中医病历书写规范

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2023年中医病历书写基本规范

2023年中医病历书写基本规范

2023年中医病历书写基本规范一、病历的起始页1. 病历的起始页应当包括患者就诊日期、姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。

2. 医生在填写病历时,应注明医师的姓名、职称,以及记录病历的时间。

3. 患者的就诊目的和主诉应简洁明了地记录在病历的起始页上。

二、病史部分1. 病史部分应包括现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史等内容。

2. 病史记录应具体详细,包括疾病的起病时间、发展过程、主要症状、就诊经过等。

3. 既往史应包括患者的过往疾病、药物使用、手术史等。

4. 个人史应包括患者的个人生活习惯、吸烟、酗酒、饮食等情况。

5. 婚育史应包括患者的婚姻情况、生育情况等。

6. 家族史应包括患者的家族疾病史,如高血压、糖尿病、癌症等。

三、现病史部分1. 现病史部分应包括患者的主要症状、起病时间、病程、就诊经过等。

2. 症状应详细描述,包括症状的性质、程度、时间、位置等。

3. 疼痛部位应具体描述,如左侧/右侧、上腹/下腹等。

4. 尿量、频率、颜色等与尿液相关的症状应记录在病历中。

5. 睡眠情况、饮食情况、排便情况等患者的生活习惯和日常行为也应记录在病历中。

四、体格检查部分1. 体温、呼吸频率、心率、血压等患者的生命体征应记录在病历中。

2. 查体部分应包括头颈、胸部、腹部、四肢等系统的体格检查结果。

3. 患者的体格检查记录应客观、详细、准确,包括观察、触诊、叩诊、听诊等。

五、辅助检查部分1. 辅助检查部分应包括患者的实验室检查、影像学检查、病理检查等结果。

2. 实验室检查结果应具体记录,包括血常规、尿常规、血生化等各项指标。

3. 影像学检查结果应详细描述,包括X线、CT、MRI等检查的结果和结论。

4. 病理检查结果应准确记录,包括病理报告的内容和诊断结论。

六、诊断部分1. 诊断部分应包括中医诊断和西医诊断。

2. 中医诊断应根据患者的症状和体征,运用中医理论进行判断和归类。

3. 西医诊断应根据现代医学的知识,运用西医诊断标准进行判断和归类。

中医病历记录书写基本规范

中医病历记录书写基本规范

中医病历记录书写基本规范
1. 书写格式
- 病历应使用标准纸张,书写清晰,字迹工整。

- 使用黑色或蓝色墨水的钢笔或签字笔进行书写,避免使用铅
笔或彩色墨水。

- 在每个病历页的右上角标明病历编号,并在每页的左上角写
下病人的姓名、性别、年龄和日期。

- 在书写时,应保持文字段落清晰,避免涂改和错别字的出现。

2. 信息内容
病历应包含以下基本信息:
- 主诉:详细记录病人的主要症状和不适感。

- 现病史:详细记录病人的疾病起因、病程、症状、相关检查
结果等。

- 既往史:包括过去疾病、手术、外伤、药物过敏等。

- 个人史:包括个人的生活方式、饮食、吸烟、嗜酒等惯。

- 家族史:记录病人的家族中是否有相关疾病史。

- 体格检查:详细记录病人的身体状况,包括外貌、舌苔、脉象等。

- 诊断:根据病人的症状和体征,给出合理的中医诊断。

3. 技术要求
- 病历中的描述要具备客观性和准确性,避免主观臆断。

- 使用简洁明了的语言表达,避免使用专业术语和复杂的表达方式。

- 遵循中医规范和原则进行诊断和治疗建议的陈述。

- 注意病人的隐私保护,不要在病历中泄露个人身份信息。

4. 病历签名
- 每份病历必须由医生亲笔签名,并注明签名日期。

- 签名要清晰可辨认,避免使用简写或模糊不清的字迹。

- 签名应包括医生的姓名和职称,确保医生的身份可查证。

以上是中医病历记录书写的基本规范,医生在书写病历时应遵循这些规范,以确保病历的准确性和可读性,同时保护病人的隐私和权益。

中医病历书写基本规范文

中医病历书写基本规范文

中医病历书写基本规范文中医病历书写是医生与患者之间沟通的重要环节,准确、规范地书写病历能够保证医患双方对患者病情的理解一致,提高医疗质量。

下面将介绍一些中医病历书写的基本规范。

一、病历格式规范1. 书写工具:使用黑色或蓝色签字笔书写,避免使用红色签字笔,以免让患者感到焦虑或紧张。

2. 病历纸张:使用规定格式的中医病历纸张,规格为A4,即210mm×297mm。

除非特殊情况,病例应逐页完整连贯。

3. 页眉:在每张病历纸的顶部设计页眉,包括医院名称、科室、病历编号、日期等。

4. 病历编号:每个患者的病历都应有唯一编号,编号应分别按照年份、月份和患者序号组成。

例如,202101001,表示2021年1月份第一个患者的病历。

5. 病历项目:根据中医的诊疗规范,病历应包含以下项目:主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、中医四诊等。

二、内容书写规范1. 主诉:患者来诊时所述的主要症状,应详细描述患者所感觉到的不适和疼痛部位,比如头痛、腹痛等。

2. 现病史:详细描述患者目前疾病发生的情况,包括发病时间、病情变化、伴随症状等。

3. 既往史:患者以往患有的疾病史和手术史,包括疾病名称、发作时间、治疗方法、疗效等。

4. 个人史:患者的生活习惯和行为,包括饮食习惯、睡眠情况、体育锻炼等,对于一些慢性疾病如高血压等有重要意义。

5. 家族史:患者的一些遗传性疾病,可通过询问家族成员的病史了解。

6. 体格检查:医生应进行仔细的体格检查,包括测量体温、血压、脉搏等。

详细记录体检结果,如有异常情况应注明。

7. 辅助检查:根据患者的病情需要进行相应的辅助检查,包括血常规、尿常规、CT扫描等。

记录辅助检查结果,以及医生的分析与判断。

8. 中医四诊:中医重视四诊合参,包括望、闻、问、切四个方面的诊断。

医生应详细记录患者体形、肤色、舌苔、脉搏等情况,以及患者口述的病情。

三、语言表达规范1. 语言简洁:书写病历时,应注意语言简洁明了,避免使用过多的专业术语,以便患者能够理解。

中医病历书写基本规范

中医病历书写基本规范

中医病历书写基本规范
中医病历是中医医师记录患者就诊信息和诊疗过程的重要文档,具有重要的临床价值。

以下是中医病历书写的基本规范:
1. 病历首页:包括患者基本信息,如姓名、性别、年龄等,就诊医师和就诊日期等。

2. 主诉:患者的主要症状和就诊目的,应简明扼要地描述。

3. 现病史:详细询问患者疾病发生、发展、症状等情况,包括起病时间、病程演变、症状特点、影响因素等。

要求客观、准确地记录。

4. 既往史:患者以往患有的疾病史、手术史、过敏史、家族史等,应将与当前疾病有关的重要内容记录清楚。

5. 个人史:包括患者的生活习惯、饮食偏好、职业、婚育史、月经史、孕产史等。

6. 查体:详细描述对患者的体格检查结果,包括观察、望闻问切四诊信息,如面色、舌质、脉象等。

7. 辨证论治:根据中医辨证体系,对患者病症进行辨证分型,描述病位、病因、病机等。

提出中医诊断及治疗原则。

8. 方药治疗:根据辨证结果,开出适合的中药方剂,包括药名、用量、用法等。

如果需要使用针灸、推拿等治疗手段,也应注明治疗方法和要点。

9. 随访观察:记录患者治疗过程中的观察结果、效果和不良反应等。

10. 处理意见:对患者的治疗进展、后续管理和建议进行总结和阐述。

中医病历书写要求简明扼要,内容准确,诊断符合中医理论和实际情况,并遵守医疗隐私和保密原则。

同时,书写应规范整齐,字迹清晰,避免模糊不清或有歧义的表达。

以上仅为基本规范,实际书写应根据具体情况和医院规范进行。

中医病历书写规范与评价标准

中医病历书写规范与评价标准
中医病历书写规范与评价标准
contents
目录
• 中医病历书写规范 • 中医病历评价标准 • 中医病历书写常见问题及改进建议 • 中医病历书写规范培训与实施 • 中医病历书写规范与评价标准的实施意
义与影响
01 中医病历书写规范
病历书写的基本要求
准确
及时
病历内容必须真实、准确,不能随意 更改或伪造。
提升医疗水平
推动医生不断学习和掌握新的诊疗技术,提高整体医疗水平。
保障患者权益
知情权
规范的病历书写能够确保患者充分了解自己的病情和治疗方案,保 障患者的知情权。
选择权
评价标准能够促使医生提供更加全面、客观的治疗方案,让患者有 更多的选择权。
隐私权
通过加强病历管理,保护患者隐私,防止信息泄露和滥用。
治疗方案
准确记录治疗方案,包括中药处方、针灸方案、 推拿方案等,确保治疗的可追溯性。
病历规范性评价
格式规范
病历书写格式应符合相关规定,包括纸张、字体、字号、排版等。
术语规范
使用规范的中医术语和西医术语,避免使用不规范的语言或俚语。
签字规范
医师签字应清晰可辨,并符合相关规定。
03 中医病历书写常见问题及 改进建议
病历内容不完整
总结词
病历内容不完整是中医病历书写中常见的问题之一,这可能导致医生无法全面了解患者的病情和诊疗过程。
详细描述
在中医病历书写过程中,常常出现漏写或未填写部分重要信息的情况,如主诉、现病史、既往史、家族史等。这 可能是因为医生在书写病历时疏忽或时间紧迫所致。为了解决这个问题,医生应该加强病历书写的规范意识,认 真填写每一项内容,确保病历信息的完整性。
详细记录患者的病史,包括现病 史、既往史、家族史等,以便了

中医门诊病历书写规范

中医门诊病历书写规范
中医门诊病历书写规范
2010年6月国家中医药管理局发布了新的《中医病历书写 基本规范》,根据其要求,为规范综合性医院中医科的 中医病历书写,特制定以下中医科病历书写规范。
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1.中医病历书写的基本通过望、闻、问、切及 查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有 关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的 行为。
医师签名:
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辅助检查】记录就诊时已获得的有关检查、检验结果。 【初步诊断】 中医诊断:疾病诊断 证候诊断 西医诊断:要求同西医病历。 【诊疗措施】 1.中医治疗 XXXX法
(1)方剂名称:xxx汤加减 (汤药每行四味,右下角注明剂量,右上角注明特殊用法、煎服法及
注意事项) (2)中成药名称、剂量、用法、时间等。 (3)非药物治疗方法(如针灸、推拿等)。
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2.西医诊疗方案 其他检查、检验项目及治疗措施。 药物名称、剂量、用法、时间等。 3.有创检查须签署知情同意书。操作要有记录。重要病情要有交代病情的 记录及患者或家属的意见,必要时须有患者或家属的签字认可。 4.饮食起居宜忌、护理原则、随诊及复诊要求等。 5.开具疾病诊断及休息证明应记录在病历中。
2023/9/7
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5.中医住院病案首页应当按照《国家中医药管理局关 于修订中医住院病案首页的通知》(国中医药医政发 〔2011〕54号)的规定书写。
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中医门诊初诊病历 【主诉】要求同西医病历。 【现病史】要求同西医病历。 【既往史】要求同西医病历。 【体格检查】要求同西医病历。同时必须记录中医四诊 情况:舌苔、脉象,以及望、闻、问、切四诊合参获得 的资料。

中医病历书写基本规范

中医病历书写基本规范

中医病历书写基本规范中医病历是中医临床医生记录患者病情的重要文书,对于确诊和治疗起到了关键性的作用。

规范的病历书写不仅能够提高工作效率,还能够保护医生和患者的权益。

下面是中医病历书写的基本规范:一、病历的开头:病历的开头应明确标明患者的个人信息,例如姓名、年龄、性别、职业等。

同时,还要记录患者来诊的时间及就诊目的。

二、主诉:主诉是指患者自己提出的主要症状和来就诊的原因,应详细记录患者所述症状的具体表现,例如疼痛的部位、性质、程度以及起止时间等。

三、现病史:现病史是指患者患上当前疾病到就诊前的时间段内所经历的病程情况。

在记录现病史时,要包括疾病的发生时间、主要症状的表现及演变过程。

四、既往史:既往史是指患者过去患有的疾病、手术、外伤等病历。

在记录既往史时,要包括疾病的名称、患病时间、治疗方法及效果等。

五、个人史:个人史是指患者的生活习惯和工作环境等。

例如,吸烟、饮酒、饮食习惯、职业暴露史等。

这些因素对患者的病情有可能产生重要影响,应予以记录。

六、家族史:家族史是指患者直系亲属中是否有类似疾病的病史,例如家族中是否有高血压、糖尿病、肿瘤等。

这些疾病有时可能与患者自身患病有关。

七、体格检查:体格检查是中医诊断的重要环节。

应详细记录患者的身高、体重、体温、血压等基本指标。

同时,根据患者的症状进行有针对性的检查,例如舌诊、脉诊、面色、皮肤等。

八、辅助检查:根据需要,进行必要的辅助检查,如血常规、尿常规、血生化、影像学检查等。

应将检查结果详细记录,以便分析病情。

九、中医诊断:根据患者的主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查等综合分析,给出中医诊断。

中医诊断应准确、简明。

十、治疗方案:根据中医的辨证论治原则,给出相应的治疗方案。

包括疾病的治疗方法、药物的使用及剂量、针灸疗法等。

十一、用药记录:应记录患者所使用的西药、中药、针灸等治疗方法及剂量,同时还要记录不良反应和疗效的观察结果。

十二、随访情况:随访情况是指患者接受治疗后的病情观察。

中医门诊病历书写规范

中医门诊病历书写规范

中医门诊病历书写规范1、主诉:患者本次就诊最想解决的问题+时间。

2、现病史:(1)以前发病情况:人称+发作时间+病因+症状+持续时间+缓解+其他医院诊断+服药情况+服药后缓解情况。

(2)从以前发病到近日的发病情况。

(3)近日发病情况:人称+发作时间+病因+症状+持续时间+缓解(遂来我院就诊)+现症+开放式提问(你还有哪里不舒服吗?)。

(结合十问歌:一问寒热二问便,三问头身四问汗,五问头身六胸腹,七聋八渴九睡眠,十问旧病与旧因,再兼服药参机变。

纳便眠苔脉尽量靠后。

)3、既往史:已往患病记录。

4、体格检查:体温、血压、脉搏、呼吸等。

5、辅助检查:心电图、胃镜等。

6、初步诊断:中医诊断病+证西医诊断。

7、治疗措施:治疗大纲+方剂用药。

胸痹心痛举例1、主诉:胸痛1年加重3天。

2、现病史:(1)患者1年前因劳累出现胸部闷痛,持续5-6分钟,经休息后缓解。

就诊于吉大一院查心电图诊断为冠心病心肌缺血。

(2)期间反复发作,服用丹参滴丸无效。

(3)患者2天前无明显原因胸部闷痛,持续5-6分钟,服用丹参滴丸不缓解,遂来我院就诊。

现症:胸部闷痛、气短乏力、手脚寒冷、头身无疼痛、饮食正常、二便正常、睡眠正常、苔薄白、脉细弱。

(结合十问歌,纳便眠苔脉。

)3、既往史:颈椎病五年。

4、体格检查:体温、血压、脉搏、呼吸、触扣视听。

5、辅助检查:心电图6、初步诊断:中医诊断:胸痹心痛心肾阳虚证西医诊断:冠心病7、治疗措施:益气温阳、通脉止痛。

参附汤加减、金匮肾气丸加减。

欢迎补充更正,此致给热爱中医的你。

中医病历书写基本规范

中医病历书写基本规范

中医病历书写基本规范
中医病历书写是中医临床工作的重要环节之一,良好的病历书写规范可以保证病历的完整、准确和可读性,有助于医生进行确诊和治疗。

下面是中医病历书写的基本规范:
1. 书写格式:按照统一的书写格式,包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。

2. 字迹清晰:书写应使用整洁、工整的汉字,不得有涂改、错别字或潦草字迹。

3. 用词准确:用词要准确、简洁明了,避免使用口语化、方言化的表达方式。

4. 顺序清晰:按照病程的时间顺序,逐步叙述病情变化和治疗过程,包括患者主诉、病史、病因、病理变化、症状、体征、辅助检查结果等。

5. 内容完整:书写时要确保所有必要的信息都包含在内,不得遗漏重要信息,如过敏史、药物治疗史、手术史等。

6. 格式规范:按照统一规定的书写格式,包括使用标点符号、空行、缩进等规范,使病历易于阅读和理解。

7. 不得涂改:书写过程中不得涂改、划掉内容,如发现错误应使用横线删除并加注正确内容。

8. 注明签名:在病历书写结束后,应在末尾签上医生姓名、职称和签名,以便识别和负责。

总之,中医病历书写规范是中医临床工作的必备技能,医生应该严格按照规范进行书写,以确保病历的质量和可靠性。

中医门诊病历书写规范

中医门诊病历书写规范

中医门诊病历书写规范中医门诊病历书写规范姓名:性别:年龄:科别:日期:主诉:病人最痛苦的主要症状(或体征)及持续时间。

病史:主症发生的时间、病情发展变化的情况,诊治经过。

既往史:必要的、特殊的既往史、药物食物过敏史等。

体格检查:包括望、闻、切诊内容,与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见,必要的体格检查等。

舌象:包括舌体、舌质、舌苔、舌底脉络。

脉象:两周岁以下小儿需察食指络脉。

实验室检查及特殊检查结果。

辨证分析:归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等,扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。

诊断:含中医病(症)名,证名及西医病名诊断。

可写疑似诊断,但门诊三次,仍未确诊者,应请上级医师会诊,协助诊断。

治法:根据辨证写出指导用药的理法。

中医治疗:1、方:运用成方可写方名及加减,自拟方可写自拟方名或标示“自拟方”字样。

药:每行写四味药,药物名称右上角写特殊煎、服法,右下角写剂量“g”可写“克”。

药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意事项等。

2、中成药3、非药物疗法医嘱:进一步诊治建议、护理、饮食宜忌、不适随诊、复诊建议等。

医师签名(盖章):×××初诊记录中医门诊复诊病历规范复诊日期:主观症状的变化情况描述:客观体征的变化情况记录:包含望、闻、切诊内容。

检查结果:必要的检查结果,没有可不填。

辩证分析:对病情变化的简要病机分析。

诊断或更正诊断:含中医病(症)名,证名及西医病名诊断。

治法:根据辨证写出指导用药的理法。

中医治疗:1、方:运用成方可写方名及加减,自拟方可写自拟方名或标示“自拟方”字样。

药:每行写四味药,药物名称右上角写特殊煎、服法,右下角写剂量“g”可写“克”。

药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意事项等。

2、中成药3、非药物疗法医嘱:医师签名(盖章):×××复诊记录范例:姓名:XXX××性别:女年龄:29岁科别:内科时间:1994年2月5日(初诊)主诉:尿频、尿急、尿痛伴腰痛4天。

中医中西医病历书写规范

中医中西医病历书写规范

中医中西医病历书写规范病历是医生记录和保存患者疾病情况的重要文档,它为医生提供了了解患者病情和制定合理治疗方案的依据。

无论是中医还是西医,病历的准确书写都至关重要。

为了确保病历的规范性和完整性,以下是中医中西医病历书写的一些规范。

一、患者基本信息患者基本信息是病历的开头部分,应包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等基本资料。

此外,还应记录患者就诊日期和主诉,主诉应简明扼要,并突出患者的症状。

对于中医病历,还应特别强调舌苔、舌质、脉象等中医特有的病历信息。

二、现病史现病史是描述患者目前所患疾病的详细情况。

对于慢性疾病的患者,应详细记录发病时间、病程、主要症状和体征。

对于急性疾病的患者,应详细描述发病前的情况、发病突然性和疾病过程的变化。

中医病历还应注明中医四诊结论以及主要的辨证和治疗方法。

三、既往史既往史是指患者以往患过的疾病史,包括手术史、外伤史、输血史、过敏史等。

对于多发病的患者,应记录具体患病时间、持续时间、治疗情况和患病部位。

同时,还应注明患者的过敏历史,如对某些药物、食物或环境因素过敏。

四、家族史家族史是指患者近亲属是否有相同或类似疾病的患病史。

家族史有时可以为医生提供重要线索,帮助医生判断患者患病的原因和风险。

五、体格检查体格检查是通过对患者各系统进行观察和检查,来判断患者身体健康状况的重要步骤。

体格检查通常包括皮肤、头部、颈部、胸部、腹部、四肢等。

六、辅助检查辅助检查是指通过实验室检查、影像学检查等手段,辅助医生进行诊断和治疗。

在病历中,应将辅助检查结果尽可能详细地记录下来,包括检查项目、结果、参考范围等。

这将帮助医生及时发现潜在的问题以及制定更合理和精确的治疗方案。

七、诊断和治疗方案诊断是医生对患者疾病的判定,治疗方案是医生根据患者病情和诊断结果制定的治疗方案。

在病历中,应将诊断和治疗方案清晰明确地记录下来,以便医生间的交流和治疗的连贯性。

八、随访情况和疗效评估对于慢性疾病或长期治疗的患者,医生应定期进行随访并记录患者的随访情况和疗效评估。

中医病历书写基本规范(最新)

中医病历书写基本规范(最新)

中医病历书写根本规范第一章根本请求第一条病历是指医务人员在医疗运动进程中形成的文字.符号.图表.影像.切片等材料的总和,包含门(急)诊病历和住院病历.第二条中医病历书写是指医务人员经由过程望.闻.问.切及查体.帮助检讨.诊断.治疗.护理等医疗运动获得有关材料,并进行归纳.剖析.整顿形成医疗运动记载的行动.第三条病历书写应该客不雅.真实.精确.实时.完全.规范.第四条病历书写应该运用蓝黑墨水.碳素墨水,需复写的病历材料可以运用蓝或黑色油水的圆珠笔.盘算机打印的病历应该相符病历保管的请求.第五条病历书写应该运用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状.体征.疾病名称等可以运用外文.第六条病历书写应规范运用医学术语,中医术语的运用按拍照干尺度.规范履行.请求文字工整,笔迹清楚,表述精确,语句通顺,标点精确.第七条病历书写进程中消失错字时,应该用双线划在错字上,保存原记载清楚.可辨,并注明修正时光,修正人签名.不得采取刮.粘.涂等办法掩饰或去除本来的笔迹.上级医务人员有审查修正下级医务人员书写的病历的义务.第八条病历应该按照划定的内容书写,并由响应医务人员签名.练习医务人员.试用期医务人员书写的病历,应该经由本医疗机构注册的医务人员核阅.修正并签名.进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作现实情形认定后书写病历.第九条病历书写一律运用阿拉伯数字书写日期和时光,采取24小时制记载.第十条病历书写中涉及的诊断,包含中医诊断和西医诊断,个中中医诊断包含疾病诊断与证候诊断.中医治疗应该遵守辨证论治的原则.第十一条对需取得患者书面赞成方可进行的医疗运动,应该由患者本身签订知情赞成书.患者不具备完全平易近事行动才能时,应该由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应该由其授权的人员签字;为挽救患者,在法定代理人或被授权人无法实时签字的情形下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字.因实行呵护性医疗措施不宜向患者解释情形的,应该将有关情形告诉患者近亲属,由患者近亲属签订知情赞成书,并实时记载.患者无近亲属的或者患者近亲属无法签订赞成书的,由患者的法定代理人或者关系人签订赞成书.第二章门(急)诊病历书写内容及请求第十二条门(急)诊病历内容包含门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面).病历记载.化验单(磨练陈述).医学影像检讨材料等.第十三条门(急)诊病历首页内容应该包含患者姓名.性别.出生年代日.平易近族.婚姻状态.职业.工作单位.住址.药物过敏史等项目.门诊手册封面内容应该包含患者姓名.性别.年纪.工作单位或住址.药物过敏史等项目.第十四条门(急)诊病历记载分为初诊病历记载和复诊病历记载.初诊病历记载书写内容应该包含就诊时光.科别.主诉.现病史.既往史,中医四诊情形,阳性体征.须要的阴性体征和帮助检讨成果,诊断及治疗看法和医师签名等.复诊病历记载书写内容应该包含就诊时光.科别.中医四诊情形,须要的体魄检讨和帮助检讨成果.诊断.治疗处理看法和医师签名等.急诊病历书写就诊时光应该具体到分钟.第十五条门(急)诊病历记载应该由接诊医师在患者就诊时实时完成.第十六条急诊留不雅记载是急诊患者因病情须要留院不雅察时代的记载,重点记载不雅察时代病情变更和诊疗措施,记载简明扼要,并注明患者去向.实行中医治疗的,应记载中医四诊.辨证施治情形等.挽救危重患者时,应该书写挽救记载.门(急)诊挽救记载书写内容及请求按照住院病历挽救记载书写内容及请求履行.第三章住院病历书写内容及请求第十七条住院病历内容包含住院病案首页.入院记载.病程记载.手术赞成书.麻醉赞成书.输血治疗知情赞成书.特别检讨(特别治疗)赞成书.病危(重)通知书.医嘱单.帮助检讨陈述单.体温单.医学影像检讨材料.病理材料等.第十八条入院记载是指患者入院后,由经治医师经由过程望.闻.问.切及查体.帮助检讨获得有关材料,并对这些材料归纳剖析书写而成的记载.可分为入院记载.再次或多次入院记载.24小时内入出院记载.24小时内入院逝世亡记载.入院记载.再次或多次入院记载应该于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记载应该于患者出院后24小时内完成,24小时内入院逝世亡记载应该于患者逝世亡后24小时内完成.第十九条入院记载的请求及内容.(一)患者一般情形包含姓名.性别.年纪.平易近族.婚姻状态.出生地.职业.入院时光.记载时光.发病骨气.病史陈述者.(二)主诉是指促使患者就诊的重要症状(或体征)及中断时光.(三)现病史是指患者本次疾病的产生.演化.诊疗等方面的具体情形,应该按时光次序书写,并联合中医问诊,记载今朝情形.内容包含发病情形.重要症状特色及其成长变更情形.陪同症状.发病后诊疗经由及成果.睡眠和饮食等一般情形的变更,以及与辨别诊断有关的阳性或阴性材料等.1.发病情形:记载发病的时光.地点.起病缓急.前驱症状.可能的原因或诱因.2.重要症状特色及其成长变更情形:按产生的先后次序描写重要症状的部位.性质.中断时光.程度.缓解或加剧身分,以及演化成长情形.3.陪同症状:记载陪同症状,描写陪同症状与重要症状之间的互相关系.4.发病以来诊治经由及成果:记载患者发病后到入院前,在院内.外接收检讨与治疗的具体经由及后果.对患者供给的药名.诊断和手术名称需加引号(“”)以示差别.5.发病以来一般情形:联合十问扼要记载患者发病后的寒热.饮食.睡眠.情志.二便.体重等情形.与本次疾病虽无慎密关系.但仍需治疗的其他疾病情形,可在现病史后另起一段予以记载.(四)既往史是指患者曩昔的健康和疾病情形.内容包含既往一般健康状态.疾病史.传染病史.预防接种史.手术外伤史.输血史.食物或药物过敏史等.(五)小我史,婚育史.月经史,家族史.1.小我史:记载出生地及长期居留地,生涯习惯及有无烟.酒.药物等癖好,职业与工作前提及有无工业毒物.粉尘.放射性物资接触史,有无嫖妓史.2.婚育史.月经史:婚姻状态.娶亲年纪.配头健康状态.有无后代等.女性患者记载经带胎产史,初潮年纪.行经期天数.距离天数.末次月经时光(或闭经年纪),月经量.痛经及生育等情形.3.家族史:怙恃.兄弟.姐妹健康状态,有无与患者相似疾病,有无家族遗传偏向的疾病.(六)中医望.闻.切诊应该记载神情.形态.语声.气味.舌象.脉象等.(七)体魄检讨应该按照体系循序进行书写.内容包含体温.脉搏.呼吸.血压,一般情形皮肤.粘膜,全身浅表淋凑趣,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓.肺部.心脏.血管),腹部(肝.脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经体系等.(八)专科情形应该根据专科须要记载专科特别情形.(九)帮助检讨指入院前所作的与本次疾病相干的重要检讨及其成果.应分类按检讨时光次序记载检讨成果,如系在其他医疗机构所作检讨,应该写明该机构名称及检讨号.(十)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情形,分解剖析所作出的诊断.如初步诊断为多项时,应该主次分明.看待查病例应列出可能性较大的诊断.(十一)书写入院记载的医师签名.第二十条再次或多次入院记载,是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记载.请求及内容根本同入院记载.主诉是记载患者本次入院的重要症状(或体征)及中断时光;现病史中请求起首对本次住院前历次有关住院诊疗经由进行小结,然后再书写本次入院的现病史.第二十一条患者入院缺少24小时出院的,可以书写24小时内入出院记载.内容包含患者姓名.性别.年纪.职业.入院时光.出院时光.主诉.入院情形.入院诊断.诊疗经由.出院情形.出院诊断.出院医嘱,医师签名等.第二十二条患者入院缺少24小时逝世亡的,可以书写24小时内入院逝世亡记载.内容包含患者姓名.性别.年纪.职业.入院时光.逝世亡时光.主诉.入院情形.入院诊断.诊疗经由(挽救经由).逝世亡原因.逝世亡诊断,医师签名等.第二十三条病程记载是指继入院记载之后,对患者病情和诊疗进程所进行的中断性记载.内容包含患者的病情变更情形及证候演化情形.重要的帮助检讨成果及临床意义.上级医师查房看法.会诊看法.医师剖析评论辩论看法.所采纳的诊疗措施及后果.医嘱更改及来由.向患者及其近亲属告诉的重要事项等.中医方药记载格局参照中药饮片处方相干划定履行.病程记载的请求及内容:(一)初次病程记载是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记载,应该在患者入院8小时内完成.初次病程记载的内容包含病例特色.拟诊评论辩论(诊断根据及辨别诊断).诊疗筹划等.1.病例特色:应该在对病史.四诊情形.体魄检讨和帮助检讨进行周全剖析.归纳和整顿后写出本病例特点,包含阳性发明和具有辨别诊断意义的阴性症状和体征等.2.拟诊评论辩论(诊断根据及辨别诊断): 根据病例特色,提出初步诊断和诊断根据;对诊断不明的写出辨别诊断并进行剖析;并对下一步诊治措施进行剖析.诊断根据包含中医辨病辨证根据与西医诊断根据,辨别诊断包含中医辨别诊断与西医辨别诊断.3.诊疗筹划:提出具体的检讨.中西医治疗措施及中医调护等.(二)日常病程记载是指对患者住院时代诊疗进程的经常性.中断性记载.由经治医师书写,也可以由练习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名.书写日常病程记载时,起首标明记载时光,另起一行记载具体内容.对病危患者应该根据病情变更随时书写病程记载,天天至少1次,记载时光应该具体到分钟.对病重患者,至少2天记载一次病程记载.对病情稳固的患者,至少3天记载一次病程记载.日常病程记载应反应四诊情形及治法.方药变更及其变更根据等.(三)上级医师查房记载是指上级医师查房时对患者病情.诊断.辨别诊断.当前治疗措施疗效的剖析及下一步诊疗看法等的记载.主治医师初次查房记载应该于患者入院48小时内完成.内容包含查房医师的姓名.专业技巧职务.填补的病史和体征.理法方药剖析.诊断根据与辨别诊断的剖析及诊疗筹划等.主治医师日常查房记载距离时光视病情和诊疗情形肯定,内容包含查房医师的姓名.专业技巧职务.对病情的剖析和诊疗看法等.科主任或具有副主任医师以上专业技巧职务任职资历医师查房的记载,内容包含查房医师的姓名.专业技巧职务.对病情和理法方药的剖析及诊疗看法等.(四)疑难病例评论辩论记载是指由科主任或具有副主任医师以上专业技巧任职资历的医师主持.召集有关医务人员对确诊艰苦或疗效不确实病例评论辩论的记载.内容包含评论辩论日期.主持人.介入人员姓名及专业技巧职务.具体评论辩论看法及主持人小结看法等.(五)交(接)班记载是指患者经治医师产生变动之际,交班医师和接班医师分离对患者病情及诊疗情形进行扼要总结的记载.交班记载应该在交班前由交班医师书写完成;交班记载应该由接班医师于交班后24小时内完成.交(接)班记载的内容包含入院日期.交班或交班日期.患者姓名.性别.年纪.主诉.入院情形.入院诊断.诊疗经由.今朝情形.今朝诊断.交班留意事项或交班诊疗筹划.医师签名等.(六)转科记载是指患者住院时代须要转科时,经转入科室医师会诊并赞成吸收后,由转出科室和转入科室医师分离书写的记载.包含转出记载和转入记载.转出记载由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧迫情形除外);转入记载由转入科室医师于患者转入后24小时内完成.转科记载内容包含入院日期.转出或转入日期,转出.转入科室,患者姓名.性别.年纪.主诉.入院情形.入院诊断.诊疗经由.今朝情形.今朝诊断.转科目标及留意事项或转入诊疗筹划.医师签名等.(七)阶段小结是指患者住院时光较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情形总结.阶段小结的内容包含入院日期.小结日期,患者姓名.性别.年纪.主诉.入院情形.入院诊断.诊疗经由.今朝情形.今朝诊断.诊疗筹划.医师签名等.交(接)班记载.转科记载可代替阶段小结.(八)挽救记载是指患者病情危重,采纳挽救措施时作的记载.因抢济急危患者,未能实时书写病历的,有关医务人员应该在挽救停滞后6小时内据实补记,并加以注明.内容包含病情变更情形.挽救时光及措施.介入挽救的医务人员姓名及专业技巧职称等.记载挽救时光应该具体到分钟.(九)有创诊疗操纵记载是指在临床诊疗运动进程中进行的各类诊断.治疗性操纵(如胸腔穿刺.腹腔穿刺等)的记载.应该在操纵完成后即刻书写.内容包含操纵名称.操纵时光.操纵步调.成果及患者一般情形,记载进程是否顺遂.有无不良反响,术后留意事项及是否向患者解释,操纵医师签名.(十)会诊记载(含会诊看法)是指患者在住院时代须要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分离由申请医师和会诊医师书写的记载.会诊记载应另页书写.内容包含申请会诊记载和会诊看法记载.申请会诊记载应该扼要载明患者病情及诊疗情形.申请会诊的来由和目标,申请会诊医师签名等.通例会诊看法记载应该由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应该在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊停滞后即刻完成会诊记载.会诊记载内容包含会诊看法.会诊医师地点的科别或者医疗机构名称.会诊时光及会诊医师签名等.申请会诊医师应在病程记载中记载会诊看法履行情形.(十一)术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结.内容包含扼要病情.术前诊断.手术指征.拟施手术名称和方法.拟施麻醉方法.留意事项,并记载手术者术前检讨患者相干情形等.(十二)术前评论辩论记载是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实行手术方法和术中可能消失的问题及应对措施所作的评论辩论.评论辩论内容包含术前预备情形.手术指征.手术筹划.可能消失的不测及防备措施.介入评论辩论者的姓名及专业技巧职务.具体评论辩论看法及主持人小结看法.评论辩论日期.记载者的签名等.(十三)麻醉术前访视记载是指在麻醉实行前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记载.麻醉术前访视可另立单页,也可在病程中记载.内容包含姓名.性别.年纪.科别.病案号,患者一般情形.扼要病史.与麻醉相干的帮助检讨成果.拟行手术方法.拟行麻醉方法.麻醉顺应证及麻醉中需留意的问题.术前麻醉医嘱.麻醉医师签字并填写日期.(十四)麻醉记载是指麻醉医师在麻醉实行中书写的麻醉经由及处理措施的记载.麻醉记载应该另页书写,内容包含患者一般情形.术前特别情形.麻醉前用药.术前诊断.术中诊断.手术方法及日期.麻醉方法.麻醉引诱及各项操纵开端及停滞时光.麻醉时代用药名称.方法及剂量.麻醉时代特别或突发情形及处理.手术起止时光.麻醉医师签名等.(十五)手术记载是指手术者书写的反应手术一般情形.手术经由.术中发明及处理等情形的特别记载,应该在术后24小时内完成.特别情形下由第一助手书写时,应有手术者签名.手术记载应该另页书写,内容包含一般项目(患者姓名.性别.科别.病房.床位号.住院病历号或病案号).手术日期.术前诊断.术中诊断.手术名称.手术者及助手姓名.麻醉办法.手术经由.术中消失的情形及处理等.(十六)手术安然核查记载是指由手术医师.麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实行前.手术开端前和病人离室前,配合对病人身份.手术部位.手术方法.麻醉及手术风险.手术运用物品盘点等内容进行查对的记载,输血的病人还应对血型.用血量进行查对.应有手术医师.麻醉医师和巡回护士三方查对.确认并签字.(十七)手术盘点记载是指巡回护士敌手术患者术中所用血液.器械.敷料等的记载,应该在手术停滞后即时完成.手术盘点记载应该另页书写,内容包含患者姓名.住院病历号(或病案号).手术日期.手术名称.术中所用各类器械和敷料数目的盘点查对.巡回护士和手术器械护士签名等.(十八)术后初次病程记载是指介入手术的医师在患者术后即时完成的病程记载.内容包含手术时光.术中诊断.麻醉方法.手术方法.手术扼要经由.术后处理措施.术后应该特别留意不雅察的事项等.(十九)麻醉术后访视记载是指麻醉实行后,由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情形进行访视的记载.麻醉术后访视可另立单页,也可在病程中记载.内容包含姓名.性别.年纪.科别.病案号,患者一般情形.麻醉恢复情形.苏醒时光.术后医嘱.是否铲除气管插管等,若有特别情形应具体记载,麻醉医师签字并填写日期.(二十)出院记载是指经治医师对患者此次住院时代诊疗情形的总结,应该在患者出院后24小时内完成.内容重要包含入院日期.出院日期.入院情形.入院诊断.诊疗经由.出院诊断.出院情形.出院医嘱.中医调护.医师签名等.(二十一)逝世亡记载是指经治医师对逝世亡患者住院时代诊疗和挽救经由的记载,应该在患者逝世亡后24小时内完成.内容包含入院日期.逝世亡时光.入院情形.入院诊断.诊疗经由(重点记载病情演化.挽救经由).逝世亡原因.逝世亡诊断等.记载逝世亡时光应该具体到分钟.(二十二)逝世亡病例评论辩论记载是指在患者逝世亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技巧职务任职资历的医师主持,对逝世亡病例进行评论辩论.剖析的记载.内容包含评论辩论日期.主持人及介入人员姓名.专业技巧职务.具体评论辩论看法及主持人小结看法.记载者的签名等.(二十三)病重(病危)患者护理记载是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院时代护理进程的客不雅记载.病重(病危)患者护理记载应该根据响应专科的护理特色书写.内容包含患者姓名.科别.住院病历号(或病案号).床位号.页码.记载日期和时光.出入液量.体温.脉搏.呼吸.血压等病情不雅察.护理措施和后果.护士签名等.记载时光应该具体到分钟.采纳中医护理措施应该表现辨证施护.第二十四条手术赞成书是指手术前,经治医师向患者告诉拟施手术的相干情形,并由患者签订是否赞成手术的医学文书.内容包含术前诊断.手术名称.术中或术后可能消失的并发症.手术风险.患者签订看法并签名.经治医师和术者签名等.第二十五条麻醉赞成书是指麻醉前,麻醉医师向患者告诉拟施麻醉的相干情形,并由患者签订是否赞成麻醉看法的医学文书.内容包含患者姓名.性别.年纪.病案号.科别.术前诊断.拟行手术方法.拟行麻醉方法,患者基本疾病及可能对麻醉产生影响的特别情形,麻醉中拟行的有创操纵和监测,麻醉风险.可能产生的并发症及不测情形,患者签订看法并签名.麻醉医师签名并填写日期.第二十六条输血治疗知情赞成书是指输血前,经治医师向患者告诉输血的相干情形,并由患者签订是否赞成输血的医学文书.输血治疗知情赞成书内容包含患者姓名.性别.年纪.科别.病案号.诊断.输血指征.拟输血成份.输血前有关检讨成果.输血风险及可能产生的不良后果.患者签订看法并签名.医师签名并填写日期.第二十七条特别检讨.特别治疗赞成书是指在实行特别检讨.特别治疗前,经治医师向患者告诉特别检讨.特别治疗的相干情形,并由患者签订是否赞成检讨.治疗的医学文书.内容包含特别检讨.特别治疗项目名称.目标.可能消失的并发症及风险.患者签名.医师签名等.第二十八条病危(重)通知书是指因患者病情危.重时,由经治医师或值班医师向患者家眷告诉病情,并由患方签名的医疗文书.内容包含患者姓名.性别.年纪.科别,今朝诊断及病情危重情形,患方签名.医师签名并填写日期.一式两份,一份交患方保管,另一份归病历中保管.第二十九条医嘱是指医师在医疗运动中下达的医学指令.医嘱单分为长期医嘱单和暂时医嘱单.长期医嘱单内容包含患者姓名.科别.住院病历号(或病案号).页码.肇端日期和时光.长期医嘱内容.停滞日期和时光.医师签名.履行时光.履行护士签名.暂时医嘱单内容包含医嘱时光.暂时医嘱内容.医师签名.履行时光.履行护士签名等.医嘱内容及肇端.停滞时光应当由医师书写.医嘱内容应该精确.清楚,每项医嘱应该只包含一个内容,并注明下达时光,应该具体到分钟.医嘱不得涂改.须要撤消时,应该运用红色墨水标注“撤消”字样并签名.一般情形下,医师不得下达口头医嘱.因抢济急危患者须要下达口头医嘱时,护士应该复诵一遍.挽救停滞后,医师应该即刻据实补记医嘱.第三十条帮助检讨陈述单是指患者住院时代所做各项磨练.检讨成果的记载.内容包含患者姓名.性别.年纪.住院病历号(或病案号).检讨项目.检讨成果.陈述日期.陈述人员签名或者印章等.第三十一条体温单为表格局,以护士填写为主.内容包含患者姓名.科室.床号.入院日期.住院病历号(或病案号).日期.手术后天数.体温.脉博.呼吸.血压.大便次数.出入液量.体重.住院周数等.第四章打印病历内容及请求第三十二条打印病历是指运用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档.WPS文档等).打印病历应该按照本划定的内。

中医病历书写规范

中医病历书写规范

中医病历书写规范中医病历是中医医生记录患者信息、诊断和治疗的重要文书,对于患者的诊疗过程和疾病治疗效果具有重要的参考价值。

为了规范中医病历的书写,以下是关于中医病历书写规范的一些要点。

一、病历的基本信息1. 患者信息:包括患者的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等,对于重要病历,还应包括患者的身份证号码、住址等。

2. 就诊日期:记录患者来诊的日期和时间。

3. 就诊医生:记录主治医生的姓名和职称。

二、病史信息1. 现病史:记录患者目前的主要症状、发病时间、发展过程等。

2. 既往史:包括患者的既往病史、手术史、过敏史等。

3. 个人史:记录患者的个人生活习惯、饮食习惯、吸烟、酗酒等。

4. 家族史:记录患者家族中是否有相关疾病或遗传病史。

5. 特殊检查结果:记录患者的特殊检查结果,如血液检查、尿液检查、影像学检查等。

三、病情观察和诊断1. 观察病情:记录患者在就诊过程中表现出的症状、特点和体征等。

2. 望诊:记录患者面色、舌苔、舌质、舌体形态、舌尖、舌根等的观察结果。

3. 听诊:记录患者的声音、咳嗽声、呼吸音等的听诊结果。

4. 闻诊:记录患者的体味、口臭、身体气味等的闻诊结果。

5. 切诊:记录患者脉搏的质量、形态、变化等的切诊结果。

6. 中医诊断:根据患者的病史、症状、体征等判断出疾病的中医诊断。

四、治疗方案和处方1. 中医治疗原则:根据患者的病情和中医诊断,确定治疗的原则,如清热解毒、补气血等。

2. 中药处方:根据患者的中医诊断、病情和治疗原则,开具中药处方。

3. 饮食调理:根据患者的中医诊断和个人情况,给出饮食调理的建议。

4. 其他治疗措施:如针灸、推拿、拔火罐等治疗措施的使用。

五、随访和疗效评价1. 随访记录:记录患者治疗过程中的病情变化、用药情况以及对治疗的反应等。

2. 疗效评价:根据患者的临床表现、病情改善程度等,对治疗效果进行评价。

3. 治疗计划调整:根据患者的病情变化,适时调整治疗方案和处方。

中医病历书写规范

中医病历书写规范

中医病历书写规范中医病历书写是中医诊疗工作中非常重要的一个环节,它是医生与患者进行沟通和交流的重要依据,也是医生记录患者病情、判断疾病和制定治疗方案的重要参考。

为了确保病历的准确性和规范性,中医病历需要按照一定的规范进行书写。

下面将从常见的中医病历内容和书写要求两个方面,对中医病历书写规范进行详细介绍。

一、中医病历内容1.基本信息患者姓名、性别、年龄、职业等基本信息,这是一个病历的基础,必须准确填写,以便医生能够更好地了解患者的个人情况。

2.主诉患者主诉是指患者自述的疾病症状、性质和持续时间等信息,这是医生初步了解患者病情的依据,必须详细记录。

3.现病史现病史是指患者的当前疾病情况,包括发病时间、症状表现、治疗经过等,为医生了解病情变化提供依据。

4.既往史既往史是指患者的以往疾病史、手术史、药物过敏史等,这些信息与当前疾病有关,必须详细记录。

5.个人史个人史是指患者的生活习惯、饮食偏好、家族史等,这些信息对中医的诊断和治疗非常重要。

6.中医四诊观察结果中医四诊观察是指望、闻、问、切四种方法观察患者的身体状况。

书写时要详细记录病人体质、面色、舌苔、脉象等观察结果。

7.中医诊断根据患者的主诉、症状、四诊观察结果,医生可以做出中医诊断,例如外感风寒、肝阳上亢等。

诊断需要准确明确,以便制定相应的治疗方案。

8.治疗方案根据中医诊断,医生应制定相应的治疗方案,包括中药方、针灸疗法、推拿按摩等。

方案要具体明确,方便医生和患者执行。

9.随访对于慢性疾病患者,医生应进行有效的随访工作,记录患者的病情变化、治疗效果等,以便及时调整治疗方案。

二、中医病历书写要求1.书写规范医生应使用清晰、规范的书写方式,字迹应端正、工整,以便患者和其他医生能够准确阅读。

2.语言简明病历中的文字应简明扼要,不使用复杂的医学术语和难懂的词汇,方便患者理解和参与诊疗过程。

3.统一格式病历中的各项内容要按照统一的排列顺序进行书写,方便医生和患者查找和阅读。

中医门诊病历处方书写制度

中医门诊病历处方书写制度

中医门诊病历处方书写制度随着人们对健康意识的提高和对中医药的认可,中医门诊的病历处方书写制度显得尤为重要。

良好的书写规范不仅可以确保病历和处方的准确性和可读性,还能提高医生之间的交流效率,保障患者的安全和就医质量。

因此,完善中医门诊病历处方书写制度成为了当今中医行业的重要任务。

一、病历书写规范1. 患者信息:在病历的首部应详细填写患者的姓名、性别、年龄、家庭住址、联系方式等个人信息,以便医生进行正确的诊断和治疗。

2. 病史:应详细记录患者的主诉、既往史、家族史、过敏史等重要病史信息。

对于复诊患者,还应注明之前治疗的方案和效果,以便医生进行追踪治疗。

3. 病情描述:医生需要详细描述患者的病情,包括疾病的起因、症状表现、疼痛程度、发作频率以及伴随的其他症状等,以便进行准确的诊断。

4. 体格检查:必要时,医生需要进行系统的体格检查,如测量体温、血压等。

对于中医,舌诊、脉诊等传统诊断方法也需要注明,这些信息可以为医生判断病情提供重要依据。

5. 诊断:医生应根据患者的病情和体格检查结果,给出明确的中医诊断。

中医诊断通常包括病名、证型和辨证依据等,这些信息对于制定合理的治疗方案至关重要。

二、处方书写规范1. 处方格式:中医处方通常包括药名、剂量、用法和用量等。

良好的处方书写应使用统一的格式,例如“药名 + 剂量 + 用法 + 用量”,并在适当位置注明中药的煎服方法。

2. 药名书写:医生需要将每种中药的名称书写清楚,包括中药的学名和通用名,并注意避免生僻字或易混淆字的使用,以确保患者和药房工作人员的准确理解。

3. 剂量计算:在书写剂量时,应使用明确的计量单位,并将剂量计算准确到具体的数量,如克、毫升等。

如果有多种中药组合使用,应清楚列出每种中药的剂量和总剂量。

4. 用法用量:医生需要准确描述中药的用法和用量,如煎服、口服、外用等,同时注明每日用量的频次和具体数量。

对于复杂的用法,应附上相关说明。

5. 注意事项:医生应在处方上注明患者的禁忌及注意事项,如不宜同时使用的药物、饮食要求、运动建议等,以避免患者不当使用或产生副作用。

中医病历书写基本规范文

中医病历书写基本规范文

中医病历书写基本规范文一、主诉患者XXX,男/女,XX岁,因XXXX(症状/体征/不适)来诊。

病程XX(天/月/年),症状XX,伴有XXXX(症状/体征/不适)。

XXXXXXXX(如有其他症状/体征/不适),请叙述。

二、现病史1. 发病时间及原因:XXXX,并描述发病前的相关情况,如饮食、生活习惯等。

2. 主要症状:详细描述患者主要症状,包括性质、程度、部位、时间、变化规律等。

3. 伴随症状:描述患者伴随症状,包括性质、程度、部位、时间、变化规律等。

4. 就诊经过:叙述患者就诊的相关情况,包括曾经就诊的医院、治疗方案及效果等。

三、既往史1. 个人史:涵盖患者个人的相关情况,如婚育情况、职业、生活习惯等。

2. 家族史:患者近亲属是否有与病情相关的疾病,如高血压、糖尿病等。

3. 过敏史:患者是否对药物、食物或其他物质有过敏反应。

四、体格检查1. 一般情况:描述患者的一般情况,如面色、精神状态等。

2. 体格检查:按系统进行检查,包括心肺、腹部、四肢等,描述有异常所见。

五、辅助检查列出患者已完成或正在进行的相关检查,包括实验室检查、影像学检查等,如血常规、B超等。

附上结果及相应的参考范围。

六、诊断与鉴别诊断根据病史、体格检查和辅助检查结果,结合中医诊断原则,给出初步诊断,同时进行鉴别诊断,列出可能的其他疾病。

七、治疗建议根据患者情况,提出治疗建议,包括中药方剂、针灸、推拿等。

八、注意事项对于患者需要注意的事项进行说明,包括饮食调理、生活习惯、药物使用等。

九、随访根据患者情况,制定随访计划,对患者进行跟踪观察,评估疗效,及时调整治疗方案。

十、医师签名医生对病历进行审核,并在病历末尾签名。

中医病历书写基本规范

中医病历书写基本规范

中医病历书写基本规范
包括以下几个方面:
1. 病历纸:使用规格统一的病历纸进行书写,病历纸应具有完整的病历内容和格式,包括患者个人信息、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、体格检查等。

2. 用字规范:书写患者的姓名、性别、年龄等个人信息时,必须使用工整清晰的字迹,避免出现模糊不清或连笔过于密集的情况。

同时,在书写病历内容时,要尽量使用规范的汉字,避免使用繁体字或生僻字。

3. 用语准确:书写病历时,要使用准确的医学术语和中医术语,避免使用口语化的表达方式或者不明确的词语。

特别是在描述症状、体征和诊断时,要使用准确、简洁、明确的表达。

4. 时间标注:书写病历时,要准确标注每一个环节的时间,包括初诊时间、现病史起病时间、体格检查时间等。

在书写处方时,要标注开方日期和每个药物的使用剂量和频率,确保医疗过程和用药情况清晰可辨。

5. 笔迹规范:书写病历时,要注意保持笔迹清晰、工整、匀称,避免出现涂改或者涂抹的痕迹。

特别是在书写量化数据时,要使用标准的数字和计量单位,以防止产生误读或误解。

总之,中医病历的书写应该清晰、准确、规范,以确保医疗记录的准确性和可读性,避免产生误解和纠纷。

同时,医生需要
按照相关的法律法规和医疗机构的规定进行书写,确保病历的合法合规。

中医院病历书写基本规范

中医院病历书写基本规范

中医院病历书写基本规范病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载,是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据,是医务人员在诊疗过程中,通过望,闻,问,切及查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。

它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质,为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据,医务人员必须以客观,真实,准确,及时,完整,规范,严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。

根据国家中医药管理局中医病历书写基本规范与质量评价标准,特制订本制度。

一、病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。

病历书写的基本要求(一)病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水,整份病历应尽量保持同一颜色.需要复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

(二)病历书写应使用中文,通用的外文缩写和无正式中名文译名的症状,体征,疾病名称等可以使用外文。

药名使用中文书写,确无译名时方可使用英文书写。

不得用简化字和自造字书写。

数字一律使用阿拉伯数字书写。

(三)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整,规范,重点突出,逻辑性强。

应规范使用医学术语,中医术语的使用依照相关标准,规范执行。

要求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

书写过程出现错字时,应用双线划在错字上,保留原记录清楚,可辨,并注明修改时间,修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

(四)各项记录必须有完整日期。

统一使用公历,按“年、月、日、时”顺序填写,一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。

(五)病案首页和各种表格记录的栏目,必须逐项认真填写,不得遗漏。

无内容者划“/”。

每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。

(六)病历应按规定内容书写,并由医务人员签全名。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

中医病历书写基本规范标准

中医病历书写基本规范标准

中医病历书写基本规范标准一、书写时间和地点中医病历要注明每次就诊的具体日期、时间、地点。

确保记录的准确性和时效性。

二、医师基本信息病历的开头应该写明就诊医生的姓名、职务、所在医院。

这能够让患者和其他医疗人员能够清楚地辨认和了解负责治疗的医生。

三、患者基本信息四、主诉和现病史病历中应对患者的主诉进行准确、简洁的描述,包括症状、病程等。

同时,需要记录现病史,包括疾病发生时间、病情发展等。

五、既往史和个人史必须记录患者的既往史,包括手术史、药物史、外伤史等,以及患者的个人史,如婚育史、家族史、饮食习惯等。

这些信息对后续诊断和治疗有重要影响。

六、望诊、闻诊、问诊、切诊根据中医诊断的四诊法,要准确记录望诊、闻诊、问诊和切诊所得的信息。

包括舌苔、脉搏、四肢温度、呼吸情况等。

七、辨证与诊断根据四诊结果,对患者的辨证进行描述,然后给出相应的诊断结果。

诊断应该是准确、简明的,包括中医辨证分型、西医诊断等。

八、治疗原则与方案根据辨证结果和诊断,制定治疗原则和方案。

包括药物的配方和剂量、针灸的穴位和操作等,必要时可以结合中医经典和医案为参考。

九、处方和医嘱准确记录药物的名称、剂量和用法,同时给出相关的注意事项和禁忌。

对于中药方剂,要附上具体的配方、剂量和煎煮方法等。

十、复诊和随访计划在病历中注明下一次复诊的时间,并根据病情给出详细的随访计划。

这有助于医生和患者共同跟踪疾病的进展和疗效。

最后,中医病历书写时要注意使用规范的专业术语,排版整齐,字迹清晰,防止涂改和病历纸张的遗失等情况的发生。

病历要妥善保存,便于查询和追溯患者的病情和治疗记录。

准确、规范地书写中医病历,能够保障诊疗质量,提高医疗效果,对中医临床工作具有重要的意义。

2024年中医病历书写基本规

2024年中医病历书写基本规

2024年中医病历书写基本规1. 病历书写的格式规范病历书写应采用标准的格式,包括病历首页、病程记录及辅助检查等内容,以确保病历信息的完整性和准确性。

页面应使用标准的纸张,并在每页右上角标明页码。

2. 病历首页的内容病历首页应包括患者基本信息,如姓名、性别、年龄、联系方式等;主诉,即患者主要症状和疾病概况的简要描述;现病史,包括病情、病程、治疗情况等;既往史,包括个人疾病史、手术史、过敏史等;家族史,即患者家族中是否有相关疾病史;体格检查,包括患者的体温、血压、脉搏等生理指标检查结果;辅助检查,如化验、影像学检查等结果。

3. 病程记录的内容病程记录应详细记录患者的临床表现、体征变化、治疗措施及效果等内容。

记录时应按时间顺序进行,包括就诊时间、主要症状和体征的变化、用药情况及副作用、辅助检查结果等。

对于重要的诊断过程和治疗方案调整,应进行详细的描述,以方便医务人员对病情的监测和评估。

4. 辅助检查结果的记录辅助检查结果应体现在病历中,如化验结果、影像学检查结果、病理学检查结果等。

记录时应注明检查项目、结果及参考范围,以便对疾病进行诊断和判断。

对于特殊检查方法和结果,应进行适当的注解,以确保医务人员能够充分理解。

5. 病历书写的语言规范病历书写应使用规范的汉字书写,避免使用缩写、符号等。

语言应简洁明确,避免使用术语和词汇的歧义。

对于专业术语和医学名词,应保证正确的使用,并进行必要的解释和说明。

6. 病历书写的签名和盖章病历的书写人应在病历末尾签名,并注明签名日期。

对于专业人员的病历,应盖章确认,以确保病历的真实性和有效性。

总结:病历是中医诊疗的重要工具,其书写应符合一定的规范,以确保病历信息的完整性和准确性。

上述规范主要涉及病历书写的格式、内容、语言和签名等方面,中医医务人员应严格遵守,并不断提高病历书写质量,以提供更有效的医疗服务。

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中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

第五条病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

中医术语的使用依照有关标准、规范执行。

第六条病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

第七条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨。

第九条因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

第十条病历书写中涉及的诊断,包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。

中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

第十一条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。

患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章门(急)诊病历书写要求及内容第十二条门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

第十三条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十四条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和刻师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病勲、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊擶间应当具体到分钟。

猬十五条门(急)诊病円记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十가条抢救危重患者时,应当书写抢摑记录。

对收入急诊观察宄的患,应幓书写留观期间的观察记录。

第三章住院病历书写要求及内容㬬十七条住院病历内容包括住院病案首页、住院志、伓温单、医嘱单、儖验单(检验报告)、医婦影像检查资料、特殊检揥(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

第十八条住院志是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,2 4小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

第十九条入院记录的要求及内容:(一)患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、发病节气、病史陈述者。

(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写,并结合中医问诊要求,记录目前情况。

内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。

(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。

内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

(五)个人史,婚育史、女性患者的月经史,家族史。

(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。

内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况(包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等),皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。

(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

(八)辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。

应当写明检查日期,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称。

(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。

如初步诊断为多项时,应当主次分明。

(十)书写入院记录的医师签名。

第二十条再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。

要求及内容基本同入院记录,其特点有:主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。

第二十一条患者入院不足24小时出院的,可以书写24小时内入出院记录。

内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

第二十二条患者入院不足24小时死亡的,可以书写24小时内入院死亡记录。

内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。

第二十三条病程记录是指继住院志之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。

内容包括患者的病情变化及证候变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

第二十四条病程记录的要求及内容:(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。

首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。

诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据,鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。

(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。

书写日常病程记录时,首先标明记录日期,另起一行记录具体内容。

对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。

对病重患者,至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。

对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。

(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。

内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。

交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。

包括转出记录和转入记录。

转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

(七)阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。

阶段小结的内容包括入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。

(八)抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。

内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。

记录抢救时间应当具体到分钟。

(九)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录。

内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。

申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等。

会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

(十)术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。

内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。

(十一)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施等进行讨论的记录。

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