不良事件分级39581

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不良事件分类与分级

不良事件分类与分级

不良事件分类与分级不良事件的分级根据不良事件是否发生以及发生后在病人或医务人员身上所造成的伤害将护理不良事件分为3级。

1、一级不良事件:指已发生,造成病人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍、加重病情、延迟康复的事件,或者下列情形之一者,即护理过错行为引发的有效投诉或纠纷;医院感染暴发;手术身份部位识别错误;体内遗留手术器械;病人因意外事件死亡。

2、二级护理不良事件:指已发生并增加了病人的痛苦,但对病人病情及治疗效果无影响的事件,并将事件对病人的伤害程度分为无伤害、轻度伤害、中度伤害和重试伤害。

以上10类情况中除8类及9类情况外,其他已发生并涉及病人而还未达到一级护理不良事件的情况都纳入此级别范围。

3、三级护理不良事件:指隐患事件,是由于不经意或实时的介入,不良事件未真正发生或事件未涉及病人,或者是非护理行为造成的事件(如公共设施事件、医疗设备器械事件)不良事件分类:1类,不良治疗:包括给药错误、输血错误、医疗感染暴发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应;2类,意外事件:包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良;3类,医患相同事件:包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行动等;4类,饮食、皮肤护理不良事件:包括误吸/窒息、咽入异物、院内压疮、医源性皮肤损伤;5类,不良辅助诊查、病人转运事件:含身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外;6类管道护理不良事件:含管道滑脱、病人自拔;7类,职业露出:含针刺伤、割伤;8类,公共设施事件:包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露;9类,医疗设备器械事件:包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求;10类,供应室不良事件:包括消毒物品未达请求、热源试验阳性、操作中发现东西包东西物品不符。

非以上所列内容则注明是其他情况。

三、医疗不良事件分类。

(一)按医疗不良事件发生后对病人或家属的影响程度,从小到大分为6类。

医疗质量安全不良事件分类分级标准

医疗质量安全不良事件分类分级标准

附件2
医疗质量安全不良事件分级分类标准
不良事件严重程度分级
严重程度分类给患者造成损害的程度
IV类事件(隐患事件):未发生
不良事件
A级:环境或条件可能引发不良事件
In类事件(无后果事件):发生不良事件,但未造成患者伤害B级:不良事件发生但未累及患者
C级:不良事件累及患者但没有造成伤害
D级:不良事件累及患者,需进行监测以确保患者不被伤害,或需通过干预阻止伤害发生
E级:不良事件造成患者暂时性伤害并需进行治疗或
II类事件(有后果事件):发生不良事件,且造成患者伤害干预
F级:不良事件造成患者暂时性伤害并需住院或延长住院时间
G级:不良事件造成患者永久性伤害
H级:不良事件发生并导致患者需要治疗挽救生命
I类事件(警告事件):发生不
良事件,造成患者死亡
I级:不良事件发生导致患者死亡。

不良事件的分级及上报流程

不良事件的分级及上报流程

不良事件的分级及上报流程一、概念不良事件是指与患者疾病的自然病程或潜在问题无关的、导致未预期的患者死亡或主要器官功能永久丧失的事件。

广义的定义是在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的医疗异常事件(即非正常的过程和结局)。

二、不良事件的分级不良事件按事件的严重程度分4个等级(中国医院协会分类)。

1、警告事件:非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

2、不良事件:在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

3、未造成后果事件:虽然发生了错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害。

4、隐患事件:由于及时发现错误,未形成事实。

三、报告范围1、可能造成病人残疾或死亡的事件2、各类可能引发医疗纠纷的医疗事件3、不符合临床诊疗规范的操作4、有助于预防严重医疗差错发生的事件5、其它可能导致不良后果的隐患四、接收报告部门1、医疗不良事件报医教部2、护理不良事件报护理部3、药学不良事件报药学部五、上报流程1、医护人员或值班人员在发生或发现1、2级事件,除了立即采取有效措施,防止损害扩大外,应立即向所在科室负责人报告,科室负责人应及时向医务科、护理部等报告。

同时在1个工作日内填报《医疗质量不良事件报告表》,并提交至医务科、护理部;由其核实结果后再上报分管院领导。

2、医护人员或值班人员在发生或发现3、4级事件,当事人需及时报告科室负责人,在1-2个工作日内填写《医疗安全不良事件报告表》,上交相应职能部门,并提出初步的质量改进建议。

不良事件报告制度一、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律,行政法规,部门规章和诊疗护理规范、常规,遵守护理服务职业道德。

二、各护理单元有防范处理护理缺陷、纠纷的预案,预防缺陷、事故的发生。

三、各护理单元应建立不良事件登记本,及时据实登记病区的护理缺陷。

四、发生护理缺陷、事故后,要及时上报,积极采取挽救或抢救措施,尽量减少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。

不良事件等级分级标准

不良事件等级分级标准

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不良事件等级分级标准是什么?
答:不良事件等级分级标准如下:
不良事件分为四级,分别是:
Ⅰ级(警告事件)非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级(不良后果事件)在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机
体与功能损害。

Ⅲ级(未造成后果事件)发生了错误事实,未造成损害,或有轻微后果,不需要任
何处理可完全康复。

Ⅳ级(隐患事件)由于及时发现错误,未形成事实。

不良事件的监测方法:人工监测。

主要侧重于对已经发生的不良事件的上报与管理,
包括主动上报和非主动上报两种形式。

一般而言,人工监测方式能够监测所有类型的不
良事件,由于这些监测方法随意性较大,且耗时费力,临床使用受限,但对于研究却很
有帮助。

复合监测模式。

随着信息技术的发展以及电子监测手段的提高,计算机监测逐
渐被引入,形成一种电子监测与人工监控相结合的复合监测模式,此监测方法准确、高
效且低耗。

不良事件的分级及上报制度

不良事件的分级及上报制度

不良事件的分级及上报制度随着社会的发展,各行各业都无法避免出现一些不良事件,尤其是在日常工作中。

这些不良事件可能会对个人、组织乃至整个社会造成重大的影响和损失。

为了有效地管理和处理这些不良事件,各个领域都建立了一套不良事件分级及上报制度。

本文将介绍不良事件的分级和上报制度,以帮助读者全面了解和应对不良事件。

一、不良事件的分级制度不良事件的分级制度是为了对不同程度的事件进行分类,并相应地采取针对性的应对措施。

一般而言,不良事件可以分为三个级别:一级、二级和三级。

具体的分级标准如下:1. 一级不良事件:一级不良事件是指对个人或组织造成较小损失或影响的事件。

例如,员工工作中的细微疏漏、客户投诉中的简单问题等。

这类事件一般可以通过内部的部门或机构进行处理和解决,不需要上报到更高层次的管理层。

2. 二级不良事件:二级不良事件是指对个人、组织或者社会造成一定程度损失或影响的事件。

例如,公司内部的安全事故、产品质量问题或者突发的意外情况等。

对于二级不良事件,需要及时上报到上级管理层,并组织相关部门协同处理和解决。

3. 三级不良事件:三级不良事件是指对个人、组织或者整个社会造成重大损失或影响的事件。

例如,公司的重大经济损失、严重的环境事故或者公共安全事件等。

对于三级不良事件,需要立即上报到最高级别的管理层,并积极配合政府、专业机构等进行处理和处置。

通过不良事件的分级制度,可以更好地对各类事件进行管理和定位,确保针对性的处理和解决方案得以实施。

二、不良事件的上报制度不良事件的上报制度是为了确保事件能够得到及时汇报和处理,避免其进一步扩大化或带来更严重的后果。

不良事件的上报渠道通常包括以下几个方面:1. 内部上报渠道:每个组织都应该建立内部的上报渠道,供员工或相关人员汇报不良事件。

这可以是一个内部网站、邮件系统或者专门的电话热线等。

内部上报渠道的设置应当保证匿名性和保密性,鼓励员工放心上报不良事件。

2. 上级部门上报:对于一些较大或者较严重的不良事件,需要上报到上级部门的负责人。

护理不良事件的分级分类及原因

护理不良事件的分级分类及原因

护理不良事件的分级分类及原因护理不良事件是指在医院、养老院、康复中心或其他卫生机构中,在护理过程中出现的错误、疏忽或不当行为,对患者造成伤害或危害他们的健康和安全。

护理不良事件的分级、分类及原因可以帮助我们更好地了解这些事件,并采取相应的措施预防和减少这类事件的发生。

一、护理不良事件的分级:1.轻微级别:对患者造成轻微伤害或不适,但无需治疗干预或病情恶化。

例如:轻微的皮肤擦伤或乳腺堵塞。

2.中度级别:对患者造成较大伤害或不适,需要一定程度的治疗干预或病情恶化。

例如:输液错误导致注射部位发炎或感染。

3.重度级别:对患者造成严重伤害或不适,需要紧急治疗干预或导致严重病情恶化。

例如:药物过敏反应导致器官功能受损。

4.致命级别:对患者造成生命威胁或导致死亡。

例如:手术操作错误导致内出血或感染。

二、护理不良事件的分类:1.药物错误:包括给药方式错误、给错药、剂量错误等。

2.输液错误:包括输液速度过快、输液部位选择错误、输液导致感染等。

3.营养错误:包括饮食摄入不足、管饲操作错误、营养药物错误等。

4.伤害事件:包括跌倒、滑倒、烫伤、撞伤等。

5.功能障碍:包括尿潴留、便秘、压疮等。

6.感染事件:包括医源性感染、导尿管相关尿路感染等。

7.检查治疗错误:包括输血操作错误、手术操作错误、病情评估错误等。

8.护理沟通错误:包括与患者沟通不足、信息传递错误等。

三、护理不良事件的原因:1.人为因素:医护人员的技术不熟练、经验不足,操作不规范或疏忽大意等。

2.系统因素:病房环境复杂、设备不足或不适应,护理流程不完善或混乱,管理和监督不到位等。

3.干预因素:手术、检查等医疗操作中的意外情况,药物过敏或不良反应等。

4.患者因素:自身疾病复杂多样,年龄、体质、意识状态等个体差异。

5.团队合作不良:沟通不畅、信息传递不及时或不准确,角色和职责不清晰,团队协作能力差等。

护理不良事件的发生对患者的健康和安全造成了严重威胁,对医疗机构和医疗人员的信誉和声誉也会产生负面影响。

不良事件等级划分

不良事件等级划分

不良事件等级划分1. 背景在医疗保健领域,不良事件的发生可能对患者的健康造成负面影响。

因此,对不良事件进行等级划分具有重要意义,可以帮助医疗机构和相关人员评估和处理不良事件的严重性。

本文档将介绍不良事件等级划分的目的以及相关的等级分类标准。

2. 目的不良事件等级划分的目的在于:- 提高对不良事件的认识和重视程度;- 建立统一的等级分类标准,以便进行比较和分析;- 为医疗机构和相关人员提供处理不良事件的指导;- 加强对患者保护和安全的管理。

3. 等级分类标准不良事件的等级划分应基于事件的严重程度和对患者的影响程度。

以下是一般性的等级分类标准:3.1 一级(最高级):重大不良事件(Major Event)一级不良事件是指对患者健康造成重大威胁或直接导致患者死亡的事件。

这类事件通常包括但不限于以下情况:- 手术失误导致患者严重并发症或死亡;- 药物错误使用导致严重的不良反应或死亡;- 医疗设备故障或不当使用导致患者伤害或死亡。

3.2 二级:严重不良事件(Serious Event)二级不良事件是指对患者健康造成严重影响,但未直接导致患者死亡的事件。

这类事件可能包括但不限于以下情况:- 手术失误导致严重并发症;- 药物错误使用导致严重的不良反应;- 医疗设备故障或不当使用导致患者严重伤害。

3.3 三级:一般不良事件(General Event)三级不良事件是指对患者健康造成一般影响或轻微伤害的事件,且对患者生命安全无直接威胁。

这类事件可能包括但不限于以下情况:- 药物错误使用导致一般不良反应;- 医疗设备故障或不当使用导致患者轻微伤害。

3.4 四级:近失事件(Near Miss Event)四级不良事件是指患者健康差点受到损害或患者安全差点受到威胁,但最终未发生实际损害的事件。

这类事件通常包括但不限于以下情况:- 医疗行为、药物使用或设备操作的忽视漏洞;- 患者身份混淆或信息错误导致的潜在危险;- 过程中的失误或误操作。

不良事件分级规范

不良事件分级规范

不良事件分级规范1. 背景不良事件分级规范是为了统一对不良事件进行分类和评估,以便更好地管理和处理这些事件,确保安全和合规。

2. 分级标准根据事件的严重性和潜在风险,不良事件分为以下四个级别:2.1 一级事件一级事件是最严重的不良事件,可能导致严重的健康危害、生命威胁或严重的财产损失。

必须立即采取紧急行动来控制和解决这类事件。

2.2 二级事件二级事件可能对个人的健康或财产造成较小的风险,但仍然需要及时采取行动来控制和解决。

2.3 三级事件三级事件一般是一些轻微的不良事件,对个人或财产的风险较低,但仍然需要记录和跟踪。

2.4 四级事件四级事件是一些非常轻微的不良事件,对个人或财产的风险非常低,可以作为日常管理的一部分予以处理。

3. 处理和报告根据不良事件的级别,采取相应的处理和报告措施:- 一级事件应立即通知相关部门,并采取紧急行动来控制和解决问题。

同时,必须做好详细的记录和报告。

- 二级事件应及时通知相关部门,并采取控制措施来解决问题。

记录和报告也需要进行,但可以相对简洁。

- 三级事件需要记录下来,但报告可以更加简短,并根据需要通知相关人员。

- 四级事件可以在日常管理中处理,无需另行记录和报告。

4. 重要事项不良事件的分级和处理是一项重要的任务,需要相关部门与人员的密切合作和配合,确保规范的执行和不良事件的有效管理。

5. 结论通过制定不良事件分级规范,可以更好地对不良事件进行分类和处理,确保安全和合规。

各级别的不良事件都需要采取相应的处理和报告措施,以及密切配合相关部门和人员的合作。

不良事件分级分类

不良事件分级分类

不良事件分级
不良事件按其发生后对病人或家属造成影响的严重程度分为四个等级:
Ⅰ级——警讯事件,指涉及死亡或严重物理性或精神性的伤害,以及由此产生的危险。

严重伤害指肢体或其功能的丧失。

包括发生下列事件:
1.错误的手术部位、错误的手术病人、错误的操作;
2.院内感染的爆发;
3.慢性病或致命性疾病、输血或血制品、移植污染的器官或组织引起的传染病;
4.非计划重返手术室;
5.重大麻醉事故,包括中深度镇静;
6.严重的药物不良反应;
7.确定的严重输血反应;
8.医用气体重大事故;
9.重大火灾;
10.电梯重大事故;
11.压力容器重大事故;
12.辐射源严重泄漏及重大化学物质泄漏事件;
13.婴儿被盗或者抱错/老年病人走失;
14.死婴;
15.院内人员的自杀(病人、员工、实习生等流动人员的自杀)或他杀;
16.强奸、病人和员工遭外来人员袭击;
17.严重的用药错误。

Ⅱ级——不良后果事件,或对病人机体与功能造成损害的事件。

Ⅲ级——未造成后果事件,虽然发生了错误事实,但未造成不良后果,或未给病人机体与功能造成任何损害。

Ⅳ级——接近错误事件(隐患事件),发现的缺陷或错误,未形成事实
分类:医疗医技不良事件
护理不良事件
院内感染事件
输血不良反应事件
药物不良反应事件
器械设备不良事件
行政后勤不良事件
治安不良事件
其他事件。

不良事件损害程度分级中的abcdef判断标准

不良事件损害程度分级中的abcdef判断标准

不良事件损害程度分级中的abcdef判断标准A级:极大损害1.人身安全:造成人员死亡或造成大量人员重伤、伤亡人数超过100人。

2.公共财产:造成巨额财产损失,如多栋建筑物倒塌、大规模交通事故等。

3.环境损害:造成大规模的环境破坏,如油污染、重金属污染等。

B级:较大损害1.人身安全:造成人员死亡或重伤、伤亡人数在10人以上100人以下。

2.公共财产:造成较大的财产损失,如建筑物损坏、交通事故等。

3.环境损害:造成环境部分受损,如有限范围内的水源污染、土壤污染等。

C级:一般损害1.人身安全:造成人员受伤、伤亡人数在3人以上10人以下。

2.公共财产:造成一般的财产损失,如普通的交通事故、建筑物轻微损坏等。

3.环境损害:造成局部的环境污染,如个别地区的水质受损、片区域的土地受污染等。

D级:较小损害1.人身安全:造成人员轻伤,伤亡人数在3人以下。

2.公共财产:造成较小的财产损失,如个别建筑物轻微损坏、车辆小事故等。

3.环境损害:造成微小的环境污染,如个别水源受到轻微污染、部分土壤受轻微污染。

E级:微小损害1.人身安全:无人员伤亡或轻微擦伤。

2.公共财产:造成微小的财产损失,如个别建筑物表面刮擦、车辆轻微划痕等。

3.环境损害:没有明显的环境破坏或污染,如个别地区的树木轻微受损等。

F级:几乎没有损害1.人身安全:几乎没有人员伤亡或擦伤。

2.公共财产:没有财产损失。

3.环境损害:没有明显的环境破坏或污染。

以上就是不良事件损害程度分级中的abcdef判断标准,不同等级根据对人身安全、公共财产和环境的影响程度进行评估,有利于对事件进行分类管理和处理,以便针对性地采取相应的措施和控制风险。

非惩罚性医疗安全(不良)事件分级及报告制度

非惩罚性医疗安全(不良)事件分级及报告制度

非惩罚性医疗安全(不良)事件分级及报告制度
(一)不良事件分级
1.Ⅰ级事件(警告事件)——是指患儿非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

2.Ⅱ级事件(不良后果事件)——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患儿机体与功能损害。

3.Ⅲ级事件(未造成后果事件)——虽发生了错误事实,但未给患儿机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。

4.Ⅳ级事件(隐患事件)——由于及时发现错误,未形成事实。

(二)隐瞒不报严惩性:
隐瞒不报经查实,视情节轻重给予50-2000元处罚,扣相应的管理分值;由此引发的纠纷或事故按医院《医疗纠纷处理办法(试行)》处理。

非惩罚性医疗安全(不良)事件如被网络媒体、报纸曝光,对医院及科室造成不良社会影响,按医院规定给予相应处罚。

(三)不良事件报告形式
1. 口头报告:逐级汇报责任组长、科主任(护士长)、归口科室。

2. 电话上报:科主任(护士长)、护理部主任。

3. 网络报告:当事人或责任人登陆医院OA网,填写完成“医疗安全(不良)事件报告表”,经网络发送至归口科室。

4.书面报告:填写书面报告交归口科室办公室。

(四)不良事件报告的时限
1. Ⅰ级、Ⅱ级事件立即上报(完成口头、电话及网络三种形式上报),两个工作日内交书面材料包括讨论分析及整改意见至归口科室。

2. Ⅲ、Ⅳ级事件24小时内完成上报(完成电话及网络两种形式上报),五个工作日内上交书面材料包括讨论分析及整改意见至归口科室。

不良事件的严重程度及定性

不良事件的严重程度及定性

不良事件严重程度及事件等级
(省护理质控平台)
一、不良事件严重程度:
A级:客观环境或条件可能引发不良事件(不良事件隐患)
B级:不良事件发生但未累及患者
C级:不良事件累及到患者但没有造成伤害
D级:不良事件累及到患者需要进行监测以确保患者不被伤害,或需通过干预阻止伤害发生
E级:不良事件造成患者暂时性伤害并需要进行治疗或干预
F级:不良事件造成患者暂时性伤害并需要住院或延长住院时间
G级:不良事件造成患者永久性伤害,但不需要治疗挽救生命
H级:不良事件发生并导致患者需要治疗挽救生命
I级:不良事件发生导致患者死亡
二、不良事件等级:
Ⅳ级事件:错误未发生(错误隐患)(包括损害程度A级)
Ⅲ级事件:发生错误,但未造成患者伤害(包括损害程度B、C、D级)Ⅱ级事件:发生错误,且造成患者伤害(包括损害程度E、F、G、H 级)
Ⅰ级事件:发生错误,造成患者死亡(包括损害程度I级)。

不良事件的分级及上报制度

不良事件的分级及上报制度

不良事件的分级及上报制度不良事件的发生在各行各业都是不可避免的,对于企业而言,建立健全的不良事件分级及上报制度可以帮助企业及时应对和处理不良事件,减少损失。

本文将就不良事件的分级和上报制度展开讨论。

一、分级不良事件可以按照影响程度和危害程度分为不同级别,通常可以划分为轻微、一般和重大三个级别。

1. 轻微不良事件:指影响较小,仅对个别员工或部门产生影响,不会对整体运营和形象造成重大损失的事件。

如员工个人原因引发的疏忽小错等。

2. 一般不良事件:指影响较为显著,可能会对公司的形象和声誉造成影响,需要及时处理和解决的事件。

例如,产品质量问题、服务投诉等。

3. 重大不良事件:指影响极其严重,可能会对企业的生存和发展产生重大危害的事件。

比如重大安全事故、严重违法行为等。

二、上报制度建立健全的不良事件上报制度是企业管理的重要环节,能够及时了解和掌握不良事件的真实情况,制定相应措施,防范风险。

1. 事件上报流程:企业应建立不良事件上报流程,规定谁来负责事件的上报、如何进行上报、上报的时间节点等具体细节。

确保上报流程简洁明了,方便员工操作。

2. 上报内容要求:不良事件上报应包括事件发生的时间、地点、相关人员、事件经过、可能影响等详细内容。

并在上报中标明事件的级别,方便管理层做出相应决策。

3. 紧急事件处理:对于重大不良事件或紧急事件,企业需要规定事件的紧急处理程序,明确责任人,确保及时、有效地处理事件,减少损失。

4. 事件跟踪和总结:企业应建立事件跟踪和总结机制,对已发生的不良事件进行深入总结和分析,找出问题根源,制定改进措施,避免类似事件再次发生。

总结:建立健全的不良事件分级及上报制度是企业管理中的重要环节,有助于企业及时应对不良事件,减少损失,提升风险管控能力。

企业应结合自身实际情况,设计适合公司的不良事件管理制度,将其贯彻落实到公司的日常管理中。

不良事件分级分类

不良事件分级分类

不良事件分级分类不良事件是指在社会生活中产生的不利于个人、团体或社会整体发展的事件。

为了更好地管理和应对不良事件,需要对不良事件进行分类和分级。

本文将介绍不良事件的分级分类方法,并对每个分类进行详细的解释和举例。

一、严重不良事件严重不良事件是指对个人、团体或社会产生严重影响的事件,具有较大的社会危害性和破坏性。

该类事件通常需要立即采取紧急措施进行干预和处理。

常见的严重不良事件包括恶性犯罪、重大事故、严重自然灾害等。

例如,一起大规模的恶意攻击事件,导致了重要的信息系统瘫痪,严重影响了国家的安全和经济发展。

又如,一次较大的火灾事故,造成了大量财产损失和生命伤亡。

二、重要不良事件重要不良事件是指对个人、团体或社会产生重要影响的事件,具有一定的社会危害性和破坏性。

该类事件需要及时采取措施进行干预和处理,以减少其危害范围。

常见的重要不良事件包括犯罪案件、重要交通事故、重大环境污染等。

举例来说,一起银行内部贪污案件,导致大量客户资金损失,给社会造成了重要的经济损失。

又如,一起重大交通事故,造成了多人伤亡和交通阻塞。

三、一般不良事件一般不良事件是指对个人、团体或社会产生一般影响的事件。

该类事件虽然不具备严重的社会危害性,但仍然需要妥善处理和解决。

常见的一般不良事件包括违法行为、道德背离、环境破坏等。

举个例子,一起小规模的盗窃行为,虽然对个人造成了一定的财产损失,但并没有造成较大的社会影响。

又如,一起违规排污事件,破坏了当地的环境质量,但尚未对整个社会产生重大影响。

四、轻微不良事件轻微不良事件是指对个人、团体或社会产生轻微影响的事件。

该类事件通常可以通过日常管理和自我调整来解决,不需要进行过多的干预和处理。

常见的轻微不良事件包括言语冲突、个人情绪波动、个体偏差行为等。

例如,一次普通的个人口角,虽然会对当事人的情绪产生影响,但并不会对其他人或整个社会产生明显的危害。

又如,一次临时的个体偏差行为,如大街上的奇装异服等,虽然会引起路人的围观与议论,但并不会对社会整体产生较大影响。

不良事件等级划分及标准

不良事件等级划分及标准

不良事件等级划分及标准
不良事件等级的划分及标准是指针对药物、医疗器械或其他医
疗产品在临床应用中可能出现的不良事件,根据其严重程度和对患
者造成的危害程度进行分类和评估的标准和流程。

一般来说,不良
事件等级的划分是根据不良事件对患者健康造成的影响程度来进行
评定的。

在国际上,一般常见的不良事件等级划分标准包括以下几个等级:
1. 轻度不良事件,指不良事件对患者健康影响较小,通常不需
要特殊治疗或干预,不会对治疗方案产生重大影响,例如轻度头痛、恶心等。

2. 中度不良事件,指不良事件对患者健康有一定影响,可能需
要一定的治疗或干预,有时会影响治疗进程,但通常不会对患者造
成严重危害,例如中度过敏反应、中度出血等。

3. 重度不良事件,指不良事件对患者健康影响严重,需要积极
治疗和干预,可能对患者造成严重危害甚至危及生命,例如严重过
敏反应、严重出血等。

不同国家和地区对不良事件等级划分及标准可能会有所不同,但一般都是基于上述类似的原则进行评定。

此外,针对特定类型的药物或医疗器械,也可能会有针对性的不良事件等级划分标准。

在临床实践中,对不良事件等级的划分及标准的明确定义和评估,有助于医务人员和监管部门对不良事件进行及时、准确的监测和报告,从而保障患者的安全和权益。

同时也有助于制定相应的预防和干预措施,减少不良事件对患者造成的危害。

不良事件的分级及上报制度

不良事件的分级及上报制度
• 2、严重不良事件:当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员, 及时采取措施,将损害降至最低,必要时组织进行全院多科室的抢救、 会诊等工作,同时汇报主管院领导、医务内填报《护理不良事件上报 表》。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、 核实。(严重不良事件包括中度伤害不良事件、重度伤害不良事件及极 重度伤害不良事件。
2020
谢谢观赏
不Hale Waihona Puke 事件的分级及上报制度2020年2月25
一、不良事件的定义 二、不良事件的分级 三、护理不良事件分类 四、上报程序
一、不良事件定义
指在护理工作中,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,常 称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵, 减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力,科学合理 对待护理缺陷,所以现以护理不良事件来进行表述。
三、护理不良事件分类
护理不良事件包括患者在医院就诊期间发生的运送中病情变化、误吸/室息、 院内褥疮、坠床、跌倒、走失、自杀、猝死、导管脱出/拔出、咽入异物、 识别患者错误、给药错误、输血错误、输液反应、感染、暴力行为、针刺 伤、咬破体温表、割伤、外伤/烫伤,烧伤(水、火、电)、火灾、失窃、蓄 意破坏、医疗材料故障、仪器故障、争吵、打架以及其他与患者安全有关 的非正常的护理工作,其范围涉及到护理工作的方方面面,各种护理不良 事件的频繁发生或重复发生会直接导致护理质量和护理安全的下降。
分类:
1.潜在不良事件:由于及时发现错误,未形成事实 2.无伤害不良事件,虽发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任 何损害 3.轻度伤害不良事件:有轻微后果而不需任何处理可完全康复或需处理 方可康复 4.中度伤害不良事件 5.重度伤害不良事件 6.极重度伤害不良事件

护理不良事件管理

护理不良事件管理
无:未造成伤害 轻:轻微伤害,生命体征无改变,需进行临床观察及轻微处理。 中:中度伤害,部分生命体征有改变,需进一步临床观察及简单处理。 重:重度伤害,生命体征明显改变,须提升护理级别及紧急处理。
护理不良事件的报告途径
口头报告:发生护理不良事件后,护理人员(知情者)可以口头向护士长、科护士长 或护理部报告。严重护理不良事件时,应立即向护士长、科护士长、护理部口头报告 事件情况,节假日应向护理部值班人员报告。 书面报告:护理人员(知情者)规定时间内书面填写《护理不良事件上报表》,上报 至护理部。 网络报告:护理人员(知情者),进入护理安全不良事件信息系统,填写《护理不良 事件上报表》上报至护理部。
处理流程
报告值班医生,报告科主任及护士长 Ⅰ、Ⅱ级事件立即报告护理部,Ⅲ、Ⅳ级事件24小时内报告护理部
科主任、护士长积极组织抢救、挽救措施,降低损害 密切观察病情变化
妥善保管有关记录、标本、化验结果级有关药品、器械等,禁止涂 改、销毁
做好家属的沟通、安抚工作,将影响降至最低
上报流程
24小时内填写护理不良事件报告表上报科室护士长 当事人记录事件经过、分析原因、后果及其对不良事件的认识 护士长组织科室护士进行根本原因分析,提出处理意见及改进措施
护理不 良事件 涵盖
一.跌倒/坠床 二.压力性损伤 三.导管滑脱 四.烧烫伤 五.误吸 六.输液反应 七.给药错误 八.标本采集错误 九.输血事件 十 .安全管理与意外良反应是输血事件,输血科负责 审核。药品不良反应是药品事件,药学 部负责审核。上报由护士完成。院外带 入压疮要填压疮上报表,不需填写压疮 不良事件上报表。
护理不良事件报告激励机制
阻止重大安全事故发生的报告者,奖励人民 币100~500元; 对护理不良事件首先提出建议性意见的科室或 个人奖励人民币100~200元。 对主动上报不良事件的护士给予奖励30元。
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医疗不良事件报告制度
1.0目的
为增强医务人员风险防范意识,提高防范风险能力,最终实现保障患者健康和医疗安全的目标,
根据《河南省三级医院评审标准与评价细则》的具体要求,特制定我院医疗不良事件报告制度。

2.0适用范围
适用于医院内发生的不良事件或潜在不良事件的主动报告;
3.0报告制度
3.1医疗不良事件的定义及等级‘
3.1.1本制度所称医疗不良事件为由于医疗干预而不是患者疾病本身造成或可能造成患者发生损害的事件。

不良事件具体类别附后。

3.1.2不良事件按事件的严重程度分4个等级
一级事件:非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

二级事件:在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

三级事件:虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

四级事件:由于及时发现错误,但未形成事实。

3.2医疗不良事件报告范围
3.2.1可能导致病人残疾或死亡的事件。

3.2.2各类可能引发医疗纠纷的医疗事件。

3.2.3不符合临床诊疗规范的操作。

3.2.4有助于预防严重医疗差错发生的事件。

3.2.5其他可能导致不良后果的隐患。

3.3接收报告单位
3.3.1医疗不良事件上报医教部。

3.3.2护理不良事件上报护理部。

3.3.3感染相关不良事件上报感染管理科。

3.3.4药品不良事件上报药剂科。

3.3.5器械不良事件上报设备科。

3.3.6设施不良事件上报行管处。

3.4报告流程
3.4.1一般不良事件(二、三、四级事件)的报告处理
1.不良事件发生后当事人先立即口头报告主管医护人员或值班人员,及时采取措施损害减至最低。

2.当事人24小时内填写《不良事件报告表》。


3.接收报告单位在收到报告表后及时调查、核实、积极指导制定整改措施,督促相关科室限期整改,消除隐患。

3.5.2严重不良事件(一级事件)的报告处理
1.一级事件应立即口头报告主管医护人员或值班人员,及
时采取措施,将损害减至最低。

2.主管医护人员立即报告上级医护人员参加抢救或其他相关处理,同时报告科主任和护士长。

3.科主任或护士长接报后立即组织、指挥相关处理工作,同时报告接受报告单位、相关职能科室、主管院领导。

4.一级事件的报告时限不超过6小时。

抢救时可先口头报告,但需在24小时内补交《不良事件报告表》。

3.4.3各种强制报告,如药物/器械不良反应、院内感染个案和重大医疗过失行为等的报告按相关规定执行、适用特定的报告表格;护理不良事件用《护理不良事件报告单》。

3.4.4医疗事故、医疗纠纷除按相关文件规定进行上报、处理外也需要及时上报不良事件。

3.5报告内容
不良事件报告人员须填写《不良事件报告表》,应详实说明如下内容:
1.不良事件受累及患者身份资料;
2.不良事件发生时段;。

3.简述事情经过、患者目前状态;
4.存在隐患、改进建议、事件涉及部门。

3.6分析、反馈、制定整改措施
职能科室在接到报告后应及时组织对不良事件的调查和核实工作,并将核实结果上报分管院领导。

根据分管院领导的指示,积极指导制定整改措施,督促相关科室限期整改,消除隐患。

接收报告单位在每季度最后一个工作日将上报材料汇总质量管理科,由质量管理科负责对各部门上报的不良事件分类统计、分析,并提出报告。

每季度汇总一次材料并提交主管副院长、院长。

附:不良事件报告类别
根据医疗不良事件所属类别不同,本院划分为24类:
(1)病人辨识事件:诊疗过程中的病人信息或身体部位错误(不包括手术病人或部位错误)。

(2)治疗、检查或手术后异物留置体内。

(3)手术事件:麻醉、手术过程中的不良事件。

(4)呼吸机事件:呼吸机使用相关不良事件。


(5)药物事件:医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应等相关的不良事件。

(6)特殊药品管理事件:病人在院内自行服用或注射管制药品。

(7)烧烫伤事件:治疗或手术后发生烧烫伤。

(8)跌倒事件:因意外跌至地面或其它平面。

(9)管路事件:管路滑脱、自拔事件。

(10)院内感染相关事件:可疑特殊感染事件。

(11)医疗沟通事件:因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件,包括检验检查结果判读错误或沟通不良。

(12)医疗处置事件:诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件。

(13)检查、治疗或手术后神经受损。

(14)输血事件:医嘱开立、备血、传送及输血相关不良事件。

(15)公共设施事件:医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件。

(16)医疗设备事件:设备故障导致的不良事件。

(17)治安事件:偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。

(18)伤害事件:言语冲突、身体攻击、自伤等事件。

(19)病人不满:病人或家属对工作人员不满。

(20)非预期事件:非预期重返ICU或延长住院。

(21)病人约束事件:不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。

(22)针扎事件:包括针刺、锐器刺伤等。

(23)医疗器械事件:内固定断裂、松动。

(24)其它事件:非上列之异常事件
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