护理文件书写质量考核标准(护理记录单)
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一级质控护理文件书写标准
人民医院
科一级质控优质护理服务及护理质量评价标准（护理文件书写）
检查日期：年月日
检查人员：得分：
项
目
考核内容及标准
分值
评价方法
床号及扣分原因（存在问题）
床
床
床
床
床
体
温
单
40
分
楣栏填写符合要求，项目齐全准确、有页码.
3
一项不符合要求扣1分
每周至少测体重一次,有特殊原因不能测的应注明原因
2
一项不符合要求扣2分
5
一处不符合要求扣1分
病危病人班班记录，病情变化随时记录。时间准确到分钟。输血患者要有输血记录（经双人核对无误后输入）
7
一处不符合要求扣2分
生命征等监测、记录及出入量记录及时、准确。
5
一处不符合要求一处扣2分。
各种评估、评定表及相关落实的护理措施记录符合规范
2
一处不符合要求一处扣1分。
病历书写后有护士签名。
10
缺一项一次扣1分，填写不规范一次扣1分
页面清洁、字迹清晰。
2
一处不符合要求扣2分
医
嘱
单
20分
处理（长期、临时）医嘱及时、正确
10
一处不符合要求扣2分
及时填写执行时间、签名清楚,输血医嘱要查对规范有签名，能通过查对发现问题并及时整改有记录。
4
一处不符合要求扣2分
执行医嘱及签名体现依法执业。
1
不符合要求扣1分。
护
理
记
录
40分
字迹清楚工整、无错别字。记录客观、真实、准确、及时、完整。
6
一处不符合要求扣2分
楣栏项目填写完整，无漏项、错误。
科一级质控优质护理服务及护理质量评价标准（护理文件书写）
检查日期：年月日
检查人员：得分：
项
目
考核内容及标准
分值
评价方法
床号及扣分原因（存在问题）
床
床
床
床
床
体
温
单
40
分
楣栏填写符合要求，项目齐全准确、有页码.
3
一项不符合要求扣1分
每周至少测体重一次,有特殊原因不能测的应注明原因
2
一项不符合要求扣2分
5
一处不符合要求扣1分
病危病人班班记录，病情变化随时记录。时间准确到分钟。输血患者要有输血记录（经双人核对无误后输入）
7
一处不符合要求扣2分
生命征等监测、记录及出入量记录及时、准确。
5
一处不符合要求一处扣2分。
各种评估、评定表及相关落实的护理措施记录符合规范
2
一处不符合要求一处扣1分。
病历书写后有护士签名。
10
缺一项一次扣1分，填写不规范一次扣1分
页面清洁、字迹清晰。
2
一处不符合要求扣2分
医
嘱
单
20分
处理（长期、临时）医嘱及时、正确
10
一处不符合要求扣2分
及时填写执行时间、签名清楚,输血医嘱要查对规范有签名，能通过查对发现问题并及时整改有记录。
4
一处不符合要求扣2分
执行医嘱及签名体现依法执业。
1
不符合要求扣1分。
护
理
记
录
40分
字迹清楚工整、无错别字。记录客观、真实、准确、及时、完整。
6
一处不符合要求扣2分
楣栏项目填写完整，无漏项、错误。
护理文件书写质量考核标准
护理文件书写质量考核标准（100分）
备注:按以上标准一处不符合扣1分。
1.眉栏各项内容用蓝笔填写（除诊断用红笔填写），字迹清晰、工整。
2.医嘱或病情需要及时准确记录，根据病情需要可增加或减少内容。
3.白班交班报告（病室动态）由代班或责任护士用蓝笔书写，夜班报告和记录由大小夜班护士分别用红笔书写。
非本院工作人员不得书写交班报告及护理记录，记录时间应当具体到分钟。
交班内容包括：病人总数、出入院、转院、转科、手术、分娩、死亡人数。
4.对危重、抢救、昏迷、大手术、新入院、瘫痪患者及特殊病人每班交接时要进行床头交接班并准确填写床头交接班本。
护理文件书写质量标准
护理文件书写质量标准
护理文件书写是反映护理工作质量、护理人员工作态度及专业水平的重要标志之一。
内容包括体温单、交班本、医嘱单、医嘱本、特护记录单、护理病历等的书写。
为规范护理文件的书写工作，特制定本质量标准。
一、总的标准为：
1、字迹端正、清晰，无错别字。
2、内容详实，记录及时，病情描述确切简要，重点突出，层次分明，运用医学术语。
3、体温绘制要求点圆、线直、不间断、无漏项。
4、医嘱抄写正确，字迹合乎规范，时间准确，并签全名。
护理文件书写合格率为90％～95％。
计算公式为：
护理文件书写合格率＝书写合格份数/抽查护理文件份数×100%
二、具体要求：
1、体温单
（1）TPR绘制：要求点圆、线直，粗细均匀，不间断、无漏项。
（2）对42℃以上项目要逐项填写齐全，对40～42℃之间的要写入院、出院、转科、转院、手术、分娩、死亡等情况，对34℃以下的在专栏内填写大小便、尿量、输入量、出量、血压、体重等。
2、医嘱单、医嘱本
医嘱本要求书写完整，转抄、执行、核对及时，签名正规。
3、护理记录单
（1）要求准确、及时、完整，各项记录无遗漏。
（2）病情小结简单扼要，记录观察的症状和病人的主述，总结24小时出入量。
（3）日间用蓝笔，夜间用红笔正确记录。
4、病室交班本
（1）各种记录按规定用有色笔记录（日间蓝色，夜间红色）。
（2）对栏内各项填写准确，按顺序书写各项内容，正确使用各种标记。
（3）交班内容简要，字迹清晰，使用医学术语。
（4）记录病情前后连贯，特殊用药及特殊检查须交代清楚。
医院护理文件书写质量评价标准
要求记录）
医嘱单
1.执行长期医嘱或临时医嘱正确，及时签署执行日期、时间 和姓名；时间位点准确；签名符合要求。
6 一项不合格扣 2 分
（12 分） 2.按要求认真核对并执行医嘱；有纸质医嘱科室按要求执行 查对，记录符合要求。
6 一项不合格扣２分
护理 记录单 （35 分）
1.记录客观、 真实、准 确、及时 、完整， 能动态反 映出病人 病 情变化。严禁 提前或推 后记录， 严禁涂改 ，签名符 合要求 （手签）。 2.出入量记录及病情总结、小结符合要求。注：癌痛病房按 特殊文书规范要求记录。
一项不合格扣 3 分，床
护理治疗 于输液架上。病房内输液治疗执行单日期、时间项目齐全，
11 旁未挂输液卡、提前或
执行单 双人核对后双签名，真实、客观记录每组输液开始时间、 滴速及每
推后记录一项不合格扣
（14 分） 日输液结束时间，严禁提前或推后记录。
11 分
交班报告 （8 分）
2. 其 他 护 理 治 疗 执 行 单 均 由 电 脑 打 印 （ 如口 服 药 、肌 肉 注 射 、 雾化 吸 入 等）， 执 行后 签 名 。 1.电子交班完整、规范；准确填写病区动态小黑板内容；信 息准确、及时更新。
昆明医科大学第一附属医院护理部
护理文件书写质量评价标准（总分100 分，合格分≥90 分）
评价内容
பைடு நூலகம்
应得 分
扣分标准
得 扣分
分
1.按时、准确填写；病人在住院期间各项活动如转科、手术、 分娩
体温单 等均在体温单 40℃-42℃之间纵向相应时间内注明；划线以下 5 一项不合格扣 2 分
（5 分） 按要求填写出入量记录等。（癌痛病房按特殊文书规范
护理文件书写质量标准与考核细则
未做过敏试验扣10分
阴性用黑色（－），阳性用红色（＋）
结果未标明扣2分
四、体温单质量标准及考核内容
质量标准与考核内容
扣分标准
1、楣栏内容，项目齐全：住院日期第一页填写年月日，第二次手术填写Ⅱ－0，然后依次写至14日为止
缺一项扣2分
2、住院旅程：在40－42℃之间填写入院、手术、分娩、转科、死亡，每字写一格，“——”占两小格，新病人体温超过40℃，入院时间整体向前移1格，凌晨左移写至线外，新病人入院后立即手术写：入院、手术——某时某分。急诊手术后入院：手术、入院——某时某分，手术后转科：手术、转科——某时某分，入院时间写比较靠前近的时间栏内。
一次不按规定记录扣2分
4、绘图质量：绘图清晰、线直、点线分明
一处不清楚扣2分
5、病情要点：年龄≥5岁应记录血压同成人，∠5岁入院时记录心率一次，危重患儿则应记录呼吸次数，大便次数记录前一日的大便次数，便秘者灌肠记录1/E,术前常规灌肠不记体温单，记护理记录单，体重常规当日测体重，急诊、平车入院不测，尿量、液体出入量、引流量应根据医嘱和病情7Am总结记录在相应栏内。
护理文件书写质量标准与考核细则
一、基本要求
质量标准与考核内容
扣分标准
1、病历书写规范：客观、真实、准确、及时、完整。文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错误时，应用双线杠在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
字迹潦草，不清晰，一处扣2分，
弄虚作假一次扣10分，
如病人抢救未记录扣5分
5、签全名，字迹清晰、工整。
未签名扣2分
三、医嘱单
-
1、楣栏逐次填写齐全，执行时间不超格，签全名，字迹清晰
一项未填或签名潦草不清扣2分
阴性用黑色（－），阳性用红色（＋）
结果未标明扣2分
四、体温单质量标准及考核内容
质量标准与考核内容
扣分标准
1、楣栏内容，项目齐全：住院日期第一页填写年月日，第二次手术填写Ⅱ－0，然后依次写至14日为止
缺一项扣2分
2、住院旅程：在40－42℃之间填写入院、手术、分娩、转科、死亡，每字写一格，“——”占两小格，新病人体温超过40℃，入院时间整体向前移1格，凌晨左移写至线外，新病人入院后立即手术写：入院、手术——某时某分。急诊手术后入院：手术、入院——某时某分，手术后转科：手术、转科——某时某分，入院时间写比较靠前近的时间栏内。
一次不按规定记录扣2分
4、绘图质量：绘图清晰、线直、点线分明
一处不清楚扣2分
5、病情要点：年龄≥5岁应记录血压同成人，∠5岁入院时记录心率一次，危重患儿则应记录呼吸次数，大便次数记录前一日的大便次数，便秘者灌肠记录1/E,术前常规灌肠不记体温单，记护理记录单，体重常规当日测体重，急诊、平车入院不测，尿量、液体出入量、引流量应根据医嘱和病情7Am总结记录在相应栏内。
护理文件书写质量标准与考核细则
一、基本要求
质量标准与考核内容
扣分标准
1、病历书写规范：客观、真实、准确、及时、完整。文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错误时，应用双线杠在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
字迹潦草，不清晰，一处扣2分，
弄虚作假一次扣10分，
如病人抢救未记录扣5分
5、签全名，字迹清晰、工整。
未签名扣2分
三、医嘱单
-
1、楣栏逐次填写齐全，执行时间不超格，签全名，字迹清晰
一项未填或签名潦草不清扣2分
手术室护理文件书写质量考核标准(表格版)
手术室护理文件书写质量考核标准
分数：100
项目
检查内容
分值
说明
存在问题
术前、术后
访视
单
（Hale Waihona Puke 5分）术前访试项目填写齐全，清楚，无漏项。
5
遗漏一项或有书写错误（－0.5）
术前宣教内容到位，全面，特殊问题注意事项交代清楚。
5
①未做宣教（－3）
②患者对宣教内容知晓率低（－2）
术后访试项目填写齐全，清楚，无漏项。
5
遗漏一项或有书写错误（－0.5）
用蓝黑中性笔书写，字迹工整，签全名。
5
①书写未用蓝黑笔（－1）
②字迹不工整（－1）
③未签全名（－2）
效果评价应真实准确。病人反馈意见能够及时记录，并传达到科室。
5
①评价不准确（－2）
②意见未反馈（－1）
③针对反馈意见科室未做出改进的（－1）
手术
物品
清点
记录
单
（29分）
5
①书写未用蓝黑中性笔（－1）
②内容准确（－1）
③项目不齐全（－1）
④字迹不工整，有涂改（－1）
严格按照《手术安全核查制度和流程》执行，并及时记录，无漏项。
5
遗漏一项（－0.5）
手术医生、麻醉医生、巡回护士三方签名及时，并签全名。
5
三方有一方未签全名（－2）
交
班
本
（10分）
日期准确，格式正确。
2
①日期不准确（－1）
4
遗漏一项或书写不准确（－0.5）
护理内容记录及时、准确、连续。
4
一项不准确（－0.5）
书写用蓝黑中性笔，项目齐全，字迹工整，不得涂改。
分数：100
项目
检查内容
分值
说明
存在问题
术前、术后
访视
单
（Hale Waihona Puke 5分）术前访试项目填写齐全，清楚，无漏项。
5
遗漏一项或有书写错误（－0.5）
术前宣教内容到位，全面，特殊问题注意事项交代清楚。
5
①未做宣教（－3）
②患者对宣教内容知晓率低（－2）
术后访试项目填写齐全，清楚，无漏项。
5
遗漏一项或有书写错误（－0.5）
用蓝黑中性笔书写，字迹工整，签全名。
5
①书写未用蓝黑笔（－1）
②字迹不工整（－1）
③未签全名（－2）
效果评价应真实准确。病人反馈意见能够及时记录，并传达到科室。
5
①评价不准确（－2）
②意见未反馈（－1）
③针对反馈意见科室未做出改进的（－1）
手术
物品
清点
记录
单
（29分）
5
①书写未用蓝黑中性笔（－1）
②内容准确（－1）
③项目不齐全（－1）
④字迹不工整，有涂改（－1）
严格按照《手术安全核查制度和流程》执行，并及时记录，无漏项。
5
遗漏一项（－0.5）
手术医生、麻醉医生、巡回护士三方签名及时，并签全名。
5
三方有一方未签全名（－2）
交
班
本
（10分）
日期准确，格式正确。
2
①日期不准确（－1）
4
遗漏一项或书写不准确（－0.5）
护理内容记录及时、准确、连续。
4
一项不准确（－0.5）
书写用蓝黑中性笔，项目齐全，字迹工整，不得涂改。
护理文书书写质量评价标准
药敏试验结果标记 4 不及时或不正确
0.5/项
9
准
存在问题
眉栏、页码填写完整、正确
护理记录单眉栏填 2 写不全或页码填写
不完整0.5/项
页面整洁，字迹清楚，无错别字及简化字，修改符合 要求
记录真实、客观、连续、反应动态变化，体现专科特 点，医学术语规范
页面不整洁、字迹
4
潦草有错别字或修 改不符合要求1分/
4
未按规定填写或缺 项0.5/项
呼吸线以下栏目填写正确，尿量、液体出入量、引流 液量应根据医嘱和病情将24小时总结并记录于相应栏 内，药物过敏史应及时在其他栏内记录
体温单绘制规范、无间断、无漏项
眉栏、页码填写完整、正确
页面整洁，无涂改，无破损
医 签名符合护理文件书写要求 嘱 单 长期医嘱处理正确、及时
项
未按规定书写或医
3 学术语不规范0.5/
项
签名清晰可辨，符合病历书写要求
签名不清，不符合
.
2 病历书写要求1分/
项
入院患者应进行护理评估，若病危、病重、有护理阳 性体征或安全隐患，应有记录，记录应在当班内完成
危重护 理记录 记录内容与医嘱、护理常规、病情、护理级别相符
单 合，重点突出
护理阳性体征或安
准确记录出入量，并有小结和总结
抢救为重症患者应及时记录，如未记录应在6小时内据 实补记，并加以注明
7
未按要求记录，记 录不规范
为及时发现病情变
6
化或病情变化记录 不及时6分/未发现
病情变化
未按要求正确记录2
6
分/项
无抢救记录或抢救 2 记录补给不及时2分
/无记录
10
护理文书书写质量评价标准（100分）
护理文件书写质量评价标准
体
温 4 次，连续测量 3 天
温
4、一般病人每日测体温 1 次，高热患者四小时测体温一 3
单
次，体温正常后连续测 3 天
20 分 5、各种特殊标记测绘正确
2
6、一般病人每周测一次血压和体重
2 缺少一项扣 1 分
7、呼吸线以下栏目填写正确
2 填写错误、缺少一处扣 0.5 分
8、点圆线直。无间断、无漏项、无超格
性治疗、专科检查描写客观、真实。
合计
100
检查者签名：
检查时间：
年 月日
扣 0.5 分，提前签名扣 2 分
6、页面整洁、无遗漏及破损
2 涂改，破损一处扣 1 分
1、楣栏、页码填写完整、正确
2 涂改，破损一处扣 1 分
2、入院评估书写格式正确，记录及时、完整准确，阳性 8 一处不符和扣 2 分
治疗，专科检查描写客观、真实。
3、记录反映病情动态变化和护理的连续、体现专科特点 8
科室：
护理文件书写质量评价标准
床号：
患者姓名：
病案号：
内容 项目
检查内容
分 考核标准
值
1、楣栏、页码填写完整、正确
2 一处不符合扣 0.5 分
2、入、出院、转入、转出、手术、分娩、死亡、外出、 3 一处不符合扣 0.5 分
请假、拒测填写正确
3、新入院病人每日至少测 2 次体温，发热患者每日测体 3 填写错误、缺少一处扣 1 分
9、出入量日间小结、24 小时总结准确，填写符合要求 2
一处不符合扣 3 分 一处不符合扣 2 分 一处不符合扣相应分值 一处不符合扣 1 分
10、书写格式符合要求，签名清晰。
2
11、页面整洁，字迹清楚，无错别字及简化字，无涂改、 4
护理文件书写质量考核标准
局麻术后患者，当班护士根据病情做好相关记录，病情发生变化随时记录；（2分)
静脉复合、臂丛等麻醉术后患者应连续观察2个班次病情变化，并做好相关记录你（白班、夜班)，病情发生变化时随时记录；（3分）
硬腰联合、全麻术后患者需按以下要求书写：（5分）
a。术后前6小时应每小时测量并记录生命体征一次，6小时后可改为每2小时测量并记录生命体征一次，直至观察术后24小时后，如患者生命体征平稳，方可停止生命体征的监测或根据医嘱监测生命体征；（1分）
2。凡医嘱开具“病重"“病危”者，护士应严密观察患者的病情变化、治疗、护理及效果等。并根据专科护理特点做好相关的记录，体现时效性，做什么记什么。(每班至少记录一次)，病情发生变化时随时记录。（5分)
3.抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记.（5分）
4。转科患者有“转出记录"和“转入记录”。（5分）
2。护士签写执行时间、皮试结果、签名等准确，字迹清晰、可辨。(6分）
3.皮试结果阳性时，有明显的标识(用红色笔标注）.(6分)
4。医嘱转抄符合规范。（6分）
5。长期医嘱执行准确、及时;长期医嘱执行记录单签写及时、规范。（6分）
30分
现场查阅
健康教育
1。健康教育资料齐全，体现专科特点。（10分)
2。健康教育内容符合患者病情及个体需要。（10分）
4.脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红笔划线填满。(2分）
7分
现场查阅
呼吸绘制
1。呼吸符号:以蓝点“●"表示或用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。(1分）
2.将实际测量的呼吸次数，用蓝线绘制于体温单相应的时间格内，相邻的呼吸用蓝线相连；或呼吸次数用阿拉伯数字表示，免写计量单位,填写在呼吸栏内.（1分)
静脉复合、臂丛等麻醉术后患者应连续观察2个班次病情变化，并做好相关记录你（白班、夜班)，病情发生变化时随时记录；（3分）
硬腰联合、全麻术后患者需按以下要求书写：（5分）
a。术后前6小时应每小时测量并记录生命体征一次，6小时后可改为每2小时测量并记录生命体征一次，直至观察术后24小时后，如患者生命体征平稳，方可停止生命体征的监测或根据医嘱监测生命体征；（1分）
2。凡医嘱开具“病重"“病危”者，护士应严密观察患者的病情变化、治疗、护理及效果等。并根据专科护理特点做好相关的记录，体现时效性，做什么记什么。(每班至少记录一次)，病情发生变化时随时记录。（5分)
3.抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记.（5分）
4。转科患者有“转出记录"和“转入记录”。（5分）
2。护士签写执行时间、皮试结果、签名等准确，字迹清晰、可辨。(6分）
3.皮试结果阳性时，有明显的标识(用红色笔标注）.(6分)
4。医嘱转抄符合规范。（6分）
5。长期医嘱执行准确、及时;长期医嘱执行记录单签写及时、规范。（6分）
30分
现场查阅
健康教育
1。健康教育资料齐全，体现专科特点。（10分)
2。健康教育内容符合患者病情及个体需要。（10分）
4.脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红笔划线填满。(2分）
7分
现场查阅
呼吸绘制
1。呼吸符号:以蓝点“●"表示或用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。(1分）
2.将实际测量的呼吸次数，用蓝线绘制于体温单相应的时间格内，相邻的呼吸用蓝线相连；或呼吸次数用阿拉伯数字表示，免写计量单位,填写在呼吸栏内.（1分)
护理文书书写护理质量检查记录表
嘱
单
15
分
1.总体要求：字迹端正清晰，无错别字，无涂改，（有涂改扣1分，涂改严重扣3分）签名完整清楚，眉栏、页码填写齐全，签全名。
符扣1分
2.医嘱内容准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，书写格式规范，有下达时间
1
3.“停止”及“取消”医嘱格式正确，出院、转科、手术、医嘱处理符合要求
输血单5分
输血单需2人签字，如输入多袋血，要注明每袋血的输入开始时间
5
2
4.手术后医嘱、重整医嘱格式正确、无漏项
2
5.执行医嘱正确及时，有执行时间及执行者签全名临时医嘱执行时间按实际操作时间据实填写
1
6.遇抢救时，医生应在抢救结束后6小时内据实补记医嘱，参与抢救的护士应签上执行时间与全名
1
7.皮试有结果、有签名
1
8.口服药医嘱发放是否及时，是否按次送到病人处督促协助病人正确服药
10
重
症
记
录
单
30
分
1.总体要求：眉栏、页码填写齐全,字迹清晰，无错别字，用医学术语，签名及时。按要求记录及时准确。
3
抽查病历一项不符要求扣1分
2、记录反映病人各项生命体征，液体出入量、治疗、护理内容属实、及时、连续描述疾病特点、病情变化等记录准确、客观、重点突出、简明扼要
5
3、手术病人的麻醉方式、手术名称、返回病房时间、手术后卧位、伤口情况、引流情况等要记录清楚
2.实习、进修、未注册护士的记录必须有带教老师审核后签字
1
3.根据下列顺序，按床号先后书写报告：①先写离开病区的病员数（出院、转出、死亡），并注明离开的时间，转往何科，或呼吸、心跳停止时间。②进入病区的病员数（新入院、转入），注明由何科或何院转来。③病区内本班次重点护理的病员，即新入，手术，分娩，危重及有异常情况的病员。④书写报告顺序，首先写明入院、转入、手术、分娩时间及体温、脉搏、呼吸、血压情况，然后再交主要病情，治疗及护理情况。
单
15
分
1.总体要求：字迹端正清晰，无错别字，无涂改，（有涂改扣1分，涂改严重扣3分）签名完整清楚，眉栏、页码填写齐全，签全名。
符扣1分
2.医嘱内容准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，书写格式规范，有下达时间
1
3.“停止”及“取消”医嘱格式正确，出院、转科、手术、医嘱处理符合要求
输血单5分
输血单需2人签字，如输入多袋血，要注明每袋血的输入开始时间
5
2
4.手术后医嘱、重整医嘱格式正确、无漏项
2
5.执行医嘱正确及时，有执行时间及执行者签全名临时医嘱执行时间按实际操作时间据实填写
1
6.遇抢救时，医生应在抢救结束后6小时内据实补记医嘱，参与抢救的护士应签上执行时间与全名
1
7.皮试有结果、有签名
1
8.口服药医嘱发放是否及时，是否按次送到病人处督促协助病人正确服药
10
重
症
记
录
单
30
分
1.总体要求：眉栏、页码填写齐全,字迹清晰，无错别字，用医学术语，签名及时。按要求记录及时准确。
3
抽查病历一项不符要求扣1分
2、记录反映病人各项生命体征，液体出入量、治疗、护理内容属实、及时、连续描述疾病特点、病情变化等记录准确、客观、重点突出、简明扼要
5
3、手术病人的麻醉方式、手术名称、返回病房时间、手术后卧位、伤口情况、引流情况等要记录清楚
2.实习、进修、未注册护士的记录必须有带教老师审核后签字
1
3.根据下列顺序，按床号先后书写报告：①先写离开病区的病员数（出院、转出、死亡），并注明离开的时间，转往何科，或呼吸、心跳停止时间。②进入病区的病员数（新入院、转入），注明由何科或何院转来。③病区内本班次重点护理的病员，即新入，手术，分娩，危重及有异常情况的病员。④书写报告顺序，首先写明入院、转入、手术、分娩时间及体温、脉搏、呼吸、血压情况，然后再交主要病情，治疗及护理情况。
护理文书书写质量考核评分标准
查5份医嘱 嘱错误应拒绝执行。
不符合要求扣1分
5
2.过敏标识记录及时、准确
入院评 估单 10分
10
查5份在架 病历
1.入院评估单：书写内容正确，无漏项，签名 、签日期时间规范，专科评估内容记录正确，8 小时内内完成。
责任护士8小时内未完成 入院评估单扣6分
2
1.按规范、要求写日期、时间、页码、签名等 项目
8 4
2.按要求记录T、P、R（按医嘱或护理常规）、
查5份在架 使用呼吸机情况等 病历 3.有体温变化的标志（温，降温有体现）
6
4.按要求记录BP、大小便、出入量、体重等项 目
1.及时复核医嘱。护士不得开医嘱及更改医
医嘱单 10分
5
嘱；无执照的护士不得独立执行医嘱，发现医
**医院 护理文书书写质量考核评分标准
（标准分100分，合格分≥90分）
项目 分值 检查方法
内容及质量要求
评分标准
表格外 观2分
1 1
1.外观整洁、无破损 查相关表格
2.字迹清楚、按规范修改，无刮、涂
不符合要求扣1分
2
1.按要求记录入院、出院、转科、手术（分娩) 、死亡、住院日数、手术日数等内容
体温单 20分
不符合要求扣1分
2.能准确、客观、连续性反映病情变化，及时
10
对护理问题进行实时记录，护理措施恰当、全
面、具体可行
6
3.护理记录与其他文件记录相符
不符合要求1项扣1分
6
4.“观察与护理”项目能充分利用表格，并按 要求进行记录，达到简化书写的目的
4
5.应用医学术语，无错别字、漏字、简语，语 言表达恰当
护理记 录
护理文件书写质量考核标准
4
4、有专科健康教育路径，并按路径执行。
2
5、及时、客观地记录患者病情变化及观察结果，体现病情动态变化过程及不同病种的观察特点。
8
一项不符扣2分
5、准确及时记录护理措施和效果，护理记录体现专科特点，运用医学术语，护理记录内容与其他文件记录相符。
8
6、新入院、手术、病危、病情变化、特殊诊疗、特殊用药、药物过敏、危急值、输血、医嘱有记录事项、出院等按要求记录。
护理文件书写质量考核标准
病区：检查时间：标准分：100分得分：检查要求:每个科室5份病历检查者：
项目
检查要求
分值
考核
方法
被查科室：
扣分
存在问题及责任人
一、
体温单
20分
1、楣栏页码完整，入院、出院、转科、手术、死亡等时间输入正确。入院时间应与医疗记录一致。
6
查阅
病历
一项不符扣一分
2、描绘（标注）T、P、R清楚正确，与原始记录相符，无脱漏。
2
6.风险评估高危有措施、有记录，体现动态变化持续评估
2
五、出院病历
10分
1、病案首页有质控护士、责任护士签名。
2
2、出院病历排列顺序正确，字迹清晰、无涂改。
4
3、病历内容目录表排序正确完整。
4
六、交班报告
8分
1、楣栏各项内容填写正确无空项。
2
2、书写内容正确、规范。
2
3、新、术、危、病情变化、危急值等有交班记录。
2、临时医嘱执行后及时签全名，签名位置正确，字迹清晰可辨认。
4
3.长期医嘱签名正确（开始医嘱同一时间可封头封尾签名，停止医嘱逐条签名）
2
三、
4、有专科健康教育路径，并按路径执行。
2
5、及时、客观地记录患者病情变化及观察结果，体现病情动态变化过程及不同病种的观察特点。
8
一项不符扣2分
5、准确及时记录护理措施和效果，护理记录体现专科特点，运用医学术语，护理记录内容与其他文件记录相符。
8
6、新入院、手术、病危、病情变化、特殊诊疗、特殊用药、药物过敏、危急值、输血、医嘱有记录事项、出院等按要求记录。
护理文件书写质量考核标准
病区：检查时间：标准分：100分得分：检查要求:每个科室5份病历检查者：
项目
检查要求
分值
考核
方法
被查科室：
扣分
存在问题及责任人
一、
体温单
20分
1、楣栏页码完整，入院、出院、转科、手术、死亡等时间输入正确。入院时间应与医疗记录一致。
6
查阅
病历
一项不符扣一分
2、描绘（标注）T、P、R清楚正确，与原始记录相符，无脱漏。
2
6.风险评估高危有措施、有记录，体现动态变化持续评估
2
五、出院病历
10分
1、病案首页有质控护士、责任护士签名。
2
2、出院病历排列顺序正确，字迹清晰、无涂改。
4
3、病历内容目录表排序正确完整。
4
六、交班报告
8分
1、楣栏各项内容填写正确无空项。
2
2、书写内容正确、规范。
2
3、新、术、危、病情变化、危急值等有交班记录。
2、临时医嘱执行后及时签全名，签名位置正确，字迹清晰可辨认。
4
3.长期医嘱签名正确（开始医嘱同一时间可封头封尾签名，停止医嘱逐条签名）
2
三、
医院护理文件书写督查表(表格式护理记录)
1
3．页数过多时护士长可收起部分并妥善保管
1
4．结合专科特点，设计表格式护理文件、简化书写，缩短护士书写时间（参考卫生部“医院实施优质护理服务工作标准（试行）201012”）
3*★
书
写
要
求
1．内容客观、真实、准确，尊重客观事实，不修改记录内容（20xx）
6*◆
2．使用医学术语
2
3．字迹清楚，无涂改
1
4*
5．血压未测到时书写未测到
2
6．结核菌素试验结果的内涵在护理记录中体现
2
7．◆发现异常及时通知医生，并记录汇报具体医生和时间（20xx）
4*
护理
记录
书写
频次
1．Ⅰ级护理患者每周至少记录2次
4*
2．Ⅱ、Ⅲ级护理患者每周至少记录1次
4*
3．病情发生变化时及时记录
4*
4．特殊治疗者及时记录
4*
5．手术科室术前一日、手术当日必须记录，其余参照一般规定
1
楣栏
填写
1．楣栏填写齐全
1
2．楣栏填写正确：转科、转床及时用箭头标示，如“消化科→胆胰外科”；诊断只需填写主要医疗诊断
2
护
理
记
录
内
容
1．患者有意义的主客观资料、护理问题、已实施的护理措施等在相应格内记录、打勾；添加内容在备用格内添加
5*
2．患者的病情变化、治疗或护理后的效果等用精炼的语言记录在“病情观察及措施”栏内
4．各时间段书写，均用蓝黑墨水或碳素墨水书写
1
5．记录注明年、月、日、时、分，采用24小时制和国际记录方式，如2007-08-09，15：05（月、日、时、分为单位数时，在数字前加0）。护理记录单同一天记录数次，每次只需注明时、分
3．页数过多时护士长可收起部分并妥善保管
1
4．结合专科特点，设计表格式护理文件、简化书写，缩短护士书写时间（参考卫生部“医院实施优质护理服务工作标准（试行）201012”）
3*★
书
写
要
求
1．内容客观、真实、准确，尊重客观事实，不修改记录内容（20xx）
6*◆
2．使用医学术语
2
3．字迹清楚，无涂改
1
4*
5．血压未测到时书写未测到
2
6．结核菌素试验结果的内涵在护理记录中体现
2
7．◆发现异常及时通知医生，并记录汇报具体医生和时间（20xx）
4*
护理
记录
书写
频次
1．Ⅰ级护理患者每周至少记录2次
4*
2．Ⅱ、Ⅲ级护理患者每周至少记录1次
4*
3．病情发生变化时及时记录
4*
4．特殊治疗者及时记录
4*
5．手术科室术前一日、手术当日必须记录，其余参照一般规定
1
楣栏
填写
1．楣栏填写齐全
1
2．楣栏填写正确：转科、转床及时用箭头标示，如“消化科→胆胰外科”；诊断只需填写主要医疗诊断
2
护
理
记
录
内
容
1．患者有意义的主客观资料、护理问题、已实施的护理措施等在相应格内记录、打勾；添加内容在备用格内添加
5*
2．患者的病情变化、治疗或护理后的效果等用精炼的语言记录在“病情观察及措施”栏内
4．各时间段书写，均用蓝黑墨水或碳素墨水书写
1
5．记录注明年、月、日、时、分，采用24小时制和国际记录方式，如2007-08-09，15：05（月、日、时、分为单位数时，在数字前加0）。护理记录单同一天记录数次，每次只需注明时、分
护理记录单书写规范
治疗与护理措施
记录患者接受的治疗和护理措施，如药物治 疗、雾化吸入、心肺复苏等。
特殊情况记录要求
危重患者
对于危重患者，应随时记录患者 的生命体征和病情变化，以及采 取的抢救措施和治疗方案。
特殊检查与治疗
对于特殊检查和治疗，如手术、 介入治疗、放疗等，应详细记录 患者的病情、手术过程、治疗效 果等信息。
力和自信心。
定期评估效果
为确保康复训练效果，应定期对 患者进行评估，包括身体状况、
运动能力、生活质量等方面。
心理护理与沟通技巧
建立信任关系
为确保心理护理效果，应首先建立良好的信任关 系，尊重患者的感受和需求。
倾听与理解
在沟通过程中，应认真倾听患者的想法和感受， 理解其需求和困难。
提供支持和鼓励
为提高患者的自信心和积极性，应提供支持和鼓 励，帮助其克服困难和挑战。
为提高患者的参与度和兴趣，应采 用多样化的教育形式，如讲座、互 动讨论、演示等。
强调重点
在健康教育过程中，应突出重点， 强调患者的参与和自我管理能力的 提升。
康复训练指导与效果评估
制定康复计划
根据患者的病情和需求，制定个 性化的康复计划，包括训练内容
、强度、频率等。
逐步增加难度
在康复训练过程中，应逐步增加 训练难度，以提高患者的适应能
内容
包括患者病情、护理措施 、效果评价、医嘱执行情 况等
其他
根据需要可增加其他相关 内容，如患者心理状态、 健康宣教等
02
病情观察与记录
病情观察方法
视诊
通过观察患者的体态、神志、 表情等外部体征，了解患者的
精神状态和病情变化。
触诊
通过触摸患者的皮肤、脉搏、 呼吸等生理体征，感知患者的 体温、心率等变化。
记录患者接受的治疗和护理措施，如药物治 疗、雾化吸入、心肺复苏等。
特殊情况记录要求
危重患者
对于危重患者，应随时记录患者 的生命体征和病情变化，以及采 取的抢救措施和治疗方案。
特殊检查与治疗
对于特殊检查和治疗，如手术、 介入治疗、放疗等，应详细记录 患者的病情、手术过程、治疗效 果等信息。
力和自信心。
定期评估效果
为确保康复训练效果，应定期对 患者进行评估，包括身体状况、
运动能力、生活质量等方面。
心理护理与沟通技巧
建立信任关系
为确保心理护理效果，应首先建立良好的信任关 系，尊重患者的感受和需求。
倾听与理解
在沟通过程中，应认真倾听患者的想法和感受， 理解其需求和困难。
提供支持和鼓励
为提高患者的自信心和积极性，应提供支持和鼓 励，帮助其克服困难和挑战。
为提高患者的参与度和兴趣，应采 用多样化的教育形式，如讲座、互 动讨论、演示等。
强调重点
在健康教育过程中，应突出重点， 强调患者的参与和自我管理能力的 提升。
康复训练指导与效果评估
制定康复计划
根据患者的病情和需求，制定个 性化的康复计划，包括训练内容
、强度、频率等。
逐步增加难度
在康复训练过程中，应逐步增加 训练难度，以提高患者的适应能
内容
包括患者病情、护理措施 、效果评价、医嘱执行情 况等
其他
根据需要可增加其他相关 内容，如患者心理状态、 健康宣教等
02
病情观察与记录
病情观察方法
视诊
通过观察患者的体态、神志、 表情等外部体征，了解患者的
精神状态和病情变化。
触诊
通过触摸患者的皮肤、脉搏、 呼吸等生理体征，感知患者的 体温、心率等变化。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
a.术后前6小时应每小时测量并记录生命体征一次，6小时后可改为每2小时测量并记录生命
体征一次，直至观察术后24小时后，如患者生命体征平稳，方可停止生命体征的监测或根据
医嘱监测生命体征；（1分）
b.如患者有引流管
、尿管等，应详细观察引流管是否通畅、固定是否良好及引流液的性质、量等，并做好相关
记录；（1分）
和“转入记录”。（5分）
5.死亡护
理记录必须准确记录患者死亡的具体时间，精确到分钟，并与医疗记录保持一致。（5分）
6.手术患者的护理记录：（12分）
（1）术前护理记录应记录手术名称，术前准备情况、术前健康教育、术前用药和特殊病情
变化等；（2分）
（2）术后护理记录应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回时间、麻醉清醒状态、生命
护理文件书写质量考核标准（护理记录单）
年月日
科室
检查人
项目
基本 原则
内容及要求
分值 检查方法
1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。（3分）
2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。实习、进修期间或试用期护理人
员书写的护理文书，应当由本医疗机构注册的执业护士审阅并签名。（4分）
体征、术后体位、伤口、引流等情况：（10分） ①局麻术后患者，当班护士根据病情做好相关记录，病情发生变化时随时记录；（2分）
40分 现场查阅
②静脉复合、臂丛等麻醉术后患者应连续观察2个班次病情变化，并做好相关记录（白班、 夜班），病情发生变化时随时记录；（3分）
③硬腰联合、全麻术后患者需按以下要求书写：（5分）
检查情况
。（5分） 2.护理记录应包括：日期、时间、生命体征、病情观察、护理措施及效果。（5分） 3.病情观察、护理措施及效果记录均应简明扼要、重点突出、护理措施要体现时效性和个体 性：（10分） （1）首次护理记录由责任护士或值班护士在本班次内完成。主要记录入科时间，主诉，主 要症状及体征，心理状态、给予的主要治疗和护理措施、专科护理指导、健康宣教等。（5 分） （2）病程记录应客观的反映护理工作的连续性，并记录患者在住院期间的治疗、护理、病 情变化、护理措施和效果等。（5分） 4.根据患者的护理级别、病情变化、特殊治疗与护理措施等，及时完善护理记录：（5分） 40分 现场查阅 （1）特级护理患者：按照相关要求每小时至少记录一次。（2分） （2）一级护理患者：除写首次记录和出院小结之外，病情稳定者每周至少记录一次。患者 病情发生变化和需要进行特殊检查、治疗时，随时记录。记录内容原则只记录病情观察、专 科护理措施、健康指导等。（2分） （3）二级护理、三级护理患者：书写首次记录和出院小结。患者病情发生变化和/或需要进 行特殊检查、治疗时，随时记录。（1分） 5.根据医嘱记录出入量，并进行小结、总结，将总结量记录与体温单的相应栏内。（5分） 6.夜班除上述各项要求外，还应记录患者在夜间睡眠情况。（5分） 7.出院记录应记录患者出院时的病情、出院诊断、出院指导等。（5分）
3.病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（3分）
4.楣栏、一般项目栏、特殊项目栏、底栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写。（4分）
20分 现场查阅
5.护理记录内容需客观、准确、及时、规范；并且使用医学术语，文字工整清晰、表达准确
、标点符号正确。（3分）
6.各项眉栏和日期填写齐全、准确、规范，无刮、粘、涂等现象。（3分）
等情况；且监测12小时，有记录；病情发生标变准化分时：，10随0分时记录。（2分）
得分：
注：本考核标准中所涉及到的项目，如护理病历中不存在，则由考核者视情况将其所占分值递加至其他项目中。
特殊 记录
1.医嘱开具“病重”“病危”者，均需护理计划，且护理措施落实到位：（5分）
（1）护理计划可采用专科疾病表格式护理计划单。由责任护士或当班护士结合患者的病情 在表格的“□”内打“√”选择，护士长或资深护士需根据病情对护理计划进行审核，及时
修改或补充，并签字。（3分）
（2）各班护士根据
护理计划严格落实各项护理措施。如病情发生变化时，当班护士则应根据病情进行修改和补
c.观察伤口敷料、阴道出血等，并做好相关记录；（1分）
d.根据医嘱记录出入量；（1分）
e.病情发生变化时随时记录；（1分）
注：b、c如患者病情稳定者，则每班次至少记录一次。
7.产科护理记录：（3分）
（1）产前应记录胎位、胎心、宫缩等；（1分）
（2）产后应记录分娩时间、方式及阴道出血、排尿等情况以及婴儿性别、有无窒息、畸形
充护理计划。（此护理计划单不归档）。（2分） 2.凡医嘱开具“病重”或“病危”者，护士应严密观察患者的病情变化、治疗、护理及效果
等，并根据专科护理特点做好相关的记录，体现时效性，做什么记什么。（每班至少记录一
次），病情发生变化时随时记录。（5分）3.抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。
（5分）
4.转科患者有“转出记录”