内翻倒睫矫正手术知情同意书

版眼科手术知情同意书

版眼科手术知情同意书尊敬的患者：在您进行眼科手术之前，我们需要您仔细阅读并同意下列内容。

请在签字前确保您已充分理解以下事项：1.手术目的这次眼科手术旨在改善您眼部的病情，恢复您的视力或者缓解眼部不适。

根据您的病情，医生会在手术中采取合适的治疗措施。

2.手术过程我们会根据您的具体情况选择适合的手术方法，可能包括但不限于以下内容：白内障切除术：针对白内障引起的视力下降问题，医生会通过去除患眼的混浊水晶体并植入人工晶体的方式来改善视力。

角膜移植术：针对角膜损伤或疾病引起的视力问题，医生会将损坏的角膜组织替换为供体角膜组织来修复视力。

激光手术：针对近视、远视、散光等问题，医生会使用激光技术改变角膜形状来修复视力。

3.手术风险任何手术都存在一定的风险，眼科手术也不例外。

虽然我们会尽最大努力保证手术的安全和成功，但您仍然需要了解以下可能的风险：感染：手术过程中会伤及眼部组织，存在感染的风险。

出血：手术过程中可能会发生出血，虽然一般会很少，但仍需要考虑。

异物感：手术后，一些患者可能会感到眼部异物感，不适的感觉可能持续一段时间。

视力恢复较慢：手术后，您的视力恢复需要一定的时间，可能需要多次眼科随访。

此外，还有其他风险和并发症，具体情况请和医生详细咨询。

4.术后注意事项手术后，您需要注意以下事项以确保手术效果的最优化：遵循术后护理：根据医生建议，使用眼药水或滴眼液，注意眼部清洁和保湿。

避免碰撞或刺激：手术后，避免接触或撞击眼部，以免对手术效果造成不良影响。

遵循医嘱：按照医生指导进行复诊和随访，及时向医生汇报术后的状况。

5.保密和知情同意我们会严格遵守医疗保密原则，您的身体信息和手术记录将不会外泄。

同时，您在签署本知情同意书前已经充分了解并接受了相关手术的风险和注意事项。

请您在签字前再次核对以上内容，如有任何疑问请咨询医生。

感谢您的配合与理解！患者签字: __________________________日期: __________________________。

眼部美容手术术前告知暨知情同意书范本模板

眼部美容手术术前告知暨知情同意书姓名性别年龄门诊号码联系电话地址诊断手术名称根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。

现依法告知如下一、禁忌证严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、严重血液病、注射部位感染、妊娠期和哺乳期等。

二、医疗风险（一）一般风险1.医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。

2.受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求：另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快的发生。

3.术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。

4.术后肿胀时间常较长（轻者1~6个月，重者一年以上）。

因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。

5.使用组织代用品，有发生排异反应的风险，许多情况尚难以预料，若发现异常应及时就医处理。

此系就医者个体体质所致，费用将不予以退还，就医者应对此事先理解。

组织代用品产地：材料：品牌：其他：（二）特殊风险1.术后可能有出血、淤血和慢性水肿，水洗和污染伤口会导致感染，甚至伤口裂开。

2.手术切口会遗留疤痕，其程度与患者是否瘢痕体质有关，两侧瘢痕也不可能完全对称。

3.正常情况下重睑术的切口和双眼术后外观会有轻度不对称，上睑皮肤过松需切除较多皮肤，切口瘢痕可能会超出重睑皱折。

4.重睑术后有一段较长时期的眼部肿胀、重睑皱折曲折不自然，年龄越大这一情况越明显。

5.有较严重内眦赘皮患者，重睑术后内眦赘皮会继续存在或外观不自然。

6.埋线法术后可能会发生完全或不完全性脱落，使重睑变形或消失。

手术整复知情同意书

手术整复知情同意书尊敬的患者：您好！在您向本医院就某种疾病就诊的过程中，经过医生的详细检查和评估，得出了需要进行手术整复的结论。

在您接受手术整复治疗之前，鉴于手术风险的存在，请您详细阅读以下内容，并在完全理解并同意的情况下，签署本手术整复知情同意书。

一、手术目的和原因手术整复的目的是通过外科手术修复患者体内的异常结构和功能，以实现治疗和康复的效果。

手术整复常用于骨折、切除囊肿、疝气修复等。

在您的情况下，经过专业医生的评估，手术整复被认为是恢复您身体正常结构和功能的最佳方法。

您的手术目的是修复以下情况：（请医生根据实际情况填写）选择手术整复的原因是经过医生的分析，其他治疗方案已经不能满足您康复的需求。

二、手术过程和操作风险简要描述手术过程和操作风险，让患者了解手术所涉及的具体步骤和相关风险。

手术整复的具体操作过程为：（请医生根据实际情况填写）手术整复的常见风险包括但不限于：1. 出血：手术过程可能会引发内、外部出血，需及时处理。

2. 感染：手术创口感染是一种常见的风险，需要注意术后恢复和伤口护理。

3. 麻醉风险：由于使用麻醉药物，可能引发呼吸、循环等问题。

4. 创口愈合问题：可能出现创口裂开、出现瘢痕等问题。

5. 异常反应或并发症：手术过程中可能出现意外情况，例如过敏反应、器官损伤等。

三、术后康复和注意事项手术整复术后的注意事项及康复过程，请患者详细阅读并遵守。

1. 术后休息：术后需要足够的休息和恢复时间，避免过度活动。

2. 饮食调理：术后饮食应注意清淡、易消化，避免油腻和刺激性食物。

3. 伤口护理：必须保持创面清洁，避免皮肤感染，及时更换敷料。

4. 定期复诊：按医生的要求定期复诊，便于观察术后康复情况。

5. 康复运动：遵循医生的建议进行恢复性运动，加快术后康复效果。

6. 注意事项：避免暴力冲击、避免过度劳累、避免潜在感染源等。

四、风险与效益的平衡医生与患者需要共同理解手术整复的风险与效益。

风险：手术整复过程中存在上述风险，无法预测特定患者是否会出现不良反应或并发症。

眼睛近视矫正手术知情同意书

眼睛近视矫正手术知情同意书
本文档意在确保患者充分了解眼睛近视矫正手术的风险、利益和可能的后果，并确认在明智的情况下做出知情同意。

患者姓名：
日期：
手术目的：
眼睛近视矫正手术是为了纠正患者眼睛近视度数，提高视力，并减少对眼镜或隐形眼镜的依赖性。

手术风险：
1. 不良反应：手术中可能出现眼睛感染、炎症、干眼症等不良反应。

2. 视力问题：手术后可能出现视力不稳定、视力下降、视野问题或双视等。

3. 手术失败：手术可能无法达到预期效果，需要进一步进行补救或额外手术。

4. 术后并发症：手术后可能出现瞳孔异常、视光学问题、角膜瘢痕等并发症。

5. 长期效果：手术后的视力矫正效果可能无法长期维持，需要定期复查和进一步治疗。

手术利益：
1. 视力改善：手术后，患者可能达到明显的近视度数改善。

2. 眼镜或隐形眼镜依赖减少：手术可以减少对眼镜或隐形眼镜的依赖性。

3. 方便性：手术后无需佩戴眼镜或隐形眼镜，方便日常生活和活动。

其他注意事项：
1. 手术前需要进行详细的眼睛检查和评估。

2. 患者需按照医生的指示进行术前准备和术后护理。

3. 手术后需要定期复查和评估眼睛健康情况。

我已经充分理解并接受了上述手术风险、利益和注意事项，并决定自愿接受眼睛近视矫正手术。

如有任何问题或担忧，我会向医生寻求进一步咨询和解答。

患者签名：日期：。

口腔医疗机构-正畸知情同意书（详细版）

口腔医疗机构-正畸知情同意书（详细版）正畸治疗知情同意书（二）客户姓名:病历编号:尊敬的客户:这是正畸治疗中您需要了解和注意的问题，请认真仔细阅读以下内容:一、充分和医生配合，听从医生的指导，是治疗成功的关键。

1、听从医生的口腔卫生指导和饮食指导。

2、按预约时间定期复诊。

若长期不复诊，牙齿将不会移动或出现异常变化，不能取得预期效果。

超过三个月无故不复诊者，视为自动终止治疗。

3、如果您的治疗需要使用其它正畸装置，如头帽、面弓、唇弓橡皮圈、前牵引面具等，请按医生指导正确使用，防止受伤。

4、如果您确实不能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生很差，我们将不得不终止治疗。

二、正畸治疗开始1--2周内有不适感属正常现象。

矫治器初次戴用后，牙齿出现轻度疼痛、松动，属正常反应，一般将在3-7天之内消除。

如有其它严重不适，请与医生联系。

三、正畸治疗过程中需保持良好的口腔卫生。

每次进食后要仔细刷牙，否则堆积在牙齿上的食物残渣可能造成牙龈炎、牙周炎、牙面脱钙及龋齿，影响治疗及口腔健康。

有些患者需定期治疗，保持牙周健康。

四、正畸正治疗中的饮食注意事项。

正畸治疗中不能啃食硬物及粘性食物，大块食物及较硬的水果应切成小片后食用，否则将造成矫治器松动或脱落，延长疗程。

新粘结矫治器的患者有-月内出现松动、脱落，免费重新粘结，一月以上则需要另行交费。

五、正畸治疗后需充分保持，防止复发。

患者去除固定矫治器后，需按医生指导戴用保持器，以巩固疗效，防止复发。

一般需要保持2-3年，有些患者需要更长时间，甚至终身保持。

六、所有的病历、模型、各种检查资料由本机构保管。

为了对患者进行全面的诊断、设计及治疗中观察研究之用，我们对每位患者记录病例、取模、照相、摄x 光片以及进行其他必要检查。

这些资料由医院保管，患者不得随意带走。

如您需要某些资料，请与医生联系。

七、疗程。

正畸治疗是用生理性的力使牙槽骨进行改建，牙齿移动，因此疗程较长。

简单的乳牙期治疗--般需要半年至一年左右，恒牙期的全面治疗一般需1--2年的时间，有些疑难患者可能需要更长时间。

睫毛倒翻矫正手术知情同意书

睫毛倒翻矫正手术知情同意书
本知情同意书介绍了有关进行睫毛倒翻矫正手术的相关信息。

在您决定接受此手术前，请阅读以下内容并在了解风险和效果后签署此同意书。

手术介绍
- 睫毛倒翻矫正手术是一种用于修复倒翻睫毛的手术。

- 倒翻睫毛指的是睫毛向内生长，刺激眼睛和引发不适。

- 手术旨在通过翻转和矫正睫毛的生长方向，使其指向正确的方向。

手术过程
- 手术将在手术室内进行，并由资深医生或专家主持。

- 在手术中，医生将使用局部麻醉来减轻不适和疼痛。

- 医生将小心地将睫毛翻转至正确的方向，并进行必要的微创修复。

- 预计手术整个过程将持续1到2小时。

风险和并发症
- 手术可能会引起一些风险和并发症，包括但不限于：
- 眼部不适或疼痛感
- 眼睛红肿或发炎
- 瞬膜炎（眼睑炎）
- 视力模糊或受损
- 睫毛再次倒翻
- 不满意的手术效果
- 即使在手术后也可能需要一段时间来愈合和恢复。

期望的效果
- 手术后，睫毛将重新指向正确的方向，解决倒翻睫毛问题。

- 您的眼睛将不再受到睫毛倒翻引起的不适和疼痛。

替代方式
- 如果您不希望接受手术，还可以考虑其他可矫正睫毛倒翻的
非手术方法，如使用睫毛夹或睫毛卷曲器。

我已充分了解并理解了上述内容，并已向医生提出了相关问题。

我清楚自己的决定，并同意接受睫毛倒翻矫正手术。

签名：_________________
日期：_________________。

儿童视力矫正治疗知情同意书

儿童视力矫正治疗知情同意书[医疗机构名称]
尊敬的家长/监护人：
为确保您对儿童视力矫正治疗的知情权利和权益，我们在开始
治疗之前需要您完全了解治疗的相关信息，并同意进行治疗。

在签
署本知情同意书之前，请仔细阅读以下内容：
1.治疗目的和方法：
儿童视力矫正治疗旨在帮助儿童纠正视力问题，提高视力质量。

具体治疗方法包括但不限于眼部锻炼、角膜塑形镜、眼镜和隐形眼
镜等。

2.治疗效果和风险：
视力矫正治疗的效果因个体差异而异，治疗期间需要耐心和恒心。

治疗过程中可能出现眼部不适、视觉疲劳、干眼症和角膜炎等
不适反应。

在治疗期间，我们将密切监测并根据具体情况调整治疗方案。

3.私密性和保密性：
我们将严格遵守医疗机构的隐私政策，保护患者的个人隐私信息。

请您在治疗过程中配合医生的要求，以确保治疗的顺利进行。

4.治疗费用和支付方式：
治疗费用将根据具体治疗方案进行收费，具体费用和支付方式会与您协商和明确。

请您在治疗开始之前了解和同意相关费用，并妥善安排支付事宜。

我已经阅读并理解了上述内容，对治疗方法、风险和费用等有清醒的认识。

作为家长/监护人，我同意为我的孩子进行儿童视力矫正治疗。

家长/监护人签名: _______________________
签署日期: _______________________
孩子姓名: _______________________
医疗机构代表签名: _______________________ 签署日期: _______________________。

(完整版)眼科手术同意书

甘肃中医药大学附属医院眼科眼睑肿物手术同意书姓名性别年龄血压/ mmHg 糖尿病□有□无手术日期：年月日一、术前诊断：□有□无□上□下二、麻醉选择：□表麻□局麻□全麻三、拟行手术名称：四、术中术后可能发生的情况（意外、并发症、后遗症）1、麻醉意外，需行抢救或暂停手术；2、术中出血、疼痛；3、术后感染；4、术后矫正不足或过矫，或睑缘外翻，或睑裂闭合不全；5、术后有疤痕，或上/下睑皮肤下坠；6、其他术后复发术中术后可能出现的意外及并发症已向患者及其家属作详细说明和解释，病员，家属，组织意见：患者及家属是否愿意承担手术风险同意手术：□是□否患者签名：患者家属签名：与患者关系：主诊医生签名：结膜手术同意书一、基本信息：姓名：性别：年龄：职业：家庭住址：联系电话：高血压：□有□无血压：糖尿病□有□无手术日期：年月日二、术前诊断：□左□右□睑结膜□球结膜□结膜囊肿、结膜淋巴结扩张□表皮样瘤□皮脂瘤□乳头状瘤□沙眼滤泡□结膜包块性质特定□球结膜松弛三、麻醉选择：□表麻□局麻□其他四、拟施手术名称：□结膜包块切除术□结膜包块切除联合病理检查□结膜新月形切除□沙眼滤泡挤压术五、术中术后可能发生的情况（意外、并发症、后遗症）1、麻醉意外，需行抢救或暂停手术；2、术中出血、疼痛；3、局部组织损伤；4、术后感染；5、术后复发，再次结膜堆积；6、穹窿变浅眼球运动受损；7、术后异物感染、疼痛、流泪、眼干等眼部不适症状；其他：第二天务必到我院眼科门诊复诊，否则后果自负。

术中术后可能出现的意外及并发症已向患者及其家属作详细说明和解释，病员，家属，组织意见：患者及家属是否愿意承担手术风险同意手术：□是□否患者签名：患者家属签名：与患者关系：主诊医生签名：倒睫与睑内翻手术同意书一、基本信息：姓名：性别：年龄：职业：家庭住址：联系电话：高血压：□有□无血压：糖尿病□有□无手术日期：年月日二、术前诊断：□左□右□上□下□睑内翻倒睫□老年型□瘢痕型□先天性□机械性三、麻醉选择：□表麻□局麻□其他四、拟施手术名称：□睑板楔形切除术□眼轮匝肌□缝线法□其他五、术中术后可能发生的情况（意外、并发症、后遗症）1、麻醉意外，需行抢救或暂停手术；2、术中出血、疼痛；3、局部组织损伤；4、术后感染；5、术后矫正不足或过矫，或睑缘外翻，或睑裂闭合不全；6、术后形成重睑、双眼不对称7、素有结缔组织病，皮肤切开，有瘢痕形成的可能；8、术后复发9、其他：第二天务必到我院眼科门诊复诊，否则后果自负。

眼睑内翻倒睫手术同意书

手术同意书病室___ ___ 床号___ （门诊）住院号_ __ ____ 患者姓名：________ __性别：__ _ __ 年龄：__ ___术前诊断：________________________________________________________ ______________ 拟行眼部手术是一项精细的工作，希望受术者积极配合医生的治疗，相信医生付出了最大的努力。

但由于各人审美观不同和当前医疗水平所限，不一定都能满足各自的要求，可能效果不尽理想或出现并发症，希望能充分理解。

本手术过程中及术后可能出现以下风险及并发症，请仔细阅读，有任何问题请及时向主管医师提出。

手术须知及并发症：1．术后应严格遵从医嘱（含口头医嘱），若发现异常，应即来本院就诊，以便及时处理。

2．麻醉意外，心、脑、血管意外，严重者甚至危及生命。

3．术中、术后出血，术后感染。

4．本手术与眼内结构改变无关，手术部位有肿胀恢复期（轻者1~3月，重者6个月以上），并因年龄、体质、手术部位不同而有轻重程度的差异。

5．有精神异常、瘢痕增生体质、血压或血糖控制不良等情况的患者不宜手术，术前应如实详告本院，若隐瞒病史，由此出现的不良后果，本院概不负责。

6．眼睑手术后可能出现复发，矫正不足、过矫；出现双眼不对称可能；必要时需再次手术调整。

7．术后根据个人体质及手术设计的不同，可能出现一段时间的术眼睑裂闭合不全，导致暴露性角膜炎可能，后期须对症治疗。

8．可能出现术前未能预见的全身及眼部并发症。

9．以上手术并发症所产生的手术材料损耗及相应治疗，或需再次手术者，费用自理。

10．特殊情况交代：_____________________________________________________________对医生阐明的上述情况，患者和家属均表示理解，如与事实无误并同意手术，请患者(委托人)阅读后签名，本谈话记录经签名后生效。

您选择医院及医生是您的权利，请慎重考虑。

睫毛内翻倒矫正手术知情同意书

睫毛内翻倒矫正手术知情同意书本知情同意书由医生提供必要的信息，以便患者（以下简称“我”）对接受睫毛内翻倒矫正手术（以下简称“手术”）做出知情同意决定。

在签署本同意书之前，请仔细阅读以下内容。

手术目的手术的目的是校正内翻倒的睫毛，以改善视觉和外观。

手术将通过矫正睫毛的位置和方向来实现目的。

手术过程手术将在专业医生监护下进行。

手术过程包括以下步骤：1. 麻醉：医生会在手术部位局部麻醉，以确保手术过程的舒适性和无痛苦。

2. 睫毛矫正：医生将通过微创的方法调整睫毛的位置和方向，以实现内翻倒的矫正。

3. 结束手术：手术结束后，医生将为您提供必要的注意事项和护理指导。

风险和并发症尽管手术过程被认为是安全和有效的，但仍存在一些风险和可能的并发症。

这些可能包括但不限于：- 手术部位感染- 外观不满意或睫毛矫正效果不理想- 疼痛、肿胀或出血- 睫毛脱落或异常生长- 眼睛或角膜损伤手术后的护理和恢复手术后，医生将提供必要的护理指导和建议。

恢复期间可能需要采取以下措施：- 避免揉搓或拉扯眼睛- 按医生建议使用眼药水或药物- 避免接触水或污垢，以防感染- 避免剧烈运动或剧烈眼部活动替代选择和风险在考虑手术前，我已被告知存在其他替代选择，包括但不限于使用睫毛夹或睫毛延长技术。

然而，这些替代选择可能无法完全纠正内翻倒的睫毛，而且效果有限。

此外，手术过程可能涉及一定的风险和并发症，如前文所述。

知情同意在充分了解手术目的、过程、风险和恢复期的基础上，我确认已经得到医生提供的必要信息，并理解手术的风险和后果。

我自愿决定接受睫毛内翻倒矫正手术，并同意放手术执行。

在此，我确认已经阅读并理解本知情同意书，并自愿签署同意接受手术。

患者姓名：__________________________日期：__________________________医生姓名：__________________________日期：__________________________。

眼科手术知情同意书模板

眼科手术知情同意书模板
尊敬的患者：
您好！在您进行眼科手术之前，请仔细阅读以下内容，并签署此知情同意书以确认您对手术的理解和同意。

手术类型：[手术类型名称]
手术目的：[手术目的描述]
手术过程：[手术过程描述]
手术风险：[手术风险描述]
手术后护理：[手术后护理建议]
同意书内容：
1. 我理解并知晓上述手术的类型、目的以及过程。

2. 我已经了解并得到解答关于手术风险、并发症和可能的后果的问题。

我明白风险和并发症可能会导致不良后果，包括但不限于失明、感染、过敏反应、术后不适和疼痛等。

3. 我同意在手术过程中可能需要采取紧急措施，以确保手术的安全和成功。

4. 我将按照医生的指示进行术前准备，并在术后按照医生的建议进行护理和恢复。

5. 我理解手术的治疗效果因个体差异可能有所不同，且并非每个病情都能完全治愈。

6. 我同意在手术过程中可能需要进行补充或更改手术方案，如果情况需要，医生有权在手术中调整手术方案。

7. 我明白手术后的康复过程需要时间和耐心，我将积极配合医生的治疗计划和康复建议。

我已阅读并理解上述内容，同意进行上述眼科手术，并确认自愿承担手术风险和后果。

患者（签字）：____________________ 日期：
____________________
医生（签字）：____________________ 日期：
____________________
请在双方签字处签名，并日期确认。

睫毛翻转矫正手术知情同意书

睫毛翻转矫正手术知情同意书一、目的和背景本知情同意书的目的是为了向您详细说明睫毛翻转矫正手术的过程、风险和可能的并发症，以及您作为患者所需了解的相关信息，帮助您做出知情同意决定。

二、手术描述睫毛翻转矫正手术是一种改善睫毛倒卷的美容手术。

在手术过程中，医生会使用一种特殊的装置将睫毛翻转回正，以改善睫毛外翻或向内生长等问题。

三、风险和并发症1. 暂时的不适：手术后可能会出现暂时的不适感，如疼痛、肿胀、瘙痒或异物感等，但这些一般会在几天到几周内自行缓解。

2. 眼表损伤：手术中可能会对眼表组织造成一定的损伤，导致眼睛干涩、疼痛、视力变化等问题。

这些问题可能是暂时性的，也可能需要进一步治疗。

3. 眼睑感染：手术后存在感染的风险，可能导致眼睑红肿、分泌物增多、疼痛等症状。

如果出现这些情况，您需要及时就医治疗。

4. 其他并发症：手术过程中可能出现其他并发症，如过敏反应、出血、疤痕形成等。

这些并发症较为罕见，但仍然存在一定的风险。

四、术前准备与注意事项在接受睫毛翻转矫正手术前，您需要了解以下注意事项：1. 术前禁忌：如果您患有眼部感染、眼表疾病、眼睑炎症等眼部疾病，或者对手术中使用的药物或材料过敏，您可能不适合接受此手术。

2. 预约与咨询：在决定接受手术前，请预约并与医生进行咨询，详细了解手术内容、术后护理等相关事宜。

3. 术前饮食：手术前需要禁食一定时间，具体时间和要求请遵从医生的指导。

4. 术后护理：手术后要遵循医生的建议进行恢复与护理，如使用眼药水、避免眼部碰撞等。

五、同意与拒绝我已经阅读并理解了上述关于睫毛翻转矫正手术的信息，包括手术描述、风险和并发症、术前准备与注意事项等。

我已经向医生提出了所有相关问题，并已经得到满意的答复。

根据我的了解和判断，我决定自愿接受睫毛翻转矫正手术，并且同意接受该手术的所有风险和并发症。

________________________患者签名日期________________________医生签名日期。

整形美容医院眼部手术知情同意书

您的整形美容医院眼部整形手术同意书姓名：性别：年龄：病历号：住址和电话：术前诊断：手术名称：麻醉方式：手术潜在风险和对策：受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求。

另外，由于个人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。

医师告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同。

现将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者或亲属说明。

意外情况：1、麻醉意外；2、邻近器官的创伤；3、由于疾病复杂多变、目前医学科技条件无法预料或不能防范的不良后果，自然灾害、战争、恐怖活动、意外停电等不可抗力因素。

一般并发症：1、术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。

2、手术后切口积液、血肿、感染；3、术后肿胀时间常较长（轻者1-6个月，重者一年以上）。

因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。

4、使用组织代用品，有发生排异反应的风险，许多情况尚难以预料，若发现异常应及时就医处理。

此系就医者个体体质所致，费用将不予退还，就医者应对此事先理解。

手术相关并发症：1、术后可能有出血、淤血和慢性水肿；水洗和污染伤口会导致感染，甚至伤口裂开。

2、手术切口会遗留疤痕，其程度与患者是瘢痕体质有关，两侧瘢痕也不可能完全对称。

3、正常情况下重睑术的切口和双眼术后外观会有轻度不对称，上睑皮肤过松需切除较多皮肤时，切口瘢痕可能会超过重睑皱折。

4、重睑术后有段较长时期的眼部肿胀，重睑皱折曲折和不自然，年龄越大这一情况越明显。

5、有较严重内眦赘皮患者，重睑术后内眦赘皮会继续存在或外观不自然。

6、埋线法术后可能会发生完全或不完全性脱落，使重睑变形或消失。

睑内翻倒睫

手术知情同意书
门诊号住院号
姓名年龄性别床号
术前诊断
拟施手术名称
有关手术中及手术后可能发生的一些并发症、意外情况及生命危险，特向家属和单位阐明如下：
1. 麻醉意外及心脑血管意外：积极抢救，必要时转科治疗；
2. 术中出血：少量出血可止血后继续手术；如出血较多，必要时终止手术；
3. 感染的可能：积极用药，预防感染；
4. 矫正不足或过矫（上睑手术可致双眼睑裂大小不一致、睑裂闭合不全；下睑手术可致下睑缘外翻或仍有
少量内翻）：需行二次手术；
5. 术后瘢痕形成；
6. 角膜炎的可能；
7. 术后一段时间上睑重睑过宽或两侧不一致的可能，需半年后才能恢复正常；
8. 由于审美观不同，术前设计的方案本人认可后方可实施。

9. 难以预料的意外和并发症。

虽有以上风险，但我仍同意手术治疗。

患者及家属意见：患者及家属签字：
主管医师签字：
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眼科手术前知情同意书(全)

眼科手术前知情同意书(全)尊敬的患者：您好！在接受眼科手术治疗前，请您仔细阅读本《眼科手术前知情同意书》（以下简称“本同意书”）内容，确保已充分知情并理解。

如果您对以下内容有任何疑问或不理解的地方，请随时与医生沟通，以便您更加清楚地了解手术的风险与效果，从而更加理性地作出是否接受手术治疗的决定。

在您阅读本同意书并确认无误后，您的签名代表着您已同意我们上海市第一人民医院为您进行以下的手术治疗：患者信息- 患者姓名：- 性别：- 年龄：- 病区：- 病床号：手术名称眼科手术手术方法及注意事项1. 手术目的：眼科手术是为了改善或纠正眼部疾病，如角膜病变、白内障、斜视、青光眼、屈光不正等，以达到保护视力、恢复视力和提高生活质量的目的。

2. 手术所用的麻醉药物、止痛药物等，可能会引起过敏和其他不良反应。

为了减少风险，请告诉医生您是否对这些药物过敏。

3. 手术过程中，您需要保持头部、身体的固定不动，如有不适或者疼痛感，请立即告诉医生。

4. 手术后需要注意休息，控制用眼，避免感染和其他手术风险。

风险及并发症任何手术都有风险和并发症，眼科手术也不例外。

虽然成功的手术可以极大地改善您的看到，但同时也可能会出现以下风险及并发症：1. 出血：因手术损伤血管，出血是不可避免的。

出血严重可能会影响手术的效果。

2. 感染：细菌感染可能会在手术部位引起感染病灶，出现红肿、疼痛、视力下降、体温升高等感染症状。

3. 眼压升高：有些患者在手术后会出现眼压升高的情况，需要密切监护。

4. 视力改善不良：有些患者在手术后可能会出现视力改善不良，手术并不能达到预期效果。

5. 视网膜脱落：手术时，视网膜可能会因为各种原因而发生脱落，需要手术干预和处理。

术前准备1. 手术前需要进行全面的检查，如眼压、视力、眼底检查等。

2. 手术前需要空腹，遵照医嘱服用相关的药物。

3. 手术当天需要认真洗脸，避免化妆，不携带首饰、手表等不必要的物品。

4. 手术当天需要安排亲属或者朋友陪同，不建议自行乘车回家。

正畸知情同意书模板

正畸治疗知情同意书尊敬的：感谢您对我院的信任！为了更好的为您服务，让您得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的权益，请您仔细阅读并完全理解以下内容：一、基本情况姓名：性别：年龄：联系电话：诊疗方案：二、内容1.正畸治疗的适应于牙齿拥挤、前牙反（地包天）、牙间隙过宽、深覆盖（暴牙）、双颌前突等各种错牙合畸形。

2.正畸治疗是要使长在牙槽骨内的牙齿移动到正常位置，这是一个生物改建过程，因此疗程较长。

一般乳牙和替牙期畸形的冶疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2年左右，疑难患者及特殊情况需更长时间。

治疗时间长短与您的配合密切相关。

3.大多数的正畸患者必须通过拔牙才能进行牙齿矫正，正畸治疗前医生会根据您牙齿的情况，决定是否拔除少量牙齿。

在拔牙过程中医生根据病情不同可能会注射局部麻醉药物，任何麻醉药物均有可能出现麻醉效果不佳、唇、颊、脸、舌等不适以及疼痛、水肿、晕厥、过敏等风险。

4.您需要充分配合，遵从医嘱是治疗成功的关键,需您配合的相关注意事项如下：1)各种牙齿矫治方法不同复诊的频率也不同，请您按预约时间定期复诊。

若长期不复诊，牙齿将不会移动或出现异常移动，不能取得预期效果。

超过三个月无故不复诊者，我们将视为您主动放弃治疗，所收费用将不予退还，因此而导致疗效不佳、治疗失败或牙齿畸形加重等，将由您自行负责。

2)您主动放弃治疗后,如需重新启动治疗，所有费用将重新收取。

3)如果您的治疗需要使用其他正畸装置，如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牵引面具、颏兜、支抗钉、腭杆等。

应按医生指导正确使用，防止受到损伤。

4)如果您不能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生差，我们有权终止对您的治疗。

5)正畸治疗中不能啃食硬物及粘性食物，大块食物及较硬的水果须切成小块后食用，否则将造成矫治器松动或脱落延长治疗过程，重新粘结或制作矫治器需要另外收费。

6)正畸治疗过程中须保持良好口腔卫生，每次进食后要仔细刷牙否则堆积在牙齿上的食物残渣可能造成牙龈炎、牙周炎、牙齿脱矿变色或形成龋齿，影响正畸治疗。

眼部手术知情同意书(2023)

Xxxxx医院眼部手术知情同意书顾客姓名性别年龄身份证号码病历号这是一份有关眼部手术操作的告知书，目的是告诉您手术/操作的相关事宜。

1、术前诊断拟施行的手术/操作名称：2、医生会说明：手术/操作的性质、目的、预期的效果：告知可能出现的意外、并发症和风险：（一）一般风险整形、美容手术有一定风险和不可预料性，可能出现并发症，若出现异常情况，应及时就医治疗。

受医学发展水平所限，目前整形、美容手术尚无法满足人们的所有要求，术前就医者与医师应进行充分沟通，客观地认识手术效果，以免发生医患认知差异等不愉快事件。

（二）特殊风险眼部手术做不到双侧完全对称，存在溢泪风险。

眼部手术失败后的二期修整手术难度和风险更高，可能仍有部分缺陷，而达不到较理想的手术的效果。

眼部年轻化整形手术并不能改变眼周皮肤软组织正常衰老松弛进程，年轻化效果并不是永久性的。

重睑成形术、重睑修复术、上睑松弛整形术、内眦和外眦整形术、上睑倒睫矫正术、上眼睑退缩矫正术①重睑术后有一段较长时期的眼部肿胀、重睑皱襞曲折和不自然，年龄越大这一情况越明显；②埋线法术后可能会发生完全或不完全性脱落，使重睑变形或消失；③有上睑明显凹陷、眼球突出的患者术后有重睑不自然或"三眼皮"的风险。

④轻度上睑下垂者，虽可行重睑术，但效果欠佳；较严重的上睑下垂甚至不能形成重睑；⑤上睑皮肤松垂者需切除部分上睑皮肤，术后有产生眼睑额外皱襞，双眼眼睑不自然、不对称等风险；切口瘢痕也可能会超出重睑皱襞。

⑥有较严重内眦赘皮的患者，重睑术后内眦赘皮会继续存在或形成的重睑外观不自然；⑦内眦赘皮整形术后的瘢痕因难以隐蔽会较明显，两侧也会有不对称的风险，应慎重考虑选择；⑧内眦和外眦开大手术会有难以隐蔽的瘢痕，有造成下睑向下松垂等不自然的可能；⑨内眦和外眦开大手术后存在溢泪、内外眦角变形、结膜穹隆变浅、结膜外露等可能；⑩重睑失败后的修复常十分困难，术后可能无改善。

上睑下垂整形术①上睑下垂术后双眼不能完全对称，且不够自然；②上睑下垂患者术后会有眼睑闭合不全，有导致角膜炎甚至失明的风险，闭合不全期间需要每天使用眼膏（眼药水）滴眼、眼罩、绷带镜等保护角膜措施。

眼毛内翻矫正手术知情同意书

眼毛内翻矫正手术知情同意书本手术知情同意书旨在向患者提供关于眼毛内翻矫正手术的相关信息，并确保患者充分了解手术过程、风险以及可能的后果。

在您决定接受此手术之前，请仔细阅读以下内容，并在全面理解后签署同意书。

手术概述眼毛内翻是指睫毛向内生长，刺激到眼球、角膜和结膜等组织，引起眼痒、眼红、眼干等不适症状。

眼毛内翻矫正手术旨在通过外科手术的方式修复眼毛内翻问题，改善视觉和不适症状。

手术过程中，医生将采取一定的操作步骤，包括局部麻醉、眼部清洁、手术切口、切除异常睫毛、修复切口、缝合等。

具体操作过程将根据个人情况而定。

风险和并发症眼毛内翻矫正手术是一种常见且相对安全的手术，但仍存在一定的风险和并发症，可能包括但不限于以下几点：1. 出血：手术过程中可能发生出血，但大多数情况下可以通过止血方法控制。

2. 感染：手术后可能出现感染，如红肿、疼痛和分泌物增多等症状。

如出现此类情况，请及时就医治疗。

3. 睑缘畸形：手术后可能导致上、下睑缘形态改变，如外翻或内翻。

对于这些并发症，可能需要额外的修复手术。

4. 疤痕形成：手术切口可能导致留下疤痕。

疤痕的严重程度因个体差异而异。

5. 异物感：手术后可能出现异物感，如无法惯或不适应此感觉，请及时咨询医生。

请您理解，并认同以上风险和并发症。

期望效果经过眼毛内翻矫正手术后，您可能会获得以下效果：1. 眼球、角膜和结膜得到有效保护，减少刺激和不适症状。

2. 改善视觉质量。

3. 提升外表美观度。

但请注意，手术结果因个体差异和各种因素而异，不能保证每个患者都能获得理想的效果。

后续护理和复诊手术结束后，您需要根据医生的指示进行相应的术后护理。

这可能包括用药、冷敷和注意休息等。

同时，您还需要按照约定时间进行复诊，以便医生评估手术效果和恢复情况。

手术风险、权利和选择我已经充分了解并理解手术的风险和并发症，以及可能的期望效果。

我已经向医生提出了我关心的问题，并获得了满意的答复。

我知道手术是自愿的，并承担由此带来的风险和后果。

内翻倒睫矫正手术知情同意书

内翻倒睫矫正手术知情同意书姓名：性别：年龄：岁床号：床住院号：临床诊断：
治疗方法：
麻醉方法：局麻
手术医师；
根据你的病情，你需要进行以上手术治疗（以下称手术）。

该手术是只能改善外观，不能提高视力。

因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症。

现告之如下：
1：麻醉意外。

2：术中术后出渗血。

3：手术后感染。

4：过矫或者欠矫。

5：眼睑闭合不全，暴露性角膜炎。

6：手术后复发。

7：手术后疤痕，影响外观。

8：手术中损伤周围的组织，血管，或者神经及损伤角膜。

9：切口不愈合或者延迟愈合。

10：术中术后出现心脑血管意外。

11：术中术后不可能预计的其他意外情况。

我已详细浏览以上内容，对医师和护士的告之表示完整了解，经慎重斟酌，我决定同意做此手术。

我明白该手术中，在不可预测的情况下，可能需要其他操作或变更手术方式，我授权医师在遇有紧急情况下，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

我知道在手术前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本同意书的决定。

患者签字：
或监护人签字：患者关系：谈话医生：。

(完整版)眼科手术同意书

术中术后可能出现的意外及并发症已向患者及其家属作详细说明和解释，病员，家属，组织意见：患者及家属是否愿意承担手术风险同意手术：
பைடு நூலகம்
□是
□否
患者签名：患者家属签名：主诊医生签名：
与患者关系：
甘肃中医药大学附属医院眼科
结膜手术同意书
一、基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
职业：
家庭住址：
联系电话：
高血压： □有 □无
甘肃中医药大学附属医院眼科
眼睑肿物手术同意书
姓名
性别
年龄
血压 / mmHg
糖尿病 □有 □无
手术日期：年
月
日
一、术前诊断：
□有
□无
□上
□下
二、麻醉选择：
□表麻
□局麻
□全麻
三、拟行手术名称：
四、术中术后可能发生的情况（意外、并发症、后遗症） 1、麻醉意外，需行抢救或暂停手术； 2、术中出血、疼痛； 3、术后感染； 4、术后矫正不足或过矫，或睑缘外翻，或睑裂闭合不全； 5、术后有疤痕，或上 / 下睑皮肤下坠； 6、其他术后复发
2 、麻醉意外可能，需行抢救；
3 、术中患者不能遵循医嘱，造成后果，患者自负。如角膜擦伤，角膜穿透伤，
结膜撕裂伤，眼睑撕裂伤等。
4 、手术可造成局部组织损伤。
5 、术后有复发、睑求粘连等可能。
6 、术后感染。
7 、术后异物感染、疼痛、流泪、眼干等眼部不适症状；
8 、手术不能提高视力。
9 、个别病人术后产生不规则散光、瘢痕导致不同程度视力下降。
□右
□上
□下
□睑内翻倒睫
□老年型 □瘢痕型 □先天性 □机械性