血透患者的容量控制解析
不同透析剂量和不同容量控制标准对佳木斯市中心医院透析患者心功能的影响
不同透析剂量和不同容量控制标准对佳木斯市中心医院透析患者心功能的影响杨晓丹;刘中柱【摘要】目的：探讨不同透析剂量和不同容量控制标准对透析患者心功能的影响。
方法抽取佳木斯市中心医院接诊的92例透析患者为研究对象，随机性分为观察组和对照组，每组46例，对照组患者接受常规容量控制和常规透析，观察组患者接受强化容量控制和强化透析，比较两组患者的心功能变化。
结果观察组患者心力衰竭的发生率低于对照组，比较差异具有统计学意义（χ2=8.155，P＜0.05）；观察组患者左心室功能均优于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。
结论强化容量控制和强化透析能够有效保护心功能。
【期刊名称】《继续医学教育》【年(卷),期】2015(000)002【总页数】2页(P95-96)【关键词】透析剂量;容量控制;透析;心功能;影响【作者】杨晓丹;刘中柱【作者单位】佳木斯市中心医院肾内科，黑龙江佳木斯 154002;佳木斯大学附属第一医院肾内科，黑龙江佳木斯 154002【正文语种】中文【中图分类】R459血液透析是治疗慢性肾脏功能衰竭的主要治疗方法，血液透析需要注意很多方面，如透析剂量、容量控制标准等等[1]，本组试验主要对透析剂量、容量控制标准对透析患者心功能的影响进行研究，报告总结如下。
1.1 一般资料抽取2013年5月～2014年5月佳木斯市中心医院接诊的92例透析患者为研究对象，随机分为观察组和对照组，每组46例，观察组患者的年龄为（20～76）岁，平均年龄为（45.18±2.59）岁，对照组患者的年龄为（24～75）岁，平均年龄为（42.79±2.14）岁，两组患者的基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法在对患者进行透析的过程中，主要使用聚砜膜F6透析器，将透析液的温度控制为37℃。
对照组患者接受常规容量控制和常规透析。
每次透析的Kt/V1.3（1.2～1.4），常规容量控制将透析期间体重的增长率控制为4 %。
血液透析患者的液体和血液动力学管理
血液透析患者的液体和血液动力学管理血液透析患者的容量和血液动力学管理是透析充分性的重要组成部分。
干体重就是透析患者体内水盐平衡的良好状态，尽管控制干体重已被证实与改善心血管预后相关，但现在受到最近研究的挑战，研究显示间歇性透析期间清除液体的强度或积极性与心血管压力和潜在的器官损害有关。
间歇性肾脏替代疗法使透析患者处于连续和反复的血流动力学压力状态。
从本质上讲，这是由于治疗的间歇性，使患者的液体体积变化增加（透析间期）和下降（透析中），导致两种不同的应激状态：首先，慢性血液动力学应激阶段反映了细胞外液的蓄积，通常叠加在某种状态下。
透析期间慢性体液扩张的情况；其次，是急性血液动力学应激阶段，反映了透析期（超滤和钠去除）诱导的血管内液体消耗，其特征是严重的血容量不足，最终导致高血压发作和器官灌注受损。
反复的正液不平衡可能会导致透析患者随着时间的流逝而发生钠和水的蓄积，这是慢性细胞外液超负荷的原因，细胞外液超负荷和液体管理不善是血液透析患者心血管并发症的基本基础。
通过中度或高超滤率或高血浆超标率管理钠和体液过多以恢复体液稳态。
透析液中的钠浓度梯度可能会导致严重的血容量不足，同时也增加了死亡的风险。
这些特征的结合会显着增加每个因素对患者预后的负面影响。
在这种情况下，透析患者的盐和液体管理对临床医生构成了重大挑战。
血液透析患者的液体和血液动力学管理：已确定的可改变的心血管危险因素体液状态评估和监测临床评估评估与肺水肿相关的呼吸急促（呼吸困难），以确定何时需要增加积液清除。
另外，在HD之前可以很容易地评估周围水肿，以指导超滤。
指导HD工作人员减少或减慢体液清除的症状更加微妙，包括：心动过速，胸痛，头昏眼花，出汗（尤其是在HD治疗的最后几个小时）以及肌肉痉挛以及透析后疲劳等。
这些症状通常会在透析治疗即将结束时发展，并且通常表明有过多的液体排出。
非侵入性仪器工具（例如生物阻抗，血容量监测）超滤过程可能伴随血压的变化，但超滤量往往与血压的变化不呈现简单线性关系，相反，大量研究显示，透析内血压的变化与透析间期体重增加或透析中体重减少无关。
血液透析容量管理
例数
324，811 283，581 73，936 12，910 1，807
心血管事件是MHD患者死亡首 要原因
死亡原因 心血管事件 脑血管事件 感染 出血性疾病 其他
2011年 44.2% 19.9% 7.5% 4.1% 24.3%
2012年 43.8% 20.7% 9.1% 4.1% 22.3%
析
严重低蛋白血症
• 多见于肾病综 合征
• 有效循环血容 量偏低
• 高度浮肿 • 血压偏低 • 高凝状态，易
栓塞
• 宜选取CRRT • 适当补充胶体 • 注意抗凝
干体重未达标的治疗策略
1 个体化透析液钠浓 度
2 低温透析（透析液 <35℃）
3 透析前低血钠患者限制 饮水
Henderson（1980）： 规律透析患者低于该体重并出现休克症状
Charra（1996）：
透析后不服降压药的情况下血压维持正
常水平
Sinha和Aagarwal（2009）：
结合主管症状和客观指标来评估干
干体重：
体重
无低容量或高容量相关症状时患者最低能耐受的体
容量状态的评估——干体重
干体重 评估方法
• 同时合并血压升高 • 水肿、浆膜腔积液不明
显
中心 容量 过多
治疗 方法
血液透析
• 减少循环负荷 • 改善心衰症状 • 降低血压 • 降压宜使用
短效制剂
浆膜腔积液
• 包括心包积液、胸腔积液、腹腔积 液
• 积液原因复杂（原发病） • 液体集中在浆膜腔，外周容量较少
• 寻找原发病 • 限水限盐 • 少量、多次透
中心性
点击浆此膜处添腔加积标题液
循环血量过多 心包、胸腔
血液透析患者的容量管理
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辽阳市中心医院新城医院
正常渗透压为290～310mmol/L，当细胞外液或细胞内液渗 透压改变时，将导致水向渗透压增高的一方移动，直至两 方的渗透压恢复平衡。比如：高盐饮食，血浆渗透压增高， 水就会流向血循环；营养不良，低蛋白血症，血浆渗透压 降低，水就会流出血循环。
渗透压增高
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饮水、食物 消化道 粪便
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汗液 皮肤
血浆
细胞内液 组织液
人体水的出入平衡
肺 水蒸气 尿液
肾
Байду номын сангаас13
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二、透析患者的水平衡失调
水平衡失调在透析患者中很常见，这是导致患者高血压及 心功能不全的最重要的原因。同时也是透析失败的一个重 要因素。
最近，Cabrera等研究详述了透析间期 体重增加超过体重的3.5%是多种心血 管疾病（心血管死亡率、心肌梗死、 心力衰竭）不良预后的独立危险因素。
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（一）严格控制水的摄入量
1、控制水摄入的重要性 无尿的患者，饮水过多可导致血管容量负荷过重，增加心
脏负担，出现左心衰竭，甚至危及生命。 有尿的患者，过多饮水使血透脱水量增加，血容量波动过
声音 肌肉痉挛 血 压 脉 搏
轻度 2%~3% 意识正常 皮肤弹性正常
正常 无肌肉痉挛 正常
正常
中度
4~8%
精神淡漠
皮肤干缺乏弹性、眼窝 下陷、指纹皱瘪
音哑
肌肉痉挛
收缩压9070mmHg
细速
重度
8%以上
极度烦躁 甚至昏迷
糖尿病肾脏疾病与非糖尿病肾脏疾病血液透析患者容量负荷与营养状况的比较
㊃论著㊃通信作者:陈万欣,E m a i l :2869044870@q q.c o m 糖尿病肾脏疾病与非糖尿病肾脏疾病血液透析患者容量负荷与营养状况的比较刘 猛,胡桂才,杨宗娜,郭伟伟,陈万欣(承德医学院附属医院肾脏内科,河北承德067000) 摘 要:目的 研究糖尿病肾脏疾病(d i a b e t i c k i d n e y di s e a s e ,D K D )血液透析患者的容量负荷及营养状况㊂方法 选取承德医学院附属医院血液净化中心长期规律行血液透析的患者共92例㊂按肾脏疾病病因分为D K D 血液透析组和非D K D 血液透析组㊂应用人体成分分析仪(b o d y c o m po s i t i o nm o n i t o r ,B C M )进行人体成分分析以及生化指标评估两组营养状况以及容量负荷㊂结果 与非D K D 血液透析组相比,D K D 血液透析组平均动脉血压㊁水负荷值(o v e r h y d r a t i o n ,OH )㊁细胞外水分(e x t r a c e l l u l a rw a t e r ,E C W )含量增高(P <0.05)㊂而血清白蛋白㊁肌肉组织指数(l e a n t i s s u e i n d e x ,L T I )及肌肉组织含量(l e a n t i s s u em a s s ,L TM )均降低(P <0.05)㊂结论 相对于非D K D 血液透析患者,D K D 血液透析患者容量负荷过载及营养不良的风险更高㊂关键词:糖尿病肾病;人体成分分析仪;肾透析;容量负荷中图分类号:R 587.24 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2021)04-0332-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2021.04.008C o m p a r a t i v e s t u d y o nv o l u m e l o a da n dn u t r i t i o n a l s t a t u s i nh e m o d i a l ys i s p a t i e n t sw i t h d i a b e t i c k i d n e y d i s e a s e a n dn o n -d i a b e t i c k i d n e y di s e a s e L i u M e n g ,H uG u i c a i ,Y a n g Z o n gn a ,G u o W e i w e i ,C h e n W a n x i n D e p a r t m e n t o f N e p h r o l o g y ,A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f C h e n g d eM e d i c a lU n i v e r s i t y ,C h e n g d e 067000,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :C h e n W a n x i n ,E m a i l :2869044870@q q .c o m A B S T R A C T :O b j e c t i v e T os t ud y t h ev o l u me l o a da n dn u t r i t i o n a l s t a t u s i nh e m o d i a l y s i s p a t i e n t sw i t hd i a b e t i c k i d n e y d i s e a s e (D K D ).M e t h o d s At o t a l of 92p a t i e n t sw i t h l o ng -t e r ma n dr e g u l a rh e m o d i a l y s i sw e r es e l e c t e df r o m B l o o dP u r i f i c a t i o nC e n t e r o fT h eA f f i l i a t e d H o s p i t a l o fC h e n g d e M e d i c a lC o l l e g e .A c c o r d i n g t o t h ee t i o l o g y o fk i d n e y d i s e a s e ,t h o s e p a t i e n t s w e r ed i v i d e di n t o D K D h e m o d i a l y s i s g r o u p a n d n o n -D K D h e m o d i a l y s i s g r o u p .T h eb o d y c o m p o s i t i o nm o n i t o r (B C M )w a s u s e d t o a n a l y z e h u m a n b o d y c o m po s i t i o n a n d t h e b i o c h e m i c a l i n d e x e s s c a l ew a s u s e d t o e v a l u a t e t h en u t r i t i o n a l s t a t u s a n dv o l u m e l o a do f t h e t w o g r o u p s .R e s u l t s C o m p a r e dw i t h t h e n o n -D K Dh e m o d i a l y s i s g r o u p ,t h e m e a na r t e r i a l p r e s s u r e (MA P ),o v e r h y d r a t i o n (OH ),a n d e x t r a c e l l u l a r w a t e r (E C W )i nt h e D K D h e m o d i a l y s i s g r o u p w e r eh i gh e r (P <0.05).H o w e v e r ,t h e i n d e x e so f a l b u m i n ,l e a n t i s s u e i n d e x (L T I ),a n dm u s c l e t i s s u e c o n t e n t (L TM )i n t h eD K Dh e m o d i a l y s i s g r o u p w e r e l o w e r t h a n t h o s e i n t h e n o n -D K Dh e m o d i a l y s i s g r o u p (P <0.05).C o n c l u s i o n C o m p a r e dw i t hn o n -D K Dh e m o d i a l y s i s p a t i e n t s ,D K Dh e m o d i a l y s i s p a t i e n t sh a v e ah i g h e r r i s ko f v o l u m e o v e r l o a da n dm a l n u t r i t i o n .K E Y W O R D S :d i a b e t i cn e p h r o p a t h i e s ;b o d y c o m p o s i t i o nm o n i t o r ;r e n a l d i a l y s i s ;c a p a c i t yl o a d 随着居民生活方式及饮食结构的改变,我国糖尿病的发病率逐年升高,糖尿病肾脏疾病(d i a b e t i c k i d n e y di s e a s e ,D K D )患者也越来越多,已经成为我国终末期肾脏病的重要原因,而目前接受血液透析治疗的患者中约19.4%的患者原发病为终末期D K D [1]㊂尽管血液透析技术不断完善,但血液透析相关并发症的发生率仍处于较高水平,其中容量失衡以及营养不良是这类患者的常见并发症,也是影响患者预后的重要因素[2-3]㊂而D K D 血液透析患者,由于自身基础疾病的原因,其营养状态以及容量管理更应该受到广大肾科工作者的重视㊂人体成分分析仪(b o d y c o m po s i t i o n m o n i t o r ,B C M )通过测量估计体内水分含量,可以反映人体容量状态和分布状态,并且研究已经证实其与 金标准 具有很好的一致性,在一般人群中,B C M 测量的水负荷值(o v e r h y d r a t i o n ,O H )在ʃ1.0L 之间被定义为正常容量状态,若超过或低于这个范围则被定义为容量负荷过载或容量负荷过低;同时B C M 还可以检测肌肉及脂肪组织含量,并结合自带的液体管理工具(F MT )软件动态评估患者的营养状况变化,是目前一种前景较好的非侵入分析法[4-5]㊂为了解D K D 血液透析患者的体内液体变化及营养状况,本研究将应用B C M 对D K D 血液透析患者及非D K D 血液透㊃233㊃‘临床荟萃“ 2021年4月20日第36卷第4期 C l i n i c a l F o c u s ,A pr i l 20,2021,V o l 36,N o .4Copyright ©博看网. All Rights Reserved.析患者的容量负荷及营养状况进行评估,以期在D K D 血液透析患者的容量管理及营养干预方面提供相应对策㊂1 对象与方法1.1 病例选择 选取2019年10月至2020年2月承德医学院附属医院血液净化中心长期规律行血液透析治疗的患者92例,根据2019年中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南[6]中D K D 诊断标准并结合患者既往病史,将原发病为D K D 的尿毒症患者归为D K D 血液透析组,除外D K D 为起因的尿毒症患者为非D K D 血液透析组㊂其中D K D 血液透析组41例,非D K D 血液透析51例㊂1.2 纳入及排除标准 纳入标准:①透析时间大于3个月;②年龄>18岁;③病情平稳,自愿参加;④每周3次规律㊁稳定透析㊂排除标准:①伴有恶性肿瘤者;②近期有严重感染者;③有严重肝病;④严重心肺疾病;⑤截肢者;⑥妊娠期及哺乳期女性;⑦存在局部水分分布明显差异,如下肢深静脉血栓;⑧安置假牙及体内放置金属医疗器械或起搏器(对B C M 测量有一定程度干扰)患者㊂1.3 基础资料收集 包括患者性别㊁年龄㊁身高㊁体重(在透析治疗前测量)㊁体重指数(b o d y ma s s i n d e x ,B M I )㊁透析治疗前记录血压值并计算平均动脉压㊁记录透析后超滤量等㊂取血透前患者空腹静脉血测量血红蛋白㊁血清白蛋白㊁肌酐㊁尿素氮等,并由我院检验科使用全自动生化仪检测进行化验㊂1.4 人体成分测定 测量前患者清晨空腹,排空大小便,并测量身高和体重,患者首先除去鞋袜,静卧8m i n,测血压,测量时要求患者肢体远离床挡,排除金属物质的干扰㊂由德国F r e s e n i u s 公司生产的B C M 进行检测,评估参数包括O H 值㊁细胞内水分(i n t r a c e l l u l a r w a t e r ,I C W )㊁细胞外水分(e x t r a c e l l u l a r w a t e r ,E C W )㊁肌肉组织指数(l e a nt i s s u ei n d e x ,L T I )及肌肉组织含量(l e a nt i s s u e m a s s ,L T M )㊁脂肪组织指数(f a t t i s s u e i n d e x ,F T I)㊁脂肪组织含量(a d i po s e t i s s u em a s s ,A TM )等㊂1.5 统计学方法 应用S P S S25.0统计软件进行分析㊂正态分布计量资料以(x -ʃs )表示,两组间比较采用独立样本t 检验㊂计数资料组间比较采用卡方检验㊂所有检验均为双侧检验,P <0.05为差异有统计学意义㊂2 结 果2.1 基础资料比较 两组性别㊁年龄㊁身高㊁体重㊁B M I 以及超滤量差异无统计学意义,D K D 血液透析组平均动脉压高于非D K D 血液透析组,差异有统计学意义(P <0.05)㊂D K D 血液透析患者血清白蛋白低于非D K D 维持性血液透析组(P <0.05)㊂见表1㊂2.2 人体成分比较 应用人体成分分析测得D K D血液透析组的O H ㊁E C W 高于非D K D 血液透析组(P <0.05),其I C W 与非D K D 血液透析组差异无统计学意义(P >0.05);D K D 血液透析组L T I 及L T M 低于非D K D 血液透析组(P <0.05)㊂见表2㊂表1 两组基础资料比较组别例数性别(例)男女身高(c m )体重(k g)年龄(岁)B M I(k g/m 2)平均动脉压(mmH g)D K D 血液透析组412516165.17ʃ8.5363.50ʃ14.4456.80ʃ11.9222.97ʃ3.49116.48ʃ12.91非D K D 血液透析组513021166.43ʃ7.9764.45ʃ10.8755.04ʃ12.3023.20ʃ2.97108.44ʃ13.68t /χ2值0.044-0.731-0.3610.694-0.3502.871P 值0.8340.4670.7190.4900.7270.005组别例数超滤量(L )血红蛋白(g/L )白蛋白(g/L )透析前肌酐(μm o l /L )透析前尿素氮(mm o l /L )D K D 血液透析组412.51ʃ0.85107.49ʃ19.3739.08ʃ3.93886.45ʃ242.2023.91ʃ6.15非D K D 血液透析组512.40ʃ0.67111.02ʃ14.1540.97ʃ3.36956.07ʃ216.7024.64ʃ6.71t 值0.692-1.010-2.494-1.453-0.541P 值0.4910.3150.0140.1500.590表2 两组人体成分比较(x -ʃs)组别例数O H(L )E C W(L )I C W(L )L T I(k g /m 2)F T I(k g /m 2)L TM(k g)A T M(k g)D K D 血液透析组412.15ʃ1.4116.26ʃ3.4416.35ʃ3.6312.03ʃ2.3310.11ʃ3.5933.28ʃ7.9727.91ʃ11.00非D K D 血液透析组511.58ʃ1.2614.90ʃ2.8417.63ʃ3.3013.15ʃ2.179.34ʃ3.4336.64ʃ7.4825.70ʃ9.38t 值2.0422.074-1.769-2.3921.046-2.0791.042P 值0.0440.0410.0800.0190.2990.0400.300㊃333㊃‘临床荟萃“ 2021年4月20日第36卷第4期 C l i n i c a l F o c u s ,A pr i l 20,2021,V o l 36,N o .4Copyright ©博看网. All Rights Reserved.3讨论血液透析患者随着透析时间的延长,将很难维持自身液体平衡,容易出现容量负荷过载的情况,同时血液透析患者常伴有不同程度的营养不良,有文献报道,通过B C M所得到的身体成分和容量参数可以评估患者体内液体分布以及营养状况,并且这些指标与患者的病死率显著相关[7-8]㊂因此,B C M所提供的身体水分以及身体成分分析可以为临床工作者提供一个较为客观的数据㊂高血压在血液透析患者中十分常见,长期处于高血压状态会增加患者心血管疾病的发生风险,影响预后㊂在本研究中D K D血液透析患者平均动脉压明显高于非D K D血液透析患者,而高血压的原因可能与容量负荷过载㊁钠盐摄入过多㊁肾素醛固酮系统激活等因素有关,而容量负荷过载被认为是这类人群高血压的主要原因㊂血液透析患者增加的容量负荷包括细胞外水分和细胞内水分,传统方式往往是以患者水肿情况以及气促等症状作为评估容量负荷最直观和主要的参考因素,但是有研究发现,只有当容量负荷增高超过正常值的30%即增加4~5L时上述表现才较容易被发现,这就对判断患者容量状况产生影响[9]㊂而B C M是一种基于人体生物电阻抗技术的分析仪,通过使用不同的频率(5~1000k H z)来评估身体内水分,可利用高频和低频交流电测得电阻抗值R,推算出E C W㊁I C W和OH值[10],从而比较准确地评估容量负荷,进而评价患者的干体重㊂而准确评估干体重可以减少患者容量负荷过重的情况发生㊂我国一项对445例血液透析患者的研究发现[11],在短期随访中,应用B C M定期评估干体重的患者组生存率有上升趋势㊂国外一项研究发现,通过B C M对患者进行干体重监测并调整容量负荷,可以降低透析相关并发症,提高患者的生存率[12]㊂因此通过B C M评估患者干体重,对于改善患者预后具有重要作用,在本研究中所有患者均经临床判断已达干体重,但是我们经过B C M分析后发现,两组均有容量负荷过载的患者,干体重一致率为31.5%,这提示患者体内水分容量状况不佳,存在高估患者干体重的情况,但并未发现低估干体重的患者㊂敖广宇等[13]研究发现,经临床评估已达干体重的血液透析患者,经B C M测量后,干体重一致率为50.4%,高于本研究结果,这可能与主观评估方法的差异㊁患者病情及营养状况,以及透析充分性等因素有关㊂同时,我们发现,D K D血液透析患者O H值高于非D K D血液透析患者,并且E C W也高于非D K D血液透析组,这与徐缘钊等[14]研究结果类似㊂这说明D K D血液透析患者水分容量负荷较大,其原因可能与糖尿病患者多饮多食的习惯以及生活方式的有关㊂而容量负荷过高这可能是引起D K D血液透析患者高血压的重要原因㊂若患者长期处于容量负荷过载的状态,会发生血流动力学改变,增加心血管疾病的发生风险,不利于患者的长期预后㊂因此,对于D K D血液透析患者,其容量管理及干体重评估应当被医务人员重视,同时要加强容量平衡知识的教育,并且加强患者饮食教育,加强对水㊁盐的控制,以减轻容量负荷过载的状况;同时还应当监测患者血糖,控制血糖水平,使其口渴感减轻,减少对水分的摄入,进而减少液体在体内过量积聚㊂营养不良是血液透析患者的常见并发症,患者长期处于营养不良状态,也会增加心血管疾病的发生风险,对其预后具有重要影响[15]㊂血液透析患者由于体内有毒物质的积聚,相关药物的应用以及其他并发症等原因容易并发胃肠道症状,影响患者食欲,而容量负荷过载会引起胃肠道及其他组织水肿,同样会导致食欲下降,导致营养成分得不到及时补充;此外,代谢性酸中毒,微炎症状态,积聚的尿毒症毒素在血液透析患者中十分常见,容易导致患者能量和蛋白质的摄入减少,表现为营养指标的持续恶化;低蛋白饮食历来被推荐用来降低慢性肾脏病病情进展的风险,但是这也会增加营养不良的风险㊂因此早期发现血液透析患者营养不良并积极干预显得尤为重要㊂我们已经知道营养不良会导致人体代谢发生变化,人体组成成分也会发生相应的改变,而目前传统的评估方法如B M I㊁血清白蛋白以及一些营养评价和筛查方法等并不能检测身体成分,存在一定局限性,尤其是对于血液透析患者,由于其容量负荷和物质代谢的紊乱,容易出现营养评估的误差[16],而B C M因其操作简便㊁无创㊁精确度高㊁客观性强,在评估患者营养状况以及早期发现并干预营养不良中具有重要意义[17]㊂对于血液透析患者,其肌肉质量减少被认为是评估营养不良最有效的方法之一[18]㊂同时有文献报道,应用B C M测量计算出L T I㊁F T I等身体成分不仅可以评估患者营养状况,还可以预测血液透析患者的病死率[19-21]㊂因此,通过B C M可以客观检测身体成分,其组织含量对于患者营养状况和预后具有重要意义㊂本研究发现D K D血液透析患者L T I与L TM 均低于非D K D血液透析患者,其白蛋白水平也低于非D K D血液透析患者,由上述结果,我们不难发现D K D血液透析患者出现营养不良的风险更高,病情更严重,预后更差㊂同时发现D K D组F T I和A TM 与非D K D血液透析组差异无明显统计学意义,这可㊃433㊃‘临床荟萃“2021年4月20日第36卷第4期 C l i n i c a l F o c u s,A p r i l20,2021,V o l36,N o.4Copyright©博看网. All Rights Reserved.能是D K D患者进入血液透析后饮食中脂肪酸含量增加以及体力活动减少导致㊂因此,对于D K D血液透析患者,应该定期进行B C M检测,评估营养状态,及早发现营养不良并积极干预,以改善预后㊂综上所述,D K D血液透析患者容易出现容量负荷过载,并且营养不良的发生风险也较高,作为肾内科医师应当重视这类患者,及时对其进行评估干预㊂然而,一些传统评估方法有可能对患者的评估存在一定误差,并不能客观地反映患者情况,因此,对于D K D血液透析患者应定期通过B C M检测评估其容量负荷以及营养状况,以及时调整患者干体重,早期对患者营养不良进行干预,以提高D K D血液透析患者的生存质量,改善预后㊂参考文献:[1]孙晓丹,刁宗礼,刘旭,等.糖尿病肾病维持性血液透析患者死亡危险因素分析[J].临床和实验医学杂志,2017,16(7):633-636.[2] P i n t e r J,C h a z o tC,S t u a r d S,e ta l.S o d i u m,v o l u m ea n dp r e s s u r e c o n t r o l i n h a e m o d i a l y s i s p a t i e n t s f o r i m p r o v e dc a rd i o v a s c u l a r o u t c o me s[J].N e p h r o lD i a lT r a n s p l a n t,2020;35(S u p p l2):i i23-i i30.[3] O l i v e i r aE A,Z h e n g R,C a r t e rC E,e ta l.C a c h e x i a/P r o t e i ne n e r g y w a s t i n g s y n d r o m e i nC K D:C a u s a t i o n a n d t r e a t m e n t[J].S e m i nD i a l,2019,32(6):493-499.[4]丁嘉祥,王梅.人体成分监测仪在透析患者中的应用[J].临床内科杂志,2018,35(2):81-83.[5]国勤,徐彩棉,李狄,等.主观综合评分联合生物电阻抗法评估血液透析患者的营养状况[J].中国血液净化,2016,15(1):14-17.[6]中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组.中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南[J].中华糖尿病杂志,2019,11(1):15-28.[7]穆立芹,李明明,孙利军,等.血清N端脑钠肽对维持性血液透析患者血压㊁超滤量及容量负荷的诊断价值[J].中国实验诊断学,2017,21(2):233-235.[8] W uB,Y a nC,Z h a n g S,e ta l.C o m p a r a t i v e p e r f o r m a n c eo fb o d yc o m p o s i t i o n p a r a m e t e r s i n p r ed i c t i o n o f de a t h i nh o s p i t a l i z e d p a t i e n t so n m a i n t e n a n c eh e m o d i a l y s i s:A c o h o r tS t u d y[J].S c i R e p,2020,10(1):10199.[9]孙晓,张昭强,杨洪垒,等.生物电阻抗评估调整干体重对血液透析患者血压和心功能的影响[J].中华临床医师杂志(电子版),2018,12(07):371-376.[10] P a r k J H,J o Y I,L e e J H,e t a l.C l i n i c a l u s e f u l n e s s o fb i o i m p e d a nc e a n a l y s i sf o ra s s e s s i n g v o l u m es t a t u s i n p a t i e n t sr e c e i v i n g m a i n t e n a n c e d i a l y s i s[J].K o r e a n JI n t e r n M e d, 2018,33(4):660-669.[11] L i uL,S u nY,C h e nY,e t a l.T h ee f f e c to fB C M g u i d e dd r yw e i g h t a s s e s s m e n t o n s h o r t-t e r m s u r v i v a l i n C h i n e s eh e m o d i a l y s i s p a t i e n t s:P r i m a r y r e s u l t so f a r a n d o m i z e d t r i a l-B O d yC O m p o s i t i o n MO n i t o r(B O C OMO)s t u d y[J].B M CN e p h r o l,2020,21(1):135.[12] R a z aS H,H a s h m i MN,E l a i r o n P,e ta l.I m p r o v e m e n ti nd i a l y s i s-re l a t e da d v e r s ee v e n t s w i t hu s eo fb o d y c o m p o s i t i o nm o n i t o r i n g[J].S a u d iJ K i d n e y D i sT r a n s p l,2018,29(3): 518-523.[13]敖广宇,周树录,吴蓉,等传统方式评估维持性血液透析患者干体质量准确度的影响因素[J].山东医药,2019,59(33):79-81.[14]徐缘钊,祁爱蓉,徐彩,等.糖尿病肾脏疾病血液透析患者与非糖尿病肾脏疾病血液透析患者人体成分测定分析[J].临床肾脏病杂志,2019,19(6):392-395.[15]李玉金.维持性血液透析患者营养状况与动脉钙化进展的相关性及危险因素分析[J].中国中西医结合肾病杂志,2019, 20(2):131-133.[16]章海芬,陶幸娟,施翎,等.维持性血液透析患者营养评估和人体成分分析[J].中国血液净化,2018,17(2):114-117.[17]王婷立,柳园,胡雯,等.应用生物电阻抗法评估44例维持性血液透析患者的营养状况[J].中国血液净化,2015,14(11): 640-643.[18] B a k k a l H,D i z d a r O S,E r d e m S,e ta l.T h e r e l a t i o n s h i pb e t w e e nh a n d g r i p s t r e n g t ha n dn u t r i t i o n a l s t a t u sd e t e r m i n e db y m a l n u t r i t i o n i n f l a mm a t i o n sc o r e a nd b i o c he m i c a l p a r a m e t e r si nh e m o d i a l y s i s p a t i e n t s[J].JR e n N u t r,2020,30(6):548-555.[19] R y m a r zA,G i b i'n s k a J,Z a j b tM,e t a l.L o wl e a n t i s s u em a s sc a nb e a p r ed i c t o r o f o n e-ye a r s u r v i v a l i nh e m o d i a l y s i s p a t i e n t s[J].R e nF a i l,2018,40(1):231-237.[20] Y a j i m aT,A r a o M,Y a j i m aK,e t a l.T h ea s s o c i a t i o n so f f a tt i s s u ea n d m u s c l e m a s si n d i c e s w i t h a l l-c a u s e m o r t a l i t y i np a t i e n t s u n d e r g o i n g h e m o d i a l y s i s[J].P L o S O N E,2019,14(2):e0211988.[21] C a e t a n oC,V a l e n t e A,O l i v e i r a T,e ta l.B o d y c o m p o s i t i o na n dm o r t a l i t yp r e d i c t o r si nh e m o d i a l y s i s p a t i e n t s[J].J R e nN u t r,2016,26(2):81-86.收稿日期:2020-09-06编辑:王秋红㊃533㊃‘临床荟萃“2021年4月20日第36卷第4期 C l i n i c a l F o c u s,A p r i l20,2021,V o l36,N o.4Copyright©博看网. 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血透患者的容量控制分解ppt课件
47
考虑其它因素
年龄 原发病 新、老病人 心血管功能 贫血程度
48
脱水量
单次血透治疗脱水量原则上不超 过患者体重的5% 单位时间脱水量小于1kg/h
49
选择脱水方式
单超 连续性血液净化
16
局限性：
主要反映血管内容积，不能反 映人体全部容量状态
透析结束即刻测量VCD常导致 干体重的低估。临床上推荐透析后 至少两个小时再测定，受到一定的 局限性
17
放射性同位素测定法
18
应用放射性同位素硫(35SO4 )或溴化钠 (NaB2 )测定细胞外液容量(EFV)，用重水 测定总体水量，应用γ示踪技术，测定示踪剂 稀释后的浓度，根据稀释法原理，计算出细胞 外 液 容 积 ( EFV) 和 总 体 水 ( TBW) 容 积 ， 对 比透析前后体液量，评估是否达到干体重。
13
超声下腔静脉宽度测定法
14
1989年Cheriex利用心脏彩色超声 测定下腔静脉宽度(IVC)，发现与平 均右房压高度相关，右房压是判断血容 量状态的良好参数，提出利用IVC评估 干体重
Nephrol Dial Transplat,1989,4(6):563-566
15
特点：
简单迅速、无创、良好的重复性
19ห้องสมุดไป่ตู้
特点——结果准确，被用作检验其 它测定方法可信度的金标准
20
局限性—— 价格昂贵、耗时长久、不易重复、
放射性损伤 目前，只适于实验研究，不适于临
床动态常规评价
21
血浆心钠素和环磷酸鸟苷测定法
2024年医疗卫生行业继续教育-血液透析患者的容量管理课后练习答案
2024年医疗卫生行业继续教育-肾脏病学-血液透析患者的容量管理课后练习答案目录一、血液透析患者容量超负荷的诊断与处理 (1)二、血液透析患者容量状态评估 (3)三、新入血液透析患者容量管理 (5)四、维持性血液透析患者容量管理与充血性心衰防治 (7)五、血液透析相关高血压的病理生理与处理 (9)六、血液透析患者血管通路护理要点 (11)七、维持血液透析患者电解质紊乱与心律失常防治 (13)八、HIF-PHI治疗腹膜透析患者贫血 (15)九、HIF-PHI治疗维持血液透析患者贫血 (16)十、维持性血液透析患者的血压管理 (18)十一、血液透析急性并发症的诊断与治疗 (20)十二、老年透析患者决策共享 (22)十三、血液透析导管相关血流感染 (24)十四、血液透析充分性的认识与实践 (26)十五、血液透析患者的依从性行为教育 (27)一、血液透析患者容量超负荷的诊断与处理1.2018年心力衰竭容量管理中国专家建议，心衰急性发作伴容量负荷过重的患者，要限制钠摄入<（）A.2 g/dB.3 g/dC.4 g/dD.5 g/dE.6 g/d参考答案：A2.2016年中国肾性高血压管理指南（简版），建议HD患者透析间期体重增长率＜（）A.5%透析前体重B.5%干体重C.6%透析前体重D.6%干体重E.1.5？2kg参考答案：B3.（）显著降低患者血压及血压变异性A.低钠透析液B.高钠透析液C.含糖透析液D.高钙透析液E.低钙透析液参考答案：C4.关于低钠透析液，下述说法不正确的是（）A.低钠透析液降低降低透析中血压变异性B.低钠透析液降低透析前血压C.低钠透析液降低透析后血压D.低钠透析液降低IDWGE.以上都正确参考答案：A5.（）明显改善血压并减轻口渴A.含糖透析液B.低钠透析液C.低钙透析液D.个性化钠浓度透析液E.高钠透析液参考答案：D二、血液透析患者容量状态评估1.研究表明（）与透析患者容量状态无关A.足周水肿B.干体重C.血压水平D.颈静脉怒张E.肺湿啰音参考答案：A2.（）可作为干体重调整的临床指标A.BNP 水平升高B.NT？proBNP 水平升高C.VEGFD水平升高D.肾素水平降低E.EGFR水平降低参考答案：B3.透析间期容量超负荷易导致（）A.高血压B.心力衰竭C.低血压D.心律失常E.以上都对参考答案：E4.（）是HD患者死亡的预测因子A.下腔静脉直径B.肺超声C.CRP水平-B线评分E.下腔静脉塌陷指数参考答案：D5.在容量超负荷患者中较高的血浆标志物是（）A.瘦素B.肾素C.BNPD.EGFRE.白细胞介素-1受体拮抗剂参考答案：C三、新入血液透析患者容量管理1.体重70kg的正常成年男性，其体内血液量大概为（）A.2.5 LB.2.8 LC.3.2 LD.3.5 LE.4.0 L参考答案：D2.透析超滤量和超滤速度应根据（）进行设定A.患者容量状态B.心肺功能C.残肾功能D.血压水平E.以上都是参考答案：E3.干体重的标准不包括（）A.透析过程中无明显的低血压B.透析前血压得到有效控制C.临床无尿频尿急症状D.临床无水肿表现E.胸部X线无肺淤血征象参考答案：C4.新入患者的容量管理策略，不包括（）A.避免透析高血压B.避免透析间期体重增加过多C.兼顾缺血性心脏病D.兼顾残余肾功能E.兼顾营养状态参考答案：A5.新版SOP建议超滤速度不超过（）A.0.25ml/（kg·min）B.0.35ml/（kg·min）C.0.45ml/（kg·min）D.0.55ml/（kg·min）E.0.65ml/（kg·min）参考答案：B四、维持性血液透析患者容量管理与充血性心衰防治1.对于透析液的干预，不包括（）A.个性化钙浓度透析液B.低钠透析液C.含糖透析液D.低钙透析液E.个性化钠浓度透析液参考答案：A2.2015年中国血液透析充分性临床实践指南，要求血透患者透析间期体重增长（）A.＜6%体重B.＜6%干体重C.＜5%干体重D.不要超过1 kgE.不要超过1.5？2 kg参考答案：C3.干体重不达标的治疗策略，错误的是（）A.减少透析时间或减少透析次数，保持较高的超滤率B.采用低温透析C.对于透析前血钠＜135 mmol/L的患者，应限制饮水D.低盐饮食，每日钠摄入量＜5g，并以3g以下为宜E.强化超滤脱水，缓慢达到干体重值参考答案：A4.2016年中国肾性高血压管理指南指出HD患者钠盐（氯化钠）摄入量应小于（）A.2 g/dB.4 g/dC.5 g/dD.3 g/dE.6 g/d参考答案：C5.低钠透析液对HD患者的影响，其主要结局是（）A.血压B.容量负荷C.血清钠浓度D.干体重E.降压药使用参考答案：D五、血液透析相关高血压的病理生理与处理1.透析患者血压测量应特殊考虑的是（）A.容量波动B.测量仪器C.测量环境D.患者体位E.环境温度参考答案：A2.有研究显示透析高血压患者收缩压下降（）病人的全因死亡率是最低的A.10mmHgB.15mmHgC.20mmHgD.25mmHgE.30mmHg参考答案：C3.下述哪项不是透析高血压患者临床特征（）A.高龄患者B.透析时间比较长的患者C.男性患者居多D.伴缺血性心脏病E.伴心衰参考答案：B4.处理透析高血压的非药物治疗措施，不正确的是（）A.增大透析频次B.减少透析时长C.低钠饮食D.干体重的反复评估与调整E.个体化透析液钠浓度参考答案：B5.血透过程中血压模式为高-下降-正常-高型的主要原因是（）A.透析过程中溶质清除过快B.患者容量负荷增多C.肾素-血管紧张素系统或交感神经反应性增强D.患者合并心力衰竭E.患者在容量负荷增多的基础上，合并肾素-血管紧张素系统或交感神经反应性增强参考答案：B六、血液透析患者血管通路护理要点1.2021版《血管导管相关感染预防与控制指南》均提及必须最大化无菌屏障，包括（）A.口罩B.帽子C.穿无菌手术衣D.戴无菌手套E.以上都对参考答案：E2.目前血液透析患者及肾科医生首选的血管通路时（）A.自体动静脉内瘘B.人工血管C.移植物内瘘D.中心静脉导管E.以上都不是参考答案：A3.慢性肾脏病患者需严格控制血钙血磷，PTH需维持在（）A.100—300B.100—200C.200—300D.200—400E.90—200参考答案：A4.当动脉和静脉直径小于（）mm是需仔细评估，确保自体动静脉内瘘的可行性和质量A.5B.3C.4D.2E.1参考答案：D5.下列哪项不是静脉内膜增生的影响因素（）A.内皮细胞损伤B.炎性因子合成C.血小板增多D.血流动力学改变E.氧化应激反应参考答案：C七、维持血液透析患者电解质紊乱与心律失常防治1.在透析患者（）离子紊乱可诱发患者心律失常A.钾B.钙C.镁D.磷E.以上都是参考答案：E2.（）时QRS波群时间、PR间期可延长，QRS波群振幅增高，T波双相，有时出现II度或完全性房室阻滞A.轻微低钙血症B.低镁血症C.严重高钙血症D.高磷血症E.严重高钾血症参考答案：C3.下述哪项不是高钙血症的心电图特征（）A.PR间期延长B.QRS波群时间延长C.T波低平D.QRS波群振幅增高E.可出现J波参考答案：C4.（）能够增大洋地黄药物的心脏毒性，可引起心电图改变，包括qrs波群进行性增宽，pr间期延长以及t波形态异常等A.低钙血症B.低镁血症C.低钾血症D.高磷血症E.高钙血症参考答案：B5.低钾血症可导致（）A.严重快速室性心律失常B.高度房室传导阻滞C.高度窦房阻滞D.房室交界心律E.房颤参考答案：A八、HIF-PHI治疗腹膜透析患者贫血1.下列有关罗沙司他的研究结论中，说法错误的是（）A.未行ESA治疗者，罗沙司他增加与维持Hb目标值B.罗沙司他禁忌证较多，不推荐使用C.ESA转换为罗沙司他者，能维持Hb目标值D.副作用尚可接受E.以上说法均不正确参考答案：B2.外源性补充铁剂的风险不包括（）A.静脉铁过敏反应B.铁超载C.血栓事件D.感染风险E.氧自由基和氧化应激参考答案：C3.当前对于腹膜透析患者贫血治疗的局限性都有（）A.检测不便利B.低反应与超标C.注射制剂储存问题D.注射制剂的个体化剂量问题E.以上都包括参考答案：E4.腹膜透析的常见并发症是（）A.肾静脉血栓B.肾乳头坏死C.腹膜炎D.肾功能不全E.消化道出血参考答案：C5.下述哪项不是外源性注射rHuEPO的益处（）A.升高Hb水平B.改善贫血症状C.减少输血D.改善rHuEPO低反应E.改善生活质量参考答案：D九、HIF-PHI治疗维持血液透析患者贫血1.增加血清铁水平，通常表现为（）的增加A.血红蛋白B.白蛋白C.凝血因子D.转铁蛋白E.白介素参考答案：D2.（）综合调控红细胞生成A.HIFB.PHIC.PHFD.IPHE.HPI参考答案：A3.研究结果显示（）显著增加CKD患者死亡风险A.冠心病B.心房颤动C.贫血D.高龄E.高血压参考答案：C4.（）作为HIF-PHI类药物的代表A.非洛地平B.罗沙司他C.卡托普利D.西地兰E.呋塞米参考答案：B5.HIF-PHI通过提高内源性EPO水平和提高铁代谢促进（）产生A.白细胞B.巨噬细胞C.红细胞D.中性粒细胞E.血小板参考答案：C十、维持性血液透析患者的血压管理1.勺型血压的这种昼夜节律适应机体活动变化，能有效保护心、脑、肾等重要脏器的结构和功能A.正确B.错误参考答案：A2.MHD患者的血压与全因死亡风险之间呈（）曲线关联A.w型B.U型C.正相关D.倒U型参考答案：B3.透析中高血压是指透析过程中平均动脉压较透析前升高（）以上A.5mmHgB.7mmHgC.12mmHgD.15mmHg参考答案：D4.关于MHD血压管理的药物应用，错误的做法是（）A.联合用药B.使用半衰期较长的药物C.使用半衰期短的药物D.需要根据血压异常临床分型及透析对药物的清除特性选用药物参考答案：C5.个体化血压管理方案包括（）A.评估血压异常的临床类型B.评估患者容量负荷状态，干体重达标C.血压管理的患者教育D.血压管理的药物应用E.以上都是参考答案：E十一、血液透析急性并发症的诊断与治疗1.失衡综合征的发病因素不包括（）A.透前血尿素氮浓度显著升高B.快速清除毒素C.严重代谢性酸中毒D.反复透析E.老年或儿童参考答案：D2.血液透析急性并发症不包括（）A.肌肉痉挛B.恶心、呕吐C.头痛D.高血压E.心律失常参考答案：D3.下述哪项不是透析并发低血压的危险因素（）A.低钙血症B.老年C.糖尿病D.高磷血症E.冠脉疾病参考答案：A4.B型透析器反应的预防措施正确的是（）A.避免应用环氧乙烷消毒透析器和血路管B.透析前充分冲洗透析器和血管路C.换用合成膜透析器D.停用 ACEI 药物E.换用其他类型透析器参考答案：C5.（）是引起透析中肌肉痉挛最常见的原因A.电解质紊乱B.酸碱失衡C.肌肉血流灌注降低D.低钙血症E.低镁血症参考答案：C十二、老年透析患者决策共享1.加拿大渥太华个人决策指引的第一个步骤是（）A.查找PDAB.识别决策C.提供培训D.实施决策支持E.找出障碍并探索克服方法参考答案：B2.决策共享（SDM）所包含的6个要素不包括（）A.明确疾病的病因和预后B.明确告知患者每种决策的获益和风险C.接受患者表达的期望和顾虑D.医患双方共同商讨每种决策的利弊，沟通每一种决策下医患双方的具体冲突，并最终解决冲突，达成共识E.医患双方共同做出决定并实施决策方案参考答案：A3.国家卫健委2021年发布的《血液净化标准操作规程》中血液透析的指征不包括（）A.eGFR＜15ml/min/1.73m2B.不能缓解的乏力、恶心、呕吐、瘙痒等尿毒症症状或营养不良C.难以纠正的高钾血症D.难以控制的糖尿病E.难以纠正的进展性代谢性酸中毒参考答案：D4.（）更适用于有多种选择且利弊相当的医疗决策A.家长式B.委托HCP代理模式C.共享决策模式D.MDT模式E.知情选择模式参考答案：C5.决策共享的价值意蕴不包括（）A.有助于彰显患者的医疗选择权B.有助于增强患者就医体验C.有助于患者做出最佳治疗选择D.有助于提升医者的医疗服务能力E.有利于医院的等级评审参考答案：E十三、血液透析导管相关血流感染1.怀疑CRBSI，血培养时取血量要达到（）A.5mlB.10mlC.15mlD.20mlE.25ml参考答案：B2.CRBSI封管液治疗效果最好的是（）A.G-杆菌B.肠球菌C.金黄色葡萄球菌D.假单胞菌E.多重耐药病原菌参考答案：A3.血液透析隧道感染积极抗感染后（）仍不能控制者，必须拔管A.72小时B.48小时C.36小时D.24小时E.12小时参考答案：A4.CRBSI万古霉素的最大封管时间为（）A.96小时B.72小时C.48小时D.36小时E.24小时参考答案：B5.血液透析距离导管出口（）以内的感染定义为导管出口感染A.1cmB.2cmC.3cmD.4cmE.5cm参考答案：B十四、血液透析充分性的认识与实践1.关于Std-KT/V，以下说法不正确的是（）A.透析患者VHD主要表现为瓣膜关闭不全B.透析患者VHD高发源于普遍存在瓣膜钙化C.透析患者瓣膜关闭不全应首先外科手术D.透析患者瓣膜关闭不全药物治疗有限E.透析患者早期干预CKD-MBD参考答案：C2.以下哪项不属于透析充分性的定义（）A.自我感觉良好B.透析并发症较少较轻C.电解质酸碱基本平衡D.体重增加E.Kt/V≥1.4*、URR≥70%参考答案：D3.关于kept/V，以下说法不正确的是（）A.不能提供针对性解决方案未包含UF、PCR的作用B.反映多次透析的充分性C.未包含PCR的作用D.消除尿素反弹及再循环的影响E.包含UF的作用参考答案：B4.以下哪项不属于尿动力模型（）A.TACureaB.在线KT/V测定C.β2-MG下降率D.eKT/VE.（KT/V）参考答案：C5.强化透析的模式是（）A.一般4-6次/w；每次＞5.5hB.一般4-7次/w；每次＞6hC.一般8次/w；每次＞8hD.一般3-7次/w；每次＞5.5hE.一般3-7次/w；每次＞5h参考答案：D十五、血液透析患者的依从性行为教育1.评估患者学习需求需考虑的是（）A.受教育水平B.年龄C.文化背景D.以上均需要参考答案：D2.对血液透析患者的治疗依从性行为教育，客观指标从未减少透析治疗的比例是（）A.79.1%B.93.4%C.96.6%D.89.5%E.58.3%参考答案：C3.提高患者依从性的关键是（）A.建立良好的医患关系B.提高病人的认识C.提醒小贴士D.教育家属E.健康教育参考答案：A4.LEARNS模式中的R代表（）A.加强健康素养/意识B.倾听C.确立关系D.采取有意识的干预措施E.命名新知识参考答案：A5.哪种不属于课程推荐的能提高患者依从性的教育手段（）A.书面材料B.视频动画C.专业术语指导D.角色扮演E.多媒体演示参考答案：C。
血透病人容量管理
血透病人容量管理是指在血液透析治疗中对病人体内的液体平衡进行有效管理的过程。
由于肾功能衰竭，血透病人无法排除体内过多的液体和废物，因此需要通过血透治疗来辅助清除。
而正确的容量管理对于血透病人的健康非常重要。
以下是一些关键的容量管理措施和考虑因素：
严格监测液体摄入和输出：血透病人应该限制液体摄入量，包括水、饮料、汤类和水果等含水量高的食物。
同时，监测尿液输出量以及血透过程中的超滤量，以确保体内液体平衡。
控制钠盐摄入：高钠摄入会导致体内潴留液体，加重液体负荷。
因此，血透病人应避免食用高盐食物，如咸菜、腌制品和加工食品等，以及合理控制盐的使用量。
定期测量体重：体重是评估液体平衡的重要指标之一。
定期测量血透病人的体重变化，可以及时发现和纠正液体潴留或过度脱水的问题。
注意血管通路的保护：血透病人的血管通路（例如动静脉瘘）是进行血透治疗的重要途径。
正确的穿刺技术和注意血管通路的保护，能够减少并发症的发生，确保治疗效果。
根据个体情况调整超滤速率：超滤是血透治疗中通过半透膜清除多余液体的过程。
根据每个病人的情况，调整超滤速率以达到合理的液体平衡，避免过度脱水或液体负荷过重。
密切监测血压：高血压常见于血透病人，可能与液体过多有关。
定期监测血压，并采取必要的措施，如适当使用降压药物等来控制血压。
重要的是，血透病人容量管理应根据每个病人的具体情况进行个性化的处理。
医生和护士会根据病人的体征、检验结果和治疗反应等信息来调整容量管理策略，以确保血透病人能够获得最佳的治疗效果和健康状况。
血液透析质量管理PDCA方案
血透室质量管理模式由医生（医疗主任、主治医、住院医），护士（护士长、护士）组成。
管理流程：组建团队、设立分组、建立质量指标、方法培训、每月汇总、每季度总结汇报。
血透室质量指标：基本情况（住院率、死亡率）、血管通路组（AVF/CVC比例，并发症的发生率），透析充分性（KT/V）, 肾性贫血（HgB、铁蛋白、TSAT），肾性骨病（Ca、P、iPTH、ALP），营养（ALB、胆固醇、BMI），容量负荷（IDWG、BP），感染组（感染率、手卫生、感筛完成情况），不良事件（不良事件发生率），糖尿病肾病（血糖、HA1c、DM 并发症）、满意度（各级满意度）、工程组（水/透析液质量、机器完好率）。
方法培训：首次培训（基础数据统计），第二次培训（图标的制作、PPT的制作），第三次培训（PDCA），第四次培训（新的统计方法培训）。
特点：1.护士参与透析患者质量管理，2.分组、分工、明确质量指标、工作内容，3.数据分析→主要问题→要因→改进→效果评价。
质量管理的概念：20世纪50年代末，美国通用电气公司的费根堡姆和质量管理专家朱兰提出了“全面质量管理”（Total Quality Management，TQM）的概念，认为“全面质量管理是为了能够在最经济的水平上，并考虑到充分满足客户要求的条件下进行生产和提供服务，把企业各部门在研制质量、维持质量和提高质量的活动中构成为一体的一种有效体系”。
PDCA循环是由美国戴明博士提出来的，它反映了质量管理活动的规律。
包括: 四个阶段: P（Plan）-计划，根据任务的目标和要求，制定科学的计划；D（Do)-执行，实施计划；C（Check)-检查，检查计划实施的结果与目标是否一致；A（Action)-反馈，处理，对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加以总结，未解决的问题放到下一个PDCA循环里。
八个步骤：P阶段：1.分析现状、找出问题，2.分析各种影响因素或原因，3.找出主要因素，4.针对主要原因，制定措施计划；D阶段：5.执行、实施计划；C阶段：6.检查计划执行结果；A阶段：7.总结成功经验，制定相应标准，8.把未解决或新出现的问题进入下一个PDCA循环。
血液透析技术医疗质量控制指标
血液透析技术医疗质量控制指标一、 治疗室消毒合格率定义：血液透析中心治疗室消毒合格的月份数量在当年 所占的比例。
合格标准为：空气平均菌落数≤4.0（5分钟）CFU/皿和物品表面平均菌落数≤10.0 CFU/cm 2。
计算公式：×治疗室消毒合格月份治疗室消毒合格率=100%12意义：反映血液透析中心的感染控制管理情况。
二、 透析用水生物污染检验合格率定义：血液透析中心透析用水生物污染检验合格的月份 /季度在当年所占的比例，合格标准为：每月处理水菌落数≤100CFU/mL；每3个月检查内毒素≤0.25EU/mL；每年化学污染物检测记录，并符合《血液透析和相关治疗用水》（YY0572-2015）的标准。
计算公式：×∑透析用水生物污染检验合格月份数量（或季度数量）透析用水生物污染=100% 检验合格率12（或4） 意义：反映血液透析中心的医疗质量管理情况。
三、 新入透析患者乙肝病毒标志物检测完成率定义：新入透析患者完成乙肝病毒标志物检测的比率。
乙肝病毒标志物检测具体内容参见《血液净化标准操作规程（2010版）》”。
计算公式：×∑∑ 新入透析患者完成乙肝病毒标志物检测患者数量 新入透析患者乙肝=100%病毒志物检测完成率同期新入血液透析患者数量意义：反映血液透析的中心感染控制管理情况。
四、 新入透析患者丙肝病毒标志物检测完成率 定义：新入透析患者完成丙肝病毒标志物检测的比率。
丙肝病毒标志物检测具体内容参见《血液净化标准操作规程（2010版）》”。
计算公式：×∑∑新入透析患者完成丙肝病毒标志物检测患者数量 新入透析患者丙肝=100%病毒志物检测完成率同期新入血液透析患者数量意义：反映血液透析中心的感染控制管理情况。
五、 新入透析患者梅毒螺旋体检测完成率 定义：新入透析患者完成梅毒螺旋体检测的比率。
计算公式：×∑∑新入透析患者完成梅毒螺旋体检测患者数量新入透析患者梅毒=100%螺旋体检测完成率同期新入血液透析患者数量意义：反映血液透析中心的感染控制管理情况。
血透患者的容量控制ppt课件
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如何评估干体重
特点——简便易行 局限性——主观因素影响
可靠性差 缺乏定量性 敏感性低
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8
如何评估干体重
根据胸部X光片心胸比（CTR）来判断干体重
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9
如何评估干体重
Poggi研究认为：
男性＞50%
女性＞55%
考虑水负荷过多
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局限性——
不能准确确定脱水量 滞后性
受多超种因声素影下响 腔静脉宽度测定法
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IVC
局限性：
主要反映血管内容积，不能反
映人体全部容量状态
透析结束即刻测量VCD常导致
干体重的低估。临床上推荐透析后
至少两个小时再测定，受到一定的
局限性
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EFV
应用放射性同位素硫（35SO4）或溴化钠（NaB2）
测定细胞外液容量（EFV），用重水测定总体水量，应
用γ示踪技术，测定示踪剂稀释后的浓度，根据稀释法
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全身性容量过多
最常见于尿毒症血透患者 多是由于干体重评估偏差 其次为患者饮水量控制差
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脱水注意
提高评估干体重的认识 定期评估干体重 对患者的宣教是至关重要的 缓慢、多次降低干体重
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中心性容量过多
多数表现为急性心衰 同时多伴有高血压 四肢浮肿不明显 多数无浆膜腔积液 本质上就是有效循环容量过多
补充胶体 注意胶体用量（透前可能没有明显心衰，但脱水后反而 出现心衰） 最好选择CRRT（脱水后并不影响尿量）
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考虑其它因素
年龄 原发病 新、老病人 心血管功能 贫血程度
边应用，无创的容量测定方法
血液透析患者的容量管理(干体重意义及评估方法)
同位素测定法
用放射性核素（18O、2H、35SO4） 方法测 定体内水量虽然精确，但方法复杂，临床上不 能常规使用。
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通过上述介绍我们了解了干体重的常规评估方法及 近年来的发展趋势，但直至目前尚缺乏简便易行、经济 实用的有效办法。
目前干体重评估仍然采用临床评估法。 相信随着研究的不断深入，血液透析患者干体重的 评价一定会得到圆满的解决。
体重增加要更低（65岁以上老年人约为干体重的3%）。
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研究表明：每次透析时超滤脱水、每小时每 公斤体重大于12毫升（如60公斤体重，每小时脱 水要低于720毫升即0.72公斤、4小时脱水不宜超 过2.88公斤，约为干体重的5%），则透析并发症 明显增加、年死亡率也明显增加。最好超滤脱水 每小时每公斤体重小于10毫升（即60公斤体重透 析4小时脱水小于2.4公斤，为干体重的4%）。
血液透析患者的容量管理 （干体重意义及评估方法）
南京中医药大学泰州附属医院
肾脏专科暨血液净化中心
融医通（泰州）血液透析中心
钱嘉厚 副主任医师 副教授
2021.03.
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目录
概述：容量管理的临床意义. （一）血液透析患者容量管理的目标——干体重. （二）透析患者容量的评估内容及方法.
下腔静脉直径测定法. 无创血容量监测. 生物电阻抗频谱分析法. 血浆标志物测定法. 同位素测定法. 临床评估法. （三）血液透析患者的容量管理方法. （四）血透病人维持干体重状态的主要措施.
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我们用“干体重”达标者的BWC值作为标准， 推断透析患者是否达到“干体重” 有重要意义。 用血液中水含量判定“干体重”的方法简单、明确， 无创伤，而且可以定期反复测定。
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维持性血液透析患者容量管理的最佳证据总结
・84・JournalofNursingScience Jan2021Vol.36No.2•循证护理•维持性血液透析患者容量管理的最佳证据总结王爽】，黄海燕2,吕芳芳3,张玉曼4,祝筠1摘要：目的检索、评价并整合维持性血液透析患者容量管理的最佳证据，为完善维持性血液透析患者容量管理提供参考％方法系统检索循证资源及文献数据库、专业协会网站中有关维持性血液透析患者容量管理的证据，包括临床决策、指南、证据总结、最佳临床实践信息册、推荐实践、专家共识及系统评价%结果共纳入文献12篇，包括临床决策2篇、指南6篇、专家共识1篇、证据总结2篇、系统评价1篇，从评估与监测、钠水限制、容量超负荷处理、提高患者依从性4个方面汇总14条证据%结论医护人员可结合所在机构环境与患者意愿，选择性应用证据，为患者制定个性化容量管理方案，从而提高护理质量％关键词：终末期肾脏病；维持性血液透析；容量管理；证据总结中图分类号.R473.5文献标识码：A DOI：10.3870/j.issn.1001-4152.202102.084Evidence summary on fluid management in maintenance hemodialysis patients Wang Shuang$Huang Haiyan$L d Fangfang$ Zhang Yu.an$Zhu Yun.Department of Nursing$Shandong Provincial Hospital Affiliated to Shandong First Medical University$Jinan250021$ChinaAbstract:Objective To retrieve,assess and summarize the existing evidence on fluid management in maintenance hemodialysis patients. Methods Systematic searches for evidence were performed across multiple sources as electronic databases and websites,to retrieve clinical decision,guideline,evidence summary,best practice information sheet,recommended practice,expert consensus and systematic review on fluid management in maintenance hemodialysis patients.Results Two best practice reports,6guidelines,1expert consensus statement,2evidence summaries and1systematic review were included.Four aspects with14pieces of evidence were summarized,including assessment and monitoring,sodium and fluid restriction,management of volume overload and enhancing patient compliance.Conclusion Medical staff could imple-menttheevidenceintoclinicalpracticebyconsideringsituationoftheinstitutionandpatient'spreference thustodeveloppatient-centeredfluid managementprotocolandimprovenursingqualityKey words:end stage renal disease；maintenance hemodialysis；维持性血液透析(Maintenance Hemodialysis, MHD)是终末期肾脏病患者最主要的肾脏替代治疗方式。
血液透析容量负荷管理指南
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血透患者容量管理行为的研究进展
血透患者容量管理行为的研究进展2.延边大学附属医院手术室，吉林延吉，133000【摘要】本文从血透患者容量管理行为的现状、影响因素、评估方法、干预措施进行综述，旨在为临床工作中医务人员血透对患者进行容量管理提供指导与借鉴。
【关键词】血液透析；容量管理行为；综述血液透析是终末期肾病患者最主要的治疗方式。
数据显示，全球血透患者约占所有透析患者的90%，我国的血透患者占比约为92%。
随着医疗水平的不断提高，透析技术的日趋成熟，患者的生命长度得以延长，但在治疗过程中，由于病程长,患者自我管理能力差，加之血液透析治疗无法完全代替肾脏的正常功能,患者容易出现容量过载或者低血容量等液体管理的问题。
国内外研究显示，维持性血液透析患者的容量管理行为水平偏低。
为了提高患者容量管理行为，本研究主要从血透患者容量管理行为的现状、影响因素、测量工具、干预措施进行综述，以期为血透患者在容量管理行为方面提供借鉴。
1、容量管理行为概念容量管理又称液体管理，即通过个体自身监测容量负荷,及时发现异常,并及时处理的一种自我管理方法。
国内苏州大学许义提出了“容量管理”的概念，即通过对患者进行容量管理的健康教育，不但强调提高患者的容量管理知识、自我效能和限盐限水行为，还强调患者对异常容量负荷的识别和处理能力。
容量管理的目标是保证容量平衡。
容量不足可导致器官和组织缺血，而容量超负荷将引起器官和组织水肿，因此，合理的容量管理贯穿疾病整个治疗过程，可改善患者预后。
2、容量管理行为研究现状国外对于容量管理的研究较广，研究内容主要集中于围手术期、重症患者、心衰患者、肾衰患者等。
国外众多调查发现，患者的容量管理行为普遍比较低，已经严重威胁到患者的生命健康。
容量超载容易引起组织水肿，不足导致组织或者脏器缺血缺氧，所以容量管理平衡至关重要。
容量管理是一种容量控制策略，患者对疾病的认知影响着容量管理行为的质量。
可以减少容量过载和相关并发症。
Quan等对76例临床稳定的腹膜透析患者实施了重症监护方案干预，包括容量控制、家庭血压监测和强化抗高血压治疗等教育，研究表明对疾病的认知水平越高，容量管理行为的质量就越高。
血液透析患者的容量管理健康教育
血液透析患者的容量管理健康教育
1、容量管理以控制钠盐摄入为主，限制水、钠摄入量。
所有患者应坚持限盐饮食（每日摄入1.5～2.0g 钠元素，或3～5g 食盐）。
2、避免透析间期体重增加过多（理想情况为不超过2～3kg，或＜5%干体重），以限制透析时超滤量。
3、准确评估干体重，防止过量超滤。
4、在数日到数周期间调整目标体重。
每次透析增加0.5L超滤量，逐渐降低至目标干体重。
若不能耐受，尝试每次透析增加0.2L超滤量。
5.难以降低目标干体重的患者，可延长透析时间、增加透析频率或可调钠透析。
血液透析容量管理 PPT课件
K/DOQI指南
✓ 4.1 我们推荐残肾功能低 （<2ml/min)每周行三次血液透析 的血透患者，每次应至少3小时 （1D）。
透析间期体重控制标准
• K/DOQI指南： • 工作日体重增长不超过1kg，周末不超过1.5-2kg
• 日本透析登记数据： • 如果透析中体重下降4-5%，无论超滤量如何， • 死亡率均上升
• 结合我国实际国情： • 推荐透析间期体重增长<5%干体重为宜
如何开具透析处方 达到目标容量？
指南更新
评估容量状态的方法
临床体征
生命体征
• 心率 • 血压
体格检查
• 浮肿 • 颈静脉怒张 • 肝颈静脉回流征 • 皮肤 • 心肺听诊
辅助检查
• 胸片 • 中心静脉超声 • 心脏超声 • 生物电阻抗 • 生物学指标
人体体液组成
体液 = 体重的60%
细胞内液：2/3 细胞外液：1/3
透析脱水的途径
血浆 组织液
血液透析患者的容量监测
上海瑞金医院肾脏内科 陈晓农
提纲
我国血液透析概况 干体重概念及评估 容量监测方法介绍 透析期间体重控制 个体化的透析处方
我国CKD发病率高
✓ CKD发病率高——10.8% ✓ 2012年CKD患者超过1.2亿，
III期以上2291万 ✓ 高血压患者接近2亿 ✓ 2010年糖尿病患者1.14亿，
JASN 2001, 12.
生物阻抗分析法
低频电流 高频电流
细胞 外液 细胞内液
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考虑其它因素
年龄 原发病 新、老病人 心血管功能 贫血程度
脱水量
单次血透治疗脱水量原则上不超 过患者体重的5% 单位时间脱水量小于1kg/h
选择脱水方式
单超 连续性血液净化
总结
容量控制是决定心血管并发症、 长期生存率的最主要因素 容量控制是完全可以做到的 脱水量一定要依据患者病情及容 量负荷的特征
中心性容量过多
多数表现为急性心衰 同时多伴有高血压 四肢浮肿不明显 多数无浆膜腔积液 本质上就是有效循环容量过多
脱水
容量其实不是十分多 脱水后心衰及血压改善明显 注意：脱水同时降血压要小心 （降血压要静脉使用短效制剂）
浆膜腔积液
脱水困难易出现低血压 积液原因复杂，多数不易治疗。如是尿毒 症性浆膜腔积液，经充分透析后易解决 多数患者口渴，喝水很难自控，且透析间 期体重增长较多 水集中在浆膜腔（如腹腔），而外周（如 四肢）较干
1989年Cheriex利用心脏彩色超声 测定下腔静脉宽度（IVC），发现与平 均右房压高度相关，右房压是判断血容 量状态的良好参数，提出利用IVC评估 干体重
Nephrol Dial Transplat,1989,4(6):563-566
特点： 简单迅速、无创、良好的重复性
局限性： 主要反映血管内容积，不能反
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Kidney Int. 1980;17:571~576
如何评估干体重
临床评估法 放射学评估法 超声下腔静脉宽度测定法 放射性同位素测定法 血浆心钠素和法
临床评估法
特点——结果准确，被用作检验其 它测定方法可信度的金标准
局限性—— 价格昂贵、耗时长久、不易重复、
放射性损伤 目前，只适于实验研究，不适于临
床动态常规评价
血浆心钠素和环磷酸鸟苷测定法
许多研究表明—— 血液透析患者血浆ANP水平和透析
间期体重增长量以及透析中体重的降低 呈相关性，因此提出ANP可反映透析患 者的容量状态。
临床体征
生命体征
血压 心率
物理诊查
浮肿 颈静脉 肝颈静脉回流征 皮肤 心、肺听诊
辅助检查
心/胸比例 动态心/胸比例 中心静脉超声 心脏超声 生物电阻抗
如何确定脱水量
血液透析脱水方式
血液透析脱水方式就如同从水井中 抽水 抽水速度过快可将水井中水抽干 抽水速度适中可保持水井水位稳定
透析前血压和体重，胫骨前水肿, 胸部听诊查 肺水肿体征，评估颈静脉压力
透析间期状况和症状：食欲、呼吸困难或端 坐呼吸、近期抗高血压药物使用情况
透析过程中并发症的发生率：低血压、抽搐、 恶心
透析后状况：体重、血压、体位性低血压
容量负荷过重— 胸闷、颜面下肢水肿、 肺部啰音、高血压等；
容量负荷不足—肌肉痉挛、乏力、低血 压等
容量过多的分类
全身性（分布均匀） 中心性（有效循环量） 浆膜腔积液（尤其是腹腔积液） 重度低蛋白血症（尤其是肾病综 合症）
全身性容量过多
最常见于尿毒症血透患者 多是由于干体重评估偏差 其次为患者饮水量控制差
脱水注意
提高评估干体重的认识 定期评估干体重 对患者的宣教是至关重要的 缓慢、多次降低干体重
血透患者容量控制
前言
血液净化是救治终末期肾脏病患者 最重要的治疗方式 血液净化目的
清除体内毒素 排除体内多余水分
排除体内多余水分
如何确定干体重 血透中如何确定脱水量
干体重
Henerson Lw认为：干体重定义为不存 在透析间期高血压和透析过程中低血压 的情况下，患者所能耐受的最低透析后 体重。
映人体全部容量状态 透析结束即刻测量VCD常导致
干体重的低估。临床上推荐透析后 至少两个小时再测定，受到一定的 局限性
放射性同位素测定法
应用放射性同位素硫（35SO4）或溴化钠 （NaB2）测定细胞外液容量（EFV），用重水 测定总体水量，应用γ示踪技术，测定示踪剂 稀释后的浓度，根据稀释法原理，计算出细胞 外液容积（EFV）和总体水（TBW）容积，对 比透析前后体液量，评估是否达到干体重。
低频电流不能穿透细胞膜反映细胞外容 量（ECV） 高频电流可穿透细胞膜，反映总水容量 ——由此判定患者的干体重
特点—— 安全简便、结果准确、重复性好、
费用低、可床边应用，无创的容量测定 方法
在线血容量监测法
在线血容量监测是指透析过程中监 测相对血容量的变化，相对血容量 是指当前血容量与透析起始血容量 之比
脱水
寻找原发病灶及治疗 严格限制水盐摄入 少量、多次
重度低蛋白血症
常见肾病综合症 常常伴低血压或血压偏低 全身高度浮肿 浆膜腔积液 容量过多 有效循环容量较低（中心静脉压、 腔静脉宽度、肝颈静脉回流证）
重度低蛋白血症
高凝 脱水易致血压下降，甚至低血压 休克 透析中脱水难
脱水注意
补充胶体 注意胶体用量（透前可能没有明 显心衰，但脱水后反而出现心衰） 最好选择CRRT（脱水后并不影 响尿量）
特点——简便易行 局限性——主观因素影响
可靠性差 缺乏定量性 敏感性低
放射学评估法
根据胸部X光片心胸比（CTR）来 判断干体重
Poggi研究认为： 男性＞50% 女性＞55% 考虑水负荷过多
局限性—— 不能准确确定脱水量 滞后性 受多种因素影响 左室肥厚 心包积液 横位心
超声下腔静脉宽度测定法
局限性—— 由于ANP呈脉冲式分泌，常温
下易降解，血浆半衰期短等因素的 影响，使ANP的准确测定受到限制
cGMP较ANP对高容量状态更 敏感，且室温下较稳定，可用放免 法测定，所以比ANP更为准确
生物电阻抗法
原理—— 研究表明血液透析时患者细胞内、
外液的变化与人体阻抗值的变化有高度 相关性，因此可以用阻抗值作为评估干 体重的指标。
原理——
血容量测定仪（BVM）运用超声波测量原 理，可在线自动记录透析患者血容量的变化， 并根据相对血容量（RBV）制定相应的超滤 率，通过控制超滤来调控血透时血压的变化， 防止血透过程中出现低血压和高血压
特点—— 无创、安全、简便，有利于调
整干体重，对于防治透析过程中的 低血压和高血压具有重要的临床价 值