儿科护理病例分析

第四部分儿科护理病案与解析

新生儿及新生儿疾病

病案一：

张小毛，女，1.5天，发现皮肤黄染20小时入院，系第一胎，足月平产，于生后12小时发现患儿皮肤黄染，无发热，无呕吐及抽搐，吃奶尚可，解胎便1次，尿色深。体检：T37℃(肛)，R35次/分，心率120次/分，足月新生儿貌，哭声宏亮，全身皮肤及粘膜中度黄染，未见皮疹及出血点，巩膜明显黄染，口唇不红，咽部正常，心肺正常，腹平软，肝右肋下1.0cm，脾未及，脐干燥，脊柱四肢无畸形。

血常规：Hb 100g/L，WBC 14.0×109/L，N 0.35，L0.45，Pt 350×109/L 血生化：肝功能正常，HbsAg(－)，血清总胆红素，18mg/dl (307.8umol/L)，直接胆红素 0.4mg/dl(6.8umol/L)。问：

1. 是生理性黄疸还是病理性黄疸？

2．最可能的病因是什么？

3．主要护理诊断是什么？

4．主要护理措施.是什么？

解析:

1.该患儿为病理性黄疸。

2.最可能的病因是新生儿溶血病。

3.主要护理诊断为：

（1）皮肤黄疸与血中胆红素浓度增高有关

（2）潜在并发症胆红素脑病

4．主要护理措施.：

（1）做好光疗和换血治疗的准备工作和护理工作。

（2）遵医嘱给予肝诱导剂、输入血浆或白蛋白等。

（3）严密观察病情，预防胆红素脑病。

病案二：

患儿，男，出生2天。2天前其母因羊水早破，胎儿脐带打结而自然分娩，系孕1产，孕38周，娩出时无窒息，Apgar评分不详。患儿1天前无明显诱因而出现唇周阵发性发绀，偶有喷嚏。患儿反应尚好，无发热，精神欠佳，吃奶可，

胎便已解。

体格检查：体温36.4℃，脉搏148次/min，呼吸50次/min。神清，前囟平软，咽充血。呼吸节律齐，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率148次/min，律齐，心音有力，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未及，原始反射存在。

辅助检查：血常规RBC 5.36×1012/L , PLT 223.0×109 /L,WBC 22.3×

109/L，L6.5%,N89.8%。血气分析pH 7.277，PCO

2 30.4mmmHg，PO

2

90.5mmHg，

BE-11.6mmol/L，BEecf-11.7mmol/L，BB36.3mmol/L，HCO-

3

13.7mmol/L，

TCO

2

4.7mmol/L。胸片（仰卧）示双肺纹理稍增多。问：

1.该患儿的临床诊断是什么？

2．主要护理诊断是什么？

3．护理要点是什么？

解析:

1．该患儿的临床诊断是新生儿肺炎。

2．主要护理诊断是：

（1）清理呼吸道无效与咳嗽反射功能不良及无力排痰有关

（2）气体交换受阻与肺部炎症有关

（3）潜在并发症心力衰竭

3．护理要点是：

（1）保持呼吸道通畅，改善通气和换气功能

（2）合理用氧

（3）遵医嘱应用抗生素、抗病毒药物，并密切观察药物的作用。

（4）密切观察病情，及时发现并发症，协同医师共同处理。

病案三：

患儿，男，1天。孕2产油国,孕39周,因B超示“胎盘钙化，瘢痕子宫”行剖腹产娩出，出生体重3kg，Apgar评分6分-9分-10分。羊水清，出生后青紫窒息，经清理呼吸道、人工呼吸、给氧后面色红润，四肢轻度发绀。出生后精神稍差，未开奶，未解胎便，小便无。体检：T36℃，R50次/分，P145次/分。精神差，足月儿貌，皮肤欠温暖，前囟平软，面色稍发绀。双肺呼吸音稍粗，心率145次/分，律齐，无杂音。腹软，肝右肋下1.0cm，脾未及。原始反射存在，四肢轻度发绀。

辅助检查：血气分析pH7.338, PCO

2 37.7mmHg, PO

2

53.3mmHg,

BE-5.6mmol/L,BEecf-5.3mmol/L，BB42.3mmol/L，HCO-

3

19.7mmol/L，

TCO

2

20.7mmol/L。

根据背景资料讨论：

1.该患儿的临床诊断是什么？

2．主要护理诊断是什么？

3．护理要点是什么？

解析:

1．该患儿的临床诊断是新生儿窒息。

2．主要护理诊断是：

（1）气体交换受阻与窒息有关

（2）有感染的危险与免疫功能低下有关

（3）潜在并发症心力衰竭、呼吸衰竭。

3．护理要点：

（1）建立呼吸，保持呼吸道通畅。

（2）维持有效循环

（3）预防交叉感染

（4）严密观察病情，及时发现并发症，协同医师共同处理。

病案四：

患儿，男，10天。不吃、不哭、不动4天。检查：T35℃，精神反应差，全身皮肤轻度黄染，可见散在出血点。心率98次/分，心音低钝，双肺呼吸道减低，脐部红肿可见炎性分泌物。腹胀，肝肋下3.0cm，脾肋下2cm。WBC 24×109 /L。

根据背景资料讨论：

1.该患儿最可能的临床诊断是什么？需要与哪些疾病相鉴别？

2．主要护理诊断是什么？

3．护理要点是什么？

解析:

1.该患儿最可能的临床诊断是新生儿败血症。需要与新生儿肺炎、新生儿休克、新生儿硬肿症等相鉴别。

2．主要护理诊断是：

（1）体温调节无效与感染等有关

（2）皮肤完整性受损与脐炎等有关

（3）营养失调低于机体需要量：与摄入不足有关

（4）潜在并发症化脓性脑膜炎

3．护理要点

（1）维持体温稳定

（2）控制感染

（3）保证营养供给

（4）严密观察病情，预防化脓性脑膜炎。

病案五：

患儿，女，6天。不吃、不哭、不动2天。检查：T35℃，反应差，双下肢及臀部全部出现硬肿，全身情况差。心率98次/分，心音低钝，双肺呼吸道减低。腹胀，肝肋下3.0cm，脾肋下2cm。四肢凉。WBC 24×109 /L。

根据背景资料讨论：

1.该患儿最可能的临床诊断是什么？需要与哪些疾病相鉴别？

2．主要护理诊断是什么？

3．护理要点是什么？

解析:

1.该患儿最可能的临床诊断是新生儿硬肿症，需要与新生儿肺炎、新生儿休克、新生儿败血症等相鉴别。

2．主要护理诊断是：

（1）体温过低与体温调节功能不足、保温不当、感染等有关

（2）皮肤完整性受损与环境温度过低有关

（3）营养失调低于机体需要量：与吸吮、吞咽无力等有关

（4）有感染的危险与免疫力低下有关

（5）潜在并发症 DIC

3．护理要点

（1）正确复温

（2）合理喂养

（3）预防感染