月度医疗质量检查表

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月医疗质量医疗安全持续改进检查记录表

月医疗质量医疗安全持续改进检查记录表____月医疗质量医疗安全持续改进检查记录表检查者: 检查时间:检查项目存在问题处理情况(扣分、扣款)1、患者安全目标2、规范使用与管理抗菌物3、院内会诊管理制度与流程4、出院医嘱和康复指导5、科室质量与安全管理小组6、住院时间超过30 天的患者进行管理与评价7、手术医师资格分级授权管理制度与规范8、手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机9、麻醉医师资格分级授权管理110、手术安全核查11、重症医学科12、《传染病防治法》、《医院感染管理办法》13、中医科设置、中医诊疗14、复诊疗指南/规范15、康复训练的连续性16、康复相关的医疗文书书写17、定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序18、药事和药物使用管理19、各类手术(特别是?类清洁切口)预防性应用抗菌药物的有关规定220、药品不良反应和用药错误报告制度21、临床检验管理与持续改进、实施“危急值报告”制度22、实验室制定针对不同情况的消毒措施23、检验报告格式规范、统一24、病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录25、医学影像设置、布局、设备设施，提供24 小时急诊影像服务26、临床用血的组织管理27、输血治疗病程记录28、输血标本采集流程、输血前核对制度29、血液贮存质量监测与信息反馈的制度30、临床输血过程的质量管理监控及效果评价331、血液透析室设置符合规范、设备的操作规范与设备维护制度32、质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查33、病案首页、病程记录评价34、病历质量控制与评价35、打印的病历文档质控反馈意见(整改内容):被检查科室:__________ 检查者:_________ 4。

内科月度医疗质量检查表-----改

缺一条扣一分，记录不符合要求每项扣0.5分
查看相关资料
四
三基培训与考核（5分）
1.有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。2.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。3.落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基 ”培训覆盖率≥90%
缺一条扣一分，记录不符合要求每项扣0.5分
查看相关资料
五
医疗风险管理（10分）
1.有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。2.针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。3.建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。4.1.有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。2.对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于 70%。3.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。识别患者身份：1.对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。.2.对提高患者身份识别的正确性有改进方法。3.在重点部门（新生儿、产房、手术室）加强管理。查对制度：4.在诊疗活动中，严格执行“查对制度”5.按规定开具完整的医嘱或处方。6.有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。危急值报告及医疗不良事件：7.有危急值报告制度与处理流程。8.有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程特殊药物的管理：9.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度知情告知：10.鼓励患者参与医疗安全，针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。11.对自费药品，特殊检查及治疗要签订知情同意书。12.执行出院病人随访制度

医技科科月度医疗质量检查表

3
3
未做到扣3分
一
首诊医师负责制度（20分）
2
未做到扣2分
检查急诊留观病历2份或实地查看现场病历
2
未做到扣2分
2
未做到扣2分
4
未做到扣4 分，记录不全扣1分告知不到位，扣2分救治流程不符合要求，扣2分，技术操作不规范，扣2分根据门诊病历扣分标准执行
2
8
现场检查和查看有关记录
15
七门诊日志（5分）
5
八传染病管理(5分)
5
现场查看资料
诊断证明、转诊管理严格按照医院医学诊断证明书管理规定九执行 (5分）
总分
5
现场查看资料
100
10
抗菌药物合理使用五（15分）六处方书写质量(15分)
15
抽查各科当天发现一处不开写的 10 份检规范扣1分。查申请单抽查各科当天发现一处不开写的 10 份抗规范扣2分。菌药物处方未达标，每抽查各科当天张处方扣1分开写10张处方发现一处不规范扣1分。未做到扣5 分，登记不全扣1分一处开具不规范，扣1 分；登记不全，扣1分现场检查门诊日志
医院临床门诊科室月度医疗质量检查登记表序号项目检查标准 1.首诊医师必须及时认真诊查病人，结合辅助检查报告初步判断病情，并认真做好记录。 2.对诊断不明确的患者应先请本科上级医师查看，及时记录查看意见。 3.涉及两科或两科以上的疑难病例，由首诊科室和医师邀请相关科室医师会诊，共同商定患者的诊疗方案。 4.对疑难病例未能明确科室归属时，首诊科室应负责书写病历和对病人暂行管理，实施诊治和邀请会诊，尽快明确诊断和定出诊疗方案。 5.对经询问病史、体格检查发现患者病情不属于首诊医师所在科室诊治范畴的，首诊医师应在做好病历记录后再提出转科建议。 6.对病情复杂涉及多学科的急、危重患者，首诊医师应首先抢救并及时通知上级医师或科主任主持抢救，同时邀请有关科室和人员会诊。 7.医师每次诊察患者应有病情记录。各项记录应及时完成，抢救记录须在抢救后6小时内据实补记，其日期必须精确到小时、分钟。 1.就诊流程告知到位二就诊流程（10分） 2.急诊流程符合规定要求，具备急诊服务的应急、应变能力。急诊留观时间≤ 72小时重症病患者诊疗常规及技术操作规程健全，并得到有效落实；急诊病人要优先处理，符合急诊救治流程。分值 4 扣分标准缺初步诊断扣2分，病历书写一处不规范扣1分未做到扣3分检查方法得分检查情况门诊病历书写质量评分标准内容分) 进行检查

科室医疗质量自查记录(月)查表

说明质控科下质控意见
科室整改计划（要点）
科室医疗质量自查记录表（月）年1月
序号
项目
记录内容
备注
1
在架病历质量抽查情况
2
质量指标
出院病人数
病床使用率
平均住院天数
药品收入占比例
临床路径例数
单病种例数
甲级病案率
丙级病历数
医疗安全（不良）事件例数
超常处方张数
院内感染发生例数
3
三级查房制度自查情况
4
输血质量自查情况
申请单填写
输血合理性
输血病程记录质量
5
临床用药合理性自查情况
6
知情告知制度落实自查情况
7Байду номын сангаас
患者安全管理制度落实自查情况
8
超常住院（非计划再手术）病人自查情况
9
疑难病例讨论制度落实自查情况
10
会诊制度落实自查情况
科室医疗质量小结及整改要点（月）年 1 月
科室质量小结：
说明写科室质量总结结，请双面打印，1月就用1张纸
医院质控部门督查科室质量归纳：

(推荐)科室医疗质量自查记录(月)查表

科室医疗质量自查记录表（月）年1月
序号
项目
记录内容
备注
1
在架病历质量抽查情况
2
质量指标
出院病人数
病床使用率
平均住院天数
药品收入占比例
临床路径例数
单病种例数
甲级病案率
丙级病历数
医疗安全（不良）事件例数
超常处方张数
院内感染发生例数
3
三级查房制度自查情况
4
输血质量自查情况
申请单填写
输血合理性
输血病程记录质量
说明质控科下质控意见
科室整改计划（要点）
（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
5
临床用药合理性自查情况
6
知情告知制度落实自查情况
7
患者安全管理制度落实自查情况
8
超常住院（非计划再手术）病人自查情况
9
疑难病例讨论制度落实自查情况
10
会诊制度落实自查情况
科室医疗质量小结及整改要点（月）年 1 月
科室质ห้องสมุดไป่ตู้小结：
说明写科室质量总结结，请双面打印，1月就用1张纸
医院质控部门督查科室质量归纳：

月度医疗质量检查表

医疗质量检查登记表检查者签科名:日期：别：序号项目检查标准分值扣分标准一医疗服务24小时提供及时服务（有专人值3 班）。

查看值班人员在岗情况医疗核心严格落实医疗质量和医疗安全的核二制度知晓5心制度，做到人人知晓。

度1.科间紧急会诊 10分钟内到位，常规会诊在提出会诊申请后48小时内3未做到扣1分完成。

2.会诊单含申请会诊记录和会诊记录。

申请会诊记录一般项目齐全，缺一项扣 0.5 分,有病历简介、初步诊断、诊疗情况3病历摘要过于简、会诊理由和目的，申请会诊科主单扣 1分。

治以上职称医师签名。

三会诊制度缺会诊意见扣13. 会诊记录有会诊意见，会诊医师分，其他项缺一项扣 0.5 分, 会诊的科别、会诊时间及会诊医师签名 2。

意见过于简单、字迹潦草不易辨认每项扣 0.5 分科主任签名：日期：检查方法得分检查情况查看值班人员在岗情况抽查科室值班医师对医疗核心制度的掌握情况现场演练。

随机抽查申请会诊的运行病历,只有1个病区,查10份；2个病区,每病区查5份；3个病区以上,每病区查3份随机抽查申请会诊的运行病历,只有1个病区,医疗质量检查登记表查10份；2检查个病区,每病区查5者签科科主任签名:日期：别：份； 3个病日期：名：区以上,每序号项目检查标准分值扣分标准病区查 3份得分检查情况检查方法会诊医师为住院4. 会诊医师的资质2医师或以下资质的，每次扣 1分1. 对危重病人应及时发书面病危 / 病2不及时扣 1分重通知书。

2. 抢救病人应书写抢救记录，内容包括病情变化、抢救措施、参加抢缺抢救记录扣1救人员姓名及技术职称，抢救时间 2分，未按时完成应具体到分钟，有参与抢救的上级扣0.5 分，缺一项医师签名。

该记录应在抢救结束后6扣0.2 分小时内完成。

检查危重病人归档病历3份。

3. 抢救应由主治以上医师主持，重 2未做到扣 2分大抢救应有副高以上职称医师参加危重病人四抢救制度4. 患者病情涉及两科或两科以上的，应及时邀请他科会诊或成立临2未做到扣 2分时抢救小组。

医疗质量每月检查记录表

Tired, unwilling to move forward, feeling sad, no love to be found.同学互助一起进步（页眉可删）医疗质量每月检查记录表科室质量与安全管理小组工作记录目录第一部分科室质量与安全管理小组成员组成第二部分科室医疗质量与安全管理制度第三部分科室医疗质量与安全管理小组职责第四部分科室疾病诊疗指南和临床操作规范 (另备)第五部分科室质量与安全管理小组工作计划第六部分科室质量与安全管理小组专题活动记录第七部分手术患者预防性使用抗生素管理办法第八部分急诊中心医师管理制度与岗位职责(另备)科室医疗质量与安全管理制度(一)医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2.加强医疗质量关键环节的管理。

3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

(二)病历书写重视医疗文件的内在质量与安全。

医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用;同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

1.《病历书写规范》的再学习和再领会。

2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性;3.体检的全面性和准确性;4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性;5.日常病程记录的及时性和完整性(包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等);6.正确对待家属同意治疗意见的签字。

医疗质控表及检查标准

门诊医疗质量考核月报表（科）
捡查人：捡查时间：____年__月__日
住院医疗质量考核月报表
考核人：捡查时间：____年__月__日
护理质量考核月报表
捡查人：捡查时间：____年__月__日
考核人：捡查时间：____年__月__日辅助科室功能科医疗质量考核月报表（科）
捡查人：捡查时间：____年__月__日考核人：捡查时间：____年__月__日
药剂科医疗质量考核月报表
捡查人：捡查时间：____年__月__日考核人：捡查时间：____年__月__日
手术室医疗质量考核月报表
捡查人：捡查时间：____年__月__日考核人：捡查时间：____年__月__日
收费室质量考核
捡查人：捡查时间：____年__月__日考核人：捡查时间：____年__月__日。

科室医疗质量自查记录月查表

知情告知制度落实自查情况
7
患者安全管理制度落实自查情况
8
超常住院（非计划再手术）病人自查情况
9
疑难病例讨论制度落实自查情况
10
会诊制度落实自查情况
科室医疗质量小结及整改要点（月）年 1 月
科室质量小结：
说明写科室质量总结结，请双面打印，1月就用1张纸
医院质控部门督查科室质量归纳：
说明质控科下质控意见
科室整改计划（要点）
科室医疗质量自查记录表（月）年 1 月
序号
项目
记录内容
备注
1
在架病历质量抽查情况
2
质量指标
出院病人数
病床使用率
平均住院天数
药品收入占比例
临床路径例数
单病种例数
甲级病案率
丙级病历数
医疗安全（不良）事件例数
超常处方张数
院内感染发生例数
3
三级查房制度自查情况
4
输血质量自查情况
申请单填写
输血合理性
输血病程记录质量

临床医技科室月度医疗质量检查表

2、有上述组织的工作制度与职责。
3、相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
4、全体员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。
是
否
5、对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。
是否
七
院感
6、科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。
是
否
2、科室有健全的医疗管理制度和科室工作制度；有各级人员职责、技术操作常规完善；有必备的记录本。
是
否
三
医疗组织管理（15分）
3、科室有质量管理方案（有目标、质量标准措施）；有工作制度、有年度工作计划、年终总结；参加医务科举办的各种培训；对新
是
否

分配医务人员严格进行岗前教育。
4、医疗指标符合要求，检查开始到出具结果时间急诊小于30分
临床医技科室月度医疗质量检查表
序号
项目
检查标准
一
医疗服务 24小时提供及时服务，查看在岗情况，科室投诉情况
是/否检查情况
是
否
二
医疗安全质量核心制度及相关法
律法规知晓度
严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行“两非”规定。
是
否
1、科室设有医疗质量管理小组；科室质量管理小组职责分工明确，小组会议记录资料完整。
钟；出具报告单合格率100%；特殊检查对患者告知率达到100%；照是否
片质量合格，设备运行完好。
四
实施全程医疗质量安全管理

医疗质量督导检查表

5
查资料，每处缺陷扣1分。扣完为止。
2、责任落实到个人，有内部奖惩制度并严格落实。
5
3、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作
3
4、依法执业（资格证、执业证、上岗证）
2
只要本科室有未变更注册的人员（试用期已过、在规定的期限内仍未办理注册手续者），依法执业一项将不得分。
医疗质量55分
5
不规范酌情扣分
6、报告单书写规范及及时性
10
查10份报告单资料，1份不合格扣除1分
7、废物、废水处理登记
5
无或不规范酌情扣分
8、有效投诉发生率，及医疗差错事故发生。
5
1次投诉扣2分，1次医疗事故扣2分。
9、设备运行完好及校正
5
到期未校正设备每台扣1分
10、手卫生及院感，消毒管理
5
院感检查评价
11、检验与临床沟通
“三生”培养
5
“三生”对带教科室评分
满意度
15分
病人满意度
5
临床科室满意度
5
年度季度得分
项目
内容
分值
评分标准
得分
管理质
量15
分
1、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。
10
缺1次学习记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论扣1分。未按时完成每月的质控小组会议记录扣1分。未完成每月的质控登记记录每月扣1分
2、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作
5
无故缺席业务主管部门安排的活动1人1次扣1分
3、病人安全
5
病人从麻醉床上跌下1例为0分，插管牙外伤1例扣2分。

医疗质量考核月评分表

医疗质量考核月评分表医疗质量考核月评分表xxx医院20xx年xx月质量考核评分表（科）项目扣分满意度（30分）%纠纷或投诉缺勤管清洁卫生理科室质量管理部仪器设备管理份指令任务（20分）完成情况其他总收入：万元门诊人次：出院人次：占床日：手术台数:归档病历数：病理检查人次：西药比：%特比：%中药比例：%中药金额：元剂数：院感业护理务输血管理工医保农合管理作门诊逐日登记质处方中药量合格率%西药（50分）运行病历归档病历公卫管理麻醉等药品管理卫材管理其他合计缺陷项目xxx医院20xx年xx月质量考核评分表（室）项目满意度50分缺陷项目%纠纷或投诉扣分缺勤管理部清洁卫生份（20分）科室质量管理指令任务完成情况其他总收入：万元占院本部业务收入比例：%检查人次：耗材比例：%业务工作质量（30分）院感操作登记医疗文书质量传染病报告（药品）卫材管理仪器设备保养仪器设备使用登记其他：合计扩展阅读：10月份内科医疗质量考核评分表海南省农垦三亚医院内科医疗质量考核评分表（100分）科别：神经内科检查日期：20__年10月30日质量项目指标1．病床使用率≥90％。

2．平均住院日≤16天。

3．入院病人三日确诊率≥90％。

4．出入院诊断符合率≥95％。

5．危重患者抢救成功率≥80％。

6．医院感染率≤10％，医院感染漏报率≤10％。

7．平均治愈好转率>90%。

8．甲级病案率≥90％(无丙级病历)。

9．死亡病历100％讨论(死后1周内)。

10．各种申请单合格率≥90％。

11．三级医师查房制度健全并坚持执行。

12．三基及技术操作考核合格率100％(80分以上为合格)。

13．医疗差错和事故登记、上报率为100％。

14．科内病历质控。

15．法定传染病报告率≥100%。

评分标准：1.不达标准该项不得分。

2.达标项目按该得分比率计分。

3.第12项在本考核年度第四季度考核。

4.非数量指标以不定期检查计分。

分值得分得扣分理由55101010555551010555125.64%14.76100%99.62%91.38%3.9%41 .92+55.62100%100%100%100%100%100%100%100%检查人：庞明武神经内科20__年11月份医疗质量指标20__年10月份的入院人数、出院人数、死亡人员、差错、事故、用抗生素人数、病例质量存在的问题等项目住院人次出院人次用抗生素人次用抗生素占病例总数百分比(%)死亡人次死亡病例讨论治愈%好转%未愈%病重人次病危人次诊断符合人数诊断符合率%抢救人数抢救成功抢救成功率差错事故纠纷坠床跌倒压疮甲级病例丙级病例院内感染次数人次2492304922.10041.9255.623.7112622899.56171694.120__000 23007备注神经内科20__年10月医疗质量会议时间:20__年11月7日星期一地点：神经内科医生办公室主持人：何超明主任、王小丽护士长。

科医疗质量自查月报表

年月科医疗质量自查月报表项目检查情况
首诊医师负责制度
三级医师查房制度
疑难危重病例讨论制度
例次、住院号、讨论情况
会诊制度科间会诊
急诊小于10分钟
平诊24小时内，
主治医师以上会诊
院内大会诊
次数、住院号、会
诊结果
上级专家来院会诊
次数、住院号、查
房(手术)具体情况
危重病人抢救
例数、住院号、抢救结果手术分级管理
术前讨论
非计划再次手术
发生率、例次、住院号、
上报
死亡病例讨论（100%）
例数、住院号、规范
记录
查对制度
病历书写规范
甲级病案率乙级病案率丙级病案率交接班制度
临床输血例次、住院号、评价
输血大于1600ml
例次、住院号、评价
临床危急值
例次、住院号、执行情况
合理使用抗生素（包括I类切口）
例次、住院号、具体评价
本月出院人次，使用抗菌药物人次，抗菌药物使用百分比。

使用抗菌药物微生物送检人次送检率。

抗菌药物使用强度DDD 。

I类切口患者例数，I类切口使用抗抗菌药物例数，I类切口抗菌药物使用百分比。

合理使用抗菌药物病例住院号I类切口（至少报5个）
其他至少报5个
实施临床路径
例次、住院号
单病种质量控制
病种质控、死亡讨论、手术审
批、病危通知书报送
科主任：填报日期：。

医疗质量自查考核月报表

门诊医疗质量自查考核月报表（科）
自查人：自查时间：年月日考核人：自查时间：年月日
住院医疗质量自查考核月报表
自查人：自查时间：年月日考核人：自查时间：年月日
护理质量自查考核月报表
自查人：自查时间：年月日考核人：自查时间：年月日
辅助科室功能科医疗质量自查考核月报表（科）
自查人：自查时间：年月日考核人：自查时间：年月日
药剂科医疗质量自查考核月报表
自查人：自查时间：年月日考核人：自查时间：
年月日
手术室医疗质量自查考核月报表
自查人：自查时间：年月日考核人：自查时间：年月日
收费室质量考核
自查人：自查时间：年月日考核人：自查时间：年月日。

科室医疗质量自查记录(月)查表

科室医疗质量自查记录表（月）年1月
序号
项目
记录内容
备注
1
在架病历质量抽查情况
2
质量指标
出院病人数
病床使用率
平均住院天数
药品收入占比例
临床路径例数
单病种例数
甲级病案率
丙级病历数
医疗安全（不良）事件例数
超常处方张数
院内感染发生例数
3
三级查房制度自查情况
4
输血质量自查情况
申请单填写
输血合理性
输血病程记录质量
说明质控科下质控意见
科室整改计划（要点）5来自临床用药合理性自查情况
6
知情告知制度落实自查情况
7
患者安全管理制度落实自查情况
8
超常住院（非计划再手术）病人自查情况
9
疑难病例讨论制度落实自查情况
10
会诊制度落实自查情况
科室医疗质量小结及整改要点（月）年 1 月
科室质量小结：
说明写科室质量总结结，请双面打印，1月就用1张纸
医院质控部门督查科室质量归纳：

医院外科病区月度医疗质量检查登记表

XX医院外科病区月度医疗质量检查登记表
序号
一
项目
医疗服务
检查标准
24小时提供及时服务（有专人值班）。查看值班人员在岗情况
分值
2
扣分标准
检查方法
查看值班人员在岗情况抽查科室值班医师对医疗核心制度的掌握情况
得分
检查情况
二
医疗核心严格落实医疗质量和医疗安全的核制度知晓心制度，做到人人知晓。度 1.住院医师每天至少查房两次。 2.病程记录的要求：对医嘱告病危的患者至少每天一次；对医嘱告病重的患者至少2天一次；对病情稳定的患者至少3天记录一次。 3.主治医师首次查房在患者入院48 小时内。内容包括:查房医师姓名、专业技术职务、补充病史和体征、诊断依据和鉴别诊断的分析，诊疗计划。
3
2
未做到扣2分
2
缺1次扣1分
2
未查房扣3分，缺一项扣0.5分抽查运行病历,只有1个病区,查10份；2个病区, 每病区查5份；3个病区以上,每病区查3份
三
三级医师查房制度
4.主治医师每天进行查房。 5.副高以上职称医师每周查房1～2 次，疑难危重病例48小时内要有副高以上职称医师查房记录。 6.上级医师查房记录内容包括：查房医师姓名、专业技术职务、对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见,上级查房医师审核并签名.
4.会诊医师的资质 1.对危重病人应及时发书面病危/病重通知书。
1
1
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
检查危重病人归档病历3
七
2.抢救病人应书写抢救记录，内容包括病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名及技术职称，抢救时间应具体到分钟，有参与抢救的上级医师签名。该记录应在抢救结束后6 小时内完成。危重病人 3.抢救应由主治以上医师主持，重抢救制度大抢救应有副高以上职称医师参加。 4.患者病情涉及两科或两科以上的，应及时邀请他科会诊或成立临时抢救小组。 5.危重症病人抢救预案,抢救设备、药品的齐备情况患者转科、转院过程中有上级医师首诊负责审核同意。制度 1.病区应单独设立“疑难病例讨论记录本”。

疼痛科月度医疗质量检查表

未做到扣3分未做到扣3分
检查急诊留观病历2份或实地查看
现场病历
6.对病情复杂涉及多学科的急、危重患者，首诊医师应首先抢救并及时通知上级医师或科主未做到扣3分任主持抢救，同时邀请有关科室和人员会诊。
（二）
门诊病历书写质量(2 分)
（三）
检查申请单书写质量（2分）
（四）处方书写质量(2分)
查阅有关文件资料
4.新技术开展情况记录
不符合扣2分
八
医疗技术应用管理（5 分）
查阅有关文件资料
5.按照医疗技术管理制度对医师进行准入和动态管理
不符合扣1分
九
三基培训和科室业务学习培训记录本及继续医
学教育（10分）
科室应单独设立“三基培训和科室业务学习培训记录本”，记录完整，准确。积极参加医务部组织的法律法规及业务培训，完成继续医学教育学分。
不得分。
（二）
抗菌药物合理使用（3 分）
1、严格执行抗菌药物分级管理制度。掌握非限制类抗生素、限制类抗生素及特殊类抗生素使用指征。 2、严格掌握抗生素预防性使用和治疗性使用原则。
抽查各科当天开写的 10 份抗菌药发现一处不规范扣物处方 1分。
1、必须执行“危急值”报告制度。
科室未建立报告制度不得分。
3.会诊记录有会诊意见，会诊医师的科别、会诊时间及会诊医师签名。
4.会诊医师的资质
缺一项扣0.3分,病历摘要过于简单扣 0.5分。
随机抽查申请会缺会诊意见扣1 诊的运行、归档分，其他项缺一项病历扣0.3分,会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认每项扣 0.3分
会诊医师为住院医师或以下资质的，每次扣1分

科室医疗质量自查记录(月)查表

说明质控科下质控意见
科室整改计划（要点）
科室医疗质量自查记录表（月）年1月
序号
项目
记录内容
备注
1
在架病历质量抽查情况
2
质量指标
出院病人数
病床使用率
平均住院天数
药品收入占比例
临床路径例数
单病种例数
甲级病案率
丙级病历数
医疗安全（不良）事件例数
超常处方张数
院内感染发生例数
3
三级查合理性
输血病程记录质量
5
临床用药合理性自查情况
6
知情告知制度落实自查情况
7
患者安全管理制度落实自查情况
8
超常住院（非计划再手术）病人自查情况
9
疑难病例讨论制度落实自查情况
10
会诊制度落实自查情况
科室医疗质量小结及整改要点（月）年1月
科室质量小结：
说明写科室质量总结结，请双面打印，1月就用1张纸
医院质控部门督查科室质量归纳：

XX年X月急诊医疗质量检查标准及评分月报表

xx县人民医院门急诊医疗质量检查标准及评分表
检查时间xx年x月xx日
检查项目
应达标准
分值
扣分标准；记录及时、规范；字体工整、清楚；危重病人有观察记录。发热病人按要求填写发热留观病历。
15分
不完善，缺一项扣1分；记录不及时扣2分；书写潦草扣2分；无观察记录扣5分。
10
留观患者无留观的病程记录，由于患者出观的时间为夜间，部分医生疏忽大意，未及时进行观察记录的补记。
医嘱处方
医嘱、处方及时、规范、准确、书写清晰。按有关规定执行。
10分
不及时、不规范扣4分；不按规定执行扣5分。
10
诊断治疗
诊断准确，写全称；治疗计划合理、及时；用药合理。
15分
诊断不准确扣2分；治疗计划、用药不合理扣5分
13
医生对于疾病的认识较为浅薄，理论知识交差，相关的诊断不准确。
首诊制度
严格执行首诊医师制，不得推诿病人。
10分
未执行10分全扣。
10
抢救情况
抢救组织健全，分工明确，人员安排合理；急诊抢救方案熟悉，急救技术熟练；抢救及时；记录完善、及时、准确。各种抢救药品及器材准备完好并熟悉其应用方法。出诊及时。
15分
不完善扣2分；抢救不及时扣5分；不熟悉抢救方案、药品、器材扣5分。
15
药品器材
急救药品、器材齐备，性能良好，处于良好的备用状态。
10分
不齐备扣2分；未处于良好的备用状态扣5分。
10
值班交接班
严格交接班制，危重及观察病人床前交班。
10分
未执行扣5分；不严格扣2分；未床前交班扣5分。
5
有留观患者，未进行床旁交接班，与晨起交接班时患者就诊量较大，相关医师的执行及知晓率低有关。