第二章 消化系统实验室检查(3)

第二章消化系统实验室检查（3）消化系统常用实验室检查主要包括粪便常规和隐血试验、肝脏生化指标、胰腺外分泌酶、肝炎病毒指标和肿瘤标志物等实验室检查，有助于对消化系统疾病的筛查、诊断、疗效观察及预后判断。

第四节消化系统常见肿瘤标志物检查及意义肿瘤标志物(Tumor Marker)是反映肿瘤存在的化学类物质。

它们或不存在于正常成人组织而仅见于胚胎组织，或在肿瘤组织中的含量大大超过在正常组织里的含量，它们的存在或量变可以提示肿瘤的性质，借以了解肿瘤的组织发生、细胞分化、细胞功能，以帮助肿瘤的诊断、分类、预后判断以及治疗指导。

常用的消化系统肿瘤的标志物主要包括：蛋白质类肿瘤标记物（如AFP、CEA等）和糖类抗原肿瘤标记物（CA19-9、CA72-4、CA242、CA50等），还有SCC等。

然而，绝大多数肿瘤标志物的器官特异性不强，有很多检测影响因素，尚不能作为肿瘤特异性早期诊断的标志物，临床应用存在较多的问题。

为此，本节在介绍各种常见消化道肿瘤标志物后，专题讨论消化系统肿瘤标志物检测中存在的问题与对策，希望提高对消化道肿瘤标志物的认识。

1、蛋白质类肿瘤标志物一、蛋白质类肿瘤标记物（一）甲胎蛋白（AFP）在胎儿时期存在，出生后下降，正常人<5μg/L，肝细胞发生癌变后明显升高，是诊断原发性肝细胞癌的常用指标。

【参考值】<25μg/L(25ng/mL)【临床意义与评价】血清AFP增高主要见于原发性肝细胞癌及其相关状态的鉴别诊断。

1.原发性肝细胞癌：（1）一般认为，AFP大于400μg/L、且持续4周者，或AFP在200～400μg/L、持续8周者，在排除其它引起AFP增高的因素如急、慢性肝炎、肝炎后肝硬化、胚胎瘤、消化道癌症后，应该高度怀疑原发性肝癌；结合CT、磁共振（MRI）和肝血管造影发现明确占位者，可以明确诊断。

（2）鉴别诊断：①AFP不高者不能排除原发性肝癌，如果影像学检测有明确占位，需要结合其他检测，包括肝脏穿刺活检等，明确肝脏占位病变性质。

②肝转移癌患者AFP也可增高，但升高的幅度不如原发性肝细胞癌那样高，AFP 一般低于350-400μg/L，结合AFP异质体和寻找原发性肿瘤病灶可以鉴别诊断。

（3）动态观察：肝癌手术治疗后AFP水平，如果明显下降，是预后良好的一个标志。

2.生殖系统胚胎瘤：恶性畸胎瘤。

3.消化道癌有部分增高。

4.妊娠：妇女妊娠3个月后，开始升高，7-8个月达高峰，一般在400 ng/mL以下，分娩后3周恢复正常。

孕妇血清中异常增高，应考虑有胎儿神经管缺损畸形的可能。

5.急、慢性肝炎有一过性AFP增高。

同时伴有转氨酶升高，当转氨酶下降后AFP也随之下降，血清AFP浓度常与转氨酶呈平行关系。

6.肝硬化患者血清AFP浓度多在25～200ng/mL之间，一般在2个月内随病情的好转而下降，多数不会超过2个月；如果AFP浓度在500ng/mL 以上，虽有转氨酶升高，但肝癌的可能性大，转氨酶下降或稳定，而AFP 上升，也应高度怀疑肝癌。

（二）癌胚抗原（CEA）CEA与甲胎蛋白一样，属于胚胎抗原，1965年由Gold和Freedmen首先从结肠腺癌和胚胎期结肠黏膜组织中分离而得，故称癌胚抗原。

【参考值】血清<5ug/L（不同实验室参考值不一）【临床意义与评价】1.CEA升高主要见于结肠癌，CEA>20ug/L时高度提示结肠癌。

但也见于胰腺癌、乳腺癌、肺癌、甲状腺癌以及某些非癌患者，因此，CEA作为诊断意义并不大。

2.但作为已经明确诊断癌症并进行手术等治疗后，定期进行检测（2~4周1次），可以帮助分析疗效、判断预后、预测复发已经是否转移有价值。

3.直肠息肉，结肠炎，肝硬化，肝炎和肺部疾病也有不同程度的升高，但阳性率较低。

4.吸烟者中约有3.9％的人CEA>5ug/L。

2糖类抗原肿瘤标志物（一）CA19－9主要发现在胎儿的胃、肠和胰的上皮细胞，在胰腺癌、肝癌、胃癌、胆囊癌、肺癌等多种肿瘤中有不同程度异常升高。

【参考值】RIA，ELISA：血清<37×103U/L（≤37k U/L）【临床意义与评价】CA19-9通常是消化系统肿瘤相关性较高的标志物，尤其是对胰腺癌的诊断具有较高的参考意义。

CA19-9升高主要见于以下情况：1.CA19-9是胰腺癌较好的标志。

CA19-9在胰腺癌诊断中的意义是：（1）大部分胰腺癌患者血清CA19-9水平明显增高。

如果以正常参考范围上限（37U/mL）为诊断标准，敏感性和特异性均可达90%以上；（2）CA19-9水平与肿瘤的阶段有关，血清中含量的高低提示手术的难易程度；（3）术前CA19-9水平对预后有一定提示作用，低者预后好；（4）术后CA19-9水平降至正常者生存期长于未下降者；（5）肿瘤复发时，CA19-9可再度升高，并且发生于影像学诊断之前。

因此可用作监测肿瘤的复发。

2.胃癌、结直肠癌、胆囊癌、胆管癌、肝癌的CA19-9阳性率也会很高，故不能单独作为断胰腺癌的指标。

若同时检测CEA或AFP等相关肿瘤标志物可进一步提高这些肿瘤的阳性检出率。

3.非肿瘤性病变：如慢性胰腺炎、胆石症、肝硬化、肾功能不全、糖尿病等疾病时，CA19-9浓度也可增高，但往往呈“一过性”，而且其浓度多低于120U/ml，须加以鉴别。

(二）糖类抗原CA50（CA50）是一种非特异性的广谱肿瘤标志物，与癌抗原19-9有一定的交叉抗原性，主要用于胰腺癌、结肠/直肠癌、胃癌的辅助诊断，其中胰腺癌病人增高最明显。

【参考值范围】0 -24.0U/ml【临床意义与评价】癌抗原50是一种非特异性的广谱肿瘤标志物，主要用于胰腺癌、结肠/直肠癌、胃癌的辅助诊断，其中胰腺癌病人增高最明显。

溃疡性结肠炎、肝硬化、黑色素瘤、淋巴瘤、自身免疫性疾病等也增高。

1.CA50是消化系统和其他器官的肿瘤标志物，与癌抗原19-9有一定的交叉抗原性。

因其广泛存在胰腺、胆囊、肝、胃、结直肠、膀胱、子宫，它的肿瘤识别谱比CA19-9广，因此它又是一种广谱肿瘤标志相关抗原。

CA50增高可见于胰腺癌(阳性率可达87%)、结肠/直肠癌、胃癌、肺癌。

肝癌。

卵巢癌、乳腺癌、黑色素瘤、淋巴瘤等恶性肿瘤。

2.值得注意的是：CA50在80％的AFP阴性的肝细胞癌中呈阳性结果，作为手术治疗彻底与否的指标也有较大的临床意义。

另外，CA50对恶性胸水有很高的阳性检出率，而对良性胸水尚无阳性报道，故CA50的检测对鉴别良、恶性胸水亦有较大的应用价值。

3.非肿瘤性病变：在胰腺炎、结肠炎和肺炎发病时，CA50也会升高，但随炎症消除而下降。

（三）糖类抗原242(CA242)是一种唾液酸化的鞘糖脂类抗原，几乎总是和CA50一起表达，但两者受不同的单克隆抗体识别。

【参考值】<20U/mI【临床意义与评价】1.CA242是消化系统的肿瘤标志物，对胰腺癌、结直肠癌有较高的敏感性与特异性。

对胰腺癌的诊断意义上优于CA19-9，敏感性可达66％~100％，可用于胰腺癌和良性肝胆疾病的鉴别诊断及预后，也用于结直肠癌病人术前预后及复发鉴别。

2.CEA与CA242无相关性，具有独立的诊断价值，且二者之间具有互补性；CEA与CA242联合检测可提高胰腺癌、结直肠癌检出的敏感性。

3.还有助于肝癌、胃癌和食管癌的诊断。

对肺癌、乳腺癌也有一定的阳性检出率。

（四）糖类抗原CA72-4（CA72-4）CA72-4是一种由cc49和B72.3两株单抗识别的粘蛋白样的高分子量糖蛋白，正常人血清中含量＜6U／mL，异常升高在各种消化道肿瘤、卵巢癌均可产生。

【参考值】0 ---- 5.3U/ml【临床意义与评价】1.CA72-4（胃癌抗原）是检测胃癌和各种消化道癌症的标志物。

其中，CA72-4对胃癌、卵巢粘液性囊腺癌和非小细胞肺癌敏感度较高，对胆道系统肿瘤、结直肠癌、胰腺癌等亦有一定的敏感性。

对其他胃肠道癌、乳腺癌、肺癌、卵巢癌也有不同程度的检出率。

2.CA72-4也是一个非特异性肿瘤标志物,此指标升高不代表一定就是患了肿瘤。

引起非肿瘤患者人群血清CA72-4检测结果异常升高的原因，主要有（1）服用某些特定药物；如抗痛风药物（秋水仙碱、别嘌醇）、复方苦参注射液、非甾体类药物(如布洛芬等)；服用中药、中成药，由于药物成分相对复杂，有时也会引起CA724升高，特别是中药含有动物来源成分，如红金消结胶囊含有鼠妇虫、黑蚂蚁，以及冬虫夏草等等。

（2）服用某些特定营养滋补品；如灵芝孢子粉、螺旋藻、金蝉花等。

（3）良性病；如消化道方面炎症(胃炎，胆汁反流，肠炎等)，痛风、胰腺炎、良性妇科疾病、系统性硬化症、家族性地中海热等等；（4）特殊人群；如孕妇人群、老年人群、透析人群、肝功能或肾功能异常人群、痛风患者等。

（五）糖类抗原CA125（CA125）【参考值】0 ---35.0U/ml【临床意义与评价】1.是广谱肿瘤标志物，升高主要见于卵巢癌患者，还可见于肺癌、胰腺癌、乳腺癌、肝癌、胃肠道恶性肿瘤、子宫癌，等。

尽管CA125是非特异的指标，却是目前用于监测卵巢癌病人治疗效果、观察疾病发展的最重要指标，也可用于非小细胞肺癌的疗效观察及预后评估。

2.其他影响因素：女性盆腔炎、子宫内膜异位、行经期、卵巢囊肿、子宫肌瘤、慢性肝炎、胰腺炎、胆囊炎、肺炎等会升高。

（六）鳞癌相关抗原SCC是子宫颈鳞癌和食管癌的首选肿瘤标志物。

SCC参与正常和恶变时的蛋白分解调控，子宫颈鳞癌时明显升高。

【参考值】0-2.5 ng/ml【临床意义与评价】1.食管癌病人血清中鳞癌相关抗原(SCC)明显升高，其中Ⅰ期增高者为30%，Ⅲ期增高者为89%；2.鳞状上皮肿瘤，如肺癌、卵巢癌、子宫内膜癌、宫颈癌及口腔肿瘤等，也可见鳞癌相关抗原增高。

3、常用消化系统肿瘤标志物的临床应用及其存在问题（一）常用消化系统肿瘤标志物的应用价值1.有助于辅助诊断消化系统各器官肿瘤（1）食道癌：目前尚未发现具有一定准确性的食道癌相关标记物。

对于常见的食道鳞状细胞癌，可以检测SCC肿瘤标志物。

如果是少见的腺癌，也可以检查CEA这些肿瘤标志物。

如果是很少见的小细胞食管癌，可以查NSE，神经内分泌的这些肿瘤标志物。

（2）胃癌：胃癌肿瘤标志物中缺乏敏感性高、特异性强的指标。

常用的胃癌肿瘤标志物是CA72-4，其他糖类抗原标志物CEA、CA19-9、CA242具有补充诊断价值。

（3）大肠癌：目前临床常用的大肠癌相关肿瘤标志物均不具备高特异性。

常用相关的肿瘤标志物是癌胚抗原CEA，CA19-9、CA50具有补充诊断价值。

（4）胰腺癌：各种标志物对胰腺癌虽有一定的阳性率，但均不具有高特异性。

常用的胰腺癌相关肿瘤标志物是CA19-9，CA242、CA50、CEA、CA125具有补充诊断价值（5）原发性肝癌：甲胎蛋白（AFP）检测是早期诊断原发性肝癌最有价值的肿瘤标志物，动态观察AFP水平可反映肿瘤有无复发、转移。