数及分类计数中性粒细胞百分比正常; ⑥胃肠道功能恢复,药物吸收正常,无呕吐、腹泻或其它胃肠道功能异常; ⑦患者能够接受口服治疗(口服或鼻饲）
①初始静脉治疗转换过早,或转换为不恰当的口 服制剂; ②某些食物或药物的相互作用影响了口服抗菌药 物的生物利用度,减少其胃肠道吸收; ③患者依从性差,导致给药剂量不当,尤其是当患 者未能按医嘱全程服药,导致病情反复或细菌 耐药性发生而再住院； ④导致抗菌药物应用时间的不必要的延长,主要 原因是临床医生对口服抗菌药物缺乏信心,或 静脉给药时间延长。
Drew RH．Programs promoting timely sequential an timierobial therapy： an American perspective[J]．Infect，1998，39(Suppl 1)：3．
序贯疗法的实施标准
• 英国Tayside大学Kings Cross Hospital的标准: ① 连续2次或多次无脓毒血症持续存在的证据, 如T38℃、P>90/min、R>20/min或外周血WBC计数 <4×109/L或>12×109/L; ②患者无粒细胞缺乏，粒细胞绝对计数>1.0×109/L; ③无感染性心内膜炎、急性化脓性脑膜炎等; ④有满意的口服制剂可供使用;